Desafios para o Desenvolvimento de um Programa de Hemovigilância e Segurança Transfusional. José Couceiro

Transcrição

1 Desafios para o Desenvolvimento de um Programa de Hemovigilância e Segurança Transfusional José Couceiro

2 HEMOVIGILÂNCIA -Conjunto organizado de procedimentos de vigilância, relacionados com eventos ou reacções adversas graves ou inesperadas, em dadores ou receptores assim como o acompanhamento epidemiológicos de dadores. -O objectivo final da Hemovigilância é prevenir a recorrência de reacções e eventos adversos. Assim o resultado da análise de dados, deve ser periodicamente comunicada ao notificador, que deverá comunicar à autoridade competente (INS), indicando quando possível, as medidas correctivas ou preventivas adoptadas.

3 HEMOVIGILÂNCIA Contribui para melhorar a Segurança da dádiva e transfusão sanguínea. Constitui para a Medicina Transfusional uma fonte fiável de informação sobre os incidentes e reacções adversas associados com a dádiva e transfusão sanguínea. Indica medidas correctivas necessárias para prevenir a recorrência de alguns incidentes ou disfunções no processo transfusional.

4 HEMOVIGILÂNCIA ERRO HUMANO

5 HEMOVIGILÂNCIA Estudo de caso QUASE ERROS 2013: Colheita e identificação amostra: 119 (56%) Requisição: 43 (20%) TOTAL:213 Laboratório estudos pré transfusionais: 16 (8%) Administração da transfusão: 7 (3%)

6 TIPO DE QUASE ERROS 2013: HEMOVIGILÂNCIA Tubo amostra mal identificada: 64(30%) Identificação incorrecta do doente: 57 (27%) TOTAL:213 Amostra colhida a outro doente: 10 (5%) Erro de transcrição: 10 (5%)

7 HEMOVIGILÂNCIA Origem do quase erro: Local de transfusão: 185 (87%) Local de detecção do quase erro: Serviço Hemoterapia 182 (86%)

8 ERROS 2013: HEMOVIGILÂNCIA Administração da transfusão: 13(52%) Laboratório de estudos pré transfusionais: 5 (20%) TOTAL: 25 Colheita e identificação amostra: 3 (12%) Requisição 2 (8%)

9 HEMOVIGILÂNCIA TIPO DE ERROS 2013: Identificação incorrecta do doente: 8(32%) Administração de componentes não necessária por erro: 3 (12%) TOTAL: 25 TOTAL: 25 Incompatibilidade ABO: 2 (8%) Administração unidade errada: 1 (4%)

10 HEMOVIGILÂNCIA Origem do erro: Local de transfusão: 16 (64%) Local de detecção do erro: Local de transfusão: 13 (52%)

11 Em conclusão HEMOVIGILÂNCIA Riscos nas Transfusões: A maioria à cabeceira do doente : Etiquetagem errada da amostra Identificação errada do doente durante a colheita da amostra ou na administração da transfusão

12 Como transfundir em Segurança Utilizando sistemas que minimizem os erros Hemovigilância Segurança Rastreabilidade

13 Sistemas de Segurança Transfusional

14 Sendo os pontos críticos do Ciclo Transfusional Na cabeceira do doente ou na Unidade Transfusional 1. Identificação do doente, colheita da amostra e colocação de etiquetas 3. Identificação do Doente, verificação e confirmação do componente sanguíneo, administração e recolha dos dados para Rastreabilidade e Hemovigilância. No Serviço de Hemoterapia 2. Recepção da requisição do componente sanguíneo e dos tubos de amostra. Testes de compatibilidade pré-transfusional, reserva e colocação da etiqueta na unidade compatível 4. Dados Pós-Transfusionais Rastreabilidade e Hemovigilância

15 HEITA TRANSFUSIONAIS Sistemas de Segurança Transfusional 5 REGISTO DOS DADOS TRANSFUSIONAIS PARA RASTREABILIDADE E HEMOVIGILÂNCIA ENVIO DAS AMOSTRAS E DO PEDIDO DE TRANSFUSÃO PARA O BANCO DE SANGUE 2 REGISTO DOS DADOS, EXECUÇÃO DOS TESTES PRÉ- TRANSFUSIONAIS, SELECÇÃO DO COMPONENTE SANGUÍNEO E ETIQUETAGEM DO SACO COM RÓTULO QUE INCLUI NST Procuram dar resposta BERTURA DO 3 DISTRIBUIÇÃO: INTRODUÇÃO DO COMPONENTE

16 Sistemas de Segurança Transfusional Pulseira Resistente, flexível e confortável Material hipoalergénico Adaptável a todo tipo de pacientes (recém nascidos) Fecho inviolável de plástico Tem incorporado um sistema de etiquetas por código de barras e RFID Com etiquetas que contêm Número de Segurança Transfusional (NST) ÚNICO E IRREPETÍVEL

17 Sistemas de Segurança Transfusional Sistemas Informáticos LEITURA E REGISTO

18 RASTREABILIDADE Data e Hora do envio da unidade Data e Hora do começo da transfusão ID de quem iniciou a transfusão Tempo desde a saída da unidade do Banco de Sangue até ao começo da transfusão Registo da Temperatura de Transporte ID de quem finalizou a transfusão Tempo Total da transfusão Registos Vitais (Temperatura Corporal, Pressão Sanguínea, Ritmo Cardíaco) Registo de eventos transfusionais inesperados

19 HEMOVIGILÂNCIA E SEGURANÇA TRANSFUSIONAL Requisição e Colheita de amostra Controlo Post- Transfusional Controlo e Registo Fluxo Hospitalar e Transfusional Transfusão Fase Analítica e testes Controlo e Documentação

20 UMA TRANSFUSÃO SEGURA O Sangue certo, para o Doente certo, no Local certo e no Momento certo

21 Uma imagem vale mais que mil palavras José Couceiro 8/11/2017

22 COMO IMPLEMENTAR O NOSSO DESAFIO? Rede Informática Formação Hemovigilância José Couceiro 8/11/2017

23 OBJECTIVOS INS Promoção Dádiva Dádivas Processamento Fracionamento Gestão de Stock Nacional José Couceiro 8/11/2017

24 TODO CIDADÃO TENHA UMA ATITUDE.

25 Obrigado a todos! José Couceiro 8/11/2017