Padronização na confecção do arco de intrusão

Transcrição

1 Dica Clínica Padronização na confecção do arco de intrusão Marcio Rodrigues de Almeida*, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin**, Renato Rodrigues de Almeida***, Fernando Pedrin****, Celina Martins Insabralde*****, Carlos Henrique Guimarães Jr.****** Resumo A associação dos princípios biomecânicos com o sistema do aparelho préajustado vem permitindo um melhor controle dos efeitos colaterais dos casos ortodônticos. O uso do arco de intrusão no sistema pré-ajustado melhora o con- trole mecânico dos casos com ou sem extração. Objetivou-se, com a presente dica clínica, demonstrar, de uma forma simples e padronizada, as etapas de confecção do arco de intrusão, utilizando um novo alicate ortodôntico. Palavras-chave: Alicate ortodôntico. Arco de intrusão. Controle dos efeitos colaterais. Aparelho pré-ajustado. Extração dentária. Sobremordida. * Pós-Doutorado em Ortodontia- FOB-USP. Professor da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP. Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da UNIMEP-Lins e Mini-Residência na Universidade de Connecticut Farmington - E.U.A. ** Pós-Doutorado em Ortodontia- FOB-USP. Professora da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP. *** Professor Associado da FOB-USP. Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da UNINGÁ-Bauru. **** Doutorando em Ortodontia pela FOB-USP. ***** Professora do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP. ****** Mestre em Ortodontia- UNICID-SP. Doutorando em Ortodontia pela FOB-USP. Professor Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da FUNORTE-DF e Mini-Residência pela Universidade de Connecticut - E.U.A. 30 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul. 2007

2 Marcio Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin, Renato Rodrigues de Almeida, Fernando Pedrin, Celina Martins Insabralde, Carlos Henrique Guimarães Jr. Introdução A busca incessante por uma mecânica ortodôntica de excelência, eficaz, rápida e com controle dos efeitos colaterais inerentes aos princípios da Física, vem se tornando uma obsessão entre os que militam na prática da Ortodontia. A associação de recursos mecânicos diferenciados, utilizando o sistema de aparelhos pré-ajustados e a técnica do arco segmentado (Fig. 1), tem, de certa forma, permitido alcançar um melhor controle dos efeitos colaterais advindos da técnica do aparelho pré-ajustado 3. Indubitavelmente, sabe-se que os aparelhos pré-ajustados têm como deficiência biomecânica, no sentido vertical, o aumento da sobremordida e a maior perda de ancoragem no sentido ântero-posterior. De fato, a maioria dos propugnadores do sistema Straight-wire moderno vem procurando modificar ou individualizar as prescrições de braquetes 4,5,9, diminuindo a angulação dos braquetes dos incisivos e caninos superiores, modificando estruturalmente o braquete do canino superior, bem como diminuindo o torque dos dentes posteriores inferiores. Por conta dos efeitos colaterais supracitados, inerentes à técnica do aparelho pré-ajustado, várias estratégias (Fig. 2) para a correção ou controle da mordida profunda, sem incluir opções cirúrgicas, foram apresentadas na literatura 2,3,5,6,12,13 baseando-se, principalmente, na tipificação do padrão facial dos pacientes: (A) extrusão dos dentes posteriores, (B) distalização dos dentes posteriores, (C) inclinação vestibular dos dentes anteriores (intrusão relativa) e intrusão real dos incisivos superiores e/ou dos inferiores. O tratamento da sobremordida, nos casos que têm altura facial Figura 1 - Associação dos fundamentos mecânicos das filosofias do arco segmentado e Straight-wire. A B C Figura 2 - Esquema das formas de correção ou controle da sobremordida. (Fonte: Bennett; McLaughlin 5, 1994). D Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul

