INFECÇÕES BACTERIANAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)

Transcrição

1 INFECÇÕES BACTERIANAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) Prof a Vera Lucia Dias Siqueira UEM/DAC/Bacteriologia Clínica-LEPAC

2 SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)

3 Meninges

4 LÍQUIDO CÉFALORAQUIDIANO - LCR (Líquor) Volume Adulto: ml Primeira infância: ml Velocidade de formação: 0,3ml/minuto. Funções Proteção mecânica do SNC Proteção biológica contra agentes infecciosos. Carrear metabólitos essenciais para os tecidos nervosos

5 INFECÇÕES DO SNC MENINGITES ENCEFALITES MENINGOENCEFALITES

6 Meningites

7 Etiologia das Infecções do SNC Viral Bacteriana Fúngica Não infecciosas

8 PATOGENIA (mais comum) MUCOSA DA NASOFARINGE E OROFARINGE Aderência Aderência e e Multiplicação Multiplicação CORRENTE SANGUÍNEA OU LINFÁTICA SNC Barreira Hematoencefálica Barreira Hematoliquórica Encefalite Meningite

9 PATOGENIA Outros Tipos de invasão do SNC Ouvidos ou sinusóides infectados Traumatismos Defeitos congênitos Trato olfativo - meningite amebiana Via nervos periféricos várias infecções virais; toxina tetânica

10 ETIOLOGIA DAS MENINGITES BACTERIANAS IDADE PATOGÊNESE MICRORGANISMOS MAIS FREQÜENTES Neonatos e crianças entre 2 a 3 meses de idade 3 meses a 5 anos de idade Adultos Todas idades Via Hematogênica Via hematogênica (nasofaringe) Invasão direta mais rara Via hematogênica (nasofaringe) Invasão direta mais rara Invasão direta (trauma craniano, neuromalformações congenitas, procedimentos neurodiagnósticos, cirurgia neurortopédica Escherichia coli K1 Estreptococcus do grupo B Listeria monocytogenes Chryseobacterium meningosepticum Micoplasmas Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis H. influenzae (mais raramente, geralmente não tipáveis) Staphylococcus spp Estreptococcus do grupo A S. pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Outras Enterobactérias

11 QUADRO CLÍNICO Neonatos e Lactentes Inespecífico Hipo ou hipertermia Apatia, choro constante, irritabilidade Choro à mobilização da cabeça Sonolência, convulsão, coma abaulamento da fontanela na ausência de desidratação; Sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca podem estar ausentes; comum quadro respiratório alto precedendo a meningite

12 QUADRO CLÍNICO Adultos Apresentam sinais específicos de processo infeccioso (febre, anorexia, mialgia, prostração e hipotensão), hipertensão intracraniana (cefaléia e vômitos) e comprometimento neurológico (alteração do nível de consciência, agitação psicomotora, crise convulsiva, rigidez de nuca). Petéquias e púrpuras - 40 a 60% dos casos - meningite meningocócica. Ocasionalmente por H. influenzae e raramente por S. pneumoniae.

13 Meningites Bacterianas Mais Comuns Meningite Menigocócica Meningite Pneumocócica Meningite por Hemófilos

14 Meningite Meningocócica Neisseria meningitidis Cocos Gram Negativos aos pares Cápsula polissacarídica 13 diferentes sorogrupos capsulares: A, B, C, D, H I, K, L, X, Y, W135 E 29E.

15 Meningite Meningocócica Neisseria meningitidis Sorogrupo B e C podem ser diferenciados em 15 sorotipos (OMP e LOS) Sistema de tipagem para estudos epidemiológicos são baseados em: Antígenos capsulares polissacarídeos Diferenças antigênicas entre as proteínas de classe 2 ou 3 Determinantes antigênicos das proteínas de classe 1 e 5 Determinantes LOS presentes Meningococo sorotipo C:2b:P1.3;P5.2;L3,7 (meningococo grupo C expressando proteína de classe 2, sorotipo b, proteína de classe 1 sorotipo 3; proteína de classe 5 sorotipo 2 e LOS tipo 3 e 7 (Instituto Adolfo Lutz - Centro de Referência Nacional para Meninigites).

16 Meningite Meningocócica cica Patogenia e sintomatologia semelhante as outras meningites bacterianas

17 Meningite Meningocócica Meningococcemia

18 RASH SEPTICÊMICO Não é exclusivo da meningite meningocócica Pode acontecer em meningite por pneumococos, Streptococcus spp; Staphylococcus spp; H. influenzae e Acinetobacter spp. Vírus coxsackievírus A-9 e ecovírus tipo 9. Bacteremia ou endocardite por estafilococos, gonococos e meningococos.

