INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS DANIEL AMARAL DE VASCONCELOS TRACIONAMENTO DE CANINO SUPERIOR IMPACTADO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS DANIEL AMARAL DE VASCONCELOS TRACIONAMENTO DE CANINO SUPERIOR IMPACTADO Manaus, 2011

2 DANIEL AMARAL DE VASCONCELOS TRACIONAMENTO DE CANINO SUPERIOR IMPACTADO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS - NÚCLEO MANAUS, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista. ORIENTADORA: Profª.MSc. Milly Moutinho Manaus, 2011

3 Vasconcelos, Daniel Amaral de. Tracionamento de canino superior impactado / Daniel Amaral de Vasconcelos Orientadora Profª. MSc. Milly Moutinho Manaus ICS Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRAS Monografia (Especialização em Ortodontia) Instituto de Ciências da saúde FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Manaus, p: 1.Impactação 2. Canino 3.Tracionamento.

4 Aos meus pais, Matias e Maria do Carmo Vasconcelos, que me ensinaram a superar as dificuldades da vida. Aos meus filhos, Gabriel e Daniel Vasconcelos pelas inúmeras horas em que estive ausente. Enfim, a minha esposa Jocilane Vasconcelos que me incentivou a iniciar esta especialização e me apoiou incondicionalmente em todos os momentos de dificuldade.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, nosso pai e criador de todas as coisas, que me possibilitou iniciar e terminar esta especialização. Aos mestres que com toda a paciência e sabedoria nos orientaram durante estes anos. Em especial aos professores: Milly Moutinho, Bruna Meireles e José Ricardo Prando. Aos meus amigos de turma, tanto da Ortodontia II, quanto da Ortodontia III, que sempre me ajudaram e me deram forças para continuar esta especialização. e simpatia. Aos funcionários da FUNORTE que sempre me receberam com muito carinho A todos que direta e indiretamente contribuíram para conclusão deste estudo.

6 capacita os escolhidos. Deus não escolhe os capacitados, (Albert Einstein)

7 RESUMO A incidência de impactação de caninos superiores é significativa na clínica ortodôntica. Sua abordagem envolve o conhecimento de diversas especialidades da Odontologia. Mas, cabe ao ortodontista conduzir o tratamento, identificando as prováveis causas da impactação, realizando um diagnóstico precoce e analisando a melhor alternativa terapêutica, de acordo com as características de cada caso. Normalmente, a primeira opção é posicioná-los corretamente no arco dentário, considerando-se sua importância estética e funcional e o aumento do índice de previsibilidade do tracionamento ortodôntico, relatado pela literatura. Após rigoroso exame clínico associado a técnicas radiográficas específicas para localização do dente, pode-se realizar a intervenção cirúrgica isolada ou a intervenção cirúrgica combinada ao tratamento ortodôntico, optando-se por aparelhagem fixa ou removível, ou associação das mesmas. Assim, o objetivo do presente trabalho foi avaliar, através da revisão de literatura, os aspectos etiológicos relacionados com a impactação de caninos superiores, bem como modalidades diagnósticas, considerações cirúrgicas e ortodônticas no tracionamento dos mesmos. Palavras-chave: Impactação. Canino. Tracionamento.

8 ABSTRACT The incidence of upper canine impaction is significant in the orthodontic clinic. His approach involves knowledge from different specialties of dentistry. But it is up to the orthodontists conduct treatment, identifying the probable causes of impaction, making an early diagnosis and analyzing the best alternative therapy, according to the characteristics of each case. Typically, the first option is to position them properly in the dental arch, considering its importance in appearance and function and increased rates of predictability of orthodontic traction, reported in the literature. After thorough clinical examination combined with radiographic techniques for specific location of the tooth, you can perform the surgery alone or surgery combined with orthodontic treatment, opting for a fixed or removable appliances, or combination thereof. Thus, the purpose of this study was to evaluate, through literature review, the etiological aspects related to the impaction of upper canines, as well as diagnostic modalities, surgical considerations and orthodontic traction on them. Keywords: impaction, canine, traction.

9 LISTA DE FIGURA Figura 01- Radiografia periapical Figura 02- Radiografia periapical Figura 03- Radiografia periapical Figura 04- Radiografia periapical Figura 05- Radiografia oclusal Figura 06- Telerradiografia lateral Figura 07- Radiografia panorâmica Figura 08- Tomografia computadorizada Figura 09- Reabsorção radicular dos elementos adjacentes Figura 10- Reabsorção radicular dos elementos adjacentes Figura 11- Tomografia computadorizada Figura 12- Raio- x periapical após acesso cirúrgico Figura 13- Tracionamento do canino Figura 14- Tracionamento do canino... 23

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA ETIOLOGIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA IMPACTAÇÃO DENTÁRIA TÉCNICAS ORTODÔNTICAS PARA TRACIONAMENTO DENTAL DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 33

