S. pyogenes: S. aureus: Corynebacterium diphtheriae: INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO:

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1 INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO: Trato Respiratório Superior: Residentes Comuns: S.viridans, Neisserua spp., Corinebactérias, Bacteróides, Cocos anaeróbios, bacilos fusiformes, Candida albicans, S. mutans, H. Influenzae. Residentes ocasionais: S. pyogenes, S. pneumoniae e N. meningitidis. PATOLOGIAS: Resfriado Comum: causado por vírus, Clamydia ou Micoplasma causa coriza, faringite, cefaleia, febre, mal-estar, espirros e tosse. Otite média: usualmente purulenta, causa febre, cefaleia, vômitos, otalgia, otorréia, déficit de audição ou equilíbrio. Causada por S.pneumoniae e H.influenzae. Sinusites Agudas: oclusão do óstio, causa dor, febre, rinorréia purulenta, epistaxe. Causada por e H.influenzae e S.pneumoniae. Diagnóstico: exame físico, Rx de face, cultura intranasal ou punção sinusal. Faringoamigdalite: em 80% dos casos é viral; quando bacteriana é causada por Streptococcus pyogenes e S. aureus. Sinais (característicos de S. pyogenes): mais comum em idade > 3 anos, início súbito, causa odinofagia (dor para engolir), dor de garganta, linfoadenomegalia cervical, hiperemia com ou sem exudato na orofaringe, petéquia, adenomegalia, rush, erupção escarlatiniforme, febre maior de 38. S. pyogenes: grupo A de Lancefield. Cultura: beta-hemolítico e colônias pequenas e redondas. Meio: ágar sangue de carneiro e atmosfera de microaerofilia semeadura por esgotamento com incisões. Gram: cocos gram +, isolados, aos pares ou em cadeia. Resistentes a Co-Trimoxazol. Catalase negativa (diferencia strepto de staplylo). Pyr Test positivo. Sensível à bacitracina. S. aureus: Catalase positiva. Coagulase positiva. Beta hemólise em ágar sangue. Coco gram positivo agrupado em forma de cacho. Difteria: causada por Corynebacterium diphtheriae; causa febre baixa, dor de garganta, tosse, fadiga, asfixia e falência de órgãos devido às toxinas. Corynebacterium diphtheriae: Cultura feita em ágar sangue, ACT, Loffler. Bacilos gram positivos, curtos a longos, ligeiramente curvos, com GRANULAÇÕES METACROMÁTICAS na forma de V ou paliçada. Angina de Vincent: causa lesões necróticas e é mais comum em adolescentes e adultos. Causada por uma associação simbiótica entre Fusobacterium nucleatum e Borrelia ou Treponema. O diagnóstico é por Gram associação fuso-espiralar. Epiglotite: tem início súbito e causa toxemia, palidez e insuficiência respiratória. Causada por H. influenzae tipo B, H. parainfluenzae, S.aureus, S. pneumoniae. O diagnóstico é feito com secreções do TRS. Nº 1 em pneumonias comunitárias

