TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

Transcrição

1 TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO No processo de educação continuada, a construção de um protocolo Building a nursing assistance protocol of transfusion therapy in the process of continuing education: report of experience Ana Cecília Schwarzbach Gonçalves Fátima Aparecida Said 1 2 RESUMO Estudo de abordagem qualitativa sob forma de uma pesquisa de campo, tipo descritivo exploratória, desenvolvida junto a sete auxiliares de enfermagem da clínica de Urologia/Oncologia de um hospital universitário de Curitiba. Sua realização deu-se nos meses de setembro e outubro de Com ele objetivou-se contribuir à melhoria e à segurança dos procedimentos de enfermagem na terapia transfusional verificando-se por meio da realização de um processo de educação continuada a possibilidade de produção de um protocolo orientador à assistência de enfermagem relatando os resultados da vivência educativa organizada sob forma de educação continuada. Foi tomado como norteador o conceito da educação continuada entendida como estratégia intencional de desenvolvimento do trabalhador de enfermagem para que dominando os conteúdos e procedimentos da área específica de trabalho ele possa colaborar na qualidade dos cuidados prestados. Os resultados vieram a corroborar com a expectativa dos pesquisadores: o processo de educação continuada possibilita a construção de protocolos assistenciais de enfermagem em cooperação com os auxiliares de enfermagem, revitalizando a motivação, a participação dos colaboradores na construção de um instrumento de apoio para seus procedimentos de enfermagem tornando-os mais comprometidos com a qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente. Descritores: educação continuada; protocolos; qualidade da assistência de enfermagem; terapia transfusional. ABSTRACT Qualitative study of a descritive exploratory field research, conducted with seven nursing assistants of the Urology/Oncology department of a university hospital in Curitiba. The research took place during September and October of The objective was to contribute to the improvement and safety of nursing procedures in transfusion therapy, checked through the realization of a continuing education process, the possibility of producing an adviser protocol to nursing assistants reporting the results of continuing education. The concept of continuing education was taken as a guide, understood as an intentional strategy of development of the nursing worker, in a way that once he mastered the content and procedures of the specific area of work he will be able to collaborate in the quality of care. The results came to corroborate the expectation of the researchers: the process of continuing education enables the construction of nursing care protocols in cooperation with nursing assistants, revitalizing the motivation, employee participation in building a support tool for their procedures, making them more committed to the quality of nursing care provided to the client. Keywords: continuing education, protocols, quality of nursing care; transfusion therapy. 1 Acadêmica do Curso de Graduação de Enfermagem da Faculdade Evangélica do Paraná. 2 Enfermeira docente do Curso de Graduação em Enfermagem da FEPAR. Mestre em Assistência de Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. Aprovado em: 29/08/2011 Autor para correspondência: FátimaAparecida Said Contato: fatimasaid702@yahoo.com.br 12

2 INTRODUÇÃO No processo de trabalho da enfermagem a busca por um nível de qualidade requer muitas vezes uma intervenção de natureza pedagógica para atualização ou mesmo desenvolvimento dos desempenhos técnico-científicos, caracterizando nestas circunstâncias o lugar e a importância da educação continuada. A educação continuada é um processo que impulsiona a transformação da organização, gerando oportunidades de capacitação e de desenvolvimento pessoal e profissional, dentro de 1 uma visão crítica e responsável da realidade, resultando na construção e aquisição de conhecimentos importantes para a capacitação profissional, para a organização e para a sociedade, visando melhora na qualidade da assistência de enfermagem a ser prestada. Uma assistência de enfermagem com qualidade pode ser definida como aquela que utiliza como estratégia para seu alcance a identificação das necessidades do paciente, o planejamento e a implementação dos cuidados, favorecendo a criação de mecanismos de avaliação da assistência prestada, possibilitando ainda, a documentação e a visualização das ações de enfermagem e de seus resultados. A educação continuada restaura a vitalidade da qualidade da assistência de enfermagem por ser vista como condição inovadora de procedimentos e protocolos. Protocolos são diretrizes profissionais que recomendam práticas baseadas em níveis de evidência relacionados à assistência ao paciente. São documentos adaptados ao local de serviço para uso consensual dos profissionais da saúde ou instituição. (4) A educação continuada possibilita acesso às inovações, desenvolvimento de pesquisas, (3) (2) reorganização das atividades da prática profissional científicas, visando à melhoria da qualidade da assistência. Refletindo as palavras qualidade de assistência e educação continuada no âmbito da assistência de enfermagem transfusional, considera-se de grande importância a atuação do enfermeiro como mediador dos processos educativos, proporcionando a produção de conhecimentos, o desenvolvimento de habilidades e de competências para o serviço colaborando à empregabilidade do trabalhador. É na perspectiva da relevância da educação continuada à qualidade da assistência de enfermagem na terapêutica transfusional que se alinha esta pesquisa apoiada na seguinte questão de investigação: será que em um processo de educação continuada é possível construir um protocolo assistencial de enfermagem para melhorar a prática da terapia transfusional de um grupo de auxiliares de enfermagem? Mobilizado por esta busca, este estudo visa contribuir à melhoria e à segurança dos procedimentos de enfermagem na terapêutica transfusional e também verificar se o processo de educação continuada é espaço à produção de protocolos à assistência de enfermagem. A intenção do estudo foi constituir-se em contribuição científica colocando ao alcance dos enfermeiros um instrumento orientador e avaliador do processo de trabalho dos auxiliares e técnicos de enfermagem na terapêutica transfusional. Esta pesquisa, também se constituiu em uma oportunidade para um grupo de auxiliares de enfermagem apresentar suas dúvidas técnicascientíficas sobre a assistência de enfermagem na terapia transfusional e buscar soluções ou respostas às mesmas. 13

