INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

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1 Capítulo15 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO DEFINIÇÃO Denise Vantil Marangoni e Beatriz Meurer Moreira Infecção do trato urinário (ITU) é definida como a invasão microbiana de qualquer tecido do trato urinário, desde a uretra até o rim. As infecções da próstata e do epidídimo são freqüentemente incluídas nesta definição, enquanto que as uretrites sexualmente transmitidas e as infecções vaginais são excluídas. As ITU são classificadas de acordo com o local acometido (ITU baixa: uretra, bexiga e próstata; ITU alta: ureter e rim); com a ausência ou presença de sintomas (assintomática e sintomática, respectivamente); com a presença ou ausência de anormalidades funcionais ou estruturais do trato genitourinário (complicadas e descomplicadas, respectivamente); e se relacionadas ou não com a assistência à saude (hospitalares ou comunitárias, respectivamente). As anormalidades anatômicas ou funcionais do trato genitourinário caracterizam as ITU complicadas porque comprometem o fluxo urinário, aumentando o risco de falha terapêutica. As mais comuns são: presença de cálculos, de anormalidades funcionais na gravidez, hiperplasia prostática, e bexiga neurogênica. Alguns autores também classificam como complicadas as ITU em presença de doenças subjacentes que dificultem o tratamento (nefropatia diabética, anemia falciforme, doença policística renal, transplante renal) e a presença de cateterismo vesical. ITU descomplicada ocorre raramente no homem, sendo por este motivo, a infecção urinária no homem considerada usualmente como complicada. Reinfecção é uma ITU recorrente após o tratamento, devido a um microrganismo diferente do isolado antes do tratamento, ou a mesma cepa inicial que persistiu colonizando o intestino ou a vagina da paciente. Entende se por microrganismo diferente uma espécie diferente, ou a mesma espécie, mas que a biologia molecular identifica como uma cepa diferente da inicial. O achado de Escherichia coli no início do tratamento e posteriormente no controle de cura pode refletir infecções por diferentes cepas e, portanto, um quadro de reinfecção e não de recaída. Recaída é uma ITU recorrente após o tratamento devido à não erradicação do trato urinário (rim, próstata, ou cálculo) do microrganismo isolado (mesma cepa definida por biologia molecular) antes do tratamento. Na prática clínica, o julgamento sobre se o microrganismo é diferente é feito apenas pelo isolamento de uma espécie diferente, como também é muito difícil avaliar se o mesmo microrganismo persistiu na via urinária ou não. Persistência de infecção significa isolamento em urinocultura, durante o tratamento, do mesmo microrganismo isolado inicialmente, refletindo falha terapêutica. Sítios possíveis de persistência no trato urinário incluem o parênquima renal, cálculos e próstata. 1

2 Em termos quantitativos, as ITU são definidas como infecções recorrentes, em mulheres, quando dois ou mais episódios ocorrem no período de seis meses, ou três ou mais episódios em um ano. A maioria das infecções recorrentes (em meninas e mulheres adultas) é causada por reinfecções por diferentes cepas de E. coli. Em homens, como as ITU são menos comuns, arbitrariamente são considerados dois ou mais episódios em um período de três anos. A principal causa de ITU recorrente (recaídas) em homens é a prostatite bacteriana crônica. INFECÇÕES COMUMITÁRIAS DO TRATO URINÁRIO I. EPIDEMIOLOGIA Definição e Importância As ITU comunitárias são aquelas não relacionadas à assistência à saúde prestada ao paciente, isto é, não relacionadas a cateterismo vesical ou a qualquer manipulação das vias urinárias, e não adquiridas após hospitalização do paciente. Sua incidência exata é dificilmente avaliada pelo fato de parte destas infecções serem assintomáticas e por não serem doenças de notificação compulsória. A incidência anual reportada nos EUA é de 12,1% entre as mulheres e de 3% entre homens. O pico de incidência nas mulheres é de 18,6% na idade de 20 a 24 anos, enquanto que nos homens é de 7,3% após 85 anos. Aos 32 anos, metade das mulheres apresenta história de pelo menos um episódio de infecção urinária, comparado com apenas um quinto dos homens na faixa dos 70 anos. As ITU da comunidade são a segunda causa mais freqüente de consulta médica por doenças infecciosas, superadas apenas pelas infecções respiratórias. São consideradas como as infecções bacterianas mais freqüentes, já que grande parte das respiratórias é de etiologia viral. Foram responsáveis por cerca de 7 milhões de consultas médicas em consultório e de 1 milhão de atendimentos em Emergência nos EUA durante o ano de 1997, deflagrando cerca de 100 mil hospitalizações. Estima se que no Brasil sejam realizadas 4 milhões de consultas por ano. A freqüência elevada das ITU comunitárias resulta em custo estimado de 2 bilhões de dólares anuais com consultas médicas, exames laboratoriais e tratamentos antibióticos, nos Estados Unidos. A morbidade das ITU varia de acordo com o tipo de população atingida e com a sua localização no trato urinário. As cistites não complicadas em mulheres não grávidas são as mais benignas, resultando em 6,1 dias de sintomas, 2,4 dias de restrição de suas atividades normais, 0,4 dia de restrição ao leito, e 20 30% de recorrência em 3 4 meses. Em grávidas, as implicações podem ser importantes, observandose um risco aumentado de uma cistite complicar se com pielonefrite, parto prematuro, ou mesmo morte fetal. A presença de ITU assintomática aumenta a freqüência de pielonefrite aguda na gestante, além de prematuridade, retardo mental e paralisia cerebral no feto. Alguns estudos associam também a ocorrência de anemia materna e hipertensão/preeclâmpsia com bacteriúria assintomática não tratada na gravidez. ITU no terceiro trimestre de gravidez pode resultar em retardo mental, retardo no desenvolvimento e morte fetais. A ocorrência de ITU na população infantil é associada com insuficiência renal na idade adulta. Patogenia 1. Vias de infecção: Os microrganismos podem ter acesso à uretra, bexiga, ureteres e rins através de três caminhos: 2

3 Via ascendente É a mais freqüente. E. coli e outras enterobactérias, microrganismos mais freqüentemente causadores de ITU, provenientes da microbiota do colon, colonizam a região periuretral e a vagina, e daí ascendem às vias urinárias. Via hematogênica O rim é um órgão bastante vascularizado, recebendo em torno de 25% do débito cardíaco, podendo ser comprometido em qualquer infecção sistêmica. É a via de eleição para infecções urinárias causadas por alguns microrganismos, como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma spp. É a principal via das ITU em neonatos. Nas infecções sistêmicas por Salmonella typhi, enterovírus, Cytomegalovirus e Leptospira spp., estes microrganismos são eliminados através da urina, porém sem causar reação inflamatória, na maioria das vezes, podendo, eventualmente, ocorrer nefrite intersticial. Via linfática Aventa se a possibilidade desta via, não comprovada, através da conexão linfática entre os intestinos e os rins e entre o trato urinário inferior e o superior. O principal mecanismo de infecção da próstata e do epidídimo parece ser o refluxo da urina infectada nos ductos prostáticos e ejaculatório, já tendo sido demonstrado que este refluxo é habitual. Outras vias possíveis são a ascendente (a partir de infecção uretral), a hematogênica e a invasão de bactérias retais por extensão direta ou disseminação linfática. 2. Fatores facilitadores de infecção: Depois que o microrganismo atinge o trato urinário, poderá ou não ocorrer infecção, na dependência de fatores do microrganismo e do hospedeiro. Fatores do microrganismo Algumas características do microrganismo aumentam a sua capacidade para produzir infecção e são chamadas de fatores de virulência. Melhor estudados em E. coli, estes fatores, quando presentes, facilitam a aderência, a colonização e a infecção extraintestinais, e dificultam a ação de mecanismos de defesa do organismo. As cepas de E. coli portadoras desses fatores são chamadas de uropatogênicas ou, de forma mais abrangente, de E. coli patogênica extra intestinal (ECPEI). Tais fatores são: Adesinas São de vários tipos e parecem facilitar a aderência microbina. Aparentemente, cada tipo de adesina atua preferencialmente em um determinado sítio extra intestinal. Desta forma, algumas adesinas facilitam a aderência aos receptores uroepiteliais, o que, além de iniciar o processo infeccioso, protege as bactérias da ação mecânica do fluxo urinário e do esvaziamento da bexiga. A maioria das adesinas da E. coli é do tipo fimbria (semelhante a cabelo) e a maioria das cepas de ECPEI contem gens que codificam a produção de vários tipos de adesinas que são classificadas em 2 grandes grupos: as sensíveis e as resistentes à manose. As sensíveis têm sua ação de aderência bloqueada pela manose, e, na E. coli, quase sempre do tipo fimbria, são classificadas como fimbria do tipo 1. Esta adesina está presente em quase todas as cepas de E. coli e outras enterobactérias, sejam elas patogênicas ou não. Sua ação facilita a colonização da bactéria no intestino, na boca, na vagina e na bexiga, o que contribui para a patogenia, mas, por outro lado, também promove sua aderência a leucócitos polimorfonucleares, e conseqüente fagocitose, o que contribui para a eliminação da bactéria. Um tipo de defesa do organismo contra a aderência bacteriana na bexiga através da fimbria tipo 1 é a sua inibição pela proteína urinária Tamm Horsfall. Em animais, a imunização contra este tipo de fimbria protege contra infecção por E. coli uropatogênica, o que levou à experimentação de vacina em humanos (ainda nas fases iniciais). As adesinas resistentes ao bloqueio pela manose são numerosas na E. coli, sendo as mais conhecidas, as da família fimbria P, assim denominadas pelo fato de seu receptor estar presente em antígenos do sistema sanguíneo humano P. Alguns estudos demonstram que a presença da fimbria P é fortemente associada a pielonefrite, sepse e prostatite. Dois outros grupos de adesinas mannose resistentes são as das famílias AFA/Dr e S/FIC. Os membros da família AFA/Dr são muito diversificados, do tipo 3