2 Trato Respiratório Inferior: Infecções e Patógenos mais frequentes bronquite aguda e crônica (vírus, H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis); abcessos pulmonares (bactérias anaeróbicas); pneumonia (S.pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus e BGN); Tuberculose Pulmonar (Mycobacterium tuberculosis e MAC). Pneumonia: causa tosse, febre, dispneia, dor torácica, expectoração (hemoptoico, mucoide, purulenta), sintomas sistêmicos, confusão mental e sinais de sepse. Se ocorre num período maior que 48 horas após o internamento é Nosocomial (fatores de risco: procedimentos invasivos, déficits imunes e uso prévio de antibióticos). Diagnóstico das ITRI: avaliação macroscópica (escarro, LP e BAL), avaliação microscópica (gram, Ziehl- Neelsen e Auramina) e Cultura para LP, BAL e Escarro (AS + ACh + MacConkey; atmosfera de microaerofilia; para BAAR usar Lowenstein-jansen). Na análise do catarro o Gram é obrigatório para classificação; o ACh recupera Haemophilus; o AS recupera tudo não seletivo e classifica hemólise. ESCARRO cultura deve ser realizada em AS+ACh em ambiente de microaerofilia ou em MacConkey em ambiente aeróbio; valorizar presença de muco, presença de sangue e saliva (não serve para diagnóstico de pneumonia, mas serve para TB). Cultura por esgotamento. Avaliação: presença de muco (+1); Polimorfonucleares: <10 (0) / (+1) / >26 (+2); células epiteliais: (- 1) / >26 (-2). Índices inferiores ou iguais a zero indicam ausência de processo infeccioso ou amostra inadequada. A amostra pode ser considerada inadequada, também, quando há mais de 1 célula epitelial para cada 10 leucócitos ou quando há mais de 10 células epiteliais com predomínio sobre os leucócitos (solicitar nova amostra provavelmente saliva). Observar presença de: CGP aos pares e encapsulados (S. pneumoniae só causa pneumonia se for encapsulado), CBGN (BGN pleomórficos - Haemophilus), DPGN (intra e/ou extra - Moraxella), BGN encapsulados (Klebsiela) ou não encapsulados (Enterobactérias), CGP em cachos (Aureus) e células leveduriformes (atentar para qualidade da amostra; lembrar que pseudohifa é forma invasiva de C. albicans). Resultados: Microbiota normal oral: Neisseria sp.; S. viridans; Corynebacterium sp.; Staphylococcus coagulase negativa em pacientes normais não costumam ser significativas, mas convém investigar se for cultura monobacteriana e em grande quantidade. Bactérias potencialmente patogênicas: S. pneumoniae; H. influenzae; M. catarrhalis; S. aureus; enterobactérias; BGN-NF; C. albicans e outros fungos oportunistas (principalmente em HIV+ e pacientes com história de TB). ATT: Amostra deve ser homogeneizada e diluída em N-acetil-L-cisteína (agente mucolítico) Realizar cultura semi-quantitativa diluir amostra em soro fisiológico e semear 0,01 ml na placa. 1 colônia = UFC/ml Mais de 10 6 UFC/ml processo infeccioso identificação e antibiograma. BAL (lavado bronco-alveolar): Realizar diluição seriada da amostra homogeneizar e diluir em soro fisiológico (1:10). Semear 0,01 ml na placa (AS+ACh+MacConkey). Com alça calibrada semeia 0,001 ml de amostra direta. 1 colônia = UFC/ml. Mais de 10 4 UFC/ml (10.000) processo infeccioso identificação e antibiograma.

3 EB: Procedimentos idem BAL. Mais de 10 3 UFC/ml (1.000) processo infeccioso identificação e antibiograma. Streptococcus pneumoniae: Cultura em AS mostra colônias mucoides e alfa-hemolíticas. Gram mostra diplococos (ou cocos aos pares) gram-positivos. Catalase negativa. Sensível à optoquina ( viridans resistente à optoquina). Haemophilus spp.: Cocobacilo Gram negativo, pequeno, pleomórfico (muda de forma) e não formador de esporos. Bactéria exigente precisa de fator X, V ou XV no meio de cultura para crescer. Satelitismo: S.aureus, Neisseria e Pseudomonas secretam fator V e podem auxiliar na crescimento. Meios de cultura: ACh, AS Suplementado, Ágar Levinthal, meios seletivos (ACh com vancomicina e bacitracina). Diferenciar H. influenza (cresce somente na presença de fatores V e X) e H. parainfluenza (não necessita de fator X). Moraxella catarrhalis: Cultura em AS ou ACh. Diplococos Gram-Negativos, intracelulares e extracelulares. Assacarolítica, DNAse positiva. Oxidase positiva. Catalase positiva. Colônias secas (friáveis), frágeis e bem características. Não faz antibiograma, mas se pode fazer uma beta lactamase. Staphylococcus aureus já descrito anteriormente. MICOBACTÉRIAS Bacilos curvos ou retos, com grande quantidade de lipídios nas paredes celulares (ácido nicólico). Álcool-Ácido Resistentes (BAAR).

