TRACIONAMENTO DE CANINO IMPACTADO COM O

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1 TRACIONAMENTO DE CANINO IMPACTADO COM O USO DO CANTILEVER Tracionamento of tooth impacted with the use of the cantilever Edson Minoru YAMATE 1, Marcos Antonio BALBINOT 2, Tassiana Mesquita SIMÃO 3, Marcus Vinicius CREPALDI 4, Maíra COIMBRA 5 RESUMO Uma impacção é caracterizada quando o dente, passada a época normal de irrupção, não se encontra presente no arco dentário e, no entanto, não apresenta mais potencial de irrupção, pois sua raiz está completamente formada; ou quando o dente homólogo está irrompido há pelo menos seis meses, com formação radicular completa. O canino é um elemento de importância relevante na chave de oclusão e na estética. O seu tracionamento é indicado sempre que possível, exigindo do profissional um diagnóstico criterioso em relação à sua posição. O cantilever caracteriza um sistema de forças estaticamente determinado, em que as forças e os momentos são conhecidos, e com esse dispositivo há liberação de forças leves e constantes, sem modificação do sentido das forças e momentos durante a desativação ou a movimentação do dente. O presente estudo tem como objetivo abordar o uso do cantilever no tracionamento de canino impactado, descrevendo a etiologia, diagnóstico, tratamento e o controle do tracionamento no movimento dos caninos com o emprego do cantilever. Palavras-chave: Aparelhos Ortodônticos. Dente Canino. Tração. ABSTRACT A impacted is characterized when the tooth, passed the normal time of irruption, does not meet gift in dental arc e, however, it does not present potential more of irruption, therefore its root completely is formed; or when the homologous tooth is burst has at least six months, with formation to radiculer complete. The tooth is an element of excellent importance in the key of occlusion and the aesthetic one. Its tractionation is indicated whenever possible, demanding of the professional a multi criteria diagnosis in relation to its position. Cantilever characterizes a system of forces static determined, where the forces and the moments are known, and with this device it has release of light and constant forces, without modification of the direction of the forces and moments during the deactivation or the movement of the tooth. The present study it has as objective to approach the use of cantilever in the fractionation of impacted tooth, describing the etiology, diagnosis, treatment and the control of the tractionation in the movement of the tooths with the job of cantilever. Keywords: Orthodontic Appliances. Tooth, Impacted. Traction. 1 Mestre em Ortodontia pela São Leopoldo Mandic; Coordenador e Professor dos cursos de especialização em Ortodontia UNINGÁ TO, FAISA e Faculdade FAIPE. 2 Aluno do Curso de Pós-graduação em Ortodontia da Faculdade Sarandi. 3 Mestre e Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; Research Fellowship em Ortodontia, Universidade de Toronto, Canadá; Professora do Curso de Especialização em Ortodontia, UFG- Goiânia; Filiada a World Federation of Orthodontists e American Association of Orthodontists; Revisora da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 4 Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo; Coordenador e Professor dos cursos de especialização em Ortodontia UNINGÁ TO, e Faculdade FAIPE; Revisor dos Periódicos: Revista da Uninga e Revista FAIPE; Membro do Grupo Brasileiro de Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word Federation of Orthodontists. 5 Especialista em Ortodontia pelo IPEODONTO - UNICEM-MT; Professor dos cursos de especialização em Ortodontia FAISA-MT e Faculdade FAIPE. 19