4 fimbria ou não, e relacionados a diarréia e ITU. Um estudo em mulheres apresentando o primeiro episódio de ITU mostrou que a presença de adesina Dr na E. coli aumentou em 2 vezes o risco de recorrência de infecção com a mesma cepa. As do grupo S são do tipo fimbria e seus receptores contem ácido siálico, que é encontrado nas células endoteliais do cérebro e neurônios, estando relacionadas a meningite neonatal e ITU. A proteína urinária Tamm Horsfall pode funcionar como inibidor solúvel. Toxinas como hemolisina alfa, fator 1 de necrose celular, e outras Provocam danos funcionais, morfológicos, e até morte celular. Imunização em ratos contra hemolisina protege os contra ITU por cepas de ECPEI hemolíticas. Presença de lipopolissacarídeo (LPS) e cápsula polissacarídica dos grupos 2 ou 3 São fatores que protegem a bactéria contra as defesas antibacterianas do organismo, interfererindo com a fagocitose, com a opsonização ou com a lise mediadas por complemento. Parece que LPS tem mais importância patogênica no trato urinário do que as cápsulas. Outras proteínas da membrana externa podem interferir na morte mediada por complemento ou podem clivar imunoglobulinas e outras proteínas de defesa. LPS, além de protetor bacteriano, é também fator de virulência porque, uma vez interagindo com receptores epiteliais e de células imunes, deflagra uma cascata de reações que resultam na síntese e liberação de mediadores da reação inflamatória como citocinas e quimiocinas que, no rim, provocam influxo de neutrófilos, edema e dor. Caso atinjam a circulação, podem provocar manifestações sistêmicas como febre, leucocitose e mal estar, que caracterizam a pielonefrite e sepse. Sistemas sideróforos Constituem mecanismos de extração de ferro do hospedeiro para o metabolismo bacteriano. As ECPEI podem exibir vários destes sistemas, alguns dos quais parecem também atuar como adesinas. Genes metabólicos (guaa e argc) Codificam a biossíntese de metabolitos essenciais como guanina e arginina, sendo importantes para a bactéria quando há escassez destes compostos no meio, como é o caso da urina, o que pode impedir o crescimento de cepas incapazes de sintetizálos. É provável que existam outros fatores de virulência (FV) ainda não definidos. São necessários vários FV na ECPEI para haver expressão de patogenicidade. Nenhum FV conhecido é suficiente, de maneira isolada, para provocar ITU. Da mesma maneira, nenhum FV é indispensável para que haja ITU. O potencial patogênico é multifatorial e a produção de doença depende da interação entre virulência bacteriana e características do hospedeiro. Cepas de E. coli sem a maioria dos FV são capazes de provocar diversas infecções extraintestinais, incluindo ITU, em hospedeiros comprometidos. Outras enterobactérias também apresentam FV para infecção em vias urinárias como as espécies de Klebsiella, que apresentam a maioria dos FV citados em E. coli, porém a sua importância patogênica ainda não está estabelecida. Microrganismos do gênero Serratia expressam várias adesinas. Proteus mirabilis e Providencia stuartii produzem urease como importante uro FV. A urease participa na conversão de uréia em amônia que é tóxica para as células uroepiteliais e estimula a produção de cálculos renais e vesicais de estruvita e carbonato apatita. Fatores do hospedeiro O trato urinário é relativamente resistente à infecção através de vários mecanismos de defesa tais como: propriedades antibacterianas da urina e da mucosa do trato urinário, mecanismo antiaderência, efeito mecânico da micção, atuação de fagócitos e mecanismos imunológicos, e integridade anatômica e funcional das vias urinárias. Os fatores do hospedeiro são determinantes importantes da ocorrência ou não de infecção e da resposta ao tratamento, 4

5 especialmente a integridade anatômica e funcional das vias urinárias, garantindo o fluxo urinário normal. A agressão às células uroepiteliais se inicia com a aderência da bactéria ao receptor. A resposta do hospedeiro varia de acordo com o receptor utilizado pela bactéria e com o tecido atingido. Após a aderência, pode haver ou não início de inflamação da mucosa, dependendo do receptor empregado e das defesas do hospedeiro. O modelo mais estudado da fisiopatogenia de ITU é com a adesina fimbria P, cujo receptor é um glicoesfingolipídeo (GLS) que é abundante no uroepitélio e no tecido renal. A quantidade de GLS varia na dependência do grupo sanguíneo P e do estado secretor, levando às diferenças de susceptibilidade à infecção deflagrada pela fimbria P. Uma vez aderida ao GLS, há recrutamento de um co receptor (TLR4) que dá partida ao processo inflamatório. Deficiência ou mutação de TLR4 também diminui a susceptibilidade à infecção através da fimbria P. Em seguida há ativação da célula epitelial, com liberação de mediadores inflamatórios como a IL 8 que é quimiotática para neutrófilos, promovendo sua migração para o epitélio onde atravessam a barreira epitelial e atingem a urina. Outras quimiocinas que interagem com linfócitos e monócitos também são liberadas. Os neutrófilos são essenciais para o clearance bacteriano e a integridade do tecido. Estudos mostram que a inativação da expressão do receptor de IL 8 leva a dificuldade na reparação do tecido após a infecção e pode precipitar doença crônica com cicatriz renal. Um estudo prospectivo, do tipo caso controle, em crianças com pelo menos um episódio de pielonefrite e controles sem história de pielonefrite mostrou que a expressão do receptor de IL 8 era muito menor nos pacientes do que nos controles. Este achado traz a perspectiva de aumento da expressão do receptor de IL 8 em pacientes com ITU sintomática recorrente. Estudos clínicos têm mostrado que pacientes com bacteriúria assintomática podem apresentar mutações em TLR4, fazendo com que não haja inflamação e sim grande quantidade de bactéria na urina. Uma perspectiva é causar mutações em TLR4 de pacientes com ITU recorrente para torná los bacteriúricos assintomáticos. Estudos em ratos mostram que alguns análogos de glicose bloqueiam a produção de GLS, causando depleção deste receptor, levando a proteção contra colonização e inflamação. Humanos toleram bem os análogos da glicose, tornando este fato uma perspectiva de prevenção em pacientes com ITU sintomática recorrente. Uma outra abordagem na prevenção de ITU sintomática recorrente em pacientes com bexiga neurogênica foi a inoculação intravesical de uma cepa não virulenta de E. coli especialmente adaptada a sobreviver no trato urinário fazendo bacteriúria assintomática. Esta cepa possui adesinas que não do tipo fimbria, e não deflagram resposta inflamatória. Desta forma, provocam bacteriúria assintomática apenas em pacientes com esvaziamento incompleto de bexiga, caso em que a urina residual permite que a bactéria permaneça e se multiplique. Enquanto portadores da cepa, os pacientes apresentaram nenhuma ou muito poucas infecções sintomáticas. São necessários mais estudos para estabelecer a eficácia desta medida preventiva. Vacinas têm sido estudadas, porém há pouca probabilidade de sucesso devido à variação antigênica das cepas uropatogênicas e à curta duração da resposta imune no trato urinário. Incidência e Fatores de Risco por Idade e Sexo Crianças A verdadeira incidência de ITU na criança é difícil de estimar, particularmente em crianças muito pequenas nas quais a infecção pode se manifestar somente por febre, sem sinais e sintomas específicos. O método de coleta de urina para exame pode influenciar a taxa de infecção. A coleta realizada através 5