3 METODOLOGIA Trata-se de um estudo de natureza quantiqualitativa sob forma de uma pesquisa de campo, tipo descritivo exploratória, desenvolvida no suporte de uma prática de educação continuada. A pesquisa qualitativa destina-se a buscar significados e interpretá-los a partir de um contexto próprio e natural. Nesta pesquisa, a preocupação principal dos pesquisadores foi a de buscar detectar os significados que as pessoas dão (5) aos fenômenos. Este estudo foi desenvolvido no período de agosto a setembro de 2010 na clínica de Urologia/Oncologia de um hospital universitário. Fizeram parte dele sete (7) auxiliares de enfermagem cuja inclusão para participar esteve em ser auxiliar de enfermagem atuante na referida clínica, aceitar participar do estudo e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Como instrumento à coleta de dados foi utilizado uma entrevista semi-estruturada para caracterizar a amostra e para se construir o eixo temático dos encontros educativos do processo de educação continuada. Desenvolveram-se seis encontros educativos com a duração aproximada de 30 minutos cada um, realizados duas vezes na semana. Foram abordadas as seguintes temáticas apontadas pelos resultados das entrevistas: preenchimento da requisição transfusional; preparo do paciente à hemotransfusão: orientações e explicações; como fazer uma punção venosa correta à transfusão de hemocomponentes; procedimentos de enfermagem no acompanhamento da transfusão (antes, durante e após); controle do tempo e gotejamento da infusão; detecção da reação transfusional imediata e tardia no paciente e conduta de enfermagem; checagem da transfusão na prescrição de acordo com as normas da auditoria; anotações de enfermagem sobre o procedimento transfusional realizado. Na análise dos dados, as questões fechadas foram tabuladas em números e percentuais para a caracterização do grupo e descritivo-qualitativa quanto aos dados dos encontros educativos, reunidos com o uso do gravador e do diário de campo. Para atender às exigências éticas e legais que envolvem pesquisas com seres humanos, foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as normas estabelecidas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade Evangélica do Paraná, sob o nº. 4535/10 em 17 de maio de RESULTADOS E DISCUSSÃO APRESENTAÇÃO DOS DADOS DO ROTEIRO DAPESQUISA Quanto à caracterização da amostra desta pesquisa em relação à idade dos participantes verificou-se que 42% (três) tinham entre 26 e 31 anos; 29% (dois) tinham entre 20 e 25 anos e 29% (dois) tinham entre 38 e 43 anos conforme gráfico 1 abaixo: Gráfico 1 - Caracterização da amostra por faixa etária. Curitiba/PR, IDADE DA POPULAÇÃO DO ESTUDO 29% 42% 29% anos anos anos Fonte: Gonçalves,

4 Com relação ao tempo de serviço dos colaboradores na clínica de Urologia/Oncologia constatou-se que 57,1% (quatro) da amostra tinham seis meses de trabalho na referida clínica, enquanto que 42.9% (três) tinham de um a mais de três anos de atuação na mesma, conforme pode verificar-se na tabela 1 que se segue: Tabela 1 Tempo de atuação profissional na clínica de Urologia/Oncologia. Curitiba/PR, Tempo de trabalho n % 6 meses 4 57,1 1 ano 1 14,3 2 a 3 anos 1 14,3 Mais de 3 anos 1 14,3 Total 7 100,0 Fonte: Gonçalves, Com relação ao tipo de prática de instalação de hemocomponentes na terapia transfusional verificou-se que 85,7% (seis) dos auxiliares de enfermagem já haviam administrado concentrado de hemácias em pacientes; 57,1% (quatro) relataram ter tido experiências na prática de instalação de plasma fresco em pacientes; 42,8% (três) já haviam instalado concentrado de plaquetas em pacientes e apenas 14,2% (um) tivera experiência na administração de crioprecipitado em pacientes. Explicam-se estes percentuais porque no cotidiano da prática transfusional da clínica de Urologia/Oncologia é mais comum a ocorrência de instalação de concentrado de hemácias e de plasma fresco e menos comum a solicitação médica de instalação de crioprecipitado e concentrado de plaquetas para os pacientes portadores de problemas urológicos ou oncológicos. Considerando que o objetivo da pesquisa para ser atingido trazia implícita a realização de um processo educativo com vistas à melhoria dos conhecimentos técnico-científicos da amostra para desempenhar com segurança os procedimentos da terapêutica transfusional, foi aplicado pelo roteiro de pesquisa um levantamento das dificuldades que os auxiliares de enfermagem pudessem ter para serem elencadas como temas de aprendizagens. A construção da tabela 2, apresentada na seqüência, permitiu verificar quais as necessidades reais de aprendizagens do grupo para constituírem conteúdos de revisão e/ou atualização no processo educativo da educação continuada da amostra. Tabela 2 - Dificuldades apresentadas no procedimento da terapia transfusional segundo informações dos colaboradores do estudo. Curitiba/PR, Dificuldades n % Interpretação de requisições 3 42,8 transfusionais Preparo da instalação de hemocomponente Realização de acesso venoso adequado para a transfusão Explicações ao paciente sobre a necessidade da hemotransfusão Verificação dos sinais vitais e observação do paciente durante a hemotransfusão Controle do tempo e do gotejamento da infusão Detectação da reação transfusional imediata e tardia no paciente Conduta de enfermagem em caso de reação transfusional Checagem da transfusão na prescrição de acordo com as normas da auditoria 1 14,2 1 14,2 1 14,2 1 14,2 5 71,4 5 71,4 6 85,7 1 14,2 Anotações de enfermagem sobre o 1 14,2 procedimento transfusional realizado Fonte: Gonçalves,

