TABELA DE INTERCÂMBIO Anexo I da Instrução 101, de 4 de junho de 2019

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1 TABELA DE INTERCÂMBIO Anexo I da Instrução 101, de 4 de junho de 2019 CÓDIGO- TSS ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS USO TRM DOM CONSULTA Consulta odontológica 57 6 ASAI Consulta odontológica de Urgência 74 0 ASAI Consulta odontológica de Urgência 24 hs ASAI Consulta odontológica inicial 57 6 ASAI Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 57 0 ASAI Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odon 57 0 ASAI Urgência/Emergência Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 20 0 DEN Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 20 0 DEN Imobilização dentária em dentes decíduos 20 0 DEN Imobilização dentária em dentes permanentes 20 0 DEN Recimentação de trabalhos protéticos 20 0 DEN Tratamento de Alveolite 20 0 DEN Colagem de fragmentos dentários 20 0 DEN Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 80 0 ASAI Remoção de dreno extra-oral 0 0 ASAI Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 80 0 ASAI Remoção de dreno intra-oral 0 0 ASAI Tratamento de abscesso periodontal agudo 20 0 DEN Reimplante dentário com contenção 80 0 DEN Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 80 0 AS/AI Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 20 0 ASAI Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM 20 0 ASAI Pulpectomia 80 0 DEN Pulpotomia 80 0 DEN Restauração temporária / tratamento expectante 20 0 DEN Tratamento de Pericoronarite 20 0 DEN Curativo endodôntico em situação de urgência 20 0 DEN Capeamento pulpar direto excluindo restauração final 20 0 DEN RADIOLOGIA Radiografia periapical 30 6 RMSD, RPSD, RCSD, RIS, Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) ASAI Radiografia interproximal - bite-wing 30 6 RMD, RPD, RME, RPE Radiografia Oclusal AS/AI Radiografia póstero-anterior ASAI Radiografia da ATM ASAI Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) ASAI Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico ASAI Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI Telerradiografia ASAI Radiografia da mão e punho - carpal Modelos ortodônticos AS/AI

2 Slide Fotografia TESTES E EXAMES DE LABORATÖRIO Teste de capacidade tampão da saliva Teste de fluxo salivar Teste de PH salivar Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial 0 PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL/ATIVIDADE EDUCATIVA Profilaxia: polimento coronário 80 6 ASAI Aplicação tópica de flúor ASAI Controle de biofilme (placa bacteriana) ASAI Remoção de fatores de retenção de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 0 0 ASAI Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa em saúde bucal Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 0 0 ODONTOPEDIATRIA Adequação do meio bucal ASAI Aplicação tópica de verniz fluoretado ASAI Aplicação de selante de fóssulas e fissuras DEN Aplicação de selante - técnica invasiva DEN Aplicação de cariostático ASAI Remineralização 80 6 ASAI Restauração em ionômero de vidro - 1 face DEN/FACE Restauração em ionômero de vidro - 2 faces DEN/FACE Restauração em ionômero de vidro - 3 faces DEN/FACE Restauração em ionômero de vidro - 4 faces DEN/FACE Coroa de acetato em dente decíduo DEN Coroa de acetato em dente permanente DEN Coroa de aço em dente decíduo DEN Coroa de aço em dente permanente DEN Coroa de policarbonato em dente decíduo DEN Coroa de policarbonato em dente permanente DEN Pulpotomia em dente decíduo DEN Tratamento endodôntico em dente decíduo DEN Exodontia simples de decíduo DEN Mantenedor de espaço fixo S Mantenedor de espaço removível AS/AI Plano inclinado ASAI Condicionamento em Odontologia Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais Estabilização de paciente por meio de contenção física ou mecânica 0 0 ASAI DENTÍSTICA Restauração de amálgama - 1 face DEN/FACE Restauração de amálgama - 2 faces DEN/FACE Restauração de amálgama - 3 faces DEN/FACE

3 Restauração de amálgama - 4 faces DEN/FACE Restauração em resina fotopolimerizável 1 face DEN/FACE Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces DEN/FACE Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces DEN/FACE Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces DEN/FACE Faceta direta em resina fotopolimerizável DEN/FACE Clareamento dentário caseiro AS/AI Restauração atraumatica em dente decíduo 0 0 DEN Restauração atraumatica em dente permanente 0 0 DEN ENDODONTIA Curativo de demora em endodontia 0 0 DEN Tratamento endodôntico unirradicular DEN Tratamento endodôntico birradicular DEN Tratamento endodôntico multirradicular DEN Retratamento endodôntico unirradicular DEN Retratamento endodôntico birradicular DEN Retratamento endodôntico multirradicular DEN Tratamento de perfuração endodôntica DEN Remoção de núcleo intrarradicular DEN Remoção de trabalho protético DEN Remoção de corpo estranho intracanal DEN Clareamento de dente desvitalizado DEN Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta DEN PERIODONTIA Raspagem supra-gengival 32 6 S Raspagem sub-gengival/alisamento radicular S Dessensibilização dentária 12 6 DEN Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) ASAI Placa Oclusal Resiliente ASAI Gengivectomia S Gengivoplastia S Aumento de coroa clínica DEN Cirurgia periodontal a retalho S Cirurgia odontológica a retalho S Sepultamento radicular DEN Cunha proximal HASD, HASE, Enxerto pediculado S Enxerto gengival livre S Enxerto conjuntivo subepitelial S Odonto-secção DEN Amputação radicular sem obturação retrógrada DEN Amputação radicular com obturação retrógrada DEN Tunelização RMID, RMIE Ajuste Oclusal por desgaste seletivo ASAI Ajuste Oclusal por acréscimo 0 ASAI PRÓTESE Restauração metálica fundida DEN Restauração em cerâmica pura - inlay DEN

