INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU) 19/03/14 POR CONVENÇÃO: ITU INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO BAIXO (CISTITES) TRATO URINÁRIO ALTO (PIELONEFRITES)

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1 - ESTÃO ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS MAIS COMUNS NA PRÁTICA CLÍNICA INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU) SENDO APENAS MENOS FREQUENTE QUE AS DO TRATO RESPIRATÓRIO - PARTICULARMENTE EM CRIANÇAS - ADULTOS JOVENS E - MULHERES SEXUALMENTE ATIVAS 1 NO MEIO HOSPITALAR SÃO AS MAIS FREQUENTES ENTRE AS INFECÇÕES NOSOCOMIAIS EM TODO O MUNDO 2 POR CONVENÇÃO: ITU INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO BAIXO (CISTITES) TRATO URINÁRIO ALTO (PIELONEFRITES) AS ITUS SÃO DIVIDIDAS EM: ALTAS - PARÊNQUIMA RENAL (PIELONEFRITE) URETERES (URETERITES) BAIXAS - BEXIGA (CISTITE) URETRA (URETRITE) 3 SIGNIFICADO DE BACTERIÚRIA: A INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE SUSPEITA DA INFECÇÃO URINÁRIA PELA UROCULTURA, PERMITIU IDENTIFICAR DOIS GRUPOS DE PACIENTES COM BACTERIÚRIA BACTÉRIAS POR ML DE URINA: SINTOMÁTICOS, E PORTANTO COM INFECÇÃO URINÁRIA ASSINTOMÁTICOS, DEFINIDOS COMO PORTADORES DE BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 4 1

2 * A IMPORTÂNCIA EM DIFERENCIAR ESTES DOIS GRUPOS É IMPORTANTE TANTO DO PONTO DE VISTA DE CONDUTA COMO PROGNÓSTICO 1º GRUPO: NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO, 2ºGRUPO: COMUMENTE CONSTITUÍDO DE MENINAS EM IDADE ESCOLAR (1 A 2%) E DE MULHERES JOVENS COM VIDA SEXUAL ATIVA (5%), EXISTE UM RISCO MAIOR DE DESENVOLVER ITU NO FUTURO 5 NÃO IMPLICANDO NECESSARIAMENTE EM TRATAMENTO, POIS CERCA DE 25% DELAS PASSAM ESPONTÂNEAMENTE A TER UROCULTURAS NEGATIVAS NO PRAZO DE UM ANO GRUPO IMPORTANTE IDENTIFICADO COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA QUE MERECE SEGUIMENTO PELO ELEVADO RISCO DE ITU SÃO: - GESTANTES - IDOSOS - PACIENTES CATETERIZADOS 6 # EVOLUÇÃO EPISÓDIO ÚNICO OU ISOLADO: OCORRE UMA ÚNICA VEZ E RESOLVE HABITUALMENTE PELO USO DE ANTIBIOTICOTERAPIA ENTRE 10 A 20% DAS MULHERES IRÃO APRESENTAR NO DECORRER DA VIDA PELO MENOS UM EPISÓDIO DE INFECÇÃO URINÁRIA RECIDIVA OU RECAÍDA DE ITU: FALHA NO TRATAMENTO O MESMO MICRORGANISMO ISOLADO PREVIAMENTE PERSISTE NO TRATO URINÁRIO, CAUSANDO INFECÇÃO OU BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA A PERSISTÊNCIA DO MESMO MICRORGANISMO POR MESES OU ANOS, LEVA A INFECÇÃO URINÁRIA CRÔNICA 7 REINFECÇÃO: OCORRÊNCIA DE UM NOVO EPISÓDIO DE ITU, SEM RELAÇÃO COM O EVENTO ANTERIOR, CAUSADO POR OUTRO MICRORGANISMO EPISÓDIOS REPETIDOS DE REINFEÇÃO NÃO DEVEM SER CONFUNDIDOS COM INFECÇÃO URINÁRIA CRÔNICA ITU CRÔNICA PERSISTÊNCIA DO MESMO MICRO- ORGANISMO POR MESES OU ANOS COM RECIDIVAS APÓS TRATAMENTO, NO CASO DE PIELONEFRITE CRÔNICA, HÁ ASSOCIAÇÃO COM COMPROMETIMENTO DA PELVE E PARÊNQUIMA RENAL 8 2