5 Percebe-se que a maior parte entrevistada da amostra mostrava dificuldades quanto aos procedimentos de enfermagem relacionados com temas como controle do tempo e do gotejamento da infusão, interpretação das requisições transfusionais e detectação de reação transfusional imediata ou tardia para conduta de enfermagem. Estas dificuldades deram a direção da programação temática do processo de educação desenvolvido junto ao grupo de auxiliares de enfermagem. DESCRIÇÃO E ANÁLISE DAS PRÁTICAS EDUCATIVAS DESENVOLVIDAS JUNTO À AMOSTRADO ESTUDO Um convite ilustrativo anexado no edital do setor, com o tema: Desenvolvendo a prática de enfermagem na terapia transfusional mostrando as datas em que os encontros seriam realizados iniciou a mobilização das auxiliares de enfermagem ao evento de educação continuada previsto a este estudo. Sensibilizada a amostra, foram iniciadas as práticas educativas planejadas pelo facilitador. Ao início de cada encontro, era apresentado o tema, os objetivos do encontro, seus tópicos e a forma de abordagem do assunto. Um texto de apoio fazendo comparação do conteúdo da literatura com a prática transfusional dos grupos foi usado a cada encontro com vistas a facilitar e subsidiar a construção do protocolo assistencial de enfermagem à terapia transfusional pelos auxiliares de enfermagem. Apresenta-se na seqüência uma descrição de cada encontro realizado junto à amostra desta pesquisa. Foram utilizadas as letras do alfabeto para caracterizar as falas dos sujeitos. 1º Encontro: A requisição transfusional e seu preenchimento Explicada pelo facilitador a intenção da proposta do processo educativo, ressaltou-se que a cada encontro as auxiliares de enfermagem participantes estariam construindo um protocolo assistencial de enfermagem à terapia transfusional porque o setor de Urologia/Oncologia apresenta grande número de transfusões sanguíneas. As colaboradoras mostraram entusiasmo ao saber que sua participação na construção/revisão de um protocolo assistencial de enfermagem à terapia transfusional seria importante. Duas das participantes chegaram a manifestar-se assim: O protocolo sendo construído por nós mesmos fica bem mais fácil de entender e de lembrar o que tem nele (A). É importante sabermos sobre isso para prestarmos mais atenção daqui para frente, pois tem coisa que passa despercebida (B). Neste primeiro encontro educativo o assunto tratado foi o Preenchimento da requisição transfusional. A sua condução didática consistiu na entrega de quatro requisições transfusionais preenchidas com dados fictícios e de maneira incompleta, para que o grupo pudesse analisar a situação do preenchimento e refletir causas e conseqüências deste sobre o processo do cuidado. Após análise, foram discutidos sobre que dados contidos na requisição transfusional seriam de responsabilidade de preenchimento da enfermagem. Ao participar da análise da requisição transfusional uma das colaboradoras comentou: 16

6 Tem coisa que passa despercebida, ai acaba voltando do banco de sangue (a requisição transfusional) e até achar o médico para preencher, demora (B). No preenchimento de dados da requisição transfusional há dados que competem ao médico e outros que são de responsabilidade da enfermagem. Neste formulário deve conter, pelo menos, os seguintes dados: nome e sobrenome do paciente, idade, sexo, peso, número do prontuário ou registro do paciente, número do leito (no caso do paciente internado), antecedentes transfusionais, diagnóstico, hemocomponente solicitado (com o respectivo volume ou quantidade), tipo da transfusão, resultados laboratoriais que justifiquem a indicação do hemocomponente, a data, a assinatura e o número do CRM do médico solicitante, sendo obrigatório que fique registrado no prontuário do paciente, os números e a origem dos hemocomponentes transfundidos, bem como a data em que a transfusão foi realizada. Ao final do encontro as participantes foram convidadas a colaborarem na construção de um protocolo a ser considerado quando no preenchimento da requisição transfusional. Esta perspectiva permite entender a educação centrada na valorização do profissional, tornando-o agente e participante de transformação de sua realidade, no reconhecimento de sua experiência prévia e na busca de soluções criativas para a resolução de problemas. (6) Com o auxilio do facilitador foi construído o seguinte protocolo: Tendo a requisição transfusional em mãos: (7) 1. Conferir o preenchimento correto dos dados nas duas vias da requisição; 2. Solicitar o preenchimento dos itens faltantes (se houver) ao médico; 3. Preencher itens faltantes que podem ser preenchidos pela enfermagem (peso, data de nascimento, leito, nome completo do paciente, número do registro) conferindo com os dados do paciente; 4. Proceder com a coleta da amostra do p a c i e n t e, s u a i d e n t i f i c a ç ã o e encaminhamento. 2º Encontro: Preparo do paciente à hemotransfusão, orientações de enfermagem. O segundo encontro trouxe o tema do Preparo do paciente para receber uma hemotransfusão: orientações e explicações de enfermagem. Ao questionar-se sobre as orientações e explicações a serem dadas a um paciente a ser transfundido, uma delas expressou-se assim: O senhor vai receber sangue para ficar mais forte, e se sentir algo diferente durante a transfusão é só chamar (C). Este discurso mobilizou o grupo a uma troca de experiências quanto à forma de se orientar os pacientes. As demais colaboradoras se identificaram com esta orientação, dizendo utilizar a mesma aos pacientes. Na seqüência foi entregue um texto de apoio contendo informações sobre cada hemocomponente e suas indicações; com explicações diversas a serem dadas ao paciente; a importância das orientações e do esclarecimento de dúvidas ao paciente para que este compreendendo o procedimento transfusional, sinta-se mais seguro durante o mesmo. 17

