tabela de copagamentos, vitalplan smile Tabela Copagamentos Em vigor a partir de 1 de janeiro de 2013

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1 tabela de copagamentos, Os tratamentos dentários abaixo designados estão cobertos pela apólice sempre que prestados pelos médicos dentistas do Quadro Médico do diretório Vitalplan Smile, ficando a cargo do segurado, quando existirem, os Copagamentos dos respetivos atos médicos. Tabela Copagamentos Em vigor a partir de 1 de janeiro de 2013 Tratamentos iniciados a nível particular não podem ser continuados a nível da apólice sem o consentimento expresso do médico. Código Extraído da Tabela de Nomenclatura da Ordem dos Médicos Dentistas Valor Copagamento a cargo do segurado 01 CONSULTA A Primeira consulta de medicina dentária Sem Copagamento para o segurado A Consulta de medicina dentária Sem Copagamento para o segurado A Consulta para apresentação e discussão de plano de tratamento Sem Copagamento para o segurado A Consulta de reavaliação Sem Copagamento para o segurado A Consulta de urgência Sem Copagamento para o segurado 02 MEDICINA DENTÁRIA PREVENTIVA A Selamento de fissuras Sem Copagamento para o segurado A DD Aplicação tópica de produtos dentários A Aplicação tópica de fluoretos A Aplicação tópica de vernizes fluoretados 20,00 A Aplicação tópica de fosfato de caseína 20,00 A Aplicação de revelador de placa 15,00 A Aplicação de agente dessensibilizante 20,00 A DD Profilaxia oral A Profilaxia em adulto Sem Copagamento para o segurado A Profilaxia em criança Sem Copagamento para o segurado A DD Instrução para a promoção da saúde oral A Instrução e motivação de higiene oral para adulto Sem Copagamento para o segurado A Instrução e motivação de higiene oral para criança Sem Copagamento para o segurado Sem Copagamento para o segurado

2 A Aconselhamento nutricional para controlo de doenças da cavidade oral Sem Copagamento para o segurado Data atualização: fevereiro Pág 2/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Aconselhamento antitabágico para controlo e prevenção em saúde oral Sem Copagamento para o segurado A A3.01.CC.DD Confecção e adaptação clínica de aparelho resiliente de interposição maxilar para prevenção de sequelas de traumatismo externo 03 DENTISTERIA OPERATÓRIA Restauração direta definitiva (CC=01-Amálgama; =02-Resina composta; =03-CIVM) A DD Restauração direta definitiva em amálgama (DD=Nº de Faces) 85,00 A Restauração direta definitiva em amálgama de uma face 21,00 A Restauração direta definitiva em amálgama de duas faces 25,00 A Restauração direta definitiva em amálgama de três faces 30,00 A Restauração direta definitiva em amálgama de quatro faces 30,00 A Restauração direta definitiva em amálgama de cinco faces 35,00 A DD Restauração direta definitiva em resina composta (DD=Nº de Faces) A Restauração direta definitiva em resina composta de uma face 23,00 A Restauração direta definitiva em resina composta de duas faces 31,00 A Restauração direta definitiva em resina composta de três faces 36,00 A Restauração direta definitiva em resina composta de quatro faces 36,00 A Restauração direta definitiva em resina composta de cinco faces 40,00 A DD A A A A A Restauração direta definitiva em cimento de ionómero de vidro modificado (DD=Nº de Faces) Restauração direta definitiva em cimento de ionómero de vidro modificado de uma face Restauração direta definitiva em cimento de ionómero de vidro modificado de duas faces Restauração direta definitiva em cimento de ionómero de vidro modificado de três faces Restauração direta definitiva em cimento de ionómero de vidro modificado de quatro faces Restauração direta definitiva em cimento de ionómero de vidro modificado de cinco faces A3.02.CC.DD Restauração indireta ( CC=02-Resina composta) A DD Restauração indireta em resina composta (DD=Nº de faces) 20,00 23,00 25,00 25,00 30,00 A Restauração indireta em resina composta de uma face 35,00 A Restauração indireta em resina composta de duas faces 37,00 A Restauração indireta em resina composta de três faces 40,00 A Restauração indireta em resina composta de quatro faces 40,00 A Restauração indireta em resina composta de cinco faces 45,00 A3.03.CC.DD Restauração provisória (CC=02-Resina composta; =03-CIVM; 04-Cimento de ionómero de vidro; =05-Óxido de Zinco)

3 A DD Restauração provisória em resina composta (DD=Nº de faces) A Restauração provisória em resina composta de uma face 15,00 A Restauração provisória em resina composta de duas faces 15,00 A Restauração provisória em resina composta de três faces 15,00 A Restauração provisória em resina composta de quatro faces 15,00 Data atualização: fevereiro Pág 3/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Restauração provisória em resina composta de cinco faces 15,00 A DD A A A A A Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro modificado (DD=Nº de faces) Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro modificado de uma face Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro modificado de duas faces Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro modificado de três faces Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro modificado de quatro faces Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro modificado de cinco faces A DD Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro (DD=Nº de faces) 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 A Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro de uma face 15,00 A Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro de duas faces 15,00 A Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro de três faces 15,00 A Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro de quatro faces 15,00 A Restauração provisória em cimento de ionómero de vidro de cinco faces 15,00 A DD Restauração provisória em óxido de zinco (DD=Nº de faces) A Restauração provisória em óxido de zinco de uma face 10,00 A Restauração provisória em óxido de zinco de duas faces 10,00 A Restauração provisória em óxido de zinco de três faces 10,00 A Restauração provisória em óxido de zinco de quatro faces 10,00 A Restauração provisória em óxido de zinco de cinco faces 10,00 A DD Proteção pulpar direta A Proteção pulpar direta com hidróxido de cálcio 24,00 A Proteção pulpar direta com MTA 28,00 A DD Meios de retenção físicos adicionais A Espigão metálico 6,00 A Espigão em fibra 6,00 A Espigão individualizado em resina composta reforçada por fibra 6,00 A Pino dentinário 6,00 A Reforço com incrustação cerâmica 80,00