3 ITU RECORRENTE: OCASIONALMENTE A RECORRÊNCIA É PELA PERSISTÊNCIA DO MESMO AGENTE (RECIDIVA), MAS EM CERCA DE 90% DOS EPISÓDIOS OCORRE POR REINFECÇÃO, COM MESES DE INTERVALO ENTRE ELES. CERCA DE 20% DAS JOVENS APÓS O EPISÓDIO INICIAL DE CISTITE TEM INFECÇÕES RECORRENTES, QUE CARACTERIZAM BEM ESTE GRUPO. MULHERES: 2 OU MAIS EPISÓDIOS NO PERÍODO DE 6 MESES 3 OU MAIS NO PERÍODO DE UM ANO HOMENS: 2 OU MAIS EPISÓDIOS DE ITU EM UM PERÍODO DE ATÉ 3 ANOS - FREQUENTE ASSOCIAÇÃO COM PROSTATITE BACTERIANA CRÔNICA, NOS PACIENTES SEM FATORES PREDISPONENTES 9 # QUANTO Á PRESENÇA DE FATORES PREDISPONENTES OU AGRAVANTES AS ITUS SÃO CLASSIFICADAS EM DOIS GRUPOS: ITU NÃO COMPLICADA: MULHERES JOVENS SEXUALMENTE ATIVAS SEM ANORMALIDADE ANATÔMICA OU FUNCIONAL DO APARELHO GENITOURINÁRIO ITU COMPLICADA: - INDIVÍDUOS QUE JÁ POSSUEM ALGUMA ANORMALIDADE ESTRUTURAL OU FUNCIONAL DO PROCESSO DE DIURESE, PRESENÇA DE CÁLCULOS RENAIS OU PROSTÁTICOS, - DOENÇAS SUBJACENTES EM QUE HAJA PREDISPOSIÇÃO A INFECÇÃO RENAL (DIABETES MELITTUS, ANEMIA FALCIFORME, DOENÇA POLICÍSTICA RENAL, TRANSPLANTE RENAL) 10 - VIGÊNCIA DE CATETERISMO VESICAL - INSTRUMENTAÇÃO OU PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DO TRATO URINÁRIO PELO MAIOR RISCO: CRIANÇAS, GESTANTES, HOMENS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ALTO SÃO CONSIDERADAS INFECÇÕES COMPLICADAS PATOGÊNESE - 3 POSSIBILIDADES DE UM MICRORGANISMO ALCANÇAR O TRATO URINÁRIO: VIA ASCENDENTE: ATRAVÉS DA URETRA, A BEXIGA, URETER E O RIM ESTA VIA É A MAIS FREQUENTE, PRINCIPALMENTE EM MULHERES (PELA MENOR EXTENSÃO DA URETRA) E EM PACIENTES SUBMETIDOS À INSTRUMENTAÇÃO DO TRATO URINÁRIO

4 VIA HEMATOGÊNICA: OCORRE DEVIDO A INTENSA VASCULARIZAÇÃO DO RIM PODENDO O MESMO SER COMPROMETIDO EM QUALQUER INFECÇÃO SISTÊMICA; É A VIA DE ELEIÇÃO PARA ITU(S) POR ALGUNS MICRO- ORGANISMOS COMO: - Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma spp. SENDO TAMBÉM A PRINCIPAL VIA DAS ITU(S) EM NEONATOS VIA LINFÁTICA: É RARA EMBORA HAJA A POSSIBILIDADE DE MICRORGANISMOS ALCANÇAREM O RIM PELAS CONEXÕES LINFÁTICAS ENTRE O INTESTINO E O RIM E/OU ENTRE O TRATO URINÁRIO INFERIOR E SUPERIOR. # APÓS O MICRORGANISMO ATINGIR O TRATO URINÁRIO PODERÁ OCORRER OU NÃO INFECÇÃO NA DEPENDÊNCIA DOS SEGUINTES FATORES: ADEQUAÇÃO DOS MECANISMOS DE DEFESA DO HOSPEDEIRO PROPRIEDADES ANTIBACTERIANAS DA URINA (ELEVADA OSMOLALIDADE E BAIXO ph) E DA MUCOSA DO TRATO URINÁRIO (CITOCINAS, MECANISMOS ANTIADERÊNCIA) EFEITO MECÂNICO DA MICÇÃO RESPOSTA IMUNE E INFLAMATÓRIA VIRULÊNCIA DO MICRORGANISMO - ADERÊNCIA ÀS CÉLULAS UROEPITELIAIS E VAGINAIS - RESISTÊNCIA À ATIVIDADE BACTERICIDA DO SORO - PRODUÇÃO DE HEMOLISINA E FATOR CITOTÓXICO NECROTIZANTE TIPO I. NOS PACIENTES COM CATETERISMO VESICAL, OS MICRORGANISMOS ATINGEM A BEXIGA ATRAVÉS DE 3 CAMINHOS: - NO MOMENTO DA INSERÇÃO DO CATETER - ATRAVÉS DA LUZ DO CATETER - ATRAVÉS DA INTERFACE MUCOSA-CATETER