11 1 INTRODUÇÃO Atualmente, as áreas de Cirurgia e Ortodontia têm experimentado avanços consideráveis, proporcionando alternativas satisfatórias no aproveitamento de elementos dentários que há algumas décadas atrás eram considerados perdidos, como no caso dos caninos superiores impactados. Cabe ressaltar que os caninos são elementos dentários importantes não só na transição do arco anterior para o posterior, mas também por razões estéticas e funcionais, por deterem uma especificidade no ato mastigatório e estabelecerem uma chave de oclusão, este dente é considerado o elementochave para o estabelecimento de uma oclusão dinâmica balanceada, participando dos fenômenos de desoclusão em movimentos de lateralidade e compondo a guia anterior (Boeira Júnior, 2000). Considerando-se que os caninos superiores apresentam o mais longo e tortuoso trajeto de desenvolvimento e, além disso, iniciam a sua mineralização antes do incisivo superior e dos molares, embora levem duas vezes mais tempo para completar sua irrupção, tornam-se mais suscetíveis a alterações em sua trajetória de irrupção (Tormena Júnior et al., 2004). A impacção dentária é uma condição em que a erupção completa de um dente é interrompida devido ao seu contato com outro dente ou dentes. Os caninos impactados seriam aqueles que não erupcionaram após a formação total de suas raízes, ou aqueles que, também com sua raiz completamente formada, não erupcionaram após a erupção do dente homólogo, ocorrida há pelo menos seis meses (Matsui et al., 2007).

12 A presença do canino superior permanente no arco dentário é de fundamental importância, portanto, diante de um caso de impacção de caninos, o ortodontista deve preocupar-se em realizar o máximo esforço com intuito de posicioná-los em correto alinhamento e nivelamento no arco dentário (Britto et al., 2003). Há duas justificativas para o tratamento ortodôntico nos casos de superiores impactados: 1) função - a melhora do alinhamento e a oclusão dentária; e 2) estética - o efeito significativo na aparência facial do indivíduo. O canino fornece a guia canina e sua presença leva a uma transição harmoniosa entre o segmento anterior e posterior do arco dentário, mantendo sua curva e formando a eminência canina como suporte da base alar e lábio superior (Sakima, 2000). Assim, a preocupação com caninos impactados justifica-se pelo fato de estes serem os dentes mais afetados por esta maloclusão, depois dos terceiros molares, e pelas várias complicações que a impacção dentária pode acarretar, tais como: mau posicionamento vestibular ou lingual do dente impactado, reabsorção da coroa do dente impactado ou da coroa e da raiz dos dentes adjacentes, formação cística, reabsorção radicular externa do dente impactado ou dos vizinhos, infecção, principalmente nos casos de erupção parcial, podendo levar ao trismo ou à dor. Também pode ocorrer migração dos dentes vizinhos e perda de extensão no arco dentário ( Suri, Utreja & Rattan, 2002). Deve-se conhecer os fatores etiológicos e suas causas locais e gerais que estão envolvidos em uma impactação, bem como manter-se atualizado no que diz respeito à anamnese, exames clínicos e radiográficos, de modo a diagnosticar, precocemente os casos, propiciando uma conduta preventiva de

13 tratamento (Cabral, 1999). O exame radiográfico é imprescindível na elaboração do diagnóstico, pois comprova a presença do canino em questão e o localiza dentro do osso maxilar no sentido vestíbulo-lingual, cervico-oclusal e mesiodistal e também o relaciona com estruturas e dentes adjacentes. Os exames radiográficos de rotina incluem: radiografia panorâmica; telerradiografia lateral, radiografia oclusal de maxila, radiografias periapicais utilizando o princípio de localização vestíbulo-lingual da técnica de Clark e também as tomografias computadorizadas (Martinez, 2007). Os caninos superiores apresentam alto grau de impactação e quando não atingem sua posição correta no arco dentário pela via normal de erupção, são utilizadas técnicas cirúrgicas para sua exposição associadas ao tracionamento ortodôntico. Antes de decidir o tipo de tratamento, deve-se avaliar a posição do canino, a sua angulação e a sua relação com os dentes adjacentes, se há espaço disponível no arco dentário e se o percurso ao longo do qual o canino se moverá está livre de qualquer obstrução. Dentre as opções de tratamento para caninos impactados são citados: nenhum tratamento, extração do canino permanente impactado e fechamento do espaço, exposição cirúrgica seguida de tracionamento ortodôntico, extração do canino não erupcionado, podendo optar-se por transplante autógeno deste canino, ou ainda tratamento radical cirúrgico seguido de implante e prótese (Maahs & Berthold, 2004).