4 A Colagem de fragmento dentário 30,00 A DD Manutenção de restaurações A Polimento de restauração em amálgama Sem Copagamento para o segurado A Polimento de restauração em amálgama e selagem marginal Sem Copagamento para o segurado A Polimento de restauração em resina composta Sem Copagamento para o segurado A Polimento de restauração em resina composta e selagem superficial Sem Copagamento para o segurado A Microabrasão 15,00 A Coronoplastia 25,00 A3.11.CC.DD Branqueamentos A DD Branqueamentos internos A Sessão de branqueamento interno intensivo no consultório 25,00 A Sessão de branqueamento interno em ambulatório 25,00 A DD Branqueamentos externos A Branqueamento externo intensivo em consultório 195,00 A Branqueamento externo em ambulatório 90,00 A Branqueamento externo assistido no consultório 150,00 A Confeção de matriz individualizada Ver Nota A DD Ferulizações A Ferulização com resina composta sem meios de reforço 32,00 A Ferulização com resina composta e meios de reforço 37,00 A DD Levantamento de mordida A Aplicação de levantamento de mordida 35,00 A Remoção de levantamento de mordida 35,00 Data atualização: fevereiro Pág 4/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A4.01.CC.DD 04 ENDODONTIA Tratamento endodôntico - Sessão única (CC=01-Prep. químico-mecânica; =02-obturação) A DD Preparação químico-mecânica (DD=Nº de canais) A Preparação químico-mecânica de dente com um canal 24,00 A Preparação químico-mecânica de dente com dois canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com três canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com quatro canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com cinco canais 38,00 A DD Obturação canalar (DD=Nº de canais) A Obturação canalar de dente com um canal 28,00 A Obturação canalar de dente com dois canais 34,00 A Obturação canalar de dente com três canais 34,00 A Obturação canalar de dente com quatro canais 34,00

5 Data atualização: fevereiro Pág 5/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Obturação canalar de dente com cinco canais 34,00 A4.02.CC.DD Tratamento endodôntico - Sessões múltiplas (CC=01-Prep. químicomecânica; =02-obturação) A DD Preparação químico-mecânica (DD=Nº de canais) A Preparação químico-mecânica de dente com um canal 24,00 A Preparação químico-mecânica de dente com dois canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com três canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com quatro canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com cinco canais 38,00 A DD Obturação canalar (DD=Nº de canais) A Obturação canalar de dente com um canal 28,00 A Obturação canalar de dente com dois canais 34,00 A Obturação canalar de dente com três canais 34,00 A Obturação canalar de dente com quatro canais 34,00 A Obturação canalar de dente com cinco canais 34,00 A4.03.CC.DD Retratamento endodôntico - Sessão única (CC=01-Prep. quím.-mecân.; =02-Obtur.;=03-Desobtur.) A DD Preparação químico-mecânica (DD=Nº de canais) A Preparação químico-mecânica de dente com um canal 24,00 A Preparação químico-mecânica de dente com dois canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com três canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com quatro canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com cinco canais 38,00 A DD Obturação canalar (DD=Nº de canais) A Obturação canalar de dente com um canal 28,00 A Obturação canalar de dente com dois canais 34,00 A Obturação canalar de dente com três canais 34,00 A Obturação canalar de dente com quatro canais 34,00 A Obturação canalar de dente com cinco canais 34,00 A DD Desobturação canalar (DD=Nº de canais) A Desobturação canalar de dente com um canal 24,00 A Desobturação canalar de dente com dois canais 32,00 A Desobturação canalar de dente com três canais 32,00 A Desobturação canalar de dente com quatro canais 32,00 A Desobturação canalar de dente com cinco canais 32,00 A4.04.CC.DD Retratamento endodôntico - Sessões múltiplas (CC=01-Prep. quím.-mecân.; =02-Obtur.;=03-Desobtur.)

6 A DD Preparação químico-mecânica (DD=Nº de canais) A Preparação químico-mecânica de dente com um canal 24,00 A Preparação químico-mecânica de dente com dois canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com três canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com quatro canais 38,00 A Preparação químico-mecânica de dente com cinco canais 38,00 A DD Obturação canalar (DD=Nº de canais) A Obturação canalar de dente com um canal 28,00 A Obturação canalar de dente com dois canais 34,00 A Obturação canalar de dente com três canais 34,00 A Obturação canalar de dente com quatro canais 34,00 A Obturação canalar de dente com cinco canais 34,00 A DD Desobturação canalar (DD=Nº de canais) A Desobturação canalar de dente com um canal 24,00 A Desobturação canalar de dente com dois canais 32,00 A Desobturação canalar de dente com três canais 32,00 A Desobturação canalar de dente com quatro canais 32,00 A Desobturação canalar de dente com cinco canais 32,00 A DD Obstruções canalares A Abordagem de instrumento fraturado no canal radicular 40,00 A Remoção de instrumento fraturado no canal radicular 45,00 A Eliminação de bloqueio no canal radicular 35,00 A Eliminação de degrau no canal radicular 30,00 A Eliminação de calcificação no canal radicular 30,00 A Remoção de espigão radicular 35,00 A DD Microcirurgia endodôntica A Microcirurgia endodôntica de dente monorradicular 70,00 A Microcirurgia endodôntica de dente multirradicular 85,00 Data atualização: fevereiro Pág 6/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Microcirurgia exploratória de diagnóstico 80,00 A DD Apexificação A Apexificação de dente monorradicular 35,00 A Apexificação de dente multirradicular 40,00 A Sessão de tratamento com vista à apexificação 30,00 A DD Apexogénese A Apexogénese de dente monorradicular 40,00 A Apexogénese de dente multirradicular 45,00

7 A Sessão de tratamento com vista à indução de apexogénese 30,00 A4.11.CC.DD Reparações A DD Reparações de perfuração radicular A Reparação não cirúrgica de perfuração radicular 45,00 A Reparação cirúrgica de perfuração radicular 100,00 A DD Reparações de perfuração de furca A Reparação não cirúrgica de perfuração de furca 45,00 A Reparação cirúrgica de perfuração de furca 100,00 A DD Tratamentos de reabsorção radicular A Tratamento de reabsorção radicular externa 60,00 A Tratamento de reabsorção radicular interna 60,00 A DD Pulpotomias A Pulpotomia de dente monorradicular 25,00 A Pulpotomia de dente multirradicular 25,00 A DD Pulpectomias coronárias de urgência A Pulpectomia coronária de urgência de dente monorradicular 20,00 A Pulpectomia coronária de urgência de dente multirradicular 20,00 A Aplicação de medicação intra-canalar 25,00 A Selamento intracoronário 30,00 A Preparação de espaço canalar para espigão 30,00 05 CIRURGIA ORAL A5.01.CC.DD Exodontia de dentes decíduos (DD=01-Monorradicular; =02-Multirradicular) A Exodontia de dente decíduo monorradicular Sem Copagamento para o segurado A Exodontia de dente decíduo multirradicular Sem Copagamento para o segurado A Exodontia de dente decíduo monorradicular com odontossecção 30,00 A Exodontia de dente decíduo multirradicular com odontossecção 30,00 A Exodontia de dente decíduo monorradicular com osteotomia 30,00 Data atualização: fevereiro Pág 7/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Exodontia de dente decíduo multirradicular com osteotomia 30,00 A A Exodontia de dente decíduo monorradicular com odontossecção e osteotomia Exodontia de dente decíduo multirradicular com odontossecção e osteotomia 35,00 35,00 A Exodontia de dente decíduo monorradicular incluso 45,00 A Exodontia de dente decíduo multirradicular incluso 45,00 A5.02.CC.DD Exodontia de dentes permanentes (DD=01-Monorradicular; =02-Multirradicular) A Exodontia de dente monorradicular Sem Copagamento para o segurado

