INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

Transcrição

1 Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

2 DEFINIÇÃO Colonização bacteriana da urina e infecção das estruturas do aparelho urinário, da uretra ao parenquima renal.

3 AGENTE ETIOLÓGICO:( bacteriano, fúngico) LOCALIZAÇÃO: ITU Inferior: (Cistites,Uretrites, prostatites, epididimites) ITU Superior: ( Pielonefrites) COMPLEXIDADE: ITU Não Complicada: mulher adulta,não grávida, trato urinário N. ITU Complicada: localizações diferentes da bexiga e crianças, homens e grávidas Hricik,Sedor,Ganz

4 APRESENTAÇÕES CLÍNICAS: CISTITE NÃO COMPLICADA ITU RECORRENTE(RECIDIVA OU REINFECÇÃO) ITU COMPLICADA PIELONEFRITE ITU NA INFANCIA ITU NO HOMEM ITU E BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA NA GESTANTE BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA ABACTERIÚRIA SINTOMÁTICA OU SINDROME URETRAL BACTERIÚRIA DE BAIXA CONTAGEM

5 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS: Mais comum infecção bacteriana. 7 milhões consultas Predominio em meninos no primeiro ano de vida. Após 1 ano predomínio em meninas/ fase pré-escolar 20 x +. Vida adulta predomínio fem. com picos incidência ativ. sexual. Homens: distribuição bi-modal. 1/3 mulheres pelo menos 1 episódio ITU antes dos 24 anos. 50% mulheres pelo menos 1 episódio ITU na vida.

6 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS: Relação sexual: 3 xx semana: risco 2.6 mais que sem relação. diária: 9 xx mais que sem relação. Cada episódio: 6.1 dias sintomas,2.4 dias inatividade, 0.4 leito Risco aumentado em sub-populações específicas: (criancas,gesta,idoso,cateter,injúria CV,DM,Imunos,HIV+ e anorm. urológicas. Incidência exata difícil devido não exigência de notificação.

7 PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS NA U.T.I. ESCHERICHIA COLI 80% STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS 10% KLEBSIELLA sp 5% ENTEROBACTER sp 5% PROTEUS MIRABILIS 5%

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10 Escherichia Coli(85%) Via ascendente Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinário feminino Virulencia bacteriana Fatores do hospedeiro Aderencia mediada por fimbrias mecanismos defesa fatores predisponentes. (fixar a bacteria no endotelio) lactobacilos relaçao sexual + fluxo urinário uso espermicida Produção de toxinas alta uréia uso previo ATB (hemolisinas,proteases) diluicao urinária disfuncao tr.urinario Quebra barreira endotelio. liíiase Invasão tecidual dim. Estrogenos + gestação. IBC Diabete mellitus

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13 QUADRO CLÍNICO: Depende do local do trato urinário CISTITE: odinúria,urgência miccional,desconforto,odor. PIELONEFRITE: febre, calefrios. Idosos ausentes/inesp. criancas: dor abdominal, irritabilidade. S. URETRAL: s. exuberantes,urocult N.sedimento N./leucócitos= DST,TB abscesso renal

14 O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA: Número de ITUs por ano? Tratamentos anteriores e duração. Qmpr? Investigação realizada? Sintomas ginecológicos? Última avaliação? Atividade sexual:frequencia? Parceiro:troca? Múltiplos? Quanto tempo apos a relacao apareceram os sintomas? Uso de ATB prévio p/ ITU ou qualquer infecção? Hospitalizações prévias? Patologia nefro-urológica prévia? Litiase?

15 O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA Métodos contraceptivos: diafragma, condom c/ espermicida? História Materna de ITU? Métodos de higiene íntima? Uso de duchas,banho imersão? Presença de DM, Imusupressão? Instrumentação genito urinária prévia/cateter vesical?