14 Baseado nestes achados, o presente estudo tem por objetivo descrever aspectos referentes à etiologia, diagnóstico e tratamento de caninos superiores permanentes impactados. 2 RETROSPECTIVA DA LITERATURA 2.1 ETIOLOGIA Silva Filho et al. (1994) consideraram que a etiologia da retenção de caninos é multifatorial, abrangendo fatores locais e gerais e sugeriram que a longa trajetória percorrida pelos caninos superiores até sua erupção pode afetar o processo de impactação. Relataram também que os distúrbios podem manifestar-se tanto no sentido mesiodistal, como por exemplo a transposição entre o canino e o primeiro pré-molar, como no sentido vestíbulolingual. A maioria dos caninos impactados está deslocada por palatino, porém de 15,5% a 20% ocorrem por vestibular, quando são considerados de manejo mais difícil. Segundo Ries Centeno (apud Sanitá, 1995) muitas são as causas da impactação dentária: embriológicas, com o aprisionamento do germe dentário, obstáculos mecânicos (falta de espaço, osso muito condensado, impedimentos como dentes vizinhos e patologia, como supranumerários e tumores), e causas gerais, como enfermidades sistêmicas relacionadas a glândulas endócrinas. Para Silva (1997), a retenção dos caninos foi classificada conforme o grau de penetração no osso: intra-óssea (totalmente cobertos por osso), ou subgengival (cobertos parcialmente por tecido gengival). Os autores

15 relacionaram como fatores etiológicos da retenção de caninos a falta de espaço no arco dental para sua erupção, além de fatores locais, tais como persistência do canino decíduo, alargamento do espaço folicular, aposição do canino e presença de cistos e dentes supranumerários. Para Nogueira (1997) a falta de espaço no arco dentário foi um dos principais fatores de impactação dos caninos superiores. Relatos de Martins (1998) indicaram que as causas que retardam a irrupção dentária podem ser de ordem geral ou local. Esse autor considerou que os obstáculos mecânicos foram os fenômenos mais frequentes da impactação dos caninos superiores. Um longo período de desenvolvimento, extenso trajeto de irrupção e uma íntima relação das coroas desses dentes com as raízes dos incisivos laterais podem favorecer sua impactação. Cabral (1999), após revisar a literatura sobre a etiologia, o diagnóstico e a prevenção de caninos permanentes superiores impactados no palato, concluiu que: nas impactações de caninos permanentes superiores, a terapêutica conservadora é o diagnóstico precoce aos oito ou nove anos de idade. É necessário dominar o desenvolvimento, época de calcificação, sequência e trajeto eruptivo; há diferença na incidência de impactação de caninos permanentes, quanto ao sexo, com maior incidência unilateral e no sexo feminino; o portador de caninos permanentes superiores impactados, geralmente, apresenta suficiente espaço para acomodá-lo na arcada dental. Zenóbio et al. (2001) revisaram a literatura, descrevendo a etiologia e as diversas formas de tratamento para a impactação dental de incisivos e caninos. O primeiro problema é diagnosticar se o dente está impactado. O segundo, caso esteja impactado, é determinar o melhor método de conduta para trazer o

16 dente numa posição satisfatória dentro do arco. A etiologia da impactação dental de caninos baseia-se na presença de fatores locais e sistêmicos que podem agir, isoladamente, ou em conjunto para desencadear tal condição. Segundo os autores, é de extrema importância realizar um diagnóstico precoce das causas da ausência do dente no arco correspondente a sua época de erupção, por meio de um exame clínico meticuloso e de radiografias apropriadas. O prognóstico ideal é conseguido, quando o tratamento é feito o mais cedo possível. Maahs & Berthold (2004) revisaram a literatura a respeito da etiologia, diagnóstico e tratamento do canino permanente impactado. Segundo os autores, quanto à etiologia, os caninos superiores permanentes impactados têm como principais causas: o longo e tortuoso trajeto de erupção, retenção prolongada e perda precoce de dentes decíduos, ordem cronológica de erupção e anomalia de forma dos incisivos laterais adjacentes. Franco et al. (2006) em extensa revisão da literatura sobre a etiologia, diagnóstico e as opções de tratamento para caninos impactados, além de apresentar e discutir um caso clínico de uma paciente com impactação bilateral dos caninos superiores permanentes, onde se optou pela correção ortocirúrgica para o tracionamento dos elementos dentários, por meio de aparelhos fixos superior e inferior, constataram que a maioria dos autores alerta para a importância do diagnóstico clínico e radiográfico precoce das impactações, bem como para a necessidade de se tratar esses casos, a fim de evitar maiores consequências. Segundo os autores, a etiologia das impactações ainda é um dos temas que mais causa divergência, talvez devido à variedade de fatores que podem levar um dente a impactar.