8 A Exodontia de dente multirradicular Sem Copagamento para o segurado A Exodontia de dente monorradicular com odontossecção 35,00 A Exodontia de dente multirradicular com odontossecção 35,00 A Exodontia de dente monorradicular com osteotomia 35,00 A Exodontia de dente multirradicular com osteotomia 35,00 A Exodontia de dente monorradicular com odontossecção e osteotomia 40,00 A Exodontia de dente multirradicular com odontossecção e osteotomia 40,00 A Exodontia de dente monorradicular incluso 50,00 A Exodontia de dente multirradicular incluso 50,00 A5.03.CC.DD Exodontia de dentes supranumerários A Exodontia de dente supranumerário 30,00 A Exodontia de dente supranumerário com odontossecção 35,00 A Exodontia de dente supranumerário com osteotomia 35,00 A Exodontia de dente supranumerário com odontossecção e osteotomia 40,00 A Exodontia de dente supranumerário incluso 50,00 A Curetagem cirúrgica 40,00 A Germectomia 45,00 A DD Traumatologia A Reimplante intencional de dente monorradicular 45,00 A Reimplante intencional de dente multirradicular 45,00 A Reposicionamento dentário pós-traumatismo 30,00 A Hemissecção 50,00 A Amputação radicular 20,00 A DD Autotransplantes A Autotransplante de dente monorradicular 80,00 A Autotransplante de dente multirradicular 90,00 A5.10.CC.DD Drenagens A Drenagem de abcesso através da mucosa oral 25,00 Data atualização: fevereiro Pág 8/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Drenagem de abcesso por via coronária 30,00 A Drenagem de abcesso por via cutânea 30,00 A Drenagem de hematoma através da mucosa oral 30,00 A Drenagem de hematoma por via coronária 35,00 A Drenagem de hematoma por via cutânea 35,00 A DD Cirurgia periapical A Cirurgia periapical de dente monorradicular 50,00 A Cirurgia periapical de dente plurirradicular 55,00

9 A Enucleação de quisto 35,00 A Marsupialização de quisto 35,00 A Exérese de tumor dos tecidos moles 50,00 A Exérese de tumor ósseo 150,00 A DD Biopsias A Biopsia de tecidos moles 25,00 A Biopsia de tecidos duros 40,00 A Biopsia aspirativa 45,00 Data atualização: fevereiro Pág 9/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Sialolitotomia 50,00 A5.18.CC.DD Aprofundamentos do vestíbulo (DD=id. do quadrante se CC=01; DD=id. do sextante se CC=02) A Aprofundamento do vestíbulo - 1º quadrante 65,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 2º quadrante 65,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 3º quadrante 65,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 4º quadrante 65,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 1º sextante 50,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 2º sextante 50,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 3º sextante 50,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 4º sextante 50,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 5º sextante 50,00 A Aprofundamento do vestíbulo - 6º sextante 50,00 A5.19.CC.DD Excisão de bridas gengivais (DD=Id. do quadrante se CC=01; DD=Id. do sextante se CC=02) A Excisão de bridas gengivais - 1º quadrante 45,00 A Excisão de bridas gengivais - 2º quadrante 45,00 A Excisão de bridas gengivais - 3º quadrante 45,00 A Excisão de bridas gengivais - 4º quadrante 45,00 A Excisão de bridas gengivais - 1º sextante 34,00 A Excisão de bridas gengivais - 2º sextante 34,00 A Excisão de bridas gengivais - 3º sextante 34,00 A Excisão de bridas gengivais - 4º sextante 34,00 A Excisão de bridas gengivais - 5º sextante 34,00 A Excisão de bridas gengivais - 6º sextante 34,00 A DD Excisão de lesões A Excisão de lesão da língua nos 2/3 anteriores 70,00 A Excisão de lesão da língua no 1/3 posterior 70,00 A Excisão de lesão no lábio 70,00

10 A Excisão de lesão do pavimento da boca 70,00 A DD Frenectomias A Frenectomia lingual 50,00 A Frenectomia labial superior 50,00 A Frenectomia labial inferior 50,00 A DD Frenotomias A Frenotomia lingual 60,00 A Frenotomia labial superior 60,00 A Frenotomia labial inferior 60,00 A DD Correções de defeitos ósseos A Correção de defeitos ósseos sem biomateriais 100,00 A Correção de defeitos ósseos com biomateriais 210,00 A DD Osteoplastias A Osteoplastia com biomateriais 210,00 A Osteoplastia sem biomateriais 100,00 A DD Elevação do seio maxilar A Elevação de seio maxilar com biomateriais 520,00 A Elevação de seio maxilar sem biomateriais 400,00 A Ulectomia 50,00 A Ulotomia 50,00 A Fenestração óssea para favorecimento de erupção 50,00 A Exposição de dente incluso para tração ortodôntica 75,00 A Encerramento de comunicação oroantral 85,00 A Distracção óssea alveolar 450,00 A Sessão de laserterapia 90,00 A DD Sutura A Sutura de ferida operatória - Não Reabsorvível / Absorvível 15,00 A Sutura de ferida não operatória 15,00 Data atualização: fevereiro Pág 10/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Remoção de sutura Sem Copagamento para o segurado 06 PERIODONTOLOGIA A Registo do diagnóstico no periodontograma 20,00 A DD Destartarização A Destartarização bimaxilar Sem Copagamento para o segurado A Destartarização maxilar Sem Copagamento para o segurado A Destartarização mandibular Sem Copagamento para o segurado A Polimento dentário Sem Copagamento para o segurado