7 Durante a leitura do texto, em grupo, surgiram várias dúvidas sobre as indicações dos hemocomponentes até então pouco conhecidas pela maioria das colaboradoras, o que despertou o interesse em aprender mais sobre o assunto. O momento de inserir-se na construção do protocolo assistencial deste tema foi incentivado pela colaboradora construindo a orientação apresentada abaixo. Ao tomar conhecimento da solicitação de transfusão pela requisição transfusional, proceder da seguinte forma: 1. Perguntar ao paciente se ele já transfundiu alguma vez para sondar possíveis medos e dúvidas quanto ao procedimento da hemotransfusão; 2. Explicar ao paciente o procedimento da hemotransfusão (qual o hemocomponente que irá receber, qual o tempo máximo e mínimo de infusão, os testes de compatibilidade que foram realizados pelo banco de sangue com o sangue dele e com a bolsa do doador); 3. Esclarecer o cuidado a ter com o acesso venoso e com o membro em que foi i n s t a l a d o o h e m o c o m p o n e n t e (movimentação restrita); 4. Colocar-se à disposição durante a hemotransfusão para verificar e agir se houver surgimento de qualquer sintoma sugestivo de uma reação transfusional. Este encontro exigiu um pouco mais da colaboração das auxiliares de enfermagem para a sistematização do protocolo. 3º Encontro: Punção venosa à Transfusão e Acompanhamento de Enfermagem na Transfusão O terceiro encontro tratou do tema Punção correta para uma transfusão de hemocomponentes e p r o c e d i m e n t o s d e e n f e r m a g e m n o Acompanhamento da transfusão. Para este foi selecionada a técnica da dramatização que consiste em uma técnica de ensino que mostra de forma teatralizada uma dada situação ou caso real ou fictício. Tecnicamente é uma forma particular de apresentar e estudar um caso pela observação e análise dos educandos, servindo de base para discussões, análises e julgamentos. (8) A situação dramatizada trouxe a cena de uma hemotransfusão junto a um paciente já orientado sobre o procedimento. Foram apresentados os materiais para punção venosa, coleta de amostra e para a instalação do hemocomponente. O facilitador solicitou a uma das colaboradoras que preparasse o material para a punção venosa do paciente à transfusão e que descrevesse como faria o procedimento. Esta demonstração possibilitou avaliar-se o conhecimento sobre a escolha do calibre do jelco e da veia para a transfusão pela viscosidade do hemocomponente. Ao descrever a escolha da veia a ser puncionada a auxiliar de enfermagem participante da dramatização, explicou: Se o paciente é bom de veia, eu pego com um 18, mas dá pra transfundir com um 20 também (C). Na seqüência, foi solicitado para que outra colaboradora preparasse o material para a coleta da amostra de sangue do paciente para o encaminhamento ao banco de sangue e que comentasse o procedimento. Neste momento foi avaliado procedimento de identificação da amostra do paciente, conferindo-a com a requisição 18

8 transfusional e com os dados do paciente. Como a auxiliar de enfermagem não citasse a etapa de identificação da amostra e da conferência desta com os dados do paciente e com a requisição transfusional houve necessidade de proceder a um reforço de aprendizagem. O tratamento transfusional é um complexo processo dependente de vários profissionais. Para realizá-lo com segurança, cada profissional depende não só de seus próprios conhecimentos e habilidades, mas também dos conhecimentos e habilidades de toda a equipe e da eficiência do sistema. (9) Coube a outra colaboradora preparar o material à instalação do hemocomponente, explicando o procedimento. Neste momento foi avaliada a verificação da permeabilidade do acesso venoso antes da instalação do hemocomponente, do equipo (possíveis defeitos), da validade da bolsa do hemocomponente, da conferência da identificação bolsa/paciente/tipo sanguíneo e verificação dos sinais vitais antes, durante e após a transfusão. Esta auxiliar de enfermagem enfatizou a conferência da identificação bolsa/paciente/tipo sanguíneo pela seguinte fala: Quando o prontuário do paciente não está no posto de enfermagem, eu ligo no banco de sangue e peço qual o tipo de sangue do paciente. Não dá pra confiar só na etiqueta da bolsa ou quando o paciente te fala qual é o tipo de sangue dele (C). Com relação à atuação da enfermagem no preparo da transfusão sanguínea, a etapa mais crítica é a da identificação do receptor, bem como da amostra de sangue dele colhida que devem ser verificadas com especial atenção. (10) Aidentificação do receptor que consta na bolsa deve ser conferida com a identificação do paciente. Na seqüência foi elaborado mais um protocolo com a colaboração das auxiliares de enfermagem conforme o apresentado abaixo: Após as orientações e explicações de enfermagem ao paciente que receberá a hemotransfusão, proceder da seguinte forma: 1. U t i l i z a r p a r a c a d a b o l s a d e hemocomponente um equipo novo pelo risco de formação de coágulos, exceto para concentrado de plaquetas e crioprecipitado; 2. Comunicar qualquer incidente transfusional ou possíveis intercorrências durante a transfusão à enfermeira e/ou o médico responsável; 3. Descrever qualquer incidente transfusional ou possíveis intercorrências durante a transfusão na anotação de enfermagem; 4. Informar o médico responsável quando os sinais vitais do paciente estiverem fora da normalidade, e devolver a bolsa do hemocomponente e o equipo ao banco de sangue até que os sinais vitais sejam estabilizados. 4º Encontro: Controle do tempo e do gotejamento na administração de hemocomponentes O quarto encontro educativo teve como temática o controle do tempo e gotejamento da infusão de hemocomponentes. Neste foi possível perceber quantas dúvidas havia por parte das auxiliares de enfermagem sobre o tempo de infusão dos hemocomponentes, expressas assim: (6) 19