17 Segundo Carvalho (2010) a ectopia por vestibular é comumente relacionada à falta de espaço na arcada, enquanto a ectopia por palatina estaria associada a outras anomalias dentárias. Desvios na morfologia e erupção de outros dentes podem ser considerados fatores de risco de erupção ectópica de caninos. 2.2 DIAGNÓSTICO Silva Filho et al. (1994) destacam a importância da palpação digital a partir dos 9 anos de idade na região de caninos superiores para verificação da presença, posição geral e angulação da coroa destes elementos e observaram que sua ausência na dentadura permanente está relacionada diretamente com a impactação, já que a agenesia dos mesmos quase nunca é observada. Estes autores sugerem ainda, o exame radiográfico panorâmico, oclusal e periapical com a técnica de Clark para complementação do diagnóstico. Segundo Sanitá (1995) para a obtenção do diagnóstico nos casos de caninos superiores impactados, os exames clínico e radiográfico devem ser realizados. O primeiro deve constar sempre da palpação digital da região, podendo-se, por muitas vezes, sentir o abaulamento do dente a partir dos nove anos de idade. Alertou ainda que o trajeto de erupção do canino superior deve ser acompanhado de forma preventiva, uma vez que casos de impactação desses elementos diagnosticados tardiamente podem ocasionar consequências mais graves como danos aos elementos vizinhos e manobras ortodôntico-cirúrgicas mais complexas poderiam ser evitadas.

18 Para a localização do canino impactado, Martins (1998) relataram que o exame radiográfico é bastante importante e deve ser tecnicamente o melhor possível, sendo as radiografias oclusais, panorâmicas, teleradiografias e periapicais muito utilizadas. A localização do canino é fundamental para determinar o acesso e o procedimento cirúrgico adequado, bem como a direção para aplicação de forças ortodônticas. Segundo Garib (1999) o diagnóstico desta condição clínica é realizado pela interação entre aspectos clínicos e radiográficos. No paciente na fase de dentadura permanente completa, a ausência de um ou ambos caninos permanentes, com persistência ou não dos caninos decíduos, provavelmente indica a impacção dos caninos, visto que a prevalência de agenesias destes dentes é muito baixa. Shapira & Kufrinec (1999) observaram que o diagnóstico precoce da impactação dos caninos superiores e a remoção oportuna dos caninos decíduos reduzem a necessidade e a complexidade do tratamento ortodôntico. Tormena Júnior et al. (2004) revisaram a literatura, abordando o aspecto ortodôntico, o diagnóstico que, precocemente, realizado pode levar à prevenção ou atenuação do problema de caninos impactados, e também o aspecto cirúrgico. Os autores concluíram que para o diagnóstico é importante a avaliação clínica precoce, a avaliação do histórico familiar, a avaliação radiográfica por meio de tomadas radiográficas periapicais, panorâmicas, oclusais, teleradiografias e tomografia computadorizada. Segundo Settanni (2004) os exames radiográficos mais utilizados são as radiografias periapicais orto-radial (figuras 01 e 02 pg:17); periapicais com a técnica de Clark (figuras 03 e 04 pg:17); radiografias oclusais (figura 05 pg:17); telerradiografias laterais (figura 06 pg:17) e panorâmicas (figura 07-

19 pg:18, mostram a relação dos dentes impactados com os dentes e estruturas adjacentes). Em conjunto elas descrevem a trajetória do dente canino superior impactado em três dimensões e podem visualizar sua relação com o dente incisivo lateral adjacente e outras estruturas anatômicas, mas nenhuma substitui a tomografia computadorizada (figura 08 pg:18) em seu diagnóstico topográfico do canino superior impactado. Figuras: 01 e 02 Radiografias periapicais. Fonte: Almeida et al, Figuras: 03 e 04 Radiografias periapicais - Técnica de Clark. Fonte: Almeida et al, Figura: 05 Radiografia oclusal. Figura: 06. Telerradiografia Lateral. Fonte: Carvalho, Fonte: Carvalho, 2010

20 Figura: 07 Radiografia panorâmica. Fonte: Carvalho, 2010 Figura: 08. Tomografia computadorizada. Fonte: Carvalho, Martins et al. (2005) também defendem que o diagnóstico de impacção é completado com a avaliação clínica e radiográfica. No estágio de dentadura permanente, a avaliação clínica por meio da inspeção visual e palpação é um indício conclusivo, uma vez que a agenesia de caninos é muito rara. Segundo Consolaro (2005) o diagnóstico precoce da ectopia e impacção dos caninos são condutas preventivas para as reabsorções radiculares. Em alguns casos clínicos a impacção do canino leva à perda dos incisivos por reabsorções severas; nestes casos o diagnóstico precoce não só melhora o prognóstico como também permite a reparação, quase que completa, do dano provocado Matsui et al. (2007) relataram que o diagnóstico precoce do canino ectópico por meio de avaliação clínica e radiográfica constitui uma forma de

21 prevenir complicações futuras advindas de sua presença. Caso a detecção seja realizada tardiamente, podem já ter ocorrido efeitos danosos como anquilose, descoloração, desvitalização, reabsorção radicular do dente envolvido e dos dentes adjacentes, conforme figuras 09 e 10. Figuras: 09 e10 Reabsorção radicular dos elementos adjacentes. Fonte: Carvalho, Segundo Daher (2007) a localização precisa de caninos impactados é de suma importância para a elaboração do diagnóstico e plano de tratamento. Técnicas radiográficas convencionais para avaliação de caninos impactados têm uma grande deficiência devido a sobreposição das estruturas sobre o filme, que geralmente dificulta sua definição e detalhe. Tomografias computadorizadas proporcionam excelentes contrastes dos tecidos, eliminando as distorções e sobreposição dos dentes adjacentes (figura, 11). Figura: 11 Tomografia computadorizada. Fonte: Carvalho, 2010.