2 INTRODUÇÃO Na prática odontológica a impacção dental é freqüentemente encontrada, sendo os dentes que mais comumente sofrem impactação nos adultos e adolescentes os terceiros molares e nas crianças os caninos superiores. (VASCONCELLOS et al., 2003). De acordo com Richardson e Russel (2000), a incidência de impactação de caninos superiores deve ocorrer em 1-2 % na população, na maioria das vezes espera-se que o dentista conheça os sinais e sintomas destas condições. A detecção precoce de caninos impactados pode reduzir o tempo de tratamento, complexidade, complicações e custo. Inicialmente, os pacientes devem ser examinados pela idade de 8 ou 9 anos, a fim de determinar se o canino é deslocado de uma posição normal no alvéolo e avaliar o potencial de impactação. O clínico pode investigar a presença e a posição da cúspide usando 3 simples métodos: inspeção visual, palpação e radiografia. Para desenvolver a pesquisa, escolheu-se o método descritivo exploratório através de técnica de revisão sistemática, ferramenta que possibilitou fazer um levantamento das características conhecidas, componentes, fatos, fenômenos dos métodos e técnicas atuais para abordar o tema do tracionamento de canino impactado com o uso do cantilever. A técnica utilizada na coleta de dados foi a pesquisa bibliográfica através de livros, revistas, jornais e documentos oficiais publicados e disponíveis nos sítios pertinentes da área de saúde, acrescido de informações colhidas em trabalhos já produzidos sobre o tema, cujos dados foram levantados através do acesso à rede mundial de computadores. Assim, pretende-se abordar o uso do cantilever no tracionamento de canino impactado, descrevendo a etiologia, diagnóstico, tratamento e o controle do tracionamento no movimento dos caninos com o emprego do cantilever, através da revisão de literatura contemporânea. IMPACÇÃO DENTÁRIA A impacção dentária (ALMEIDA, 2001) e a erupção ectópica são situações clínicas que, embora não sejam muito prevalentes (VON GOOL, 1973), quando presentes (BECKER; KOHAVI; ZILBERMAN, 1983; MOYERS, 1991) representam um aspecto desfavorável do ponto de vista estético e funcional. (PETERSON; ELLIS; HUPP, 1992). Dentre as regiões acometidas por esse problema, destacam-se a maior frequência na região dos caninos superiores, terceiros molares e região anterossuperior podendo também ser encontrado em outras regiões da boca. (THILANDER; MYRBERG, 1973). Muitos são os fatores que levam à impacção dessas unidades, como a falta de espaço nas arcadas dentárias, hereditariedade, traumatismo, dilaceração, anquilose, fissura alveolar e agenesia de incisivos laterais. (BISHARA, 1992; JACOBY, 1983; PECK; PECK; KATAJA, 1994; LANGBERG; PECK, 2000). É de fundamental importância a realização do diagnóstico o mais precocemente possível, facilitando, assim, o tratamento. Ao realizar o tracionamento ortodôntico, um dos fatores que contribuem para o sucesso é o controle dos efeitos colaterais. A escolha de um sistema de forças ideal para a movimentação ortodôntica torna-se dificultada nesses casos, pois o ortodontista necessita de conhecimento biomecânico adequado para a aplicação de um sistema ortodôntico com o mínimo possível de efeitos colaterais. Por outro lado, os benefícios alcançados poderão tornar esses obstáculos um desafio gratificante pelos resultados obtidos. Pode-se concluir que o cantilever é um dispositivo simples de ser confeccionado e ainda sua ajuda na prática clínica pode ser empregada em diversos casos, trazendo benefícios no sentido de obter um sistema de forças eficiente ao dente a ser movimentado, 20