6 de bolsa coletora aplicada no períneo pode levar a taxas falsamente elevadas devido à contaminação pela microbiota periuretral. As taxas relatadas variam com a faixa etária e com o sexo. Em geral, estima se que em crianças prepuberais, ITU acometa de 3 a 8% das meninas e 1% dos meninos. Em neonatos, a incidência de ITU é maior em prematuros (2,9%) do que nos bebes a termo (0,7%) e cinco a oito vezes maior no sexo masculino do que no feminino. Taxas de recorrência em ambos os sexos são de cerca de 25%. Até o 3º mês de vida, a predominância no sexo masculino é mantida (75% dos casos) e a partir de então, as meninas passam a ser mais acometidas. Um estudo demonstrou que ITU foi responsável por 7,5% de 442 episódios febris em menores de 8 semanas. A maior susceptibilidade masculina nos primeiros meses de vida, aliada à infreqüência de anormalidades anatômicas e à elevada freqüência de hemoculturas positivas, sugere que, nos meninos, a via de infecção mais comum é a hematogênica. Antes de 1 ano de idade, a taxa de recorrência de ITU em alguns meses após a 1ª infecção, é de 18% nos meninos e de 26% nas meninas. Os que não apresentaram recorrência raramente terão episódios adicionais 1 ano após. Um estudo revelou que cerca de 35% dos meninos e de 32% das meninas que apresentam ITU antes de 1 ano de idade apresentarão recorrência nos próximos 3 anos. Durante o primeiro ano de vida, são encontradas as maiores taxas de ITU na criança, chegando a 2,7% dos meninos e 0,7% das meninas. Um estudo de 945 episódios febris em menores de 1 ano de idade apontou ITU como responsável por 5,3% dos casos. Anomalias anatômicas ocorrem em 25 30% destas crianças, sendo mais comuns no sexo feminino. Refluxo vésico ureteral constitui cerca de 85% destas alterações. Nas crianças com ITU assintomática, anomalias ocorrem em cerca de 10% e são de pouca importância, a maioria refluxo de pequeno grau, sem dilatação ureteral. Considerando apenas as crianças sintomáticas, anomalias estão presentes em cerca de 40% e são de maior porte. Há uma característica familiar na ocorrência de refluxo vesico ureteral. Entre crianças nascidas de pais com refluxo, 8 a 45% terão refluxo, assim como dentre as com irmãos com refluxo, 32 a 35% também o apresentarão. Parece haver uma relação direta entre a gravidade do refluxo e a incidência de cicatriz renal. Após 1 ano de idade, a incidência de ITU diminui muito no sexo masculino, sendo relatado ITU sintomática 10 a 20 vezes mais em meninas. Entre 1 a 5 anos de idade, ITU é relatada em 0,2 a 0,4% dos meninos, geralmente associada à presença de malformações congênitas, e em 1 a 3% das meninas, associada ao refluxo vésico ureteral em 54% dos casos. Após o 1º episódio de infecção, recorrências são freqüentes em meninas durante muitos anos, e são raras em meninos após o período de 1 ano. Meninas com ITU recorrente apresentam risco aumentado de cicatriz renal que, por sua vez, aumenta o risco de evolução para doença renal progressiva na idade adulta. Em episódios febris, ITU foi responsável por 4,1% de 501 episódios em menores de 2 anos, e 1,7% de 664 episódios em menores de 5 anos. Em escolares (5 a 15 anos), a prevalência é de 0,03 a 1,2% nos meninos e de 1 a 3% nas meninas. Estima se que 5 a 6% das meninas desenvolverão pelo menos um episódio de ITU entre 7 e 18 anos de idade, sem que se demonstre qualquer relação com classe sócio econômica ou com estado nutricional. Meninas com bacteriúria assintomática apresentam um risco de até 50% de desenvolver infecção sintomática na idade adulta a partir do início da atividade sexual ou durante a gravidez. Diabetes mellitus não altera a prevalência de ITU em meninas. A circuncisão protege contra ITU. Um estudo de caso controle de 144 meninos com menos de 5 anos demonstrou que entre os meninos com ITU sintomática comprovada, 1,4% eram circuncisados e 6,3% não o eram (p=0,02). Outro estudo mostrou que a microbiota periuretral (pele prepucial) de meninos com menos de 6 meses não circuncisados contém maior quantidade de E. coli, além de outras enterobactérias e Psudomonas aeruginosa do que a de meninos cincuncisados (p<0,003). Esta colonização prepucial diminui progressivamente após os 6 meses de idade, sendo incomum após os 5 anos. Até os 6 meses de vida, o risco estimado para UTI é 12 vezes maior em não circuncisados. Um 6

7 estudo de coorte revelou que meninos não circuncisados têm uma probabilidade significantemente maior de admissão hospitalar por ITU (7,02/1.000) do que meninos circuncisados (1,88/1.000; p<0,0001). Estudos a longo prazo mostram que crianças com cicatriz renal conseqüente à pielonefrite, mesmo sendo cicatriz unilateral, podem ter risco aumentado de diminuição do tamanho renal, menor taxa de filtração glomerular e, possivelmente, pressão arterial diastólica mais elevada. Incontinência urinária noturna ou diurna é comum em crianças com ITU recorrente, devendo, portanto, ser realizada urinocultura em presença deste sintoma. Cerca de 20% das crianças com ITU recorrente desenvolverão episódio de incontinência diurna que poderá durar até um ano, mesmo que a ITU tenha sido tratada. Mulheres Adultas Dez por cento a sessenta por cento das mulheres apresentarão ITU em alguma fase de suas vidas. A maior susceptibilidade feminina parece dever se principalmente a condições anatômicas (umidade nos espaços peri meato uretral, uretra curta e proximidade do meato uretral ao intróito vaginal e ao ânus), considerando se que a via ascendente é o caminho mais freqüente de acesso de microrganismos às vias urinárias. A prevalência de ITU em mulheres adultas aumenta cerca de 1 a 2% por década, atingindo a média de 10% na sexta década de vida. Após o primeiro episódio, a maioria das mulheres apresenta recorrência esporádica, sendo que 25 a 50% apresentarão outra infecção dentro de 1 ano, e 3 5% terão infecções urinárias recorrentes caracterizadas por 2 ou mais episódios em cada 6 meses, ou 3 ou mais por ano. Um estudo randomizado envolvendo mulheres nos EUA revelou que 10,8% das mulheres >18 anos relataram pelo menos um episódio de ITU nos 12 meses anteriores, e que do total das mulheres estudadas, a maioria que tinha ITU relatava história de dois ou mais episódios de ITU em sua vida. Fatores que aumentam o risco de ITU comunitária na mulher adulta: Ato sexual Os fatores mecânicos facilitam a introdução de uropatógenos na vagina e na uretra e podem produzir trauma vesical, especialmente quando é utilizado condom, facilitando a invasão bacteriana da parede vesical e produção de cistite. O risco relativo de cistite aguda durante as 48 horas após o ato sexual aumenta em 60 vezes; Uso de diafragma como método anticoncepcional e de espermicidas Aumentam a quantidade de E. coli na vagina, com maior possibilidade de introdução destas bactérias na uretra e bexiga durante a atividade sexual. O uso de espermicida aumenta a chance de infecção por E. coli ou Staphylococcus saprophyticus de 2 a 3 vezes, independente se usado com diafragma ou condom. Um estudo de 6 meses de duração em mulheres universitárias sexualmente ativas revelou a incidência de 70/100 pessoas ano. O risco foi significantemente associado com uso recente de diafragma com espermicida (p<0,001) e com ato sexual recente (p<0,001). Alterações que provocam aumento de volume residual na bexiga (p.e. cistocele) Facilitam a manutenção da colonização e da infecção como conseqüência; Alterações funcionais da gravidez e anormalidades anatômicas do trato urinário Facilitam a ascenção das bactérias aos rins. Infecções do trato urinário são as infecções mais comuns durante a gravidez, e pielonefrite é a infecção bacteriana grave mais comum na gravidez. Susceptibilidade individual Algumas mulheres são particularmente susceptíveis à ITU. Esta susceptibilidade tem sido associada a alguns fatores como: estado secretor que aumenta o risco de infecção recorrente, colonização perineal por E. coli uropatogênica, história familiar de infecções recorrentes ou de infecção urinária na infância; 7