22 Para Tito et al., (2008) um bom exame clínico acompanhado de anamnese minuciosa e utilização de exames complementares, como radiografias periapicais, panorâmicas, oclusais, análise cefalométrica, fotografias e modelos de estudo são fundamentais para que se obtenha um correto diagnóstico e se elabore um adequado plano de tratamento. 2.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA IMPACTAÇÃO DENTÁRIA Saad Neto et al. (1985) consideraram que a ulectomia, geralmente, ocasiona a formação de bolsas periodontais, danos às fibras do ligamento periodontal, sendo frequente a ocorrência de recessões gengivais. Howe (1990) preconizou a utilização de osteotomias para facilitar a atividade eruptiva de dentes impactados em posições verticais, técnica denominada túnel de erupção. Silva Filho et al. (1994) relataram duas técnicas para tratamento dos caninos superiores impactados: a intervenção cirúrgica isolada e a intervenção cirúrgica e ortodôntica. Os autores consideram que, na primeira técnica, não há aplicação de forças ortodônticas, visto que, após a exposição do dente em campo aberto, o mesmo sofrerá uma erupção espontânea. Apresenta, entretanto, como desvantagens a grande eliminação de osso ao redor do dente, o tempo prolongado de tratamento e a falta de controle sobre o seu trajeto. O procedimento é indicado em casos em que o canino se encontra em posição vertical. A intervenção cirúrgica e ortodôntica é uma técnica mais conservadora. A irrupção será induzida em campo fechado e, após a exposição do dente retido pelo rebatimento de um retalho e fixação do acessório ortodôntico, o retalho é novamente posicionado sobre o local.

23 A intervenção cirúrgica descrita por Marzola (1995), mais drástica, consiste no reposicionamento cirúrgico do dente no procedimento denominado transplante autógeno do canino. O dente impactado é removido e reimplantado em sua posição adequada. Santos-Pinto et al. (1996) relataram duas técnicas básicas para a exposição de dentes impactados: a exposição cirúrgica aberta (realização de um retalho ou janela cirúrgica com subsequente remoção de osso e exposição do dente ao meio bucal) e a fechada (realização de um retalho e criação de um túnel ósseo direcionando o dente com subsequente recobrimento da área pelo retalho). Os autores alegaram que, na exposição aberta, apesar de haver maior controle sobre a movimentação, a perda óssea e a possibilidade de recessão gengival, perda de gengiva inserida e alterações na saúde periodontal são maiores que em campo fechado. Sugeriram que as técnicas devem ter suas indicações precisas pela posição do dente. Em 1997, Nogueira ressaltou a necessidade da integração entre o ortodontista e o cirurgião para o sucesso do tratamento. Os autores advertem que a indicação da remoção cirúrgica do elemento impactado só deverá ser feita na impossibilidade de um tratamento conservador e relacionaram condutas orto-cirúrgicas para o tratamento de caninos impactados que incluem: ulectomia (retirada da fibromucosa de recobrimento do dente retido, mantendoo em campo aberto para facilitar sua erupção, que poderá ocorrer espontaneamente ou com tracionamento ortodôntico) e exposição cirúrgica para adaptação de acessórios ortodônticos para tracionamento em campo fechado.

24 Martins (1998) relacionou dois métodos para o tratamento da impactação de caninos superiores: a exposição cirúrgica seguida da irrupção natural indicada em casos de inclinação axial favorável dos caninos, o que demanda um longo período de tratamento, e a aplicação de forças ortodônticas nos acessórios colados nos dentes retidos após a exposição cirúrgica. Capellete Júnior (2001) preconizou a técnica de campo fechado para o tratamento de caninos superiores retidos, com utilização de acessórios colados. Segundo os autores, essa técnica manteria a integridade dentária, além de conservar tecido ósseo e promover maior controle sobre a movimentação ortodôntica. Zenóbio et al. (2001) numa revisão da literatura verificaram que as formas de tratamento indicadas com maior frequência na literatura foram : não tratamento, com o controle radiográfico do caso, tratamento cirúrgico apenas, por meio da exodontia ou da remoção do fator que impede a erupção do dente, tratamento ortodôntico apenas, quando a falta de erupção é devido a uma deficiência de espaço no arco, tratamento cirúrgico e ortodôntico, quando, além de um fator mecânico local que impeça erupção dentária, os arcos devam ser usados como ancoragem no tracionamento, ou estejam presentes outras alterações esqueléticas e/ou dentárias que justificam a correção ortodôntica. O tratamento cirúrgico com o posicionamento apical do retalho, quando possível a sua aplicação, preserva e/ou amplia o periodonto de proteção dos elementos impactados. Segundo Tormena Júnior (2004) quanto ao tratamento do canino superior impactado, relatou que pode ser a proservação, por meio de controle radiográfico, o transplante autógeno, a remoção do canino retido, o acesso