3 Padronização na confecção do arco de intrusão inferior diminuída, acentuada curva de Spee e moderada ou mínima exposição dos incisivos, pode envolver a extrusão dos dentes posteriores 13 com um controle vertical eruptivo dos dentes anteriores. Um milímetro de extrusão dos molares superior ou inferior, efetivamente, reduz a sobremordida dos incisivos de 1,5 a 2,5mm 13. A maior desvantagem da correção da mordida profunda por extrusão é uma excessiva exposição dos incisivos, o aumento da distância interlabial - GAP (de 3 a 4mm é considerado normal, com os lábios relaxados) e uma piora no sorriso gengival 6,11,13. De acordo com Bennett e McLaughlin 5, a reversão da curva de Spee inferior e acentuação desta no arco superior são, talvez, os métodos mais tradicionais destas técnicas de arco contínuo para o controle vertical, com a subseqüente correção da mordida profunda e regularização da curva de Spee inferior (Fig. 3). No entanto, diversos efeitos colaterais podem advir desta mecânica, como a vestibularização do segmento ântero-inferior 13, não tão bem aceitos em alguns pacientes, devido a possíveis distúrbios do balanço peribucal neuromuscular 10, bem como a invasão do espaço funcional livre, em outros pacientes, que por vezes dificultam ou invalidam o objetivo de abertura da mordida. Pode-se também citar a mudança da inclinação axial dos dentes posteriores 10,13, que pode contribuir para a tão inesperada recidiva. O tratamento de escolha nos pacientes com padrão face longa e mordida profunda realiza-se com a intrusão dos incisivos superiores e/ou inferiores, utilizando-se arcos apropriados 13. A intrusão dos incisivos permite a correção da sobremordida com melhor controle dos efeitos secundários observados na bateria posterior 6. O mecanismo de intrusão, como aludido por Almeida et al. 2, pode ser realizado utilizando o arco base de Ricketts, o arco de intrusão de Burstone, o arco de três peças 15, sobrearcos e, hodiernamente, o arco de intrusão Nanda 14 -CIA, como ilustrado nas figuras 4A a 4E. Burzin e Nanda 8 mostraram que a intrusão dos incisivos parece Figura 3 - Reversão da curva de Spee (Fonte: Nanda 13, 2005). a b c d Figura 4 - A) Arco de intrusão de Ricketts com fio Elgilloy azul 0,016 x 0,016. B) Arco de intrusão de Burstone com fio TMA 0,019 x 0,025. C) Arco de 3 peças de intrusão com fio TMA 0,019 x 0,025. D) Sobrearco de intrusão com fio de aço 0,8mm. E) Arco de intrusão (CIA) 14 com fio Nitinol 0,017 x 0,025. e 32 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul. 2007