8 Diabetes mellitus Aumenta 2 a 4 vezes a prevalência de ITU em mulheres adultas; HIV Um estudo publicado em 1996, realizado em prostitutas na África revelou que sorologia positiva para HIV não modificava o risco para ITU sintomática em mulheres, mesmo com níveis baixos de CD4. Porém outro estudo publicado em 1999 evidenciou associação positiva entre soropositividade para HIV e risco para ITU; Obstrução das vias urinárias; Fatores que requerem mais estudos para confirmação Uso recente de antibiótico (por alteração da microbiota vaginal e periuretral facilitando colonização por microrganismo mais uropatogênico) e exposição ao frio (por mecanismo não esclarecido). Fatores não considerados de risco: masturbação, sexo oral, relações sexuais com múltiplos parceiros, uso de anticoncepcionais orais, dispositivos intra uterinos, hábitos pessoais (dietas, roupas, hábitos urinários) e uso de tampão vaginal. Homens Adultos Entre homens adultos, ITU ocorre em menos de 0,1%. Isto se deve à distância do meato uretral ao períneo e ânus, somada ao fato de a uretra masculina ser longa. Um estudo de taxas de hospitalização por pielonefrite realizado em Manitoba (Canada) revelou que mulheres jovens (25 44 anos) nãodiabéticas tiveram 4 vezes maior probabilidade de hospitalização por pielonefrite do que homens da mesma idade (8,62/ vs 1,68/10.000). Esta diferença foi menor em idades mais avançadas: nos indivíduos de anos (5,98/ vs 4,01/10.000) e naqueles com mais de 64 anos de idade (11,20/ vs 10,00/10.000). Os fatores de risco para ITU mais importantes no homem adulto são a instrumentação das vias urinárias e a hiperplasia prostática. Assim sendo, o microrganismo, na maioria das vezes, é introduzido nas vias urinárias através de instrumentação, caracterizando a infecção como hospitalar. Uma vez introduzido, o esvaziamento incompleto da bexiga permite que se multiplique e atinja elevadas concentrações. A prevalência de ITU é um pouco maior (1,5%) em homens jovens atendidos em clínicas de doenças sexualmente transmissíveis. Em homossexuais masculinos, um estudo encontrou ITU em 5%, o que sugere que esta condição seja um fator de risco entre os homens, devido à freqüência elevada de sexo anal, que facilitaria a inoculação uretral de microrganismos fecais. A infecção por HIV constitui outro fator de risco de ITU em homens adultos, sendo independente e não relacionado ao comportamento homossexual ou a práticas de sexo anal. O risco é ainda maior naqueles com AIDS ou com CD4 <0,2 x 10 9 /L. A presença de cálculos prostáticos pode ser um fator facilitador de infecção prostática, além de ser um fator mantenedor e dificultar a sua erradicação, porém é um achado muito comum a ultrassonografia transrretal evidencia cálculos prostáticos em 75 a 100% dos homens adultos. A maioria destes cálculos é constituída por substâncias contidas na urina e não na próstata, o que é uma evidência de refluxo urinário intraprostático. Idosos de Ambos os Sexos Idosos (acima de 65 anos) apresentam as prevalências mais elevadas de ITU comunitária. Nesta faixa etária, as ITU representam o segundo tipo de infecção mais freqüente (superado apenas pelas infecções do trato respiratório), sendo responsáveis por 25% das infecções identificadas. Entre os que 8

9 residem na comunidade, a prevalência de ITU é de 6 a 33% nas mulheres e de 11 a 13% nos homens, sendo a segunda infecção mais freqüente, seguindo as infecções respiratórias. Nos idosos internados em hospitais gerais e asilos, as prevalências de ITU são ainda mais elevadas, cerca de 50% das mulheres e 30% dos homens, devido à maior possibilidade de serem cateterizados, de apresentarem anormalidade urológica anatômica ou funcional, e outras comorbidades. Nas mulheres idosas, as grandes diferenças percentuais apontadas por diferentes autores (6 a 33%) refletem, muitas vezes, a inclusão de casos de bacteriúria assintomática diagnosticada através de uma única urinocultura, sem confirmação, e dificuldades para a coleta adequada de urina por micção espontânea, além de muitas apresentarem debilidade física, deficiência mental ou neurológica. As taxas citadas para os homens idosos são mais confiáveis, devido à maior facilidade de coleta de urina. Os fatores responsáveis pela incidência elevada de ITU nos idosos incluem debilidade, doenças de base associadas, doenças que dificultam o esvaziamento normal da bexiga, instrumentação das vias urinárias (infecções hospitalares), diminuição da atividade bactericida da secreção prostática, má higiene perineal na idosa, e deficiência de estrogênio e aumento do ph vaginais que permitem maior colonização periuretral por bactérias Gram negativas entéricas. Após a menopausa, o ato sexual é um fator menos importante para cistite do que na mulher jovem. Diabetes que requer tratamento farmacológico aumenta o risco de cistite em 2 vezes na idosa, mas não no idoso. Cistite recorrente na idosa deve se principalmente à presença de cistocele, incontinência urinária ou história prévia de cirurgia genitourinária. Diabéticos Diabéticos têm risco aumentado de infecção urinária, tanto assintomática quanto sintomática. Quando sintomáticas, as infecções geralmente são de maior gravidade e apresentam maior risco de complicações do que as apresentadas por não diabéticos. Um estudo de taxas de hospitalização por pielonefrite realizado em Manitoba (Canada) revelou que mulheres diabéticas têm uma probabilidade 6 24 vezes maior do que não diabéticas de ser internadas por pielonefrite. Da mesma forma, a probabilidade para homens diabéticos foi 3 17 vezes maior do que para não diabéticos. Pacientes com Esclerose Múltipla O risco para ITU, sintomática ou não, é aumentado significantemente na esclerose múltipla, sendo que as infecções sintomáticas freqüentemente precedem a recaída da esclerose múltipla. ITU recorrente é associada com exacerbação aguda e progressão neurológica da doença. Pacientes com Lesão da Medula Espinhal Pacientes com medula espinhal lesada são, na maioria, homens jovens, e apresentam risco alto de ITU que serão sempre complicadas em sua natureza. Essas infecções são associadas com significante morbidade e mortalidade. Estima se que 40% os indivíduos com lesão da medula espinhal morrem devido a problemas renais. Numa população de indivíduos com lesão de medula, um em cada 3 apresentam bacteriúria num dado momento. Os fatores que aumentam a susceptibilidade a ITU incluem superdistensão da bexiga, risco aumentado de obstrução urinária, micção comprometida, e aumentada incidência de cálculos. Indivíduos tetraplégicos apresentam risco aumentado de disreflexia autonômica e maior necessidade de cateterismo vesical, o que aumenta o risco de ITU. 9

10 Etiologia A etiologia das ITU não complicadas não tem variado muito nas duas últimas décadas, permanecendo a E. coli como o agente mais freqüente (80%) e o Staphylococcus saprophyticus com 10 15% dos casos. Klebsiella, Enterobacter, Proteus e Enterococcus são menos comuns. Staphylococcus epidermidis é mais frequënte que o S. saprophyticus em idosas. Em ITU complicadas há maior variação da etiologia, incluindo Candida spp. (quadro 15.1). O percentual de E. coli diminui em pacientes com ITU recorrentes, especialmente na presença de alterações estruturais do trato urinário. Nestes casos, há aumento de infecções por outros microrganismos de origem intestinal, como Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Enterococcus faecalis, e Candida spp. Indivíduos com HIV/AIDS de ambos os sexos apresentam Enterococcus spp. como a etiologia mais freqüente de infecção urinária. Esta bactéria é comum também entre idosos e entre indivíduos que usam antibióticos com freqüência. Em indivíduos com lesão de medula espinhal E. coli permanece o microrganismo mais isolado, seguido de Enterococcus spp., P. aeruginosa e Proteus mirabilis. Dentre os fungos, as diversas espécies de Candida são as mais freqüentes em ITU comunitária, atingindo de preferência idosos, diabéticos, imunodeprimidos, pacientes em uso de antibióticos, ou com alterações do trato urinário. Aspergillus spp., Histoplasma spp., e Cryptococcus spp. são determinantes de micoses sistêmicas que podem causar ITU por via hematogênica. Outros fungos como Trichosporum beigelli, Fusarium spp., Geotrichum candidum, e Pseudollescheria boydii, entre outros, atualmente são relatados com freqüência crescente em infecções sistêmicas ou localizadas (incluindo ITU) em imunodeprimidos. ITU por Streptococcus agalactiae é mais freqüente em recém natos com sepse por esta bactéria, e em adultos diabéticos com obstrução urinária. Staphylococcus aureus em pielonefrite ocorre por via hematogênica em pacientes com sepse estafilocócica, especialmente diabéticos. Micobactérias são etiologias raras de ITU, na maioria das vezes por M. tuberculosis envolvendo comprometimento renal. Bactérias anaeróbias são também raras em ITU, podendo estar presentes em casos com necrose tecidual ou presença de corpo estranho. Embora a etiologia tenha variado pouco, a resistência das bactérias aos antibióticos aumentou muito. A partir da década passada, o aumento da resistência de E. coli a sulfametoxazol trimetoprim (SMX TMP) vem sendo notificada em várias partes do mundo. Um estudo da susceptibilidade de mais de microrganismos isolados de cistites não complicadas nos EUA, de 1992 a 1996, evidenciou um aumento significante de resistência de E. coli ao SMX/TMP (de 9 a 18%), à cefalotina (de 20 a 28%), e à ampicilina (de 26 a 34%). A resistência à nitrofurantoína e à ciprofloxacina permaneceu menor que 1% neste período. Em 1999, dados nacionais nos Estados Unidos, evidenciaram resistência ainda maior à ampicilina (40%), já registrando um aumento de resistência às fluoroquinolonas para 3%. Achados semelhantes de resistência foram encontrados também em amostras de E. coli de pielonefrite da comunidade, em que a resistência ao SMX TMP era de 0% no período de , atingindo 22% em 1994 a No sul da Europa, Israel e Bangladesh a resistência atinge 30 50%. Na cidade do Rio de Janeiro, foi encontrada resistência de 32% em pacientes hospitalizados com infecção urinária da comunidade em 10 hospitais, no período compreendido entre janeiro/2000 a setembro/2001. Além da importância da resistência ao SMX/TMP, ampicilina, cefalotina e tetraciclina, destaca se a possibilidade desta resistência múltipla ser transferida de uma bactéria para outra, através de plasmídeos. Deste modo, a utilização de qualquer um destes antibióticos exerce pressão seletiva de resistência a todos estes antibióticos que são usados com freqüência na comunidade, o que facilita a persistência destes plasmídeos. Em um estudo realizado entre janeiro/2002 e março/2004 com avaliação de 633 amostras de E. coli isoladas de urinocultura de pacientes da comunidade, atendidas emde quatro maternidades da rede 10