11 Data atualização: fevereiro Pág 11/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Remoção de pigmento dentário com jato de bicarbonato 10,00 A6.02.CC.DD A Raspagem e alisamento radicular (DD=Id. do quadrante se CC=02; DD=Id. do sextante se CC=03) Raspagem e alisamento radicular A Raspagem e alisamento radicular - 1º quadrante 30,00 A Raspagem e alisamento radicular - 2º quadrante 30,00 A Raspagem e alisamento radicular - 3º quadrante 30,00 A Raspagem e alisamento radicular - 4º quadrante 30,00 A Raspagem e alisamento radicular - 1º sextante 22,00 A Raspagem e alisamento radicular - 2º sextante 22,00 A Raspagem e alisamento radicular - 3º sextante 22,00 A Raspagem e alisamento radicular - 4º sextante 22,00 A Raspagem e alisamento radicular - 5º sextante 22,00 A Raspagem e alisamento radicular - 6º sextante 22,00 A Tratamento periodontal de manutenção 30,00 A DD A Gengivoplastia Gengivoplastia (DD=Id. do quadrante se CC=02; DD=Id. do sextante se CC=03) A Gengivoplastia - 1º quadrante 35,00 A Gengivoplastia - 2º quadrante 35,00 A Gengivoplastia - 3º quadrante 35,00 A Gengivoplastia - 4º quadrante 35,00 A Gengivoplastia - 1º sextante 26,00 A Gengivoplastia - 2º sextante 26,00 A Gengivoplastia - 3º sextante 26,00 A Gengivoplastia - 4º sextante 26,00 A Gengivoplastia - 5º sextante 26,00 A Gengivoplastia - 6º sextante 26,00 A6.05.CC.DD A Gengivectomia Gengivectomia (DD=Id. do quadrante se CC=02; DD=Id. do sextante se CC=03) A Gengivectomia - 1º quadrante 30,00 A Gengivectomia - 2º quadrante 30,00 A Gengivectomia - 3º quadrante 30,00 A Gengivectomia - 4º quadrante 30,00 A Gengivectomia - 1º sextante 22,00 A Gengivectomia - 2º sextante 22,00

12 A Gengivectomia - 3º sextante 22,00 A Gengivectomia - 4º Sextante 22,00 A Gengivectomia - 5º Sextante 22,00 Data atualização: fevereiro Pág 12/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Gengivectomia - 6º Sextante 22,00 A6.06.CC.DD Cirurgia de retalho (DD=Id. do quadrante se CC=02; DD=Id. do sextante se CC=03) A Cirurgia de retalho A Cirurgia de retalho - 1º quadrante 70,00 A Cirurgia de retalho - 2º quadrante 70,00 A Cirurgia de retalho - 3º quadrante 70,00 A Cirurgia de retalho - 4º quadrante 70,00 A Cirurgia de retalho - 1º sextante 53,00 A Cirurgia de retalho - 2º sextante 53,00 A Cirurgia de retalho - 3º sextante 53,00 A Cirurgia de retalho - 4º sextante 53,00 A Cirurgia de retalho - 5º sextante 53,00 A Cirurgia de retalho - 6º sextante 53,00 A6.07.CC.DD Cirurgia de retalho com enxerto de osso autógeno (DD=Id. do quadrante se CC=02; DD=Id. do sextante se CC=03) A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 1º quadrante 90,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 2º quadrante 90,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 3º quadrante 90,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 4º quadrante 90,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 1º sextante 67,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 2º sextante 67,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 3º sextante 67,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 4º sextante 67,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 5º sextante 67,00 A Cirurgia de retalho para tratamento periodontal regenerativo - 6º sextante 67,00 A DD Enxertos gengivais A Enxerto gengival ou de tecido conjuntivo para aumento de gengiva aderente e do rebordo alveolar 50,00 A Enxerto gengival ou de tecido conjuntivo para recobrimento radicular 50,00 A Enxerto ósseo para aumento do rebordo alveolar 150,00 A DD Regeneração periodontal A Regeneração tecidular guiada para correção de defeitos infra-ósseos 100,00

13 A Regeneração tecidular guiada para recobrimento radicular 100,00 A Materiais de substituição óssea para correção de defeitos infra-ósseos 110,00 A Remoção de membrana 40,00 A Aplicação tópica de medicação 40,00 07 IMPLANTOLOGIA ORAL A DD Diagnóstico / Plano de tratamento A Estudo de reabilitação com implantes Sem Copagamento para o segurado A Estudo de reabilitação com implantes com programa informático 55,00 A Guia radiológica (por arcada) 100,00 A Guia cirúrgica (por arcada) 100,00 A Guia cirúrgica obtida através de estudo imagiológico 210,00 A DD Cirurgia de implantes A Cirurgia para colocação de um implante 540,00 A Cirurgia para colocação de mais do que 1 implante (por implante) 500,00 A Cirurgia para colocação de um pilar transepitelial Ver Nota A Cirurgia para colocação de mais do que 1 pilar transepitelial (por pilar) Ver Nota A Cirurgia para colocação de implante provisório 250,00 A Cirurgia para colocação de mais do que 1 implante provisório (por implante) 230,00 A Cirurgia para colocação de implante zigomático (por implante) 1 400,00 Data atualização: fevereiro Pág 13/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Cirurgia para colocação de um implante imediato pós-extração 540,00 A Cirurgia para colocação de um implante imediato pós-extração com provisionalização fixa imediata 600,00 A Cirurgia para colocação de um implante com provisionalização fixa imediata 600,00 A A A A Cirurgia para colocação de mais do que 1 implante com provisionalização fixa imediata (por implante) Cirurgia para colocação de mais do que 1 implante com provisionalização fixa imediata (por elemento) Cirurgia para colocação de implantes com provisionalização fixa imediata de arcada total Cirurgia para colocação de implantes com provisionalização removível imediata de arcada total 560,00 560, , ,00 A Explantação de implante 80,00 A DD Regeneração óssea A Regeneração óssea prévia à colocação de implante 180,00 A Regeneração óssea simultânea com colocação de implante 180,00 A Regeneração óssea simultânea com explantação de implante 180,00 A DD Cirurgia para elevação do pavimento do seio maxilar A Cirurgia para elevação do seio maxilar com janela lateral e utilização de aloenxerto 520,00