4 Marcio Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin, Renato Rodrigues de Almeida, Fernando Pedrin, Celina Martins Insabralde, Carlos Henrique Guimarães Jr. ser um procedimento estável em longo prazo. Portanto, uma boa opção para a correção da sobremordida profunda inclui a intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores; estando particularmente indicada em pacientes com a dimensão vertical aumentada, um gap interlabial aumentado e uma excessiva distância dos incisivos ao ponto estômio 13. Em um dos trabalhos mais recentes da literatura, Al-Buraiki et al. 1, em 2005, investigaram a estabilidade em longo prazo (12 anos) da mecânica de intrusão de incisivos em 25 pacientes com sobremordida de pelo menos 4mm. As alterações pós-tratamento da correção da sobremordida foram consideradas clinicamente insignificantes, por conta de uma recidiva de apenas 0,7mm no aumento da sobremordida. Visando facilitar a prática clínica, Nanda et al. 14 desenvolveram o arco de intrusão de Connecticut-CIA pré-fabricado, confeccionado com uma liga de Nitinol, com baixa relação carga-deflexão. Este arco pré-formado possuía uma dobra em V pré-calibrada na região posterior, para obter níveis de força ótima (leve e contínua) em torno de 35 a 45g nos dentes anteriores. O arco também apresentava um degrau, ou bypass, na região entre os incisivos laterais e caninos. A mencionada dobra em V na região posterior permite pequenos incrementos de desativações ao logo do tempo, sem a necessidade de reativações clínicas, além de não ser deformável pelas forças mastigatórias 13. Um arco de intrusão similar ao CIA e que motivou o desenvolvimento deste último foi o arco de intrusão de Burstone, descrito na década de 80, para intrusão e retração associada 7,17. Diferentemente do clássico arco de intrusão de Ricketts, no qual se inseria o arco diretamente nos braquetes dos incisivos, gerando uma dificuldade no controle do torque nestes dentes, o arco CIA é amarrado sobre outro arco estabilizador. Este procedimento minimiza a tendência de gerar torque nos dentes anteriores, além de permitir deslocar a força de intrusão mais anterior (amarrado na linha média) ou mais posterior (amarrado na distal do incisivo lateral), alterando assim a linha de ação de força 2,3,13. De acordo com Nanda et al. 14, espera-se 1mm de intrusão gerada pelo CIA a cada 4 ou 6 semanas. Geralmente o arco de intrusão é amarrado sobre o arco estabilizador, que pode ser um segmento de aço inoxidável de 0,019 x 0,025, quando se necessita da intrusão anterior. Por outro lado, pode-se amarrá-lo num arco contínuo, para controlar o efeito de aprofundamento da mordida durante a fase de nivelamento ou retração inicial dos caninos. Segundo Almeida et al. 3 ; Uribe e Nanda 16 a versatilidade de indicações clínicas varia desde a intrusão dos segmentos anteriores, extrusão de segmentos anteriores em casos de mordida aberta dentoalveolar, correção de planos oclusais assimétricos 13,17, correção da Classe II dentoalveolar pela distalização dos segmentos posteriores superiores 14, até o controle de ancoragem posterior e controle vertical anterior durante a retração individual dos caninos e do bloco anterior em casos de extração (Fig. 6). Método de confecção e adaptação padronizada do Arco de Intrusão O autor principal deste artigo (MRA) desenvolveu um alicate (Alicate para confecção de dobra de alívio do arco de intrusão nº 291 (patente requerida PI : Fabricante Zatty) capaz de realizar, de forma padronizada, as dobras de alívio, em degrau, para a confecção do arco de intrusão (Fig. 7A) utilizando um fio de beta-titânio (TMA) (Fig. 7B, C). O arco de intrusão confeccionado com a liga beta-titânio permite aplicar magnitudes de força diferenciadas, devido à sua formabilidade, o que não é possível com os arcos de níquel-titânio pré-formado, propiciando ao clínico calibrar as pré ativações das dobras, para controlar a magnitude da força (podendo variar de 40 a 80g) 13,16. Outra vantagem da confecção do arco de intrusão de TMA é seu baixo custo, frente ao arco pré-fabricado de Nitinol. Para a confecção do arco de intrusão pode-se utilizar basicamente duas espessuras de fios retangulares (0,019 x 0,025 ou 0,017 x 0,025 ). O fio a ser usado é o TMA. Os materiais utilizados estão expostos na figura 8: torre de contorneamento para fios retangulares, alicate de Tweed, alicate 291 Zatty (formador da dobra de alívio do arco), fio TMA 0,017 x 0,025, régua milimetrada, dinamômetro e caneta ou lápis demarcador de fio. O primeiro passo consiste no contorneamento do arco de TMA na torre (Fig. 9). Após esta etapa, procede-se a demarcação da região distal dos laterais superiores, onde será realizada a dobra de alívio dos Figura 5 - Arco de intrusão de Nanda (CIA) 14. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul

5 Padronização na confecção do arco de intrusão a b c d e Figura 6 - A) Arco de intrusão superior e inferior para correção de mordida profunda. B) Arco de intrusão para tratamento de mordida aberta anterior. C) Arco de intrusão para correção do plano oclusal anterior. Note que o arco está amarrado somente de um dos lados dos incisivos. D) Arco de intrusão usado para distalização molar. Observe que o arco principal está segmentado na distal do 1º molar superior, para que o mesmo possa inclinar-se para a distal, em decorrência de um momento no sentido horário, gerado pelo arco de intrusão. E) Arco de intrusão para controle da ancoragem posterior, simultâneo à retração dos caninos. Nesta situação, o arco de intrusão gera forças intrusivas na região anterior, que contrapõem os efeitos extrusivos deletérios da retração dos caninos e da angulação destes braquetes. Na região posterior, o momento aplicado nos molares, proveniente do arco de intrusão, concede maior reforço de ancoragem durante esta etapa crítica de retração. F) Arco de intrusão para controle da ancoragem posterior, simultâneo à retração do bloco anterior. O princípio de reforço de ancoragem baseiase no momento distal aplicado aos molares com o uso do CIA durante a fase de retração anterior que, indubitavelmente, gera grande perda de ancoragem. A força extrusiva gerada pela força do elástico corrente na região anterior também é minimizada pela ação do CIA, que promove força intrusiva anterior. f a b c Figura 7 - A) Arco de intrusão confeccionado com as dobras padronizadas. B) Alicate para confecção de dobra de alívio do arco de intrusão vista lateral. C) Alicate para confecção de dobra de alívio do arco de intrusão vista frontal aproximada. Figura 8 - Materiais necessários para confecção do arco de intrusão. Figura 9 - Contorneamento do arco de TMA sobre a torre. 34 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul. 2007