11 pública municipal do Rio de Janeiro, foi possível observar resistência à ampicilina em 53,3%, à cefalexina em 63,3%, e à nitrofurantoina em 6%. Em um estudo realizado no setor de Emergência de dois hospitais do Rio de Janeiro que incluiu pacientes com ITU sintomática, no período de março a novembro de 2005, foi observada resistência de E. coli à cefalotina em 75%, à ampicilina em 66%, ao SMX TMP em 47%, ao acido nalidíxico em 19%, à amoxicilina clavulanato em 17%, ao ciprofloxacino em 8%, ao levofloxacino e ao norfloxacino em 8%, à nitrofurantoin em 5%, à cefotaxima em 4%, e à ceftazidima em 1%. Estudos de fatores de risco para resistência de E. coli isolada de ITU comunitária demonstram que o uso recente de SMX TMP e de quinolonas aumenta consideravelmente a chance de resistência a estes antibióticos. Pacientes que se hospitalizam com freqüência e usam antibiótico repetidamente apresentam risco aumentado de infecção por cepas de E. coli e de outras enterobactérias produtoras de beta lactamases de espectro espandido (ESBL). Portanto, é obrigatória a pesquisa desses fatores epidemiológicos antes da decisão sobre o antimicrobiano adequado para o tratamento empírico inicial. Na maioria das vezes (95% dos casos) a ITU é unimicrobiana. As urinoculturas que apresentam crescimento de duas ou mais espécies de microrganismos refletem, com freqüência, coleta inadequada da urina e/ou demora no seu transporte ao laboratório ou na semeadura. Pacientes com infecções complicadas associadas a cálculos e abscessos renais podem apresentar etiologia polimicrobiana. Neste caso, a contagem de alguns microrganismos pode ser inferior a 10 5 UFC/ml por causa da competição microbiana. Os abscessos renais usualmente são causados por enterobactérias Gram negativas, podendo, ocasionalmente, ser causados por cocos Gram positivos quando a infecção é de origem hematogênica. Até 25% dos casos podem apresentar etiologia polimicrobiana. Fungos, especialmente Candida spp., podem ser encontrados mais raramente. A etiologia das prostatites é idêntica à das ITU, já que a maioria é causada por refluxo de urina infectada. A maioria das infecções agudas ou crônicas é causada por bastonetes Gram negativos entéricos. E. coli é responsável por cerca de 80% dos casos de prostatite crônica, mas outros agentes, como Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. mirabilis e Enterococcus spp. também são freqüentes. Prostatite aguda pode, mais raramente, ser causada por bactérias sexualmente transmissíveis, como Neisseria gonorrhoeae. A etiologia das epididimites varia com a idade: em homens com menos de 35 anos, predominam N. gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis; acima de 35 anos predomina E. coli; na criança pode ser conseqüente a bacteremia por Haemophilus influenzae. Prostatite e epididimite podem, mais raramente, fazer parte de doenças sistêmicas, como tuberculose, micobacteriose atípica, paracoccidioidomicose, criptococose e coccidioidomicose. Quadro 15.1 Etiologia de ITU segundo diferentes situações clinicas Microrganismos Cistite aguda nãocomplicada (%) Pielonefrite aguda não complicada (%) ITU complicada (%) E. coli S. saprophyticus Proteus spp Klebsiella spp Enterococcus spp Pseudomonas spp S. epidermidis Fungos Polimicrobiana

12 II - DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS ITU COMUMITÁRIAS ITU Assintomática (ITUA) Comunitária Caracteriza se pela ausência de sinais ou sintomas urinários ou sistêmicos. O diagnóstico é feito através da cultura de uma amostra de urina colhida de maneira adequada para diminuir o risco de contaminação, e transportada ao laboratório no tempo adequado para limitar o crescimento microbiano (ver diagnóstico laboratorial). A definição quantitativa usual é da presença de contagem igual ou mair do que 10 5 ufc/ml (unidades formadoras de colônia por mililitro de urina) da mesma cepa microbiana (na prática clínica, a mesma espécie) em duas amostras consecutivas de urina colhidas no prazo de uma semana através de micção espontânea na mulher. A afirmação de que é a mesma cepa só pode ser feita pela biologia molecular. Alguns autores utilizam três amostras colhidas no prazo de três semanas, como um critério mais restritivo, enquanto outros utilizam apenas uma amostra, baseado em que bacteriúria transitória é comum em mulheres jovens saudáveis e, portanto, a prevalência será menor se mais que uma amostra for necessária para identificação de ITUA. Uma única amostra colhida adequadamente por micção espontânea no homem com isolamento em cultura de um microrganismo com contagem igual ou maior do que 10 5 ufc/ml identifica ITUA, assim como uma única amostra colhida por cateter vesical, com crescimento de ummicrorganismo em contagem igual ou maior do que 10 2 ufc/ml diagnostica ITUA no homem ou na mulher. Alguns autores questionam se ITUA representa uma verdadeira infecção ou apenas colonização da bexiga. Provavelmente existem as duas condições, a primeira acompanhada de piúria (número aumentado de leucócitos polimorfonucleares na urina) e formação de anticorpos e a segunda sem estes sinais de resposta à invasão tecidual. Não existem estudos de acompanhamento a longo prazo evidenciando diferença de prognóstico entre as duas situações. Ambas, na realidade, representam uma forma de equilíbrio entre o hospedeiro e a presença do microrganismo, não provocando complicações locais ou sistêmicas a longo prazo, a não ser em gestantes, nas quais admite se que possa haver conseqüências graves para a mãe e para o feto. Piúria é encontrada em ITUA em 32% de mulheres jovens, 30% 70% de gestantes, e em 70% de mulheres diabéticas. A presença de piúria em ITUA não é indicativa de tratamento antimicrobiano. ITUA comunitária é comum, e sua prevalência varia com a idade, sexo, e com a presença de anormalidades genitourinárias (quadro 15.2). No quadro 15.3 estão listados os fatores predisponentes para ITUA na população geral. Quadro 15.2 Prevalência de ITUA Comunitária em Diferentes Populações População Prevalência % Mulheres saudáveis premenopausa 1,0 5,0 Gestantes 1,9 9,5 Mulheres entre 50 a 70 anos 2,8 8,5 Mulheres diabéticas 9,0 27,0 Homens diabéticos 0,7 11,0 Mulheres idosas na comunidade 10,8 16,0 Homens idosos na comunidade 3,6 19,0 Indivíduos em hemodiálise 28,0 12