14 Data atualização: fevereiro Pág 14/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A DD Tratamento das lesões periimplantares A A A Raspagem, alisamento e desinfeção da superfície implante sem abertura cirúrgica (por implante) Raspagem, alisamento e desinfeção da superfície implante com abertura cirúrgica (por implante) Raspagem, alisamento e desinfeção da superfície implante com abertura cirúrgica e utilização de materiais de regeneração óssea (por implante) 40,00 90,00 250,00 A Materiais de substituição óssea 110,00 A Membrana não reabsorvível 125,00 A Membrana reabsorvível 125,00 A8.B1.CC.DD 08 PROSTODONTIA Prostodontia removível ( CC=01-Resina Acrílica; =02 -Cobalto-Cromo; =03 Nylon; =04 Titânio ) A8.B1.01.DD Próteses em resina acrílica ( DD= Nº de Dentes ) A8.B Prótese em resina acrílica com um dente 70,00 A8.B Prótese em resina acrílica com dois dentes 80,00 A8.B Prótese em resina acrílica com três dentes 90,00 A8.B Prótese em resina acrílica com quatro dentes 100,00 A8.B Prótese em resina acrílica com cinco dentes 110,00 A8.B Prótese em resina acrílica com seis dentes 120,00 A8.B Prótese em resina acrílica com sete dentes 130,00 A8.B Prótese em resina acrílica com oito dentes 140,00 A8.B Prótese em resina acrílica com nove dentes 150,00 A8.B Prótese em resina acrílica com dez dentes 160,00 A8.B Prótese em resina acrílica com onze dentes 170,00 A8.B Prótese em resina acrílica com doze dentes 180,00 A8.B Prótese em resina acrílica com treze dentes 190,00 A8.B Prótese em resina acrílica com catorze dentes 225,00 A8.B1.02.DD Próteses em cobalto-cromo ( DD= Nº de Dentes ) A8.B Prótese em cobalto-cromo com um dente 129,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com dois dentes 145,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com três dentes 165,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com quatro dentes 185,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com cinco dentes 210,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com seis dentes 235,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com sete dentes 265,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com oito dentes 280,00

15 A8.B Prótese em cobalto-cromo com nove dentes 295,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com dez dentes 315,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com onze dentes 335,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com doze dentes 355,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com treze dentes 375,00 A8.B Prótese em cobalto-cromo com catorze dentes 395,00 A8.B1.03.DD Próteses em nylon ( DD= Nº de Dentes ) A8.B Prótese em nylon com um dente 140,00 A8.B Prótese em nylon com dois dentes 145,00 A8.B Prótese em nylon com três dentes 155,00 A8.B Prótese em nylon com quatro dentes 160,00 A8.B Prótese em nylon com cinco dentes 170,00 A8.B Prótese em nylon com seis dentes 185,00 A8.B Prótese em nylon com sete dentes 200,00 A8.B Prótese em nylon com oito dentes 215,00 A8.B Prótese em nylon com nove dentes 230,00 A8.B Prótese em nylon com dez dentes 240,00 A8.B Prótese em nylon com onze dentes 250,00 A8.B Prótese em nylon com doze dentes 270,00 A8.B Prótese em nylon com treze dentes 280,00 A8.B Prótese em nylon com catorze dentes 305,00 A8.B1.04.DD Próteses em titânio ( DD= Nº de Dentes ) A8.B Prótese em titânio com um dente 300,00 A8.B Prótese em titânio com dois dentes 330,00 A8.B Prótese em titânio com três dentes 360,00 A8.B Prótese em titânio com quatro dentes 390,00 A8.B Prótese em titânio com cinco dentes 420,00 A8.B Prótese em titânio com seis dentes 450,00 Data atualização: fevereiro Pág 15/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A8.B Prótese em titânio com sete dentes 480,00 A8.B Prótese em titânio com oito dentes 510,00 A8.B Prótese em titânio com nove dentes 535,00 A8.B Prótese em titânio com dez dentes 560,00 A8.B Prótese em titânio com onze dentes 585,00 A8.B Prótese em titânio com doze dentes 605,00 A8.B Prótese em titânio com treze dentes 625,00 A8.B Prótese em titânio com catorze dentes 640,00

16 A8.B Preparação dentária para prótese removível Ver Nota A8.B1.06.DD Provas A8.B Prova com ceras Ver Nota A8.B Prova de esqueleto metálico Ver Nota A8.B Prova com dentes Ver Nota A8.B1.07.DD Elementos protéticos A8.B Gancho prefabricado Ver Nota A8.B Gancho em aço inox 15,00 A8.B Barra lingual Ver Nota A8.B Barra palatina Ver Nota A8.B Gancho estético 50,00 A8.B1.08.DD Diversos em prostodontia removível sobre implantes A8.B Calha para barra de Dolder 200,00 A8.B Barra de Dolder 315,00 A8.B1.09.DD Consertos de prótese A8.B Conserto de prótese sem impressão 15,00 A8.B Conserto de prótese com impressão 21,00 A8.B Soldadura em prótese esquelética 50,00 A8.B1.10.DD Acrescentos A8.B Acrescento de dente em prótese em resina acrílica sem impressão 26,00 A8.B Acrescento de dente em prótese em resina acrílica com impressão 26,00 A8.B Acrescento de gancho em prótese de resina acrílica 16,00 A8.B Acrescento de barra de aço inox sem impressão 30,00 A8.B Acrescento de barra de aço inox com impressão 45,00 A8.B Acrescento de sela sobre prótese esquelética com soldadura e dente 90,00 A8.B Acrescento de rede em cobalto-cromo 85,00 A8.B Acrescento de barra lingual ou palatina em cobalto-cromo 70,00 A8.B Gancho fundido 35,00 Data atualização: fevereiro Pág 16/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A8.B Face oclusal fundida 35,00 A8.B1.11.DD Rebasamentos diretos A8.B Rebasamento direto duro 40,00 A8.B Rebasamento direto mole 60,00 A8.B1.12.DD Rebasamentos indiretos A8.B Rebasamento indireto duro 60,00 A8.B Rebasamento indireto mole 75,00 A8.B2.CC.DD Prostodontia fixa