9 Desde que eu comecei a trabalhar aqui, sempre me falaram para infundir o sangue rápido. Não imaginava que tinha que ter todo um controle (D). Isso quando falavam pra colocar o sangue com soro fisiológico juntos pra ir mais rápido (E). Usando da técnica da aulinha mitigada conseguiu-se explicar a importância da infusão lenta dos hemocomponentes, principalmente do concentrado de hemácias e plasma fresco pelo risco de: sobrecarga circulatória ao paciente em seu estado clínico, de edema pulmonar pela insuficiência cardíaca e uma possível reação transfusional. A técnica da aulinha mitigada consiste na leitura e explicações de parágrafos de um texto informativo realizada por cada membro de um grupo de aprendizagem, seguida de contribuições de idéias pelos demais participantes. (8) Na fase de desempenho, deve-se iniciar lentamente a infusão do hemocomponente (2ml/min), permanecendo à beira do leito por um período de 15 a 30 minutos e aumentar o fluxo para a velocidade prescrita se não houver sinais de (11) reação adversa. É importante fazer uma avaliação junto do médico responsável, acerca de qual é a velocidade mais indicada para cada paciente, levando em consideração seu estado clínico, além dos riscos e benefícios da administração do hemocomponente (10) em determinada velocidade. Este encontro foi bastante importante do ponto de vista de interesse do grupo, pois trouxe uma questão bem concreta da prática dos auxiliares de enfermagem. Foram propostos diferentes exercícios de resolução de problemas para treino de habilidades de cálculo envolvendo regra de três. Tomou-se como referência o quadro 1 abaixo apresentado e que posteriormente foi incorporado no protocolo sobre este assunto. Quadro 1 - Tempo de infusão Máximo e Mínimo e gotejamento de cada hemocomponente a ser observado na administração de hemocomponentes Hemocomponente Concentrado de hemácias Volume Aproximado por bolsa Tempo de infusão Mínimo Tempo de infusão Máximo Gotejamento 270 a 350 ml 1h e 30 min 4 horas 60 gotas por minuto ou 1 gota por segundo Plasma Fresco 170ml 20 a 30 min * 120 gotas por minuto ou 2 gotas por segundo Concentrado de plaquetas 50 a 70 ml 5 a 10 min * 2 gotas por segundo Crioprecipitado 10 a 30 ml 5 min * 2 gotas por segundo Fonte: Quadro adaptado da Resolução da diretoria colegiada nº 153, de 14 de junho de * Os hemocomponentes como plasma fresco, concentrado de plaquetas e crioprecipitado não necessitam de um tempo máximo de 4 horas pelo pequeno volume das bolsas. 20

10 5º Encontro: Detectação de Reação Transfusional e condutas de Enfermagem O quinto encontro educativo abordou o tema Detecção da reação transfusional imediata e tardia no paciente e conduta de enfermagem. As auxiliares de enfermagem, mais uma vez, estavam interessadas neste encontro porque ele trazia a possibilidade de tirarem dúvidas, como: Tenho bastante dúvida sobre reação, mesmo sendo difícil de acontecer, acontece e sempre causa transtorno como numa parada (B). O facilitador oportunizou as auxiliares de enfermagem falassem sobre as experiências de reações transfusionais que já presenciaram e sobre o que se deve fazer nestas situações. Uma das participantes do grupo relatou uma experiência que tivera durante a administração de uma unidade de plasma fresco, colocando: trazer sérios prejuízos aos pacientes, inclusive fatais. Entre as chamadas reações transfusionais estão as hemolíticas agudas, as anafiláticas, as febris não hemolíticas, o desequilíbrio eletrolítico, as complicações pulmonares, as sepsis bacterianas, a hipotermia, a doença do enxerto versus hospedeiro, a aloimunização, a sobrecarga de v o l u m e, a s o b r e c a r g a d e f e r r o e a imunossupressão. (9) A condução didática constou da realização de uma de perguntas e respostas referente aos sinais e sintomas apresentados pelo paciente nas reações transfusionais. O facilitador esclareceu o grupo e o auxiliou. Após a leitura do texto de apoio trazendo compreensão sobre reação transfusional imediata e tardia, uma das colaboradoras afirmou: Eu não sabia que o paciente pode apresentar uma reação depois de um tempo da transfusão, achava que ele podia ter uma reação só durante a transfusão ou logo em seguida (F). O paciente começou a ter calafrios e febre no meio da transfusão. Avisei o médico que pediu pra administrar dipirona e esperar baixar a temperatura (A). As demais participantes do grupo citaram não ter passado por situações de reação transfusional com pacientes. A reação transfusional é definida como qualquer sinal ou sintoma que ocorra no início, durante, ou até 24 horas após a transfusão. Durante o ato transfusional, o paciente deve ser periodicamente observado para possibilitar a detecção precoce de eventuais reações adversas. Complicações relacionadas à transfusão podem ocorrer, e algumas delas podem (12) A partir desta afirmação foi resgatado de novo conteúdo sobre procedimentos do pessoal de enfermagem antes, durante e após a transfusão, verificação dos sinais vitais do paciente e observação do paciente. Na seqüência foi elaborado com o grupo um protocolo sobre conduta de enfermagem em caso de reação transfusional: Diante de uma possível reação transfusional busque: 1. Interromper a transfusão; 2. Manter o acesso permeável com SF 0,9%; 3. Verificar os sinais vitais do paciente; 4. Comunicar a enfermeira e o médico responsável; 21