13 Quadro 15.3 Fatores Predisponentes para ITUA na População Geral Sexo feminino Mulher diabética Idosos de ambos os sexos História de infecção urinária de repetição Malformação, litíase ou qualquer causa de obstrução das vias urinárias Retenção ou incontinência urinária Esvaziamento incompleto da bexiga Nefropatias crônicas como doença policística, glomerulonefrite crônica, e nefropatia diabética Cateterismo vesical intermitente ou de demora Indivíduos restritos ao leito ITUA pode ser transitória ou permanente. Quando permanente, é um fator predisponente para infecção sintomática, porém esta não é uma razão para que seja tratada, porque as evidências de estudos indicam que o seu tratamento não diminui o número de infecções sintomáticas e a bacteriúria assintomática reaparece pouco tempo após o tratamento devido à presença de fatores predisponentes. Um percentual considerável de indivíduos com ITUA apresentam o microrganismo isolado no rim, em estudos de localização da infecção, sem qualquer sinais ou sintomas de pielonefrite. A importância clínica deste fato é desconhecida, assim como o benefício do tratamento, mesmo em mulheres diabéticas nas quais o envolvimento renal é encontrado em 43 a 79% dos casos de ITUA, quando se usa o teste de bactérias recobertas por anticorpos como localizador da infecção. Portanto, não há benefício em se pesquisar a presença de ITUA, já que seu tratamento não é recomendado, a não ser em algumas situações de exceção (quadro 15.4) que serão discutidas nos próximos tópicos. Quadro 15.4 Indicações de Rastreamento de ITUA Gravidez Pré operatório de procedimentos urológicos que causam sangramento na mucosa Pós operatório de transplante renal nos primeiros 3 6meses ITUA em Crianças Durante o primeiro ano de vida, cerca de metade das ITU, em ambos os sexos, é assintomática e apenas cerca de 10% destas crianças apresentam malformações anatômicas. A maioria tende a curar se espontaneamente em poucos meses, enquanto outras curam se durante o tratamento de outras infecções, tais como otite e faringoamigdalite. Diferente do que era afirmado anteriormente, estudos mais recentes demonstraram que crianças assintomáticas não tratadas não apresentam lesão renal em sua evolução. Cerca de 50% das meninas com ITUA apresentarão ITU quando adultas, geralmente no início da atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto, ITUA em crianças não deve ser pesquisada nem tratada. ITUA em Mulheres Jovens A presença de ITUA em mulheres jovens aumenta o risco de infecções urinárias sintomáticas, quando comparado com mulheres sem ITUA. Um estudo sueco com 15 anos de seguimento mostrou 13

14 que infecção urinária sintomática e pielonefrite ocorreram pelo menos uma vez em 55% e 7,5%, respectivamente, das mulheres com ITUA, e em 10% e 0%, respectivamente, nas sem ITUA. Mulheres com ITUA no primeiro exame do estudo continuaram bacteriúricas nos exames seguintes, independente de terem ou não sido tratadas com antibiótico. Neste estudo, que acompanhou mulheres de 35 a 72 anos, não houve diferença em taxas de hipertensão ou de doença renal crônica entre mulheres bacteriúricas ou não, após os 15 anos de seguimento. Outro estudo sueco com o mesmo desenho, que acompanhou mulheres de 38 a 60 anos por 24 anos, não encontrou diferença em taxas de progressão para doença renal crônica ou de mortalidade entre bacteriúricas ou não. Apesar de alguns estudos mostrarem que a freqüência de infecção renal assintomática em mulheres com ITUA é de cerca de 50%, um estudo inglês não encontrou diferença em níveis de creatinina ou de achados em urografia excretora em mulheres bacteriúricas ou não, após 3 a 5 anos de seguimento. Um estudo prospectivo, controlado e randomizado, tratou mulheres com ITUA com nitrofurantoina por uma semana ou com placebo. O grupo tratado com antibiótico teve menor prevalência de bacteriúria ao final de 6 meses, mas não ao final de 1 ano. Episódios de infecção sintomática ao final de 1 ano ocorreram em igual freqüência nos dois grupos. Estes estudos concluem que mulheres bacteriúricas saudáveis, na pré menopausa, apresentam risco aumentado para infecções sintomáticas provavelmente atribuído mais a fatores do hospedeiro que facilitam tanto as infecções assintomáticas quanto as sintomáticas, do que à facilitação causada pela ITUA. O fato de a bacteriúria assintomática ser persistente não leva a evolução adversa a longo prazo, tal como hipertensão arterial, doença renal crônica, câncer genitourinário, ou diminuição da sobrevida. A prevalência de bacteriúria assintomática entre mulheres jovens é fortemente associada com atividade sexual. Um estudo encontrou prevalência de 4,6% entre mulheres casadas na pré menopausa, e de 0,7% em freiras com a mesma idade. O tratamento de ITUA em mulheres jovens não diminui a freqüência de infecção sintomática, não previne posteriores episódios de ITUA, não evolui para complicações renais, nem diminui a sobrevida. Portanto ITUA nessas mulheres não deve ser pesquisada nem tratada. ITUA em Gestantes A prevalência de ITUA em grávidas não é maior do que aquela encontrada em jovens não grávidas. Entretanto, alterações fisiológicas do trato urinário que ocorrem durante a gestação, como hidroureter, aumento da capacidade da bexiga e do volume residual de urina, predispõem a que gestantes portadoras de ITUA evoluam para ITU sintomática (cistite ou pielonefrite) em 40% dos casos, o que ocorre com apenas 1% das gestantes sem ITUA. O risco de desenvolver pielonefrite é vezes maior do que em gestantes sem ITUA. Mais de 75% dos casos de pielonefrite aguda podem ser prevenidos com a eliminação da ITUA nos primeiros meses da gestação. As conseqüências da ITU materna para o feto estão bem relacionadas com pielonefrite. As conseqüências para o feto incluem prematuridade, baixo peso ao nascer, retardo de crescimento intra uterino, aumento da mortalidade, retardo mental, e paralisia cerebral. Meta análises de estudos bem desenhados concluem que o tratamento de ITUA diminui a freqüência de baixo peso ao nascer e de parto prematuro. Para a mãe, além do risco alto de pielonefrite, alguns estudos associam também a ocorrência de anemia materna e hipertensão/preeclâmpsia com bacteriúria assintomática não tratada na gravidez, embora alguns autores admitam apenas a associação com pielonefrite. ITU no terceiro trimestre de gravidez pode resultar em retardo mental, retardo no desenvolvimento e morte fetais. Portanto, a pesquisa de ITUA e seu tratamento durante a gestação são fortemente recomendados. Programas de pesquisa e tratamento de ITUA na gravidez revelaram diminuição em taxas de pielonefrite para todas as mulheres grávidas, de 1,8% para 0,6% na Espanha, e de 2,1% para 0,5% na Turquia. O esquema de pesquisa de ITUA pode ser feito como exposto no quadro

15 Quadro 15.5 Pesquisa de ITUA na Gravidez Primeira coleta no 3 o ou, no máximo, no 4 o mês de gravidez Caso a primeira coleta seja negativa, não precisa colher mais durante a gestação porque o risco de desenvolver pielonefrite mais tarde será de apenas 1% 2% Caso seja positiva, tratar por 5 7 dias, e colher novas amostras a cada consulta ITUA em Mulheres Diabéticas ITUA é mais comum entre mulheres diabéticas do que não diabéticas. Estudos prospectivos bem desenhados não evidenciaram diferença em taxas de infecção urinária sintomática, mortalidade, ou progressão para complicações diabéticas entre mulheres diabéticas bacteriúricas ou não bacteriúricas em seguimentos de até 14 anos. O tratamento da bacteriúria assintomática não diminui o número de episódios de infecção sintomática, nem o número de hospitalizações por infecções urinárias ou por outras causas, nem a progressão para nefropatia diabética. Estes fatos foram bem demonstrados num estudo randomizado e controlado de antibioticoterapia ou não em mulheres diabéticas com ITUA, com verificações da presença de bacteriúria a cada 3 meses, e seguimento de 3 anos. As que foram tratadas receberam 5 vezes mais dias de antibióticos no período do estudo, e tiveram significantemente mais efeitos adversos relacionados aos antibióticos. A conclusão é que não há benefício em se fazer avaliações periódicas de bacteriúria ou tratamento desta condição em mulheres diabéticas, havendo, por outro lado, efeitos adversos desta conduta que podem incluir aumento de resistência aos antibióticos entre os microrganismos causadores de infecções urinárias nesses indivíduos. ITUA em Homens Adultos ITUA no homem sugere prostatite crônica ou presença de uropatia obstrutiva por hiperplasia prostática. Quando bacteriúria assintomática é o único sinal de prostatite crônica, geralmente é inconseqüente, não havendo necessidade de investigação diagnóstica ou tratamento. Por outro lado, se a bacteriúria reflete uropatia obstrutiva, pode ocasionar lesão renal progressiva. Homossexuais masculinos apresentam prevalência maior de ITUA do que o restante da população masculina, assim como indivíduos com HIV/AIDS, como já foi comentado anteriormente. Não há indicação de pesquisa e tratamento de ITUA no homem jovem. ITUA em Cirurgias Urológicas Procedimentos urológicos com sangramento de mucosa provocam taxa elevada de bacteremia e sepse após o procedimento em indivíduos com ITUA. Bacteremia ocorre em 60% desses indivíduos após ressecção transuretral de próstata, e 6% 10% dos bacterêmicos podem evoluir para sepse. Vários estudos, alguns randomizados prospectivos concluem que o tratamento prévio da ITUA é efetivo em prevenir essas complicações. Há poucas informações relevantes em relação a outros procedimentos urológicos, porém deve ser considerada da mesma forma qualquer intervenção que provoque sangramento da mucosa tais como estudos urodinâmicos, inserção de stent, e remoção de cálculo ureteral. Não está indicado o tratamento de ITUA antes da substituição de um cateter vesical de longa permanência porque o procedimento acarreta pequeno risco de bacteremia. O momento adequado para iniciar o tratamento ainda não está estabelecido. O convencional é iniciar 72 horas antes do procedimento, que parece um tempo excessivo, dando oportunidade de se 15