6 Marcio Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin, Renato Rodrigues de Almeida, Fernando Pedrin, Celina Martins Insabralde, Carlos Henrique Guimarães Jr. Figura 10 - Demarcação com caneta da região distal dos laterais superiores, onde será realizada a dobra de alívio dos caninos e pré-molares. Figura 11 - Confecção da dobra de alívio com o alicate 291. Figura 12 - Dobra de alívio para afastar o arco dos braquetes dos caninos e pré-molares. Note que esta dobra geralmente possui 3mm de altura. Figura 13 - Demarcação da região interproximal do 2º pré-molar e 1º molar. Figura 14 - Alicate de Tweed para confecção da dobra em V para ativação do arco de intrusão. Figura 15 - Arco de intrusão ativado na dobra em V. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul

7 Padronização na confecção do arco de intrusão caninos e pré-molares (Fig. 10). Com o alicate 291, realiza-se a dobra de alívio (Fig. 11) na demarcação prévia. Esta dobra possui, em média, 3mm de altura que, por sua vez, permite afastar o arco dos braquetes dos caninos e pré-molares (Fig. 12). Em seguida, demarca-se a região interproximal do 2º pré-molar e 1º molar (Fig. 13). Com o alicate de Tweed (Fig. 14) realiza-se a dobra de ativação do arco de intrusão, chamada dobra em V. Pode-se, ainda, confeccionar esta dobra com o alicate 139. A referida dobra permite graduar a magnitude de força, em gramas, gerada pelo arco de intrusão de TMA sobre os incisivos e molares (Fig. 15). Com o auxílio de um dinamômetro intrabucal que mensura forças de baixa magnitude (25g), afere-se a força gerada pela ativação da dobra em V, que deve permanecer num patamar de 40 a 60 gramas 14 (Fig. 16). Cabe ressaltar que o arco de intrusão deve ser adaptado na ranhura auxiliar do tubo triplo, para que a ranhura principal fique livre para a adaptação do arco estabilizador. Após a aferição da magnitude da força, o arco está pronto para ser amarrado na região dos incisivos laterais (Fig. 17). Utilizando-se um instrumento para inserir ligaduras metálicas, conhecido como sputnik, confecciona-se a dobra distal em ambos os lados do arco (Fig. 18A, B). As figuras 19A a 19C mostram o arco finalizado, inserido e amarrado sobre o outro arco retangular estabilizador. Geralmente o arco de intrusão é adaptado juntamente com a ligadura elástica que fixa o arco principal sobre os incisivos centrais e/ou laterais (Fig. 20). Em algumas situações, no intuito de prover melhor conforto aos pacientes, procede-se a fixação do arco de intrusão sobre os quatro incisivos, simultaneamente (Fig. 21). Existe ainda a possibilidade do arco de intrusão se soltar do elástico que está fixando-o, sendo requerido, nestes casos, uma amarração com amarrilho metálico sobre os incisivos (Fig. 22). Figura 16 - Aferição da força com dinamômetro que mensura forças em intervalos de 25 gramas. Note a magnitude de força de 50 gramas que o arco está apresentando. Figura 17 - Fixação do arco sobre os incisivos laterais. Figura 18 - Confecção da dobra distal, em ambos os lados do arco, na distal do tubo do 1º molar. Figura 19 - Arco finalizado, inserido e amarrado sobre o outro arco retangular estabilizador. 36 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul. 2007