5 v Quanto as bactérias que causam ITU: - Normalmente causada por uma espécie bacteriana Pode ser causada por mais de uma espécie bacteriana v ITU agudas não- complicadas Normalmente por uma espécie bacteriana: E.coli + comum E.coli: - Normalmente reflete prevalência na flora fecal - Produção de fatores de virulência E.coli é a mais comum Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulase negaeva - Aderência - Antgeno K v Proteus sexo masculino: associado a anormalidades do TU e cálculo renal v S. saprophy;cus a a ~20% (uretrites e cisiytes): mulheres sexualmente ayvas Aderência aumentada em relação a S.aureus e CNS (estafilococos coagulase negayva) Outros CNS = normalmente são contaminantes v Estreptococos Grupo B = ITU em mulheres 19 v ITU complicadas - Variedade de bactérias: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus... - Enterococcus: cateterização - P. aeruginosa: cateterização uretral permanente - S. aureus: raramente causa infecção; associado com anormalidade renal ou secundária a bacteremia, cirurgia ou cateterização - Candida: associada com uso de cateteres ou contaminação do trato genital - Gardnerella, Lactobacillus e anaeróbios: papel controverso contaminação 20 5

6 Evolução de prevalência em ITU Sentry Evolução de prevalência em ITU Sentry # Coleta Punção supra- púbica v Material obydo diretamente da bexiga por punção com seringa e agulha Jato médio v Coleta do jato médio da primeira urina da manhã após higiene intensa da região genital v Fácil- royna v Qualquer contagem é significayva v Padrão- ouro v Usado para confirmação

7 Saco coletor v Obtenção de urina através de saco plásyco fixado na região genital - crianças v Resultados posiyvos=valor controverso v Resultado negayvo=úyl v Piúria aryficial Cateter v Não indicado como método de coleta v Resultados devem ser analisados com cuidado Armazenamento e transporte DIAGNÓSTICO LABORATORIAL v Culyvada imediatamente após a coleta sempre que possível ATRAVÉS DE DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS v Armazenagem em geladeira por até 24h = não altera contagem bacteriana; piúria pode diminuir - PIÚRIA (LEUC. DEGENERADOS) - BACTERIÚRIA v Ácido bórico (1 a 2%) = preservayvo (toxicidade) - UROCULTURA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS

8 Exame direto (Gram) BACTERIOSCOPIA DA URINA v 80-90% correlação com cultura v usar urina não centrifugada v Quanyficação + de 1 célula/campo imersão = cultura com >10 5 UFC/ml v Contaminação flora vaginal/uretral; variedade de ypos morfológicos v Outros elementos leucócitos (piúria) = infecção (8 PMN/ml) células epiteliais escamosas = contaminação 29 Pesquisa da Piúria: - RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO TRATO URINÁRIO - CAUSA MAIS COMUM: INFECÇÃO BACTERIANA QUE PODERÁ SER CONFIRMADA PELA UROCULTURA - PIÚRIA PODERÁ SER EVIDENCIADA NAS SITUAÇÕES CLÍNICAS APRESENTADAS ABAIXO, CUJA UROCULTURA RESULTA NEGATIVA v Não- infecciosas Doença tubulointersycial, pedra ou corpo estranho, rejeição de transplante renal, neoplasmas ou trauma genitourinário, glomerulonefrite, contaminação vaginal, apendicite v Infecciosa (bactérias fasediosas, fungos e vírus) Tuberculose renal, infecção fúngica, Clamídia, Gonococo, H.influenzae, anaeróbios, vírus v Infecciosa Durante ou logo após uso MMC_2014 de Profa. agentes Dra. Flávia Gehrke anybacterianos 30 UROCULTURA LAMINO-CULTIVO SUPORTE PLÁSTICO COM DUAS FACES CONTENDO MEIOS DE CULTURA DIFERENTES: EX. CLED E MAC CONKEY Trato genital feminino

9 19/03/14 Trato genital feminino Secreção vaginal Secreção endocervical Secreção de colo uterino Trato urogenital masculino Colo uterino 33 Trato urogenital masculino PRINCIPAIS PATÓGENOS Secreção uretral Urina de primeiro jato Secreção prostáeca Esperma MULHERES Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Haemophilus ducrey Streptococcus agalac<ae Chlamydia trachoma<s Gardnerella vaginalis Mobilluncus spp Trichomonas vaginalis Micoplasma / Ureaplasma Leveduras HPV HOMENS Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Haemophilus ducrey Mycoplasma / Ureaplasma Trichomonas spp HPV 36 9

