Exame de Papanicolaou. para Diagnóstico da Flora. Vaginal

Transcrição

1 Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal

2 Meio Vaginal Sistema ecológico em equilíbrio bact/g secreção)

3 VAGINA Incubadora natural Condições de umidade, temperatura e nutrientes Sujeita a interferências endógenas e exógenas

4 COMPOSIÇÃO DA FLORA E DO FLUIDO VAGINAL UFC/g lactobacilos comensais potencial / patogênicas População dinâmica ORIGEM? Fluido (3-5g): muco cervical transudato vaginal células epiteliais água/eletrólitos proteínas acídos graxos carboidratos metabólitos bacterianos componentes s. imune

5 BACTÉRIAS ENDÓGENAS DA VAGINA Bacilos facultativos Gram positivos : Lactobacillus sp Corynebacterium sp Bacilos facultativos Gram variáveis: Gardnerella vaginalis Cocos facultativos Gram positivos: Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus sp Bacilos facultativos Gram negativos: Escherichia coli Klebisiella sp Proteus sp

6 BACTÉRIAS ENDÓGENAS DA VAGINA Bacilos anaérobios Gram positivos: Lactocacillus sp Eubacterium sp Clostridium sp Bacilos anaeróbios Gram negativos: Bacterioides sp Prevotella sp Fusobacterium sp Cocos anaeróbios Gram negativos: Veionella sp Cocos anaérobios Gram positivos: Peptococcus sp Peptostreptococcus sp Outros: Mycoplasma sp

7 BACTÉRIAS ENDÓGENAS DA VAGINA Podem coexistir de maneira independente ou ter uma relação de comensalismo (sinérgico ou antagonista)

8 IMPORTÂNCIA DOS LACTOBACILOS Marcador de normalidade Controle de crescimento de bactérias Manutenção de ph ácido ( ): considerar ação estrogênica Produção de peróxido de hidrogênio Produção de bacteriocinas Competição por adesão e substrato

9 Bacilos Döderlein Esfregaço de Papanicolaou

10 FLUTUAÇÕES DA FLORA NORMAL Ação hormonal: estrogênio Ciclo menstrual Gravidez: depósito de glicogênio Pré-menarca e pós-menarca Relação sexual Uso de antibióticos e ACO Hábitos higiênicos, duchas, vestuário

11 GLICOGÊNIO VAGINAL Flora normal: Lactobacilos GLICOSE Flora alterada: Bactérias potencialmente patogênicas H 2 O 2 ph ph Ácido Lático Fatores endógenos e exógenos??? Ácidos Graxos

12 DESEQUILÍBRIO DO ECOSSISTEMA VAGINAL Flora: lactobacilos G. vaginalis outras bactérias Bioquímica: ph aminas ácidos orgânicos endotoxinas citocinas e PG VAGINOSE BACTERIANA

13 VAGINOSE BACTERIANA (VB) Conceito: síndrome clínica na qual ocorre uma substituição dos lactobacilos por bactérias anaeróbias ou facultativas como Gardnerella vaginalis, bacterióides, Mobiluncus sp e Mycoplasma sp Sintomas: corrimento fino branco-acinzetado, frequentemente com odor fétido ( de peixe ) que se acentua pós relação Sexual e no período menstrual Mais de 50% dos casos são assintomáticos Erroneamente denominada apenas de Gardnerella vaginalis ou Haemophilus vaginalis

14 COMPLICAÇÕES aumento do risco de aquisição e transmissão de HIV aumento do risco de desenvolvimento de NIC Infecção do trato urinário aumento do risco de trabalho de parto prematuro aumento do risco de infecção intraaminiótica endometrite pós-parto possível associação com doença inflamatória pélvica

15 PREVALÊNCIA DE VAGINOSE BACTERIANA Clínicas ginecológicas: 10% a 38% Clínicas de DST: 40% Mulheres grávidas: 9% a 28%

16 DIAGNÓSTICO DA VAGINOSE BACTERIANA CLÍNICO: CRITÉRIOS DE AMSEL BACTERIOSCOPIA PELO GRAM: CRITÉRIOS DE NUGENT EXAME DE PAPANICOLAOU

17 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA VAGINOSE BACTERIANA Clínico: critérios de Amsel: 1. ph vaginal > Teste de Whiff ou teste das aminas positivo 3. Presença da clue cells no exame a fresco 4. Corrimento característico Se pelo menos três destes critérios estiverem presentes Temos o diagnóstico de Vaginose Bacteriana