17 A8.B2.01.DD Preparação dentária A8.B Preparação dentária para coroa de prótese fixa Ver Nota A8.B Preparação dentária para coroa pilar de prótese fixa Ver Nota A8.B Preparação dentária para incrustação Ver Nota A8.B Preparação dentária para espigão falso coto Ver Nota A8.B Preparação dentária para faceta Ver Nota A8.B Preparação dentária para retentor de ponte adesiva Ver Nota A8.B2.02.DD Espigões e falsos cotos A8.B Espigão e falso coto (método direto) 65,00 A8.B Espigão e falso coto fundido 77,00 A8.B Espigão e falso coto fundido e ceramizado 110,00 A8.B Espigão com sistema de retenção 85,00 A8.B3.CC.DD Prostodontia fixa unitária A8.B3.01.DD Coroas, facetas ou incrustações provisórias A8.B Coroa provisória acrílica (método direto) 25,00 A8.B Coroa provisória acrílica (método indireto) 25,00 A8.B Coroa provisória em compósito (método direto) 35,00 A8.B Faceta provisória (método directo) 35,00 A8.B Incrustação provisória 25,00 A8.B3.02.DD Coroas definitivas A8.B Coroa acrílica 95,00 A8.B Coroa em cerómero 120,00 A8.B Coroa metálica 130,00 A8.B Coroa metálica pré-formada 70,00 A8.B Coroa metaloacrílica 155,00 A8.B Coroa metalocerâmica 240,00 A8.B Coroa metalocerâmica com ombro em cerâmica 260,00 A8.B Coroa cerâmica 343,00 Data atualização: fevereiro Pág 17/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A8.B Faceta cerâmica 225,00 A8.B3.03.DD Incrustações em metal A8.B Incrustação em metal de uma face dentária 150,00 A8.B Incrustação em metal de duas faces dentárias 160,00 A8.B Incrustação em metal de três faces dentárias 160,00 A8.B Incrustação em metal de quatro faces dentárias 160,00 A8.B Incrustação em metal de cinco faces dentárias 170,00 A8.B3.04.DD Incrustações em cerâmica

18 A8.B Incrustação em cerâmica de uma face dentária 189,00 A8.B Incrustação em cerâmica de duas faces dentárias 240,00 A8.B Incrustação em cerâmica de três faces dentárias 240,00 A8.B Incrustação em cerâmica de quatro faces dentárias 240,00 A8.B Incrustação em cerâmica de cinco faces dentárias 250,00 A8.B4.CC.DD Pontes - dentes pilares A8.B4.01.DD Coroas pilar provisórias A8.B Coroa pilar provisória acrílica (método direto) 25,00 A8.B Coroa pilar provisória acrílica (método indireto) 25,00 A8.B Incrustação pilar provisória 35,00 A8.B Coroa pilar provisória aparafusada sobre implante 75,00 A8.B Coroa pilar provisória cimentada sobre implante 35,00 A8.B4.02.DD Coroas pilar definitivas A8.B Coroa pilar em resina acrílica 95,00 A8.B Coroa pilar em cerómero 120,00 A8.B Coroa pilar metálica 130,00 A8.B Coroa pilar metaloacrílica 155,00 A8.B Coroa pilar metalocerâmica 240,00 A8.B Coroa pilar cerâmica 343,00 A8.B Coroa pilar aparafusada sobre implante 410,00 A8.B Coroa pilar cimentada sobre implante 410,00 A8.B4.03.DD Incrustações pilar em metal A8.B Incrustação pilar em metal de uma face dentária 110,00 A8.B Incrustação pilar em metal de duas faces dentárias 110,00 A8.B Incrustação pilar em metal de três faces dentárias 110,00 A8.B Incrustação pilar em metal de quatro faces dentárias 110,00 A8.B Incrustação pilar em metal de cinco faces dentárias 110,00 A8.B4.04.DD Incrustações pilar em cerâmica Data atualização: fevereiro Pág 18/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A8.B Incrustação pilar em cerâmica de uma face dentária 150,00 A8.B Incrustação pilar em cerâmica de duas faces dentárias 150,00 A8.B Incrustação pilar em cerâmica de três faces dentárias 150,00 A8.B Incrustação pilar em cerâmica de quatro faces dentárias 150,00 A8.B Incrustação pilar em cerâmica de cinco faces dentárias 150,00 A8.B5.CC.DD Pontes - coroa pôntico A8.B5.01.DD Coroas pôntico provisórias A8.B Coroa pôntico provisória em resina acrílica (método direto) 25,00

19 A8.B Coroa pôntico provisória em resina acrílica (método indireto) 25,00 A8.B5.02.DD Coroas pôntico definitivas A8.B Coroa pôntico em resina acrílica 95,00 A8.B Coroa pôntico em cerómero 120,00 A8.B Coroa pôntico metálica 130,00 A8.B Coroa pôntico metaloacrílica 155,00 A8.B Coroa pôntico metalocerâmica 240,00 A8.B Coroa pôntico cerâmica 343,00 A8.B6.01.DD Impressões / Registos A8.B Impressão maxilar (moldeira standard) Ver Nota A8.B Impressão mandibular (moldeira standard) Ver Nota A8.B Impressão maxilar (moldeira individual) Ver Nota A8.B Impressão mandibular (moldeira individual) Ver Nota A8.B Impressão para conserto de prótese Ver Nota A8.B Modelos de estudo Ver Nota A8.B Registo intermaxilar Ver Nota A8.B Registo intermaxilar aparafusado 40,00 A8.B Construção de moldeira individual 20,00 A8.B Montagem de arco facial 20,00 A8.B7.01.DD Conexões (Attachment) A8.B Conector em bola 103,00 A8.B Conector em bola sobre implante 103,00 A8.B Conector intracoronário 103,00 A8.B Conector extracoronário 103,00 A8.B Conetor de pilar transepitelial 103,00 A8.B8.01.DD Cimentação em prostodontia fixa A8.B Coroa cimentada sobre dente Ver Nota A8.B Coroa cimentada sobre implante Ver Nota Data atualização: fevereiro Pág 19/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A8.B Coroa aparafusada sobre implante Ver Nota A8.B Ponte cimentada sobre dentes Ver Nota A8.B Ponte cimentada sobre implantes Ver Nota A8.B Ponte cimentada aparafusada sobre implantes Ver Nota A8.B Cimentação de prótese fixa antiga sobre dentes 30,00 A8.B Cimentação de prótese fixa antiga sobre implantes 30,00 A8.B Cimentação de prótese fixa antiga aparafusada sobre implantes 30,00 A8.B9.CC.DD Diversos