10 Neisseria gonorrhoeae - Gonococo - Diplococo Gram negativo 2 º DST + comum GONORRÉIA MULHERES - QUEIMAÇÃO E DOR AO URINAR - SECREÇÃO PURULENTA - FEBRE - DOR NA PARTE INFERIOR DO ABDOMEN - SANGRAMENTO MENSTRUAL ANORMAL Podem evoluir: DOENÇA INFLAMATÓRIO PÉLVICA ENDOMETRITE: útero SALPINGITE: tubas uterinas OOFORITE: ovários Esterelidade, gravidez ectópica, abscessos, peritonite, peri-hepatite HOMENS URETRITE - QUEIMAÇÃO E DOR AO URINAR - SECREÇÃO PURULENTA - FEBRE Complicações: EPIDIDIMETE PROSTATITE ESTREITAMENTO DA URÉTRA SINTOMÁTICOS ASSINTOMÁTICOS - INFECÇÃO GONOCÓCICA NO RETO Raramente: Bacteriemia gonocócica, artrite séptia Haemophilus ducreyi CANCRO MOLE Bacilos Gram Negayvos Úlcera dolorosa Linfonodos inflamados

11 19/03/14 Sífilis primária: úlcera indolor, local da inoculação 3-6 semanas após contato 4-6 semanas: lesão desaparece Sífilis (Lues) CANCRO DURO Sífilis secundária: bacteremia - Erupções sistêmicas (palmas, solas e mucosa oral) - Linfadenopaia generalizada * Condiloma plano: lesão verrucosa vulva ou região escrotal - Perda de peso e febre Treponema pallidum 41 VAGINOSE 42 Streptococcus agalac<ae - de 2 a 7% na taxa de risco de nascimentos prematuros Estreptococos β hemolíycos do grupo B Mulheres: 25% MENINGITE, PNEUMONIA E SÉPSIS NEONATAL Mulheres grávidas: bacteriemia e sépsis - Gardnerella vaginalis, Mobilluncus spp, - Bacteroides spp. - Mycoplasma hominis, Gram negayvos anaeróbios microbiota normal da região diminuída DIAGNÓSTICO DAS VAGINOSES: Presença de clue cells - Gram de secreção vaginal: método de escolha sens. 93% e espec. 70% - Cél. escamosas do epitélio vaginal cobertas com bactérias: bordos da célula perdem a definição achado de melhor valor prediyvo de vaginose Fatores de risco para vaginose bacteriana: Profa. Dra. Flávia Gehrke dispositivo MMC_2014 intrauterino (DIU) e gravidez Sífilis terciária: 6-40 anos a) GOMATOSA: lesões granulomatosas necrose fibrose b) CARDIOVASCULAR: 10 anos (1 infecção)/ 10% pac. ñ tratados ANEURISMA NA AORTA c) NEUROSSÍFILIS: 8% pac. ñ tratados 43 Entre os lactentes colonizados doença - 1 a 4/ nascidos vivos Infecção do RN: evitada por profilaxia c/ anybióycos peri ou intra- parto das gestantes portadoras do agente 44 11

12 PROSTATITE Cerca de 50% dos homens apresentarão algum episódio, relacionado à próstata, durante sua vida Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealy<cum, C. trachoma<s, C. neoformans e outros fungos Escherichia coli e Enterococcus spp são agentes comuns E. coli pode causar agluenação e imobilização espermáecas Cultura do esperma pode ajudar no diagnóseco de infecção das glândulas acessórias Além da cultura - métodos imunoenzimáticos ou moleculares 45 Urina de 1º jato O exame de urina 1º jato pode ser úyl no diagnósyco de uretrite com quanydades pequenas de secreção ( subsytui secreção uretral) O crescimento bacteriano nas amostras de urina de 1º jato, pré e pós massagem prostáyca, jato médio e secreção prostáyca, segundo "Meares and Stamey", idenyfica o local da infecção 46 MEIOS DE CULTIVO Thayer- Maryn (N. gonorrhoeae) Ágar chocolate (H. ducreyi) Ágar sangue (S. agalac;ae) - Gonococo: bactéria frágil CULTURA SEMEADAS IMEDIATAMENTE: Bactéria: sofre autólise e é sensível a variações de temperatura - T. pallidum: não são cultivados em meios de cultura Microscopia de campo escuro Ac 47 12