16 desenvolver superinfecção antes do procedimento devido à susceptibilidade do paciente à bacteriúria. A maioria dos estudos é da década de 1980, e alguns sugerem que o antibiótico seja iniciado apenas na noite anterior, ou imediatamente antes do procedimento. Outras questões, também sem resposta, dizem respeito ao momento ideal da coleta de urina para cultura antes do procedimento, e a duração do tratamento. O que é sugerido nos estudos da década de 1980 é que se mantenha o antibiótico apenas durante a intervenção nos casos em que o paciente fique sem cateter vesical após, caso contrário, manter o antibiótico até que seja retirado o cateter. ITUA em Idosos de Ambos os Sexos ITUA é muito comum nos indivíduos idosos, ocorrendo em torno de 20% das mulheres e 10% dos homens acima de 65 anos. A prevalência de bactriúria é maior quando estas pessoas encontram se em asilos ou hospitalizadas e em pacientes com condições debilitantes associadas (como após acidente vascular encefálico). Na ausência de obstrução das vias urinárias, não há correlação entre bacteriúria e hipertensão arterial ou insuficiência renal. Alguns estudos de longo prazo, avaliando idosos de ambos os sexos, assim como mulheres de 15 a 84 anos, e pacientes hospitalizados de todas as idades com cateter vesical, sugeriram que indivíduos com bacteriúria morriam mais cedo que os sem bacteriúria. Entretanto, nestes estudos, a relação entre a causa de morte e a presença de bacteriúria não pôde ser demonstrada. Posteriormente, estudos de coorte prospectivos negaram esta correlação em idosos, institucionalizados ou não, de ambos os sexos. Faltam informações definitivas se diferentes tipos de ITUA (bacteriúria ocasional, bacteriúria persistente ou reinfecções freqüentes) associam se com conseqüências diferentes. Estudos recentes evidenciaram que 67% das mulheres idosas com bacteriúria, internadas em asilos, apresentam localização de infecção no trato urinário superior, não havendo, porém, evidências de que o tratamento traga qualquer benefício. Um estudo de coorte prospectivo entre homens não institucionalizados com mais de 65 anos de idade não revelou qualquer evolução adversa atribuível a bacteriúria não tratada. Mesmo em idosos residentes em instituições de longa permanência, os estudos randomizados prospectivos não revelaram qualquer benefício em avaliar periodicamente ou tratar bacteriúria assintomática. Não houve diminuição na taxa de infecção sintomática, nem na sobrevida. Por outro lado, houve aumento de reações adversas pelo uso de antimicrobianos e, mais importante, houve reinfecção com microrganismos mais resistentes. O tempo de sobrevida também se mostra independente do tratamento ou não de bacteriúria em idosos institucionalizados de ambos os sexos. Portanto, não há indicação de pesquisa e tratamento de ITUA em idosos. ITUA em Indivíduos com Lesão da Medula Espinhal Livres de Cateterismo Vesical Indivíduos com lesão da medula espinhal apresentam alta prevalência de bacteriúria e de infecção urinária sintomática, mesmo quando não fazem uso de cateter vesical para esvaziamento da bexiga. Um estudo com indivíduos com lesão recente de medula, acompanhados com urinocultura semanal por 4 26 semanas, revelou 78% de positividade de culturas e apenas 6 episódios sintomáticos de infecção que responderam prontamente ao tratamento antibiótico. Um estudo de coorte em que bacteriúria foi tratada em indivíduos sem uso de cateter vesical, mostrou que recorrência precoce da bacteriúria após o tratamento é o usual. Trinta dias após tratamento durante 7 14 dias, 93% estavam novamente bacteriúricos, e 85% foram positivos 30 dias após tratamento de 28 dias. Microrganismos reinfectantes eram mais resistentes aos antibióticos. A conclusão é que bacteriúria assintomática não deve ser pesquisada nem tratada nesses indivíduos. 16

17 Bacteriúria em indivíduos com lesão de medula que usam cateter vesical intermitente ou de forma contínua é considerada infecção relacionada a serviço de saúde (infecção hospitalar), e não comunitária, e será comentada no tópico de infecções hospitalares. ITUA em Imunodeprimidos Cerca de 35% 80% dos pacientes submetidos a transplante renal apresentam ITU. As infecções são geralmente assintomáticas e mais freqüentes nos três primeiros meses após a cirurgia, permanecendo ainda com freqüência aumentada até 6 meses após o transplante, com taxa elevada de recaída após o tratamento. Depois dos primeiros 3 6 meses pós transplante, a prevalência de ITUA cai progressivamente durante os primeiros anos, após o que admite se que haja tendência a se tornar semelhante à da população geral. Nos 3 6 meses iniciais pós transplante há também aumento da freqüência de pielonefrite e bacteremia que podem levar a disfunção transitória do enxerto. O que falta é uma comprovação que ITUA seja um fator predisponente para infecções sintomáticas nesses pacientes, e que o seu tratamento diminua a prevalência destas infecções. Faltam estudos que comprovem ou que neguem a correlação. Dois estudos da década de 1990, um por revisão de prontuários, e outro de coorte prospectivo, não encontraram associação entre bacteriúria assintomática e sobrevivência do enxerto. Recomendações da Sociedade Americana de Transplante, publicadas no ano de 2000, não incluem pesquisa de bacteriúria. Portanto, nenhuma recomendação pode ser feita para pesquisa e tratamento de bacteriúria após transplante renal. Parte dos Serviços de Transplante Renal ainda mantem a conduta de pesquisa e tratamento enquanto não haja evidências que neguem o benefício deste procedimento. Pesquisa e tratamento de bacteriúria não têm sido avaliados no pós transplante de outros órgãos sólidos. Guias de prevenção de infecção em transplantados de medula óssea não fazem recomendação para pesquisa de bacteriúria. Há poucos estudos publicados avaliando a associação entre o uso de corticosteróides e/ou de medicações citotóxicas e a predisposição à ITU, não estando estabelecida uma maior probabilidade de infecção urinária nestes pacientes. Pacientes do sexo masculino infectados por HIV apresentam taxas mais elevadas de ITUA do que indivíduos soronegativos. A prevalência de bacteriúria em pacientes com contagens de linfócitos CD4 menor do que 200/mm 3 pode atingir até 30%. ITU sintomáticas são menos freqüentes. Não foi relatada evolução adversa nos pacientes bacteriúricos nessa população. A profilaxia para pneumocistose com sulfametoxazol trimetoprim não influencia de forma significativa a taxa de bacteriúria, provavelmente pelo desenvolvimento de resistência. Poucos estudos realizados até o momento não encontraram associação entre ITUA e infecção por HIV na mulher. Infecção Sintomática do Trato Urinário Inferior (ITUI) Também chamada de cistite aguda e de síndrome uretral, resulta de infecção da bexiga, da uretra ou de ambas. ITUI em Mulheres Adultas O sintoma principal é a disúria, o qual está associado com ITUI em 50 a 70% das pacientes. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras condições em que disúria é um sintoma importante, como vulvite, vaginite, cervicite infecciosa, vaginite atrófica, cistite intersticial, uretrite por agentes 17