25 cirúrgico e o tracionamento ortodôntico. Figura: 12 Raio-x periapical após acesso cirúrgico. Fonte: Almeida et al, 2001 Maahs & Berthold (2004), revisando a literatura, relataram que o tratamento para caninos superiores permanentes impactados depende, principalmente, de sua localização, existindo várias opções, desde a interceptação até a exodontia. Nos casos em que o diagnóstico precoce não foi possível, a exposição cirúrgica com colagem de acessório e tracionamento ortodôntico (figura 12 pg:22) é a melhor opção de tratamento, e requer uma associação interdisciplinar entre a ortodontia e a cirurgia. Para Oliveira et al., 2007 os caninos impactados na região palatina raramente erupcionam sem intervenção cirúrgica. O tratamento usualmente utilizado inclui a exposição cirúrgica, seguida de tração ortodôntica (figuras 13 e 14 pg:23). Este procedimento consiste no acesso cirúrgico ao canino impactado para fixação de um acessório ortodôntico, por meio do qual se aplica uma força para realizar o seu tracionamento, até posicioná-lo corretamente no arco dentário.

26 Figura:13 Tracionamento do canino Figura: 14 Tracionamento do canino Fonte: Brito et al Fonte: Tanaka, Franco et al. (2006) esclareceram que muitas são as opções de tratamento para caninos impactados; no entanto, segundo os autores, tem-se optado pela conduta orto-cirúrgica, pelo fato de ser um tratamento mais conservador e menos arriscado. Ressaltaram que o tratamento de caninos impactados deve ser de caráter multidisciplinar, já que envolve diferentes áreas da Odontologia, como Cirurgia, Ortodontia, Periodontia e Radiologia. Salientaram a importância do tracionamento dos caninos sempre que possível, em decorrência do imprescindível valor morfofuncional e estético, especificamente, nos movimentos funcionais da mandíbula. Daher, (2007) relatou que com o diagnóstico precoce, podem-se realizar algumas medidas com intuito de prevenir a retenção do canino. A exodontia do canino decíduo, quando dois terços da raiz do canino permanente estiver formada, pode normalizar o trajeto de irrupção. No entanto, é necessário que haja espaço adequado e nenhuma reabsorção radicular.

27 Oliveira et al., (2007) apresentaram dois casos clínicos de impacção de caninos maxilares, com diferentes opções de tratamento. Os autores concluíram que o tratamento cirúrgico-ortodôntico é um procedimento com altos índices de sucesso, desde que bem-indicado e conduzido de forma interdisciplinar entre ortodontistas e cirurgiões. Ressaltaram a importância da análise de dados dos exames clínico e radiográfico para o estabelecimento da melhor conduta diante de cada caso de impacção de caninos maxilares. 2.4 TÉCNICAS ORTODÔNTICAS PARA TRACIONAMENTO DENTAL Silva Filho et al. (1994) utilizaram molas, alastics e elásticos, produzindo força extrusiva no canino impactado com uma magnitude suficiente para induzir a sua movimentação ortodôntica em direção à posição desejada. Para tanto, é necessária uma ancoragem dentária ou dentomucosuportada, obtidas por meio de aparelhos fixos ou removíveis, respectivamente. Nogueira (1997) preconizou o uso de telas como acessório de colagem para o tracionamento de caninos superiores impactados, pois possuem pequena espessura, promovendo menor irritação aos tecidos adjacentes, eliminando, assim, o risco de ocorrer um processo inflamatório traumático. Martins (1998) citou alguns fatores que devem ser observados durante a movimentação ortodôntica de dentes impactados, tais como a sua posição em relação aos dentes vizinhos, sua angulação e a distância a ser percorrida até o correto posicionamento no arco dentário. Os autores relataram que a consideração desses fatores será fundamental na escolha da aparelhagem ortodôntica a ser utilizada.

28 Segundo Almeida (2001) o tracionamento dos caninos pode ser realizado com aparelhos fixos ou removíveis. Os aparelhos fixos proporcionam ancoragem exclusivamente dentária, enquanto os aparelhos removíveis se ancoram nos dentes e em todo o palato e processo alveolar (ancoragem dentomucossuportada). Há algumas desvantagens no uso dos aparelhos removíveis, pois necessitam de muita cooperação do paciente, utilizam forças intermitentes e proporcionam um controle mais limitado da movimentação dentária. Suri, Utreja & Rattan (2002) defenderam o uso de um sistema de forças estaticamente determinado para a realização do tracionamento de caninos superiores impactados, reduzindo efeitos colaterais indesejáveis aos dentes adjacentes. Os autores demonstraram que, ao utilizarem a técnica do arco segmentado, inserindo um cantlever de beta-titânio no tubo auxiliar do molar até o dente a ser tracionado, anularia a força intrusiva, que ocorreria nos incisivos laterais, além de obter um tracionamento mais efetivo do canino, podendo utilizar ativações maiores da mola e uma disseminação leve da força ortodôntica por um grande período. Antes do início do tracionamento ortodôntico dos caninos superiores impactados, o prognóstico desta conduta deve ser exposto e depende, basicamente, da posição do canino em relação aos dentes vizinhos e da sua altura no processo alveolar. Além dos fatores específicos da má oclusão como, por exemplo, a posição do canino e a discrepância de modelo, outros fatores não devem ser desprezados na decisão clínica, como: condição financeira, idade, disponibilidade para submeter-se a um tratamento longo, condição periodontal, condição odontológica geral e condição de saúde. Além disso, os fatores de risco do tracionamento devem