20 A8.B9.01.DD Diversos em prostodontia fixa A8.B Enceramento diagnóstico, por elemento 10,00 A8.B Mock-up direto em resina, por elemento 8,00 A8.B Mock-up indireto em resina, por elemento 10,00 A8.B Reparação de prótese fixa 80,00 A8.B Coroa pré-formada para dente decíduo 75,00 A8.B Desmontagem de coroa unitária 30,00 A8.B Desmontagem de ponte 30,00 A8.B Reforço metálico fundido em ponte provisória (cada elemento) 35,00 A8.B Prova de metal Ver Nota A8.B Prova de cerâmica Ver Nota A8.B9.02.DD Diversos em prostodontia fixa sobre implantes A8.B Pilar transepetelial fundido Ver Nota A8.B Pilar transepetelial metalo-cerâmico 125,00 A8.B Pilar transepetelial cerâmico 150,00 A8.B Pilar transepetelial metálico prefabricado 125,00 A8.B Pilar transepetelial metálico fundido de base mecanizada 125,00 09 REABILITAÇÃO ORAL E PRÓTESE ORO-MAXILO-FACIAL A9.B1.01.DD Próteses obturadoras maxilares em resina acrílica (DD= Nº de Dentes) A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com um dente 65,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com dois dentes 75,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com três dentes 85,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com quatro dentes 95,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com cinco dentes 105,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com seis dentes 125,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com sete dentes 135,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com oito dentes 150,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com nove dentes 165,00 Data atualização: fevereiro Pág 20/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com dez dentes 175,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com onze dentes 195,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com doze dentes 200,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com treze dentes 210,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em resina acrílica com catorze dentes 225,00 A9.B1.02.DD Próteses obturadoras maxilares em cromo-cobalto (DD= Nº de Dentes) A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com um dente 125,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com dois dentes 140,00

21 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com três dentes 165,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com quatro dentes 190,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com cinco dentes 200,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com seis dentes 235,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com sete dentes 265,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com oito dentes 285,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com nove dentes 300,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com dez dentes 330,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com onze dentes 350,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com doze dentes 380,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com treze dentes 400,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em cromo-cobalto com catorze dentes 415,00 A9.B1.03.DD Próteses obturadoras maxilares em nylon A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com um dente 140,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com dois dentes 160,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com três dentes 165,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com quatro dentes 175,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com cinco dentes 180,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com seis dentes 185,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com sete dentes 195,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com oito dentes 200,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com nove dentes 210,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com dez dentes 215,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com onze dentes 220,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com doze dentes 230,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com treze dentes 235,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em nylon com catorze dentes 240,00 A9.B1.04.DD Próteses obturadoras maxilares em titânio Data atualização: fevereiro Pág 21/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com um dente 165,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com dois dentes 200,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com três dentes 210,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com quatro dentes 220,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com cinco dentes 235,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com seis dentes 250,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com sete dentes 290,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com oito dentes 310,00

22 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com nove dentes 325,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com dez dentes 335,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com onze dentes 340,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com doze dentes 350,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com treze dentes 380,00 A9.B Prótese obturadora maxilar em titânio com catorze dentes 430,00 A DD Impressões A Impressão em alginato de loca cirúrgica de maxilectomia 15,00 A Impressão em elastómero de loca cirúrgica de maxilectomia 15,00 10 ORTODONTIA A10.01.CC.DD Estudo clínico A Estudo ortodôntico 52,00 A Modelos de estudo ortodônticos Ver Nota A10.02.CC.DD Análise imagiológica A Análise cefalométrica lateral Ver Nota A Análise cefalométrica frontal Ver Nota A Análise cefalométrica basal Ver Nota A Determinação da idade óssea 30,00 A DD Análise de modelos A Análise de modelos de estudo Ver Nota A Montagem de arco facial 20,00 A Análise de modelos de estudo com montagem em articulador 50,00 A DD Mantenedores de espaço A Mantenedor de espaço removível 39,00 A Mantenedor de espaço fixo 45,00 A10.05.CC.DD Aparelhos A DD Aparelhos removíveis biomecânicos A Aparelho removível biomecânico maxilar 205,00 Data atualização: fevereiro Pág 22/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Aparelho removível biomecânico mandibular 205,00 A Aparelho funcional 295,00 A DD Aparelhos fixos A Aparelho fixo completo maxilar 256,00 A Aparelho fixo completo mandibular 256,00 A Aparelho fixo parcial 150,00 A Aparelho de expansão fixo 256,00 A Transição de aparelho fixo parcial para completo 130,00

23 A Aparelho ortopédico extra-oral 200,00 A DD Aparelhos de contenção A Aparelho de contenção removível 150,00 A Aparelho de contenção fixo 120,00 A10.06.CC.DD Cirurgia ortognática A DD Simulações cirúrgicas A Simulação cirúrgica em modelos de estudo 50,00 A Simulação cirúrgica cefalométrica 50,00 A Goteira cirúrgica 100,00 A Conserto de aparelho removível 20,00 A10.08.CC.DD Consultas para controlo A Controlo de aparelho removível biomecânico 30,00 A Controlo de aparelho removível funcional 30,00 A Controlo de aparelho fixo 30,00 A Controlo de aparelho ortopédico extra-oral 30,00 A Controlo de aparelho de contenção 30,00 Data atualização: fevereiro Pág 23/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A Implante ortodôntico 200,00 11 TRATAMENTO DE DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTM) E DOR ORO-FACIAL (DOF) A DD Intervenções diversas A Acerto oclusal por subtração/desgastes seletivos 40,00 A Acerto oclusal por adição 55,00 A Controlo da relação oclusal e do estado clínico em DTM ou DOF 30,00 A Intervenção em situação urgente de DTM ou DOF 40,00 A Plano de tratamento escrito referente a DTM ou DOF 35,00 A Relatório clínico pericial referente a DTM ou DOF 40,00 A Infiltração anestésica intraoral em DTM ou DOF 55,00 A Infiltração anestésica extra-oral em DTM ou DOF 80,00 A DD Montagem de modelos em articulador A A Montagem de modelos em articulador semi-ajustável, sem valores individuais Montagem de modelos em articulador semi-ajustável, com valores individuais 80,00 85,00 A Montagem de modelos em articulador totalmente ajustável 100,00 A Análise oclusal de modelos montados em articulador 80,00 A Enceramento oclusal de diagnóstico 85,00 A DD Axiografia / Cinesiografia A Axiografia mecânica 120,00

24 A Axiografia eletrónica ou digital 200,00 A Cinesiografia para estudo da cinemática mandibular 250,00 A DD Eletromiografia A Eletromiografia de superfície 250,00 A Inativação de pontos gatilho miofaciais 290,00 A Sessão de T.E.N.S. (miomonitor) 125,00 A Eletrossonografia (eletrovibrografia) da ATM 125,00 A Miorrelaxamento por bio-feedback 125,00 Data atualização: fevereiro Pág 24/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A DD Aparelhos de interposição maxilar A A A A A Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição maxilar para miorrelaxamento Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição maxilar para reposicionamento mandibular Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição maxilar para controlo da apneia obstrutiva do sono Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição maxilar para intervenção em situação urgente Confeção e adaptação clínica de aparelho não resiliente de interposição maxilar para prevenção de desgaste por bruxismo 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 A Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição maxilar resiliente 180,00 A Controlo clínico de aparelho de interposição maxilar 30,00 A DD Aparelhos de interposição mandibular A A A A A A Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição mandibular para miorrelaxamento Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição mandibular para reposicionamento mandibular Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição mandibular para controlo da apneia obstrutiva do sono Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição mandibular para intervenção em situação urgente Confeção e adaptação clínica de aparelho não resiliente de interposição mandibular para prevenção de desgaste por bruxismo Confeção e adaptação clínica de aparelho de interposição mandibular resiliente 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 A Controlo clínico de aparelho de interposição mandibular 30,00 12 IMAGIOLOGIA A12.B1.CC.DD Radiologia intraoral A12.B1.01.DD Realização e interpretação de exames imagiológicos A12.B Realização e interpretação de radiografia periapical Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização e interpretação de radiografia interproximal Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização e interpretação de radiografia oclusal Sem Copagamento para o segurado