18 sexualmente transmitidos e ureterites não infecciosas. História clínica detalhada, exame físico, e de urina e secreção cérvico vaginal são importantes na diferenciação diagnóstica. Outros sintomas de ITUI são urgência, freqüência, nictúria, micção de pequenos volumes, incontinência e dor suprapúbica ou pélvica. A presença de febre é incomum. A presença de prurido vulvar, corrimento vaginal e disúria externa (dor percebida nos pequenos lábios, provocada pela passagem de urina), na ausência de disúria interna (dor percebida dentro do corpo) e de freqüência urinária sugere infecção ginecológica. Na ausência de sintomas vaginais, a prevalência de infecção ginecológica em mulheres com disúria é baixa (menor que 1%). História de novo parceiro sexual sugere a possibilidade de infecção sexualmente transmitida (vaginite, cervicite ou uretrite). Dentre as doenças sexualmente transmitidas, a disúria interna de início súbito sugere uretrite gonocócica, enquanto a evolução gradual é mais típica de uretrite por Chlamydia trachomatis. A concomitância de sintomas urinários (freqüência, urgência, micção de pequenos volumes) é comum na cistite, menos comum na uretrite e rara na vaginite. A presença de hematúria e/ou de dor suprapúbica sugere ITUI, assim como história de uso de diafragma e de ITUI prévias confirmadas, com características semelhantes. Aproximadamente 1/3 das mulheres com ITUI apresentam o microrganismo no rim, como evidenciado em estudos de localização da infecção, sem importância ainda definida, tal como para bacteriúria assintomática. Por outro lado, a presença de sintomatologia de ITUI por mais de sete dias antes do tratamento ou a sua persistência por mais de três dias depois de iniciado o tratamento (falha com tratamento de dose única ou de três dias) associam se com um aumento da probabilidade de presença de pielonefrite, agora sim com importância para tratamento. Nas mulheres, ITUI é menos freqüente do que ITUA, e mais freqüente do que pielonefrite. ITUI em Crianças Nas crianças, a pielonefrite é mais freqüente do que ITUI em ambos os sexos, devido à sua grande predominância no primeiro ano de vida. Nas meninas, a partir de dois anos de idade, a ITUI e a pielonefrite apresentam basicamente a mesma freqüência, com pequena predominância da ITUI no terceiro ano. Nos meninos, a partir dos dois anos de idade, a freqüência de infecção urinária diminui muito, porém predomina a ITUI, principalmente entre 2 e 5 anos. Os sinais/sintomas de ITUI na criança são semelhantes aos dos adultos, porém disúria e freqüência são raramente percebidas antes da idade de 1 ano e meio a 2 anos. ITUI em Homens Adultos No homem, os sintomas de ITUI são divididos em dois grupos: irritativos (disúria, freqüência, urgência e estrangúria) e obstrutivos (hesitação, nictúria, jato lento e gotejamento). Aproximadamente 3/4 dos homens com sintomas primariamente irritativos e 1/3 daqueles com sintomas primariamente obstrutivos apresentam bacteriúria. A presença destes sintomas não confirma nem exclui ITUI. ITUI, no homem, pode provocar prostatite, epididimite, infecção em vesículas seminais e testículos. Do mesmo modo que nas mulheres, a ITUI no homem deve ser distinguida de infecções sexualmente transmitidas e de processos geniturinários não infecciosos nos quais não há bacteriúria. A presença de febre sugere concomitância de prostatite aguda, orquiepididimite ou pielonefrite. ITUI de repetição no homem, da mesma forma que ITUA, sugere a presença de prostatite crônica. 18

19 ITUI em Idosos A presença de sintomas urinários em pacientes idosos, incluindo incontinência urinária, pode não ser conseqüência de ITU. Outras condições clínicas devem fazer parte do diagnóstico diferencial, como a atrofia do epitélio vaginal e uretral, instabilidade do músculo detrusor, alterações provocadas por diabetes mellitus e tumores vesicais. Por outro lado, a presença de sintomas gerais inespecíficos (confusão mental, náusea e vômitos) associados com piora de sintomas urinários preexistentes ou o surgimento de novos sintomas podem estar associados a ITU. Cistite Enfisematosa É uma forma grave de ITUI, afetando especialmente indivíduos com diabetes de longa duração. A presença de infecção em locais com isquemia prévia acarreta necrose tecidual com formação de gás na bexiga. Embora já tenham sido relatados casos de cistite enfisematosa causada por Clostridium perfringens, os principais agentes etiológicos são as enterobactérias. Pielonefrite Aguda Pielonefrite em Adultos e Idosos É a infecção do parênquima renal cuja apresentação clínica clássica, no adulto, inclui febre, usualmente acima de 38,5 o C, calafrios, dor abdominal, lombar ou no flanco, e sintomas gerais, como mal estar, anorexia, mialgia e cefaléia. A clássica tríade de febre, calafrios e dor lombar, nos adultos, associa se com pielonefrite aguda comprovada por urinocultura em apenas 60% dos casos, o que reforça a importância da confirmação laboratorial. Em cerca de 10% dos pacientes, predominam sinais e sintomas gastrintestinais, como náuseas, vômitos e diarréia. Cerca de 15 a 30% dos pacientes apresentam sintomas sugestivos de ITUI. A dor lombar pode irradiar se para o epigástrio ou para os quadrantes abdominais inferiores. A irradiação para a virilha não é freqüente e sugere obstrução ureteral. Alguns pacientes apresentam sintomas leves que não interferem com sua atividade normal, enquanto outros necessitam de hospitalização. Mais de 50% dos pacientes com pielonefrite aguda apresentam história de ITUI durante os seis meses anteriores. O exame físico pode não evidenciar nenhuma alteração ou pode haver dor à palpação da loja renal, uni ou bilateralmente. Sinais de sepse podem estar presentes. Meningismo pode ser um achado inicial. Pacientes diabéticos podem apresentar apenas hiperglicemia. Nos pacientes idosos, a bacteremia e o choque séptico ocorrem com mais freqüência do que na população mais jovem, e a confusão mental pode ser um achado inicial. Em pacientes idosos com diminuição do nível de consciência, os sintomas e sinais podem ser apenas febre, anorexia, hiperpnéia, hipotensão arterial, e confusão mental ou mudança de conduta, já que terão dificuldade para externar suas queixas. Esta sintomatologia sinaliza possível infecção em qualquer parte do organismo, que precisa ser localizada com auxílio de exame físico e testes laboratoriais. Menos de 10% dos casos de pielonefrite aguda evoluem com formação de abscessos renais ou perinefréticos (ver adiante) ou para sepse. Tais complicações são facilitadas pela concomitância de obstrução, diabetes, imunodepressão, ou pela demora em iniciar o tratamento. A persistência de febre após 48 a 72 horas de antibioticoterapia deve levantar a suspeita de complicação associada, sendo necessária maior investigação diagnóstica. Necrose de papila renal resulta da isquemia dos vasos sangüíneos da medula renal, podendo envolver tanto a papila quanto a medula renal. Pode ocorrer como conseqüência de pielonefrite grave, 19

20 principalmente em pacientes diabéticos com nefropatia, porém pode estar associada apenas a obstrução urinária, anemia falciforme, ou ao uso excessivo de antiinflamatórios. Os achados clínicos são semelhantes àqueles da pielonefrite aguda. Pode haver hematúria massiva, cólica nefrética unilateral e oligúria. Várias patologias devem ser consideradas cuidadosamente no diagnóstico diferencial da pielonefrite aguda, como doença inflamatória pélvica, apendicite aguda, víscera intra abdominal perfurada, colecistite aguda, pancreatite aguda, infecção em base pulmonar, infarto do miocárdio, infarto esplênico e infarto enteromesentérico, entre outros. Pielonefrite em Crianças A pielonefrite aguda é a forma clínica sintomática mais freqüente de infecção urinária durante o primeiro ano de vida em ambos os sexos. Os sintomas são inespecíficos (febre, irritabilidade, vômito e diarréia). A dor lombar é rara antes de 1 ano e meio a 2 anos de idade. Por vezes, os adultos podem notar e referir odor mais acentuado da urina e sinais de esforço à micção. Esta inespecificidade de sintomas reforça a importância da confirmação laboratorial em caso de suspeita de infecção urinária em crianças pequenas com febre e irritabilidade. A pielonefrite na criança pode evoluir para a formação de cicatrização renal e, em alguns casos, progredir para diminuição do tamanho do rim e posterior insuficiência renal. Entre crianças em programas de diálise e transplante renal, a etiologia da insuficiência renal é a pielonefrite em cerca de 20% dos casos. A hipertensão arterial é outra conseqüência grave, verificada em cerca de 10% de crianças e adultos jovens com cicatriz renal. Os fatores de risco para o desenvolvimento de cicatriz renal incluem baixa idade, demora ou ausência de tratamento, episódios repetidos de pielonefrite e a presença de refluxo vésico ureteral grave (nefropatia de refluxo). Pielonefrite Enfisematosa É uma forma grave e rara da doença, sendo diabéticos os pacientes mais suscetíveis. Há extensa necrose do tecido renal com presença de gás. O início usualmente é abrupto, com comprometimento sistêmico importante. Os agentes etiológicos mais freqüentes são as enterobactérias. Bactérias anaeróbias raramente são encontradas. Abscessos Perinefréticos e Intra-Renais O abscesso perinefrético é uma complicação incomum da infecção urinária. Os principais fatores predisponentes são a presença de cálculo ou de diabetes mellitus. Usualmente é secundário à obstrução de um rim infectado, podendo, porém, ser secundário a um episódio de bacteremia. Habitualmente o abscesso está confinado ao espaço perinefrético pela fáscia de Gerota, mas pode estender se às estruturas subjacentes do retroperitônio. O paciente, em geral, apresenta síndrome sugestiva de pielonefrite aguda com febre, dor abdominal ou em flanco e sintomas de ITUI, com sintomatologia por mais de duas semanas. O diagnóstico deve ser considerado nos pacientes com estes sintomas que não respondem ao tratamento para pielonefrite aguda, com persistência de febre ou de sinais/sintomas de bacteremia ou fungemia. Os abscessos intra renais podem ocorrer também como conseqüência de bacteremia, usualmente por S. aureus. Entretanto, estão sendo reconhecidos, com freqüência cada vez maior, como complicações de quadros clássicos de pielonefrite aguda. O diagnóstico deve ser suspeitado naqueles pacientes com pielonefrite em que há falha ou lentidão da resposta clínica a antibioticoterapia. 20