3 minimizando os efeitos colaterais indesejáveis (SALAZAR et al., 2009). Etiologia e classificação da impactação dos caninos Nas últimas décadas, consideráveis avanços nas áreas de cirurgia e ortodontia têm proporcionado alternativas satisfatórias no aproveitamento de elementos dentários que anteriormente eram considerados perdidos, como no caso dos caninos superiores impactados. Para Corrêa e Barbosa (2008), os caninos mostram-se como elementos dentários importantes não só na transição do arco anterior para o posterior, mas também por razões estéticas e funcionais, por deterem uma especificidade no ato mastigatório e estabelecerem uma chave de oclusão. Esses elementos apresentam alto grau de impactação e quando não atingem sua posição correta no arco dentário pela via normal de erupção, são utilizadas técnicas cirúrgicas para sua exposição associadas ao tracionamento ortodôntico. Gandini Junior et al. (2009) explica que a etiologia da impactação dos caninos superiores não é totalmente esclarecida. Resumidamente, as prováveis causas descritas na literatura incluem: a falta de espaço na arcada, hereditariedade, traumatismo, dilaceração, anquilose, fissura alveolar e agenesia de incisivos laterais. Diagnóstico De acordo com Ericson e Kurol (1986), a melhor idade para ser feita um diagnóstico clínico da impactação dos caninos superiores utilizando a palpação digital e verificando a presença de abaulamento por vestibular seria a partir dos 11 anos de idade, pois anteriormente a esse período esses sinais clínicos ainda não estariam evidentes. A correta localização do dente impactado, realizada por meio de exames clínicos e radiográficos, permite o planejamento das forças e da mecânica ortodôntica que serão utilizados no tratamento ortodôntico, a viabilidade do tratamento e, ainda, garante ao cirurgião o acesso apropriado. (BISHARA, 1992). A radiografia periapical consiste no meio mais simples, proporcionando precisão e confiabilidade clínicas para o diagnóstico inicial de dentes não irrompidos. Apresenta como desvantagem a impossibilidade de correlacionar o local da impacção com as demais estruturas. A tomografia Cone-beam pode ocasionalmente ser utilizada como auxiliar na determinação da correta posição destes dentes. (NAKAJIMA, et al., 2005). Prevenção da Impactação Williams (1981) afirmou que a melhor época para detectar o potencial de impactação de caninos superiores é dos 8 aos 10 anos de idade, quando é observado o movimento intramomento, este de importância crucial para a prevenção de uma possível impactação. Muitas seqüelas, principalmente reabsorções radiculares dos incisivos permanentes, são observadas em pacientes que apresentam caninos impactados, por isso, Bishara (1992) enfocou a necessidade de um acompanhamento clínico e radiográfico durante o estágio de desenvolvimento dos caninos permanentes. Shapira e Kufrinec (1999) observaram que o diagnóstico precoce da impactação dos caninos superiores e a remoção oportuna dos caninos decíduos reduzem a necessidade e a complexidade do tratamento ortodôntico. Tratamento cirúrgico da impactação dentária 21

4 Caninos impactados na região palatina raramente erupcionam sem intervenção cirúrgica. O tratamento usualmente utilizado inclui a exposição cirúrgica, seguida de tração ortodôntica (FISCHER, 2007). O tracionamento dos caninos pode ser realizado com aparelhos fixos ou removíveis. Os aparelhos fixos proporcionam ancoragem exclusivamente dentária, enquanto os aparelhos removíveis se ancoram nos dentes e em todo o palato e processo alveolar (ancoragem dentomucossuportada), podendo ser usados inclusive no arco inferior com esta finalidade. Há algumas desvantagens no uso dos aparelhos removíveis, pois necessitam de muita cooperação do paciente, utilizam forças intermitentes e proporcionam um controle mais limitado da movimentação dentária (ALMEIDA, 2001). Frank e Long (2002) relataram duas técnicas básicas para a exposição de dentes impactados: a exposição cirúrgica aberta (realização de um retalho ou janela cirúrgica com subseqüente remoção do osso e exposição do dente ao meio bucal) e a fechada (realização de um retalho e criação de um tecido ósseo direcionando o dente com subseqüente recobrimento da área pelo retalho). Os autores alegaram que, na exposição aberta, apesar de haver maior controle sobre a movimentação, a perda óssea e a possibilidade de recessão gengival, perda de gengiva inserida e alterações na saúde periodontal são maiores que em campo fechado. Sugeriram que as técnicas devem ter suas indicações precisas pela posição do dente. Técnicas ortodônticas para tracionamento dental Suri, Utreja e Rattan (2002) defenderam o uso de um sistema de forças estaticamente determinado para a realização do tracionamento de caninos superiores impactados, reduzindo efeitos colaterais indesejáveis aos dentes adjacentes. Os autores demonstraram que ao utilizarem a técnica do arco segmentado, inserindo um cantilever de beta-titânio no tubo auxiliar do molar até o dente a ser tracionado, anularia a força intrusiva, que ocorreria nos incisivos laterais, além de obter um tracionamento mais efetivo do canino, podendo utilizar ativações maiores da mola e uma disseminação leve da força ortodôntica por um grande período. Correção de caninos impactados Diagnosticada possibilidades de tratamento, de acordo com Cappelette et al (2008): 1. Não tratar o caso se o paciente assim o desejar, no entanto, devemos fazer o acompanhamento para o controle de alguma condição patológica; 2. autotransplante do canino; Se um dente está severamente impactado, o autotransplante é uma possibilidade de tratamento. A reabsorção externa da raiz é a maior causa de fracasso. Aproximadamente 2/3 dos dentes transplantados são funcionais por 5 anos, mas apenas cerca de 1/3 fica retido por 10 anos; 3. extração do canino impactado e movimentação do pré-molar para o seu espaço; 4. extração do canino e osteotomia para movimentar todo o segmento posterior; 5. restabelecimento da oclusão por meio de prótese; a extração dificilmente é considerada, exceto em raros casos, tais como canino anquilosado, com reabsorção externa ou interna, severa impactação ou dilaceração; 6. exposição cirúrgica e tracionamento ortodôntico. O uso do cantilever Cantilever pode ser definido como um segmento de fio ortodôntico, geralmente de 0,017 x 0,025 de liga de titânio-molibidênio (TMA). (ALTMAN; ARNOLD; SPECTOR, 1979), 22