4 Estritamente aeróbios. Tuberculose depende do hospedeiro em pessoas normais e sem histórico anterior, pode ser limitada e sem sintomas clássicos. Existem muitos tipos diferentes de Mycobacterium que podem causar TB clássica, doença cavitária crônica, doença cutânea, doença em conjuntiva, osteomelite e endocardite, doença em pele e nervos periféricos. Transmissão: via aérea por perdigotos resistência do bacilo ao dessecamento, disseminação mais comum em aglomerações, depende do nº de bacilos inalados. TUBERCULOSE PRIMÁRIA resposta imunológica não consegue conter a multiplicação do bacilo -> hipercrescimento e resposta infamatória severa -> dano. Pode se manifestar até cinco anos após o contágio. Sintomas: perda de peso lenta e progressiva, perda de energia, falta de apetite, febre baixa, tosse crônica e sudorese noturna. TB RESISTENTE A DROGAS interrupção do tratamento pode levar à seleção de cepas resistentes. Em pacientes nunca tratados pode haver mutação espontânea. Bacilo Calmette-Guérin: pode prevenir formas mais graves da doença, principalmente em crianças. Não protege necessariamente da manifestação pulmonar. Cepa bovina não virulenta pelo prolongado cultivo in vitro. Mycobacterium leprae: hanseníase doença granulomatosa crônica; afeta principalmente pele e nervos periféricos; transmissão via aérea superior; longo tempo de incubação (2 20 anos), maioria da população é naturalmente imune e nem todos os contaminados desenvolvem a doença. Diagnóstico: clínico, baciloscopia (em coloração de Ziehl-Neelsen bacilos em globias) e teste de Mantoux (reação para detecção de anticorpos). Diagnóstico das Micobactérias NÃO leprae: Amostras: escarro (3 5 amostras em dias consecutivos), lavado gástrico, urina, líquor, lavado brônquico e tecido. COLETA DE ESCARRO: Recepcionista deve explicar saliva e escarro. Preferencialmente coletar primeira amostra da manhã / lavar a boca e gargarejar com água antes da coleta / máximo uma amostra por dia em recipiente estéril e de boca larga, obtida por tosse profunda. Coleta pode ser induzida a partir da nebulização com solução hipertônica avisar laboratório para que NÃO utilize critérios de rejeição. PESQUISA DE BAAR NA URINA: Primeira amostra da manhã, após assepsia desprezar primeiro jato e coletar TODA a micção no frasco. Coletar por três dias consecutivos enviar amostras diariamente ao laboratório. Solicitação de BAAR na urina deve ser acompanhada de cultura (baixa sensibilidade). Coleta deve seguir as mesmas regras das culturas urinárias em geral. Centrifugar urina e processar sedimento.

5 COLORAÇÃO: BAAR tem habilidade em reter corantes tratados pelos calor e em soluções ácidas. As colorações mais usadas são Ziehl-Neelsen; Ziehl-Gabbet-Kinyon (a frio) e Auramina- (fluorescência). Esfregaço deve ser homogêneo, não espesso e não delgado. Lâmina não deve ter sido descolorada inadequadamente, não pode ter cristais de fucsina e nem ter sido aquecida excessivamente evitar deficiências que podem induzir a erros e resultados falsopositivos e falso-negativos. BAAR podem aparecer no campo microscópico isolados, em grupos ou fragmentados. INTERPRETAÇÃO: Negativo: não foram encontrados BAAR em 100 campos observados. (+): presença de menos de um BAAR por campo em 100 campos observados. (++): presença de 1 10 BAAR por campo em 50 campos observados. (+++): presença de mais de 10 BAAR por campo em 20 campos observados. CULTURA: o tempo de geração é de 24 horas, pode levar até 8 semanas para crescer in vitro, colônias irregulares que picam o meio sólido, de difícil remoção e que não se dispersam facilmente em água. Em sítios estéreis a inoculação é direta; em outros sítios a descontaminação é obrigatória (liquefação descontaminação neutralização centrifugação). Meios de cultura são baseados em ovo (Lowenstein- Jensen, Petragnani). INTERPRETAÇÃO: Negativo: ausência de crescimento em 60 dias. (+): 20 a 100 colônias. (++): colônias separadas (mais de 100). (+++): colônias confluentes.