19 Meningite Meningocócica Epidemiologia Taxa de portador assintomático varia com a idade, classe sócio-econômica e presença de doença atual na comunidade (Geralmente 8 20% em crianças e 20 a 40% em adultos jovens). 1 3 casos/ habitantes nos EUA. Geralmente grupo B casos/ habitantes em países em desenvolvimento. Geralmente grupos A e C. (Maringá, 97-99: 25% isolados - N meningitidis B; 11,5% N. meningitidis C. Cardoso, S.1999) Periodicamente pode ocorrer de forma epidêmica Final de inverno e início da primavera.

20 Meningite Meningocócica TRANSMISSÃO Homem é o único hospedeiro Contato direto com secreção respiratória contaminada ou aerossóis. Transmissão sexual portadores anogenitais Contatos íntimos Alto risco Meningococemia conseqüente à endoscopia gastrintestinal superior.

21 Meningite Meningocócica Prevenção Vacina univalente para grupos A e C e quadrivalentes A,C,Y e W135. Vacina anti-b pouco imunogênica Eliminação do estado de portador - Rifampicina

22 Meningite Meningocócica Diagnóstico Clinico diferencial com outras bactérias. Laboratorial Amostra: LCR; Sangue; aspirados; biópsias (petéquias), swabs de naso ou orofaringe (portador), swab conjuntival; líquido articular, escarro ou aspirado transtraqueal. Exame Direto: Gram; Látex Cultura; Ágar chocolate suplementado; Thayer Martin (portadores); TSB para hemocultura (SPS afeta o crescimento das neisserias). Incubação por até 72 horas. Identificação: Presuntiva e Confirmatória Tipagem epidemiológica.

23 Meningite Pneumocócica Streptococcus pneumoniae Diplococos Gram Positivos

24 Meningite Pneumocócica Streptococcus pneumoniae Mais de 80 soro-tipos conhecidos (polissacarídeo capsular) 10 estão comumente associados com meningites. Meningites em todas as faixas mais comum em crianças de baixa idade e idosos. Maior causa de morbimortalidade taxa de mortalidade de 30%. Cerca de 50% dos sobreviventes tem alguma perda na audição. Portador orofaringeal de S. pneumoniae é comum. Via hematogênica ou a partir de infecções contíguas (mastoidite, otite ou sinusite). Pode levar a bacteremia com eventuais aparecimento de petéquias.

25 Meningite Pneumocócica Diagnóstico Laboratorial Exame direto (Gram, Aglutinação em Látex) Cultura Identificação Bioquímica Tipagem epidemiológica

26 Meningite por Haemophilus spp. Bacilo Gram Negativo

27 Meningite por Haemophilus spp. Haemophilus Haemophilus influenzae sorotipo b: é o mais freqüentemente isolado. Alto índice de seqüelas. Morte é menos freqüente. Comum em crianças (6 meses a 2 anos de idade)

28 Meningite por Haemophilus spp. Haemophilus influenzae Estrutura BGN pleomórficos Oxidade positiva, anaeróbios facultativos Requerem suplementos nutricionais - fator X (hemina) e fator V (NAD ou NADP). O material capsular é antifagocitário e não induz a via alternativa do complemento Virulência: - antígeno capsular - soro-tipos a, b, c, d, e, f. PRP Polirribosil-Ribitol-Phosphate antígeno capsular do H. influenzae tipo b (resistência à fagocitose e morte intracelular.

29 Meningite por Haemophilu spp. Colonização do trato respiratório por H influenzae soro-tipo b não é comum. EUA meados dos anos 80 redução pronunciada de infecção por H influenzae tipo b (vacinas) EUA tipo f doença invasiva cresceu de 1% em 1989 p/ 17% em Meningite no adulto metade por cepas não encapsuladas

30 Meningite por Haemophilus spp. Complicações/Sequelas Transmissão pessoa pessoa Quimioprofilaxia dos contatos

31 Meningite por Haemophilus spp. Diagnóstico Laboratorial Exame direto Cultura e Identificação Biotipagem (Indol, urease e ornitina) Sorotipagem.

32 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL COLETA Antes de iniciar o tratamento com antimicrobianos Para o Exame Bacterioscópico e Quimiocitológico Colher em frasco estéril, 3 a 6 ml de LCR. Realizar os exames rapidamente ou manter em geladeira a 4 C. Transportar em caixa de isopor com gelo. O tempo máximo entre a coleta e o exame não deverá exceder 12 horas.