11 5. Conferir os dados de identificação e a tipagem ABO do paciente, comparando com os dados do prontuário; 6. Registrar todas as intervenções e o c o r r ê n c i a s n a s a n o t a ç õ e s d e enfermagem. No caso de suspensão da transfusão por ordem médica: 1. Coletar nova amostra do paciente e encaminhar para o banco de sangue j u n t a m e n t e c o m a b o l s a d o hemocomponente e equipo, e com a notificação de reação transfusional preenchida e assinada pelo médico. 2. Solicitar ao banco de sangue a Notificação de Reação Transfusional para ser preenchida por completo pelo médico responsável contendo sua assinatura e a assinatura do (a) enfermeiro (a). 6º Encontro: Checagem da transfusão na prescrição e anotações de enfermagem sobre o procedimento transfusional No sexto encontro abordou-se a questão da checagem da transfusão na prescrição, segundo normas da auditoria e as anotações de enfermagem sobre o procedimento transfusional realizado. Ao serem questionadas sobre a realização da checagem dos hemocomponentes na prescrição médica, algumas auxiliares de enfermagem relataram não realizar a checagem correta como exige a auditoria hospitalar. O facilitador apresentou alguns exemplos de anotações de enfermagem sobre o procedimento transfusional, mobilizando as auxiliares de enfermagem a descreverem o procedimento. Assim, constatou que as anotações de enfermagem feitas não contêm as informações importantes como o volume do hemocomponente, início e término da transfusão, número de hemocomponentes transfundidos. Aqui se pôs a necessidade de organizar com o grupo um protocolo de como fazer a checagem da transfusão na prescrição conforme exigência da auditoria hospitalar, bem como fazer anotações de enfermagem completas para o registro adequado do procedimento no prontuário do paciente para possíveis consultas posteriores. As anotações de enfermagem sobre a hemotransfusão devem ser realizadas de maneira completa contendo: Hora do início e término da transfusão; Qual o hemocomponente transfundido e o número de bolsas transfundidas; Possível intercorrência no período da transfusão. A checagem dos hemocomponentes prescritos deve ser feita ao lado do horário na prescrição médica com 1 unidade sobre o horário em que a bolsa de hemocomponente foi instalada. Ainda na prescrição médica, devem ser registrados os seguintes dados em um carimbo de hemotransfusão específico disponível no posto de enfermagem: Sinais vitais antes, durante e após a transfusão; Tipo do hemocomponente; Número do SUS disponível na etiqueta da bolsa do hemocomponente; Funcionário responsável. 22

12 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em face da vivência educativa proporcionada por este estudo de campo, foi constatado que é possível a produção de protocolos, rotinas e outros instrumentos que sistematizam o atendimento da equipe de enfermagem ao paciente e que esta atividade revitaliza a motivação do trabalhador de enfermagem. O processo de educação continuada ao mesmo tempo em que é uma estratégia de desenvolvimento de desempenhos do pessoal de enfermagem, também pode ser um espaço e um cenário de construção de instrumentos orientadores da prática de enfermagem. Dentro desta ótica pode se afirmar que a educação continuada pode ser considerada também como uma estratégia suporte à gestão da assistência de enfermagem. A participação dos colaboradores na construção de instrumentos assistenciais, como os protocolos, os torna autores e atores mais seguros e conhecedores do seu processo de trabalho. Faz com que o protocolo não se torne um instrumento invisível, simbólico e mesmo distante, mas um documento inteligível e próximo do profissional de enfermagem. A realização dos encontros educativos com oportunidades de participação dos auxiliares de enfermagem na construção de protocolos para organizar suas ações e dar qualidade às mesmas foi bem recebida neste grupo de aprendizagem. Esta experiência permitiu acreditar-se que uma educação continuada mais interativa possa resultar atitudes de mais compromisso e responsabilidade dos colaboradores por um atendimento eficaz e eficiente, tornando-os cúmplices do projeto de qualidade em serviço. Por outro lado, a construção de protocolos em um processo de educação continuada pode colaborar com a assistência de saúde afastando possibilidades de riscos e insegurança nos procedimentos, trazendo satisfação ao paciente, humanizando mais o atendimento. REFERÊNCIAS 1 Kurcgant P. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Bezerra ALQ, Leite MMJ. O contexto da educação continuada em enfermagem. São Paulo: Lemar e Martinari; Cianciarullo TI. Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de assistência. São Paulo:Atheneu; Minatael VF, Simões RO. Uma referência necessária e sempre à mão-documentação de enfermagem. In: Bork AMT. Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan; p Brevidelli MM, De Domenico EBL. Trabalho de Conclusão de Curso: guia prático para docentes e alunos da área de saúde. São Paulo: Iátria; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da diretoria colegiada nº 153, de 14 de junho de Determina o regulamento técnico para os procedimentos hemoterápicos, incluindo a coleta, o procedimento, a testagem, o armazenamento, o transporte, o controle de qualidade e o uso humano de sangue e seus componentes, obtidos do sangue venoso, da placenta, do cordão umbilical e da medula óssea.[capturado em: 05 maio 2010]. Disponível em: pdf. 23