5 no qual uma extremidade é inserida no braquete ou tubo, enquanto que a outra extremidade é amarrada numa outra unidade por apenas um ponto de contato. Esse dispositivo é indicado para a realização de tracionamento, intrusão e correção da inclinação vestíbulo lingual de dentes, proporcionando uma combinação de força e/ou momento na unidade ativa. (BONETTI; GIUNTA, 1994; KUHLBERG, 2001; MELSEN). Contudo, o efeito da força e/ou momento liberado na unidade reativa raramente é considerado um problema na experiência clínica, em virtude da estabilização proporcionada pela barra transpalatina e pelo arco vestibular e da baixa carga/deflexão do fio de TMA. (BRAUN; MARCOTTE, 1995). Após o alinhamento e o nivelamento prévio dos segmentos anterior e posterior é conduzida a consolidação dos segmentos posteriores com o emprego de uma barra transpalatina, de fio.036", interligando-se os molares dos lados direito e esquerdo. Podese reforçar a ancoragem com um arco estabilizador por vestibular, construído com fio rígido.019"x.025", estendendo-se do segundo molar, de um lado, até o segundo do lado oposto, com dobras em degrau na distal do incisivo lateral e mesial do primeiro pré-molar (figura 1). Figura 1. Arco estabilizador por vestibular e reforço de ancoragem com a barra palatina. Fonte: Almeida et al. (2001). Posteriormente, confecciona-se uma alça retangular com fio de titânio-molibdênio (TMA).017"X.025", cuja sua conformação segue os requisitos descritos por Marcotte (1993) e Sakima (2000). A ativação da mola deve incidir nos pontos de ativação contidos na morfologia da mola e respeitando-se as dobras de pré-ativação (figura 2). Figura 2. a) Alça angular construída com fio TMA; b) Alça retangular ativada para promover o tracionamento canino; c) Alça em posição de ativação. Fonte: Almeida et al. (2001). A grande vantagem encontrada neste método consiste na possibilidade de trabalhar com um sistema de força definido e com maior controle dos movimentos do canino e das unidades de ancoragem. (ALMEIDA et al., 2001). Um dos sistemas que proporcionam o bom controle no movimento dos caninos, associado a um menor comprometimento das unidades de ancoragem, corresponde ao emprego dos cantilevers, oferecendo excelente controle no movimento dos caninos. (GANDINI JUNIOR et al., 2009). 23

6 O cantiléver caracteriza um sistema de forças estaticamente determinando forças e os momentos são conhecidos, e com esse dispositivo há liberação de forças leves e constantes, sem modificação do sentido das forças e momentos durante a desativação ou a movimentação do dente. (GANDINI JUNIOR et al., 2009). Cantilever para tracionamento de caninos Apresentamos uma sequência ilustrativa sobre o uso do cantilever para o tracionamento de caninos, de acordo com o estudo de Marino (2008) que buscou descrever o tracionamento ortodôntico-cirúrgico de canino superior impactado. Figura 3. Radiografia panorâmica Figura 4. Posição do encaixe de tração Figura 5. Gancho de encaixe do cantilever tem que ficar 10 mm abaixo do gancho de amarrilho que está colocado no canino incluso 24