18 DIAGNÓSTICO CLÍNICO CRITÉRIOS DE AMSEL (1983) 1) ph vaginal 4.5

19 Critérios de Amsel 2) Teste de wiff positivo (KOH 10%)

20 Teste de whiff Bactérias Anaeróbicas (KOH 10%) Aminas ph putrecina Volatilização cadaverina Odor de peixe

21 Critérios de Amsel 3) Presença de clue cells

22 Critérios de Amsel 4) Corrimento vaginal fino e homogêneo

23 DIAGNÓSTICO BACTERIOSCÓPICO DA VAGINOSE BACTERIANA CRITÉRIOS DE NUGENT (1991) pelo Gram Tipo morfológico Pontuação segundo a quantidade de bacteria observada à microscopia Nada Bacilos longos Gram Cocobacilos Gram Bacilos curvos Gram

24 Gram: Pontuação 0-3: NORMAL

25 Gram: Pontuação 4-6: INTERMEDIÁRIA

26 Gram: Pontuação 7: VAGINOSE BACTERIANA

27 EXAME DE PAPANICOLAOU PARA DIAGNÓSTICO DA VAGINOSE BACTERIANA Pode ser uma alternativa para o diagnóstico presuntivo de VB Amplamente utilizado para o rastreamento das lesões pré-malignas e malignas do colo uterino Muitas mulheres se submetem a este exame periodicamente

28 EXAME DE PAPANICOLAOU Muitos recomendam coleta adicional de amostra vaginal para o diagnóstico de VB Os critérios utilizados para o diagnóstico de VB variam entre os estudos, laboratórios e observadores Estudos mostram diferentes sensibilidade e especificidade deste método para o diagnóstico de VB

29 EXAME DE PAPANICOLAOU GOMPEL e KOSS, 2006: 1. Gardnerella vaginalis: bacilo em forma de bastonete corado em azul pelo método de Papanicolaou 2. Presença de células guia 3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócitos

30 EXAME DE PAPANICOLAOU Sistema de Bethesda: 1. Fundo constituído por fina camada de cocobacilos 2. Células escamosas cobertas por cocobacilos, particularmente ao longo das margens- clue cells 3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócito 4. Notável ausência de lactobacilos 5. Relato: Substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana

31 EXAME DE PAPANICOLAOU Discacciati et al, Diagnostic Cytopathology Vaginose Bacteriana: presença de clue cells em mais de 20% do esfregaço Considerar 10 campos representativos com pelo menos 10 células epiteliais, considerando VB quando houver pelo menos duas clue cells em cada campo

32 Exame de Papanicolaou para VB Patognomônico: achado de clue cells (células chaves ou células indicadoras) as quais são células escamosas com uma camada cocobacilar em sua superfície citoplasmática, conferindo uma coloração violeta Outros achados no esfregaço: acentuada diminuição de lactobacilos e fundo de lâmina com uma nuvem cocobacilar Sinais menores como ausência de alterações celulares inflamatórias, diminuição de PMN e aumento de CS: uso controverso Quantificação das clue cells aumenta a sensibilidade

33 CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE VAGINOSE BACTERIANA NO EXAME DE PAPANICOLAOU Presença de 20% ou mais de clue cells no esfregaço

34

35 Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

36

37 OUTRAS BACTÉRIAS QUE PODEM SER VISUALIZADAS NA EXAME DE PAPANICOLAOU Flora mista Leptothrix vaginalis Actinomyces sp Mobiluncus sp Cocos Bacilos Difteróides Encontrados em epitélio atrófico Fusobacterium

38 FLORA MISTA Corresponde a flora intermediária pelo critério de Nugent Há uma substituição parcial dos lactobacilos por outras bactérias, mas ainda não há a inversão completa para VB Pode significar um estágio em evolução para VB ou retorno para a normalidade Alguns laboratórios a relatam como flora normal ou flora composta de cocos e bacilos não-döderlein

39 Flora mista Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

40 Leptothrix sp Bactéria anaeróbia filamentosa em forma de fio de cabelo, que se cora em roxo ou negro Associada ao Trichomonas vaginalis: 80% dos casos em simbiose Não causa alterações citológicas Sintomas parecidos com VB

41

42

43 Actnomyces sp Bactéria anaeróbia restrita, com comportamento de fungo Forma tufos bacterianos em forma de ouriço do mar, com filamentos Se cora pela hematoxilina Frequente em usuária de DIU, devido a alteração do potencial de oxi-redução e suporte para crescimento Necessário tirar o DIU para evitar DIP

44

45

46

47 Mobiluncus sp Bactéria aneróbia curva e móvel forma de unha Mobiluncus curtissii: resistente ao MTZ Mobiluncus mulieres: sensível ao MTZ No exame de Papanicolaou: comma cells Seu diagnóstico coincide com o de VB

48 Mobiluncus no Gram

49

50 Papanicolaou

51 Bacilos difteróides Bacilos anaeróbios Se apresentam com forma de halter Assintomático Comum em epitélio atrófico

52

53 Dificuldade diagnóstica: Pseudo clue-cell Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

54 Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

55 Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

56 O útero não é o lugar onde a vida termina. É o lugar onde a vida começa!