6 INFECÇÕES GENITAIS: Microrganismos Patogênicos: parasitas (Trichomonas vaginalis), bactérias (Treponema pallidum (campo escuro), Neisseria gonorrhoae, Clamydia trachomatis, Haemophilus ducrey) ou vírus (Herpex simplex vírus, HPV, HIV). Secreção Uretral: Homens: Pacientes com secreção purulenta: coleta com SWAB estéril / encaminhar IMEDIATAMENTE ao laboratório (necessário para sucesso da cultura Neisseria gonorrhoeae é muito sensível). Pacientes assintomáticos: coletar amostra por massagem prostática ou com pequeno SWAB inserido alguns centímetros na uretra. Coleta deve ser feita pela manhã, antes da primeira micção, paciente deve estar há pelo menos uma hora ou mais sem urinar, as primeiras gotas de secreção são desprezadas. Amies com carvão: presença de carvão neutraliza substâncias inibidoras e aumenta a chance de recuperação da N. gonorrhoeae. Mulheres: Inserir espéculo na vagina; retirar excesso de muco cervical com SWAB; girar por alguns segundos; colocar imediatamente em meio de transporte ou enviar ao laboratório. Secreção anal: inserir SWAB no canal anal e fazer movimentos circulares lado a lado. Enviar imediatamente ao LAC. DIAGNÓSTICO: Homens: bacterioscopia / cultura em ACh + MacConkey ou Thayer-Martin para Mycoplasma e Ureaplasma / Antibiograma. Haemophilus ducreyi: causa cancro mole, no Gram aparecem cocobacilos gram negativos, cultura em AS ou ACh não necessita fator V. Neisseria gonorrhoeae: gonococo, diplococos Gram negativos no citoplasma de células inflamatórias cultura em meio seletivo de Thayer-Martin. Gram de raspado uretral com leucócitos e ausência de bactérias pode ser Clamydia trachomatis / Ureaplasma / Mycoplasma. Disgnóstico por ELISA, IFI, PCR. Mulheres: bacterioscopia / exame direto à fresco / cultura em ACh + EMB/MacConkey pu Thayer-Martin para Mycoplasma / Antibiograma. Vaginite: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; BGN. Vaginose: anaeróbios, Gardnerella vaginalis (cocobacilos gram-variáveis, supracitoplasmáticos, clue cell, oxidase e catalase -), Mycoplasma hominis, Mobilluncus spp. (bacilos curvos, GN ou variáveis, supracitoplasmáticos). Cervicite: Neisseriae gonorrhoeae (diplococos gram negativos no citoplasma de células inflamatórias), Clamydia trachomatis (bacilos gram negativos, LPS específico do gênero). DSTs por vírus HPV, Herpes Simples, HIV, Hepatite B e C. Diagnóstico por imunoensaio enzimático, captura híbrida e PCR. INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:

7 Líquor: Possui aspecto de fluido aquoso, incolor e límpido. A composição é pobre em proteína, glicose, potássio e sódio. Ocupa espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares. Funções: coleta de resíduos, circulação de nutrientes e drogas terapêuticas, proteção e lubrificação do SNC. Adultos: ml / RN: ml / Renovado a cada oito horas. Exame do LCR é indicado em processos infecciosos do SNC e seus envoltórios; processos granulomatosos com imagem inespecífica; processos desmielinizantes; leucemias e linfomas; imunodeficiências; processos infecciosos com foco não identificado; hemorragia subaracnóidea. Punção: lombar, ventricular, sub-occipital ou dreno. Coleta-se em três tubos: 1 análises sorológicas e bioquímicas / 2 análises microbiológicas / 3 análise citológica. Aspectos físicos: volume (ml), aparência (aspecto límpido, ligeiramente turvo, turvo, purulento, hemorrágico; observar aspecto e presença leucócitos / cor incolor, ligeiramente xantocrômico, xantocrômico e eritrocrômico), presença de fibrina (retículo de May discreta película) ou coágulos (lesão BHE, extravasamento de sangue). DOSAGENS BIOQUÍMICAS: 1) GLICOSE: glicorraquia dosagem sérica realizada no mínimo duas horas antes da punção lombar e analisada logo (glicólise muito acelerada no LCR) / hipoglicorraquia avaliar em conjunto com contagem total e específica de células. Hipoglicorraquia + aumento de leucócitos (predomínio de PMN) meningite bacteriana. Glicorraquia normal + aumento de leucócitos meningite ou meningocefalite virótica. 2) LDH: elevado no AVC, tumores do SNC e meningites. 3) CLORETO: sem indicações clínicas úteis. 4) PROTEÍNAS: meningite e hemorragias que lesam a BHE são as causas mais comuns de aumento. Porém, isoladamente, esse parâmetro não serve para avaliar quadro meníngeo. Nos acidentes de punção e sangramento intenso se subtrai 1 mg de proteína para cada 1200 hemácias contadas. 5) PROTEÍNA C REATIVA: parâmetro de distinção entre quadros de processos virais (menos de 6,0 mg/l) e bacterianos parcialmente tratados (mais de 6,0 mg/l). 6) LACTATO: acima de 25 mg/dl em meningites bacterianas, tuberculósicas e fúngica antes de haver queda de glicorraquia. Permanece elevada com início do tratamento, mas cai quando ele é eficaz (marcador de evolução no tratamento). LCR xantocrômico ou hemorrágico pode resultar em falsa elevação. Não deve ser usado isoladamente para diagnóstico de meningite bacteriana. CITOLOGIA contagem de hemácias e leucócitos no LCR. Realizada na Câmara de Fuchs-Rosenthal. Quando os valores estiverem alterados fazer contagem diferencial. CITOLOGIA ESPECÍFICA análise microscópica das células pós-sedimentação, com lâmina, através da Câmara de Suta ou Citocentrifugação. Contagem diferencial (neutrófilos, eosinófilos, monócitos...), células atípicas ativadas e neoplásicas. No LCR normal predominam linfomonucleares, já na meningite bacteriana estão presentes os neutrófilos e monócitos (crônica).