7 Figura 6. Encaixar o cantilever. Aguardar a exposição do canino incluso, tracionar com amarrilho metálico no sentido distai até que se permita a movimentação direta à vestibular sem tocar na raiz do incisivo lateral. Figura 7. Aspecto clínico com vista oclusal Figura 8. Exposição da coroa do canino impactado Figura 9. Fotopolimerização do acessório colado no canino impactado 25

8 Figura 10. Sutura e recobrimento do dente Figura 11. Cantilever sem ativação DISCUSSÃO Figura 12. Retração do canino incluso Demonstra-se, na literatura pertinente, que quanto mais cedo for descoberto a inclusão dentária melhor será a prevenção de injúrias ao dente impactado sendo que a detecção precoce de caninos impactados superiores pode reduzir o tempo de tratamento, complexidade e custo. (MARINO, 2008). Idealmente, os pacientes devem ser examinados pela idade de oito ou nove anos, a fim de determinar se o canino é deslocado de uma posição normal no alvéolo e avaliar o potencial de impactação de acordo com os autores Corrêa e Barbosa (2007), Richardson e Russel (2000), Shapira e Kuftinec (1998) e que alguns autores como Mcsherry (1996) e Vasconcelos et al. (2003), afirmaram que a impactação dos caninos superiores permanentes é comum, e que os dentes mais frequentemente impactados foram, ordem, 26

9 supranumerários e caninos superiores. Maahs e Berthold (2004) e Pitt et al (2006) concordaram que o tratamento para caninos superiores permanentes impactados depende principalmente de sua localização, quando encontrado na posição horizontal são mais difíceis de serem girados e tem um pior prognóstico de alinhamento. A literatura descreve diversas opções para a resolução clínica dos caninos superiores impactados. Em linhas gerais, as opções variam desde procedimentos mais conservadores, como a exodontia dos decíduos, até procedimentos cirúrgicos seguidos ou não de tracionamento ortodôntico. (MACHADO et al., 2007). Isso evidencia a necessidade da conscientização dos clínicos e odontopediatras sobre a importância do diagnóstico precoce das más oclusões. (MAIA et al., 2010). Quando a alternativa selecionada é a exposição cirúrgica seguida do tracionamento, a mecânica pode ser ancorada em aparelhos removíveis ou no próprio arco ortodôntico. Nessas situações, existem desvantagens que, algumas vezes, limitam os resultados obtidos, como a necessidade de cooperação dos pacientes e a presença de efeitos colaterais no arco ortodôntico, respectivamente. CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento da impacção de caninos é um desafio na clínica ortodôntica. Em grande parte das situações, quando o diagnóstico é estabelecido precocemente, a possibilidade de resultados mais satisfatórios é aumentada, além da facilidade na abordagem terapêutica. Ressalta-se que a utilização da técnica do uso do cantilever para o tracionamento dos caninos possibilita um resultado eficaz e previsível, minimizando os efeitos colaterais no arco ortodôntico. REFERÊNCIAS ALMEIDA, R. R. de et al. Abordagem da impactação e/ou irrupção ectópica dos caninos permanentes: considerações gerais, diagnóstico e terapêutica. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial, v. 6, n. 1, p , jan./fev ALTMAN, J. A.; ARNOLD, H.; SPECTOR, P. Substituting maxillary first remolars for maxillary impacted canines in cases requiring the extraction of dental units as part of orthodontic correction. Am J Orthod,v. 75, n. 6, p , jun BISHARA, S. E. Impacted maxillary canines: a review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 101, p , BRAUN, S.; MARCOTTE, M. R. Rationale of segmented approach to orthodontic treatment. Am J Orthod Dent Orthop, v. 108, p. 1-8, July ERICSON, S.; KUROL, J. C. T. Longitudinal stusy and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dental Oral Epidemiology, v. 14, p , FISCHER, T. J. Orthodontic treatment acceleration with corticotomy-assisted exposure of palatally impacted canines. Angle Orthod, v. 77, n. 3, p , May FRANK, C. A.; LONG, M. Periodontal concerns associated with the orthodontic treatment of impacted teeth. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 9121, p , GANDINI JUNIOR, L. G. et al. Correção de caninos impactados com a técnica do arco segmentado. Ortodontia SPO, v. 42, n. 1, p. 41-8:41,

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