25 A12.B Realização e interpretação de seriografia 40,00 A12.B1.02.DD Realização de exames imagiológicos A12.B Realização de radiografia periapical Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização de radiografia interproximal Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização de radiografia oclusal Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização de seriografia 40,00 A12.B2.CC.DD Radiologia extra-oral A12.B2.01.DD Realização e interpretação de exames imagiológicos A12.B Realização e interpretação de radiografia panorâmica Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização e interpretação de telerradiografia lateral Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização e interpretação de telerradiografia frontal Sem Copagamento para o segurado Data atualização: fevereiro Pág 25/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. A12.B Realização e interpretação de radiografia axial (Hirtz) 27,00 A12.B Realização e interpretação de radiografia antero-posterior dos seios maxilares 25,00 A12.B Realização e interpretação de radiografia da ATM 33,00 A12.B Realização e interpretação de radiografia transcraniana 25,00 A12.B Realização e interpretação de radiografia transfacial 27,00 A12.B Realização e interpretação de radiografia de mão e punho 25,00 A12.B Realização e interpretação de tomografia computorizada 60,00 A12.B2.02.DD Realização de exames imagiológicos A12.B Realização de radiografia panorâmica Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização de telerradiografia lateral Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização de telerradiografia frontal Sem Copagamento para o segurado A12.B Realização de radiografia axial (Hirtz) 27,00 A12.B Realização de radiografia antero-posterior dos seios maxilares 25,00 A12.B Realização de radiografia da ATM 33,00 A12.B Realização de radiografia transcraniana 25,00 A12.B Realização de radiografia transfacial 27,00 A12.B Realização de radiografia de mão e punho 25,00 A12.B Realização de tomografia computorizada 60,00 A DD Interpretação de exames imagiológicos A Interpretação de radiografia panorâmica Ver Nota A Interpretação de telerradiografia lateral Ver Nota A Interpretação de telerradiografia frontal Ver Nota A Interpretação de radiografia axial (Hirtz) Ver Nota A Interpretação de radiografia antero-posterior dos seios maxilares Ver Nota

26 A Interpretação de radiografia da ATM Ver Nota A Interpretação de radiografia transcraniana Ver Nota A Interpretação de radiografia transfacial Ver Nota A Interpretação de radiografia de mão e punho Ver Nota A Interpretação de tomografia computorizada Ver Nota A12.B3.01.DD Fotografia clínica A12.B Registo fotográfico intraoral 25,00 A12.B Registo fotográfico extra-oral 20,00 A12.B Registo fotográfico de modelos 15,00 A12.B Registo fotográfico de exames imagiológicos 15,00 13 PERÍCIAS A Colheitas de material biológico 40,00 14 ATOS COMUNS A VÁRIAS ÁREAS A DD Consultas profissionais externas A Relatório clínico 25,00 A Simulação de tratamento em programa informático 30,00 A Enceramento de diagnóstico e tratamento sobre modelos 80,00 A Goteira terapêutica para aplicação tópica de produtos 40,00 A Goteira de proteção de braquiterapia 110,00 A Isolamento absoluto com dique de borracha 15,00 A Obtenção e utilização de plasma rico em fatores de crescimento 150,00 A Atestado médico Sem Copagamento para o segurado A DD Utilização de equipamentos específicos A Utilização de microscópio cirúrgico 30,00 A Utilização laser Ver Nota A Utilização de eletrobisturi Ver Nota A Utilização de aparelho piezocirúrgico Ver Nota A Montagem de modelos em articulador 80,00 Data atualização: fevereiro Pág 26/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico.

27 NOTAS: Os atos médicos com a referência "Sem Copagamento para o segurado" não têm valor associado uma vez que estes atos médicos são comparticipados ao prestador pela Companhia Seguradora através da entidade gestora da apólice. Data atualização: fevereiro Pág 27/27. Escrito segundo o Novo Acordo Ortográfico. Os atos médicos com a referência "Ver Nota" não têm valor de copagamento associado uma vez que estão incluídos no valor de outro ato médico relacionado. Necessário identificar o dente Necessário identificar o dente e a(s) face(s) Para identificar o dente deve ser utilizado o sistema preconizado pela Federação Dentária Internacional (FDI) denominada Two-Digit Notation (notação de dois dígitos), também conhecida por ISO-3950 notation. Os grupos 1 a 9 da tabela de nomenclatura são precedidos de uma legenda relativa ao tipo de anestesia utilizada: A= 0 Se o tratamento for realizado sem anestesia ou sob anestesia local A= 8 Se o tratamento for realizado sob sedação consciente A= 9 Se o tratamento for realizado sob anestesia geral O grupo 8 da tabela de nomenclatura (PROSTODONTIA) além da legenda relativa ao tipo de anestesia utilizada, também é precedido pela seguinte indicação: B= 0 em Prótese Removível Convencional B= 7 em Prótese Removível Implantossuportada B= 6 em Prótese Fixa Convencional B= 5 em Prótese Fixa Implantossuportada B= 4 em Prótese Fixa Dento-implantossuportadas O grupo 9 da tabela de nomenclatura (REABILITAÇÃO ORAL E PRÓTESE ORO-MAXILO-FACIAL) além da legenda relativa ao tipo de anestesia utilizada, também é precedido pela seguinte indicação: B= 0 em Prótese Removível Convencional B= 7 em Prótese Removível sobre Implantes O grupo 12 da tabela de nomenclatura (IMAGIOLOGIA) é precedido pela seguinte legenda: B= 0 em Imagiologia Convencional B= 9 em Imagiologia Digital AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A. Sede: Rua Gonçalo Sampaio, 39, Apart. 4076, Porto. Tel Fax Matrícula / Pessoa Coletiva N.º Conservatória de Registo Comercial do Porto. Capital Social Euros