8 MICROBIOLOGIA: Exame Microscópico: Gram, Ziehl-Neelsen, tinta da china (para esfregaço uma gota). Cultura: ACh suplementado, Ágar Thayer-Martin, Ágar Sabouraud, Ágar Lowenstein-Jensen. Incubação: 48 horas em microaerofilia. Testes de Látex: kits que detectam: Streptococcus pneumoniae, Meningococcus A, B, C, Y e W135, Haemophilus influenzae B, Escherichia coli K1, Streptococcus Grupo B de Lancefild. MENINGITES: processo infamatório do espaço subaracnóideo e das membranas leptomeníngeas que envolvem o encéfalo e a medula espinhal. LCR é a melhor amostra para pesquisa diagnóstica. BACTERIANAS sintomas: vômitos, rigidez de nuca, febre (>39 C), alterações no SNC, pode ocorrer bacteremia prévia ou pós. CRIANÇAS: _ Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) _ Neisseria meningitidis (Meningococo) _ Haemophilus influenza NEONATOS: _ Streptococcus grupo B de Lancefild _ Escherichia coli cepa K1 _ Listeria monocytogenes _ Streptococcus grupo D de Lancefild _ Nocardia _ Candida albicans _ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp. (crianças expostas) ADULTOS: _ Neisseria meningitidis (Meningococo) _ Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) _ Haemophilus influenza Pleocitose, podendo chegar a p/mm3 _ Média de p/mm3 _ Predomínio de PMN > 90 % Uso prévio de antibacterianos: pode mascarar a citologia específica, dando resultados inconclusivos. _ Na virada para cura, a citologia inverte e cria um predomínio de LMN _ Glicorraquia baixa (por + ou - 3 dias) _ Proteinorraquia aumenta ( md/dl) = diminui quando a pleocitose cai. _ Proteína C Reativa aumenta (> 6.0 mg/l) _ Látex positivo _ Lactato elevado (> 22,0 mg/dl) GRAM LCR: essencial, rápido, tem boa especificidade e serve para diagnóstico presuntivo do gênero bacteriano. Quando mostrar mais de 10 5 bactérias por ml de LCR não centrifugado é positivo. O uso de antibacteriano pode diminuir em 10% a sensibilidade da bacterioscopia e em 75% a sensibilidade da cultura.

9 CULTURA: AS, ACh, Ágar Thayer-Martin. MacConkey em neonatos e crianças. Tioglicolato em anaeróbios. MENINGITES FÚNGICAS: inalação de Cryptococcus neoformans (uréase +), coloniza primeiramente pulmões e depois invade corrente sanguínea e migra para outros órgãos. Pode ter início brusco (cefaleia, vômito, febre, alterações visuais e rigidez de nuca) e insidioso (cefaleia, alterações e confusão mental, distúrbios de personalidade e memória). Diagnóstico: pleocitose com predomínio de LMN, aumento de proteínas, diminuição da glicose. Realizado a fresco, gram, tinta da china e cultura. Testes imunológicos podem auxiliar. MENINGITES VIRAIS: LCR terá aspecto turvo ou ligeiramente turvo; média de leucócitos por mm 3 (mas pode chegar até 3500); predomínio de LMN; na fase aguda há predomínio de PMN; glicorraquia normal a levemente reduzida; proteinorraquia normal a levemente aumentada; proteína C reativa normal. Pode se realizar isolamento do vírus, sorologia ou PCR. MENINGOENCEFALITE TUBERCULÓSICA: a hipertensão é moderada, há aumento de proteínas; diminuição da glicose; aumento de globulinas; LCR com aspecto geralmente límpido e incolor (pode variar); pleocitose entre leucócitos por mm 3 ; predomínio de LMN; pode aparecer um delicado retículo de fibrina (retículo de Mya). Nessa patologia ocorre contaminação por Mycobacterim tuberculosis variante hominis ou bovis. Normalmente não há infecção inicial evidente. Provável via hematogênica. Diagnóstico: Nesses casos a baciloscopia é pouco sensível; rara positividade. Deve ser realizada cultura em todas as amostras suspeitas (alta sensibilidade) meio de Lowenstein-Jensen (sem contaminação). Também pode ser feito teste de ELISA (Mycobacterium tuberculosis) e ADA (excelente sensibilidade).

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