8 Marcio Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin, Renato Rodrigues de Almeida, Fernando Pedrin, Celina Martins Insabralde, Carlos Henrique Guimarães Jr. Figura 20 - Ilustração da forma de fixação do arco de intrusão adaptado, juntamente com a ligadura elástica, ao arco principal sobre os incisivos centrais. Figura 21 - Outra modalidade de fixação do arco de intrusão, sobre todos os incisivos. Geralmente esta é a maneira que oferece maior conforto ao paciente. Figura 22 - Uso de amarrilho metálico para efetuar a amarração do arco de intrusão sobre os incisivos laterais. Conclusões Com a presente dica clínica, procurou-se demonstrar, de uma forma simples e padronizada, as etapas de confecção de um arco de intrusão, utilizando um novo alicate ortodôntico. O arco de intrusão não só é efetivo na intrusão real dos incisivos, mas também se destaca como uma ferramenta poderosa no controle mecânico vertical e sagital, utilizando o sistema Straight-wire em pacientes com ou sem extração dentária, que requerem um controle mais apropriado da sobremordida e da ancoragem. Standard procedure for the construction of the intrusion arch Abstract The association of the Biomechanics principles with the use of a preadjusted appliance allows a better control of the side effects in orthodontic cases. With the use of the intrusion arch in the Straight-wire system it becomes easier to provide a mechanical control in extraction or nonextraction cases. The present paper will show an easier and standard process to perform the construction of the intrusion arch with a new orthodontic plier. key words: Orthodontic plier. Intrusion arch. Side effects control. Preadjusted appliance. Dental extraction. Deep bite. Referências 1. AL-BURAIKI, H. et al. The effectiveness and long-term stability of overbite correction with incisor intrusion mechanics. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 127, no. 1, p , Jan ALMEIDA, M. R. et al. O uso do sobrearco na correção da sobremordida profunda. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 32, n. 1, p , fev./mar ALMEIDA, M. R. et al. Emprego racional da biomecânica em Ortodontia: arcos inteligentes. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 11, n. 1, p , jan./fev BARBOSA, J. A. Desenvolvimento de um braquete versátil para os caninos, na técnica Straight Wire. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 5, n. 2, p , mar./abr BENNETT, J. C.; MCLAUGHLIN, R. P. As mecânicas do tratamento ortodôntico e o aparelho pré-ajustado. 1 a ed. São Paulo: Artes médicas, BURSTONE, C. J. Deep overbite correction by intrusion. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 72, no. 1, p. 1-22, July BURSTONE, C. J. The segmented arch approach to space closure. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 82, no. 5, p , Nov BURZIN, J.; NANDA, R. The stability of deep overbite correction In: NANDA, R. (Ed.). Retention and stability. Philadelphia: WB Saunders, CAPELOZZA FILHO, L. Individualização de braquetes na técnica de Straight-Wire: revisão de conceitos e sugestão de indicações para uso. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 4, n. 4, p , jul./ago McNAMARA JR., J. A.; CARLSON, D. S.; YELLICH, G. M.; HENDRICKSON, R. P. Musculoskeletal adaptation following orthognathic surgery: muscle adaptation in the craniofacial region. Ann Arbor: [s.n.], Monograph NANDA, R. The differential diagnosis and treatment of excessive overbite. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 25, p , NANDA, R. Biomechanics in clinical Orthodontics. Philadelphia: WB Saunders, NANDA, R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical Orthodontics. St. Louis: Elsevier, NANDA, R. et al. The Connecticut Intrusion Arch. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 32, p , SHROFF, B.; LINDAUER, S. J.; BURSTONE, C. J. Segmented approach to simultaneous intrusion and space closure: biomechanics of the tree-piece base arch appliance. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 107, no. 2, p , URIBE, F.; NANDA, R. Treatment of Class II division 2 malocclusion in adults: biomechanical Considerations. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 37, p , Van STEENBERGEN, S.; NANDA, R. Biomechanics of orthodontic correction of dental asymmetries. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 107, no. 6, p , Endereço para correspondência Marcio Rodrigues de Almeida Av. José Vicente Aiello, 7-70 CEP: Bauru / SP marcioralmeida@uol.com.br Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 3 - jun./jul