13 7 Salum NC, Prado ML. Educação continuada no trabalho: uma perspectiva de transformação da prática e valorização do trabalhador (a) de enfermagem. Texto Contexto Enfermagem, Florianópolis, 2000 mai./ago.; 9 (2): Cares LC, Tentor SB. Ambientes de prendizagem. Bauru: EDUSC; Ferreira O, Martinez EZ, Mota CA, Silva AM. Avaliação do conhecimento sobre hemoterapia e segurança transfusional de profissionais de Enfermagem. Rev. bras. Hematologia e hemoterapia. 2007[capturado em:12 abr. 2010]; 29 (2): Disponível em: pdf. 10 Associação Americana de Bancos de Sangue. Manual para médicos: terapêutica transfusional. 3. ed. São Paulo: Âmbito; Nettina SM. Terapia transfusional e transplante de medula óssea. In: Nettina SM. Prática de enfermagem. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; v.2. p Bordin JO, Oguro T. Hemoterapia. In: Valle JR, Ramos JÁ, Prado FC. Atualização terapêutica. 22.ed. São Paulo:Artes médicas; p

14 APÊNDICE A Protocolo Assistencial de Enfermagem à Terapia Transfusional A requisição transfusional e seu preenchimento Tendo a requisição transfusional em mãos: Conferir o preenchimento correto dos dados nas duas vias da requisição; Solicitar o preenchimento dos itens faltantes (se houver) ao médico; Preencher itens faltantes que podem ser preenchidos pela enfermagem (peso, data de nascimento, leito, nome completo do paciente, número do registro) conferindo com os dados do paciente; Proceder com a coleta da amostra do paciente, sua identificação e encaminhamento. Preparo do paciente à hemotransfusão, orientações de enfermagem Ao tomar conhecimento da solicitação de transfusão pela requisição transfusional, proceder da seguinte forma: Perguntar ao paciente se ele já transfundiu alguma vez para sondar possíveis medos e dúvidas quanto ao procedimento da hemotransfusão; Explicar ao paciente o procedimento da hemotransfusão (qual o hemocomponente que irá receber, qual o tempo máximo e mínimo de infusão, os testes de compatibilidade que foram realizados pelo banco de sangue com o sangue dele e com a bolsa do doador); Esclarecer o cuidado a ter com o acesso venoso e com o membro em que foi instalado o hemocomponente (movimentação restrita); Colocar-se à disposição durante a hemotransfusão para verificar e agir se houver surgimento de qualquer sintoma sugestivo de uma reação transfusional. Punção venosa à Transfusão e Acompanhamento de Enfermagem na Transfusão Após as orientações e explicações de enfermagem ao paciente que receberá a hemotransfusão, proceder da seguinte forma: Utilizar para cada bolsa de hemocomponente um equipo novo pelo risco de formação de coágulos, exceto para concentrado de plaquetas e crioprecipitado; Comunicar qualquer incidente transfusional ou possíveis intercorrências durante a transfusão à enfermeira e/ou o médico responsável; Descrever qualquer incidente transfusional ou possíveis intercorrências durante a transfusão na anotação de enfermagem; Informar o médico responsável quando os sinais vitais do paciente estiverem fora da normalidade, e devolver a bolsa do hemocomponente e o equipo ao banco de sangue até que os sinais vitais sejam estabilizados. 25

15 Controle do tempo e do gotejamento na administração de hemocomponentes Quadro 1 - Tempo de infusão Máximo e Mínimo e gotejamento de cada hemocomponente a ser observado na administração de hemocomponentes Hemocomponente Volume Aproximad o por bolsa 270 a 350 Tempo de infusão Mínimo Tempo de infusão Máximo Gotejamento Concentrado de 1h e 30 min 4 horas 60 gotas por minuto ou hemácias ml 1 gota por segundo Plasma Fresco 170ml 20 a 30 min * 120 gotas por minuto ou 2 gotas por segundo Concentrado de 50 a 70 ml 5 a 10 min * 2 gotas por segundo plaquetas Crioprecipitado 10 a 30 ml 5 min * 2 gotas por segundo Fonte: Quadro adaptado da Resolução da diretoria colegiada nº 153, de 14 de junho de * Os hemocomponentes como plasma fresco, concentrado de plaquetas e crioprecipitado não necessitam de um tempo máximo de 4 horas pelo pequeno volume das bolsas. Detectação de Reação Transfusional e condutas de Enfermagem Diante de uma possível reação transfusional busque: 1. Interromper a transfusão; 2. Manter o acesso permeável com SF 0,9%; 3. Verificar os sinais vitais do paciente; 4. Comunicar a enfermeira e o médico responsável; 5. Conferir os dados de identificação e a tipagem ABO do paciente, comparando com os dados do prontuário; 6. Registrar todas as intervenções e ocorrências nas anotações de enfermagem. No caso de suspensão da transfusão por ordem médica: 1. Coletar nova amostra do paciente e encaminhar para o banco de sangue juntamente com a bolsa do hemocomponente e equipo, e com a notificação de reação transfusional preenchida e assinada pelo médico. 2. Solicitar ao banco de sangue a Notificação de Reação Transfusional para ser preenchida por completo pelo médico responsável contendo sua assinatura e a assinatura do (a) enfermeiro (a). 26