16 ATENÇÃO!!! Cenários clínicos nos quais sinais e sintomas de CISTITE possam sinalizar um processo patológico mais complexo: HEMATÚRIA MACRO OU MICRO PERSISTENTE: entre episódios de ITU deveria pesar a favor de malignidade: av. Urológica. SINTOMAS RECORRENTES DE CISTITE COM UROCULTURA N. : poderia sugerir TB RENAL, CISTITE INTERSTICIAL. Ca. PIÚRIA SEM BACTERIÚRIA: sugestivo de TB RENAL ou Ca.

17 O QUE CONSIDERAR NO EXAME FÍSICO: TEMPERATURA AXILAR: > 38,5? EXAME ABDOMINAL MINUCIOSO PUNHO PERCUSSAO LOMBAR - PPL Sinal de Giordano? EXAME GINECOLÓGICO - Diag. diferencial DIP.

18 DIAGNÓSTICO: A história e exame físico na maioria das vezes fornecem dados suficientes para o diagnóstico de ITU.( UptoDate 2011) JAMA (2002) odinúria + frequencia urinaria na ausencia de irritação ou corrimento vaginal prediz o diagnóstico de CISTITE acima de 90% de probabilidade.

19 EXAMES COMPLEMENTARES: Exame Qualitativo de Urina (EQU) Urocultura com antibiograma Hemograma Exames de Imagem Glicemia, creatinina Cistoscopia e outros conforme cenário clínico.

20 CISTITE NÃO COMPLICADA. Ocorre em mulheres jovens, saudáveis, não gravidas. E.coli em 85%. S. saprophyticus 5% Klebsiella 5% Proteus Urocultura só necessária: suspeita de ITU compl., persistencia dos sintomas instituido o tto, recorrencias antes de 1 mês. Uso empirico: SMT 3 dias? 7 dias? Dose única? Quinolonas. Nitrofurantoinas, Fosfomicina, Ampicilina.

21 SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM Prevalencia de resistencia aumentou de 9 a 18% 1992 a Resistencias variáveis de acordo com região geografica.ex: 22% oeste EUA, 10% nordeste. Europa: 5 a 21%.. Fatores de risco para resistência a SMT: uso precedente 3 a 6 ms., recente hospitalização, prevalencia resistência na área > 20%.

22 QUINOLONAS: Importante aumento da resistência: estudo de caso/ contr. com 400 mil pts. entre 1998 e 2005 resistência de 1 p/ 9%.(Am J Med 2008) Preditores de resistência? Práticas de abuso de prescrição. UptoDate.

23 NITROFURANTOINA: O RETORNO?? Sulfanilamida Nitrofurantoina Quinolonas Amoxacilina Sulfa/Trimetoprim

24 CISTITE RECORRENTE Reinfecção: recurrência causada por diferente cepa da bacteria que causou a infecção original. Na prática, quando a nova infecção acontece mais que 2 semanas e há documentação de urocultura N. entre os episódios. Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2 semanas do termino da infecção original.

25 CISTITE RECORRENTE: É comum, mesmo com trato urinário normal Estudo europeu mostrou taxa de recorrência de 44%. Mais comum com E.coli que com outras bacterias Não há evidência que ITU recorrente causem HAS ou IRC

26 CISTITE RECORRENTE FATORES DE RISCO. Aumentada suscetibilidade a colonização vaginal bacteriana. Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no último ano, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos.. Anatomia pélvica: medida da distância uretra/anus. 4,8 x 5,0. ( estudo com 213 mulheres casos de UTI recorrente e 113 controle sem ITU) p= 0,03 UptoDate.

27 CISTITE RECORRENTE: ESTRATEGIAS DE PREVENÇÃO: CONTRACEPÇÃO: orientação sobre troca de metodos. INGESTA HIDRICA E MICÇÃO PÓS-COITO: controverso PROFILAXIA C/ ANTIBIOTICOS: continua/ pós-coito/ automed. ESTROGÊNIO TÓPICO: mulheres pós-menopausa.

28 PIELONEFRITE: Refere-se a inflamação do trato urinario superior. Sintomas variam de doença discreta a evolução p/sepsis. Diag.clinico: odinuria, febre,calafrios e dor lombar + PPL ++ Terapias de curto prazo são inadequadas. Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato. ATB bactericida de amplo espectro e altas concentração renal. ATB IV+ hospital + hidratação x ATB VO 7 ou 14 dias?