33 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL COLETA Para a Cultura Inocular o LCR diretamente sobre o meio de cultura adequado Enviar os meios semeados imediatamente ao laboratório para incubação. O meio utilizado para transporte e/ou cultura definitiva pode ser um ágar chocolate suplementado. Não havendo condições para semeadura direta em meios de cultura, colher 1 a 2 ml de LCR em frasco estéril. Enviar imediatamente ao laboratório ou num prazo máximo de 3 horas aproximadamente, mantendo o frasco em estufa nesse período.

34 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL COLETA Pesquisa de Antígenos Específicos Pode ser colhido da mesma forma, sendo necessário cerca de 1 ml. Manter o LCR à temperatura de 4 C (geladeira) por até 72 horas. Pesquisa de fungos Deve ser conservado em temperatura ambiente até o momento da realização dos exames.

35 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EXAME DE LCR: - Físico - Citológico - Bioquímico - Bacteriológico - Micológico - Imunológico

36 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aspecto Exame Físico Normal: Límpido, transparente, comparável à água filtrada Patológico: Levemente opalescente, opalescente, discretamente ou fortemente turvo, hemorrágico e purulento.

37 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Cor Normal: Incolor ou amarela (recém nascido) Eritrocrômica: hemorragia pré-existente ou acidente de punção. Xantocrômica: bilirrubina do sangue para o líquor (icterícia intensa e/ou hemorragia) Rede de Fibrina Processo infllamatório com aumento excessivo de proteínas (fibrinogênio) e da enzima que o transforma em fibrina - Meningite tuberculosa é freqüente - rede de MYA (tem BAAR englobados).

38 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Exame Bioquímico: - Proteínas totais (ácido sulfosalicílico) - Glicose - Cloretos Proteínas - taxa normal: 40 mg/100 ml lombar. A taxa de glicose representa 2/3 da sanguínea (normal: mg/100 ml). A taxa de cloretos é 1,2 vezes a taxa sanguínea (normal: mg/100ml). Diminuído em Tb e fungos. -Lactato: diferenciar meningites purulentas das não purulentas, independente do uso de antibióticos. - Globulinas: dosagem de globulina no liquor atualmente está em desuso, recomenda-se que nos casos em que haja necessidade de se conhecer o teor globulínico seja realizada a eletroforese.

39 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Exame Citológico Contagem global de leucócitos - Câmara de Fuchs-Rosenthal Contagem Diferencial - concentração celular prévia - Coloração hematológica. Valores normais: 0-5/ mm 3 Diferencial Normal: 95% de células linfocitárias e 5% de monocitárias ou 100% de monocitárias. Tipos de Reação Celular Processos Inflamatórios Bacterianos: Hipercitose grande ou acentuada com predomínio de neutrófilos. Infecção Víral, Meningite Tuberculosa, Fungos ou Sífilis: Predomínio de células mononucleares. LCR normal não tem eosinófilos. Uma elevada proporção de eosinófilos poderá supor um processo parasitário (cistecercose) ou reação alérgica.

40 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Diagnóstico Bacteriológico Exame Bacterioscópico Propriedades morfotintoriais são extremamente importantes Usar lâminas novas e extremamente limpas Preparar esfregaços para coloração de Gram e Ziehl-Neelsen.

41 LÍQUOR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Cultura: É aconselhável que se colete juntamente com o LCR, hemoculturas do paciente, para aumentar as chances de isolamento do agente etiológico. Meio de cultura: Ágar chocolate suplementado. Quando o médico solicitar ou quando a análise do LCR sugerir M. tuberculosis, semear em Lowestein-Jensen (Incubar por 60 dias). Incubação: 48 horas, em jarra, com bastante umidade. Identificar qualquer crescimento. Interpretação criteriosa Pode-se fazer sorologia das colônias definir sorogrupos

42 BIBLIOGRAFIA MURRAY, P.R. et al. Manual of Clinical Microbiology. 9 th. Ed. Washington DC: American Society for Microbiology, WINN Jr, W.; et al., Koneman Diagnóstico Microbiológico Texto e Atlas Colorido. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, capítulo 07, p MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S. PFALLER, M.A. Microbiologia Médica. 5ª ed. Traduzida. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006, capítulo 10, p SCODRO, RBL; CARDOSO, RF; SIQUEIRA, VLD. Disciplina de Bacteriologia Clínica Manual de Aulas Práticas. Universidade Estadual de Maringá, 2009.