29 constar no planejamento. São eles: anquilose, descoloração, desvitalização e reabsorção radicular do dente envolvido e dos dentes adjacentes, recessão gengival e deficiência de gengiva inserida. Ferrazzo et al. (2005) relataram o caso de um paciente, com a idade de 16 anos, que apresentava o canino superior direito impactado no palatino. O tratamento foi realizado, primeiro corrigindo a relação molar direita, recuperando o espaço para o correto posicionamento do canino no arco dentário. Seguidamente, foi adicionada ao sistema de ancoragem uma barra transpalatina, para dar início ao tracionamento do canino. A posição ânteroposterior e vertical dos primeiros molares superiores foi estabilizada. Foi utilizado o método de irrupção forçada colocado a um acessório ortodôntico na coroa do canino para a aplicação de força extrusiva. Os autores utilizaram uma placa de acrílico removível, associada ao aparelho fixo, para permitir o correto posicionamento do canino no arco dentário. A integridade das estruturas radiculares e periodontais dos dentes adjacentes foi preservada. Os autores consideraram que o aspecto periodontal e a oclusão no final do tratamento e após dois anos e três meses foram satisfatórios. Segundo Matsui et al. (2007) existem várias técnicas utilizadas para expor a coroa do canino impactado para a sua erupção espontânea, ou colar um acessório ortodôntico ou amarrar um laço no colo do dente, mas deve-se optar por aquela mais conservadora, isto é, a que preserva mais tecido ósseo e mantém melhor integridade do periodonto.

30 3 DISCUSSÃO Demonstra-se, na literatura pertinente, que os caninos superiores apresentam uma alta incidência de impactação, relacionada com seu período de desenvolvimento e a longa trajetória de erupção (Silva Filho et al., 1994; Martins, 1998; Maahs & Berthold, 2004). A etiologia mais comum dessa condição parece estar relacionada a fatores locais, tais como a falta de espaço no arco dentário de acordo com Ries

31 Centeno apud Sanitá,1995; Silva, 1997; Nogueira, 1997; Martins, 1998, Carvalho, 2010, porém Silva et al., 1997; Maahs e Berthold, 2004, relatam que a persistência do canino decíduo seria o principal fator, porém a anquilose dos caninos permanentes, a perda prematura do canino decíduo predecessor também são fatores que influenciariam a correta erupção dos caninos (Silva et al., 1997; Maahs & Berthold, 2004), além da presença de cisto, tumores, supranumerários (Ries Centeno apud Sanitá, 1995; Silva, 1997). Além dos fatores locais, a etiologia dessa condição pode ser atribuída a fatores gerais, como a presença de doenças sistêmicas, a hereditariedade e os distúrbios endócrinos segundo Silva Filho et al., 1994; Ries Centeno apud Sanitá,1995, Martins, 1998; Cabral 1999; Zenóbio et al., Segundo Franco et al., 2006 a etiologia de caninos impactados ainda causa bastante controvérsia, mas para Cabral, 1999 geralmente o portador de caninos superiores impactados apresenta suficiente espaço no arco. Observa-se consenso na literatura relativo à realização do exame clínico de palpação digital para o diagnóstico de impactações de caninos superiores, verificando a presença ou ausência de um abaulamento na região vestibular (Silva Filho et al., 1994; Sanitá, 1995; Martins et al., 2005). A localização do canino impactado baseia-se em dois métodos: exame clínico e exame radiográfico segundo Silva FIlho et al., 1994; Sanitá, 1995; Tormena Júnior et al., 2004; Martins et al., 2005; Matsui et al., 2007; Tito et al., O exame radiográfico é sugerido como elemento diagnóstico complementar para que seja determinada a posição dos caninos superiores impactados. É utilizada, frequentemente, a técnica de Clark (Silva Filho et al.,