29 PIELONEFRITE: Tratamento orientado pela Urocultura. Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 7 ou 14 dias Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 7 ou 14 dias. Gentamicina 3 a 5 mg/kg ate 48 hs sem febre, após troca. Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs Ampicilina ou amoxacilina (?) Hidratação e analgesia. Investigação por imagem.?

30 ITU EM GESTANTES: Ocorre em 7% das gestantes. Relaxamento musculo liso e dilatação ureteral > PNA Risco aumentado parto prematuro,baixo peso e mortalidade. Screening para bacteriuria assintomatica e rescreening Terapias com dose unica são inadequadas. Terapias por 7 dias reduzem o risco de evolução para PNA. Cefalexina, amoxacilina, ampicilina, nitrofurantoina(?) seguros PNA tratar a nivel hospitalar ATB IV gentamicina.

31 ITU EM HOMENS. Sempre considerar como uma ITU complicada. No diagnostico diferencial considerar DST/Orquite/Epididimite Avaliação prostática necessária. Exames de imagem > litiase e anormalidades urologicas. Tratamentos em dose única ou 3 dias são inefetivos. Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT Tratamentos prolongados em caso de prostatite crônica (30 ou 60 dias)

32 BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA: Presença de bacterias na urina em paciente sem s. de ITU. Na mulher: 2 uroculturas c/ 10(5) ufc da mesma bacteria No homem: 1 urocultura c/ 10(5) ufc. da mesma bacteria Tratamento somente para gestantes e procedimentos urol. Nao tratar: mulheres, diabeticos, idosos,lesão de m.espinhal institucionalizados e cateterizados.

33 PERSPECTIVAS: Abundancia de informações sobre a E.coli causa no tr. urinario Área de interesse: interação bactéria/hospedeiro. Os eventos biológicos que ocorrem na invasão e expulsão bacteriana poderiam ser farmacologicamente manipulados. Compreensão das funções patogenicas da E.coli em sua forma filamentosa e as bases biológicas da persistencia bacteriana cronica na bexiga são alvos para novas pesquisas. Necessidade amplificada devido aumento da prevalencia de bacterias resistentes aos antibióticos.

34 PERSPECTIVAS: Proposta de um mecanismo alternativo para a cistite recorrente tem um significado clinico em dois niveis: A urina é esteril durante a infecção latente e culturas podem não refletir o status bacteriológico da bexiga. Assim, culturas negativas após ATB podem não significar a cura bacteriológica. As abordagens atuais para evitar recorrencias tem sido ineficazes. É necessario redirecionar o foco de reinoculação da bacteria fecal para o controle ou eliminação da bacteria residindo na bexiga??

35 DADOS EPIDEMIOLOGICOS:

36 CONDIÇÕES ASSOCIADAS A ITU COMPLICADA

37 INFECCAO DO TRATO URINARIO

38 TRATAMENTO DE CURTA X LONGA DURAÇÃO. TTO de 1 a 3 dias são preferidos s/ TTO de 7 a 10 dias pela melhor aderencia,menores custos e menores reações adversas, tanto com SMT como c/ quinolonas, exceto amoxacilina clavulanato. (comprovado por meta-analise com 32 trials c/ 9605 pc.) Dose única com fosfomicina é comparavel a 7 dias de Nitrofurantoina, mas menos efetiva que 7 a 10 dias de ciprofloxacina.

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41 O FUTURO? Ingesta de carne de frango e ITU Relação de animal de estimação e ITU Probioticos: Lactobacillus: 2 estudos 64 mulheres: redução de 6 p/1,6 Vacinas: Urovaxom e Strovac. Metanalise 601 m. redução taxa 1 p/0,15 Estudos de epidemiologia molecular tem auxiliado a esclarecer a relação bacteria/hospedeiro, as bases filogeneticas e vias de transmissão da E.coli.

42 OBRIGADO!!!!!!!!