16 Checagem da transfusão na prescrição e anotações de enfermagem sobre o procedimento transfusional As anotações de enfermagem sobre a hemotransfusão devem ser realizadas de maneira completa contendo: Hora do início e término da transfusão; Qual o hemocomponente transfundido e o número de bolsas transfundidas; Possível intercorrência no período da transfusão. A checagem dos hemocomponentes prescritos deve ser feita ao lado do horário na prescrição médica com 1 unidade sobre o horário em que a bolsa de hemocomponente foi instalada. Ainda na prescrição médica, devem ser registrados os seguintes dados em um carimbo de hemotransfusão específico disponível no posto de enfermagem: Sinais vitais antes, durante e após a transfusão; Tipo do hemocomponente; Número do SUS disponível na etiqueta da bolsa do hemocomponente; Funcionário responsável. 27

17 APÊNDICE B INSTRUMENTO DE PESQUISA Prezado colaborador, Este questionário se destina a levantar necessidades de conhecimentos para serem trabalhados em um processo de educação continuada junto a clínica Uro/Onco deste Hospital no sentido de organizar-se uma rotina de procedimentos à terapia transfusional pela enfermagem. Data: Turno: Idade: Categoria profissional: Há quanto tempo você trabalha no setor? ( ) 6 meses ( ) 1 ano ( ) 2 a 3 anos ( ) Mais de 3 anos Na sua prática de trabalho você já instalou em pacientes, uma bolsa de: ( ) hemácias ( ) plasma ( ) crioprecipitado ( ) plaquetas Se NÃO, por que? Quais destas dificuldades no procedimento da terapia transfusional que você tem tido: ( ) Saber situações que requerem coleta da amostra de sangue do paciente para encaminhamento ao banco de sangue; ( ) Fazer a coleta da amostra de sangue do paciente para encaminhamento ao banco de sangue; ( ) Ao receber o hemocomponente verificar sua validade e prazo para ser infundido; ( ) Interpretar a requisição de transfusão de sangue a ser feita; ( ) Orientar o paciente para receber a transfusão; ( ) Explicar ao paciente o motivo da transfusão a receber; ( ) Saber quais os procedimentos necessários para fazer a instalação da bolsa transfusional; ( ) Puncionar acesso venoso adequado para a transfusão; 28

18 ( ) Saber procedimentos de enfermagem necessários para o acompanhamento da transfusão; ( ) Controlar o tempo e o gotejamento da infusão; ( ) Detectar reação transfusional imediata e tardia no paciente; ( ) Agir e saber conduta de enfermagem em casos de uma reação transfusional; ( ) Fazer a checagem da transfusão na prescrição de acordo com as normas da auditoria; ( ) Fazer anotações de enfermagem sobre o procedimento transfusional realizado Aponte alguns sinais e sintomas que indicam que o paciente está apresentando uma reação transfusional imediata: Sobre o assunto grupo sanguíneo, o que você gostaria de saber: Obrigada pela colaboração. 29

19 ANEXO 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada: NO PROCESSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA, A CONSTRUÇÃO DE UM PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM À TERAPIA TRANSFUSIONAL: RELATO DE EXPERIÊNCIA que tem por finalidade vir a melhorar a assistência de enfermagem na terapia transfusional. Esta pesquisa será parte de um trabalho da disciplina de Metodologia da Pesquisa, do curso de graduação de Enfermagem da Faculdade Evangélica do Paraná. Ela tem como pesquisadora principal a acadêmica Ana Cecília Schwarzbach Gonçalves orientada pela Professora FátimaAparecida Said. Para a realização deste estudo estará sendo entregue a você um questionário para sondar suas principais dificuldades de conhecimentos e procedimentos dentro da terapia transfusional para depois ser organizado e feito um processo de educação continuada e nele ser produzido um protocolo de serviço. Caso você aceite participar deste estudo proposto, deverá preencher o formulário a ser entregue. A participação na pesquisa é voluntária e você terá a liberdade de recusar-se a responder o questionário, ou ainda, retirar seu consentimento a qualquer momento sem qualquer penalidade. No caso de as informações relacionadas no estudo serem divulgadas em publicações, seu nome não será identificado, pois as informações prestadas serão codificadas e analisadas somente pelo pesquisador e pela sua professora orientadora para que a privacidade e confidencialidade sejam preservadas. Todas as informações que você desejar antes, durante e após o estudo lhe serão garantidas. Para esclarecimentos de eventuais dúvidas, você poderá entrar em contacto com a Professora Fátima Aparecida Said no telefone (41) Caso exista alguma dúvida sobre a ética desta pesquisa, entre em contacto com o Comitê de Ética de Pesquisa da Faculdade Evangélica do Paraná no telefone (41 ) Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos critérios da Ética em Pesquisa com seres Humanos conforme Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferecerá riscos à sua dignidade. Ao participar desta pesquisa você não terá nenhum tipo de despesa bem como não receberá nenhum benefício direto. Eu...li o texto acima, recebi esclarecimentos sobre a pesquisa, compreendi seus objetivos e propósitos, seus procedimentos a serem realizados, suas garantias de confidencialidade e privacidade das informações dadas junto a este estudo para o qual eu fui convidada a participar.estou ciente que sou livre para interromper minha participação no estudo a qualquer momento e que não terei nenhum tipo de despesa e nem receberei nenhum valor em dinheiro. Assim concordo voluntariamente em contribuir com minha participação neste estudo. Curitiba,...de...de (assinatura da participante) (assinatura da Professora Orientadora) Professora Mestre Fátima Aparecida Said (assinatura da Orientanda) Ana Cecília Schwarzbach Gonçalves 30