32 1994; Settanni, 2004). Para Silva Filho et al., 1994; Martins, 1998; Tormena Júnior et al., 2004; Settanni; 2004 outros exames radiográficos também são utilizados, tais como radiografias oclusais, telerradiografias, panorâmicas e periapicais, podendo ser associadas ou não. Porém, segundo Settanni, 2004 nenhuma técnica radiográfica substitui a tomografia linear no diagnóstico do canino superior impactado. O trajeto de erupção do canino superior deve ser acompanhado de forma preventiva, o diagnóstico precoce dessa condição é de grande importância, pois pode prevenir as complicações no tratamento e o comprometimento do dente e elementos vizinhos, além de que a intervenção precoce poderá evitar a retenção desses elementos segundo Sanitá, 1995; Shapira & Kufrinec,1999; Tormena Júnior, 2004; Consolaro, 2005; Matsui et al., Em relação ao tratamento dos caninos superiores pode-se optar pelo não tratamento (Zenóbio et al, 2001), exodontia do canino impactado (Nogueira, 1997; Zenóbio et al., 2001; Maahs e Berthold, 2004), transplante autógeno (Marzola, 1995), osteotomias (Howe, 1990), fazer apenas a intervenção cirúrgica isolada (Silva Filho et al., 1994; Santos Pinto et al., 1996; Martins, 1998), ou a intervenção cirúrgica combinada com o tratamento ortodôntico, (Silva Filho et al., 1994; Santos Pinto et al., 1996; Nogueira, 1997; Martins, 1998; Capellete Júnior, 2001; Zenóbio et al., 2001; Maahs & Berthold, 2004; Ferrazzo et al., 2005; Franco et al., 2006; Oliveira et al., 2007). A extração do canino retido deve ser considerada, quando este estiver anquilosado, com reabsorção interna ou externa, raiz dilacerada, com retenção severa, quando houver forma patológicas ou quando o individuo não desejar

33 tratamento cirúrgico-ortodôntico (Tormena Júnior et al., 2004). Segundo Silva Filho, et al., 1994; Santos-Pinto et al., 1996; Nogueira, 1997; Martins, 1998; Capellete, 2001, a exposição cirúrgica dos caninos superiores impactados pode ser realizada basicamente de duas formas, através de uma exposição em campo aberto ou em campo fechado. Na exposição em campo aberto, após a intervenção, o dente fica exposto ao meio bucal e, na fechada, isso não acontece. Em relação às técnicas ortodônticas utilizadas para o tracionamento dos caninos superiores impactados, podem ser utilizados para apreensão do dente fios de ligadura, elásticos, acessórios ortodônticos colados, molas, telas e alastics (Silva Filho et al., 1994; Nogueira et al., 1997, Ferrazzo et al 2005; Matsui et al., 2007), mas deve-se optar pela técnica mais conservadora, diminuindo a quantidade de osso a ser removida e as injúrias ao dente. Já Nogueira, 1997, recomendam o uso de telas, pois alegam que apresentam menor espessura e diminuindo a irritação aos tecidos adjacentes. Para Almeida, 2001 a aparelhagem fixa é preferida, por apresentar um maior controle da movimentação em relação à removível, que necessita da cooperação do paciente e apresenta controle limitado, mas segundo Silva Filho et al., 1994 a escolha da aparelhagem irá depender do tipo de ancoragem conseguida, dentária ou mucodentária e, Martins, 1998; Suri, Utreja & Rattan, 2002 relatam ainda que a escolha da aparelhagem irá depender também da posição do dente em relação aos vizinhos, angulação e distância a ser percorrida. Pode-se optar também pela associação entre aparelho ortodôntico fixo e o aparelho ortodôntico removível de modo a preservar a integridade das

34 estruturas radiculares e periodontais dos dentes adjacentes (Ferrazzo et al., 2005). Considerando o diagnóstico periodontal do dente impactado, segundo Ferrazzo et al., 2005 dois fatores devem ser levados em consideração: tipo de acesso cirúrgico e grau de dificuldade em deslocá-lo por meio de procedimentos ortodônticos até o alinhamento. Finalmente, para Suri, Utreja & Rattan, 2002 a técnica ortodôntica que parece ser mais efetiva é a do arco segmentado, demonstrando controle da movimentação, anulando a intrusão dos incisivos laterais, com maior ativação da mola e disseminação leve da força por um longo período. 4 CONCLUSÃO De acordo com a literatura revista, podemos concluir:

35 Os caninos superiores apresentam alta incidência de impactação. A etiologia da impactação de caninos superiores está associada a fatores locais e gerais. O diagnóstico da impactação dos caninos superiores deve ser realizado associando o exame clínico de palpação digital a técnicas radiográficas específicas para localização do dente. Em relação ao tratamento dos caninos superiores impactados pode-se optar pelo não tratamento, exodontia do canino impactado, transplante autógeno, osteotomias, fazer apenas a intervenção cirúrgica isolada ou a intervenção cirúrgica combinada ao tratamento ortodôntico. O tracionamento ortodôntico dos caninos superiores pode ser realizado com aparelhagem fixa ou removível, determinada pelo tipo de ancoragem a ser estabelecida, mas a aparelhagem fixa é preferida por apresentar um maior controle da movimentação. Pode-se optar também pela associação entre aparelho fixo e removível. A técnica do arco segmentado parece ser bastante efetiva no tracionamento dos caninos superiores impactados, demonstrando controle da movimentação e anulando a intrusão dos incisivos laterais. REFERÊNCIAS

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