4 Restauração em cerâmica pura - onlay DEN Restauração em cerômero - inlay DEN Restauração em cerômero - onlay DEN Núcleo metálico fundido DEN Preparo para núcleo intrarradicular 0 0 DEN Núcleo de preenchimento DEN Pino pré fabricado DEN Coroa provisória com pino DEN Coroa provisória sem pino DEN Coroa total acrílica prensada DEN Coroa total em cerâmica pura DEN Coroa total metalo cerâmica DEN Coroa total em cerômero DEN Coroa total metalo plástica cerômero DEN Coroa total metalo plástica resina acrílica DEN Coroa total metálica DEN Reembasamento de coroa provisória DEN Faceta em cerâmica pura DEN Faceta em cerômero DEN Prótese parcial fixa em metalo cerâmica DEN Prótese parcial fixa em metalo plástica DEN Prótese fixa adesiva direta (provisória) DEN Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica DEN Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica DEN Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos AS/AI Prótese parcial removível com grampos bilateral AS/AI Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão AS/AI Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) AS/AI Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) AS/AI Prótese total AS/AI Prótese total incolor AS/AI Prótese total imediata AS/AI Guia cirúrgico para prótese total imediata AS/AI Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) AS/AI Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) AS/AI Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) AS/AI Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) AS/AI CIRURGIA Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética DEN Exodontia simples de permanente DEN Exodontia a retalho DEN Exodontia de raiz residual DEN Alveoloplastia S Ulectomia DEN Biópsia de lábio AS/AI Biópsia de boca AS/AI Biópsia de língua LG Biópsia de glândula salivar ASAI

5 Biópsia de mandíbula AI Biópsia de maxila AS Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial ASAI Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial 0 0 ASAI Aprofundamento/aumento de vestíbulo AS/AI Reconstrução de sulco gengivo-labial AS/AI Cirurgia para torus palatino AS Cirurgia para exostose maxilar AS Cirurgia para torus mandibular unilateral HAID, HAIE Cirurgia para torus mandibular bilateral AI Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada DEN Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada DEN Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada DEN Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada DEN Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada DEN Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada DEN Frenulectomia labial AS/AI Frenulotomia labial AS/AI Frenulectomia lingual LG Frenulotomia lingual LG Bridectomia AS/AI Bridotomia AS/AI Remoção de dentes inclusos / impactados DEN Remoção de dentes semi-inclusos / impactados DEN Retirada de corpo estranho oroantral ou aronasal da região buco-maxilo-facil AS Tratamento cirúgico para tumores odontogênicos benignos - Sem reconstrução S Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial S Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial S Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial S Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial S Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial S Remoção de Odontoma S Exérese ou excisão de cistos odontológicos DEN Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal AS Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal AS Exérese ou excisão de ranula AB Exérese ou excisão de mucocele LS/LI Exérese ou excisão de cálculo salivar ASAI Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica DEN Ulotomia DEN Redução cruenta de fratura alvéolo dentária S Redução incruenta de fratura alvéolo dentária S ORTODONTIA Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo ASAI Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível ASAI Placa de contenção ortodôntica 0 0 ASAI Contenção ortodôntica fixa 0 0 ASAI 6160 Aparelho + Manutenção Ortodôntica (cerâmico) - (Confecção, instalação e manutenção) ASAI

6 Documentação Ortodôntica ( Tipo 1) 6170 Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmica, Modelos de Estudos, 5 Fotos, Pasta Ortodôntica ASAI Caixa de Modelos Documentação Ortodôntica ( Tipo 2) 6180 Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmico, Modelos de Estudos, 8 Fotos, Pasta ortodôntica Caixa de modelos, 4 Rx Periapicais, 4 Tracados, 6 Slides e 2 Rx Bite Wing ASAI 6190 Reposição de Aparelho Móvel por Perda ASAI 6200 Reposição de Brackets 30 0 DEN IMPLANTODONTIA Implante Ortodôntico 0 0 DEN Implante Osseointegrado 0 0 DEN Implante Zigomático 0 0 DEN

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