Rotina para a vigilância epidemiológica. de Meningites

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1 Rotina para a vigilância epidemiológica de Meningites CID 10 - A17.0: M. tuberculosa - A39.0: M. meningocócica - A87: M. virais - G00.0: M. haemophilus - G00.1: M. pneumocócica Introdução As meningites de origem infecciosa, em particular a doença meningocócica, a meningite tuberculosa, a meningite por Haemophilus influenzae tipo b, a meningite por pneumococos e as meningites virais são as mais importantes em saúde pública pela magnitude de sua ocorrência, potencial de transmissão, patogenicidade e relevância social. Agentes etiológicos BACTERIANAS VIRAIS OUTROS Neisseria meningitidis RNA Vírus Fungos (diplococo gram negativo) Haemophilus influenzae (cocobacilo gram negativo) Enterovírus Cryptococcus neoformans Streptococcus pneumoniae (diplococo gram positivo) Arbovírus Candida albicans e C. tropicalis Mycobacterium tuberculosis Vírus do sarampo Protozoários Staphylococcus aureus Vírus da caxumba Toxoplasma gondii Pseudômona aeruginosa Arenavírus (coriomeningite Trypanosoma cruzi linfocitária) Escherichia coli HIV 1 Plasmodium sp Klebsiella sp DNA vírus Helmintos Enterobacter sp Adenovírus Infecção larvária da Taenia solium Salmonella sp Vírus do grupo Herpes Cysticercus cellulosae(cisticercose) Proteus sp Varicela zoster Listeria monocytogenes Epstein Barr Leptospira sp Citomegalovírus Quadro 1. Agentes etiológicos de meningites Fonte: Guia de vigilância epidemiológica, 7ª edição, Modo de transmissão Em geral, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções da nasofaringe, havendo necessidade de Atualizada em 04/10/2012 1

2 contato íntimo (residentes na mesma casa, colega de dormitório ou alojamento, namorado) ou contato direto com as secreções respiratórias do paciente. A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus. A meningite tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Período de incubação Em geral, de 2 a 10 dias; em média, 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função do agente etiológico responsável. A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros seis meses apos a infecção. Período de transmissibilidade É dependente do agente infeccioso, da instituição do diagnóstico e tratamento precoces. No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe, o que geralmente ocorre após 24 horas de antibioticoterapia. Aproximadamente, 10% da população pode se apresentar como portador assintomático. Suscetibilidade e imunidade A susceptibilidade é geral, mas o grupo de menores de 5 anos é o mais vulnerável. Os neonatos raramente adoecem devido à passagem passiva de anticorpos maternos. Esta imunidade vai declinando até os 3 meses de idade, com o consequente aumento da susceptibilidade. Em relação à meningite pneumocócica, idosos e indivíduos portadores de quadros crônicos ou de doenças imunossupressoras apresentam maior risco de adoecimento. Aspectos clínicos A meningite é uma síndrome que se caracteriza por febre, cefaléia intensa, vômitos e sinais de irritação meníngea. Crianças de até nove meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea, mas geralmente apresentam febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela. Em geral, o quadro clínico da meningite bacteriana é grave e pode ocorrer prostração, confusão mental e, até delírio e coma. O paciente poderá também apresentar convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos fulminantes com sinais de choque também podem ocorrer. Atualizada em 04/10/2012 2

3 A presença de alguns sinais clínicos pode sugerir a suspeita etiológica. Os casos de meningococcemia com ou sem meningite são caracterizados por um exantema principalmente nas extremidades do corpo, tipicamente eritematoso e macular no início da doença, evoluindo rapidamente para exantema petequial. A vigilância da doença meningocócica é de grande importância para a saúde pública em virtude de sua magnitude, gravidade e potencial de causar epidemias. A meningite tuberculosa e a fúngica podem apresentar uma evolução mais lenta, de semanas ou meses, tornando difícil o diagnóstico de suspeição. O quadro clínico das meningites virais é semelhante ao das demais, entretanto, o paciente apresenta bom estado geral. Quando se trata de enterovírus, são freqüentes as manifestações gastrointestinais, respiratórias, mialgia e erupção cutânea. Diagnóstico laboratorial Exame quimiocitológico do líquor: ver quadro 2. Bacterioscopia direta (líquor ou soro): permite a classificação dos agentes bacterianos com pequeno grau de especificidade. Cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes): é considerado padrão ouro para o diagnóstico, portanto devem ser sempre solicitadas em casos suspeitos. Na suspeita de meningites virais, é necessária a coleta de urina e fezes. As culturas positivas devem ser encaminhadas ao Lacen, que as enviará para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), laboratório de referência nacional para as meningites bacterianas, onde serão realizados estudos complementares. Contra-imuneletroforese cruzada (CIE) (líquor, soro ou outros fluidos): tem sensibilidade de 70% para identificação de Neisseria meningitidis e de 90% para H. influenzae, e uma especificidade de 98%. Exame realizado pelo Lacen. Aglutinação pelo látex (líquor, soro ou outros fluidos): permite detectar o antígeno bacteriano. Pode ocorrer resultado falso-positivo em indivíduos portadores do fator reumático ou em reações cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste é de 90% para H. influenzae, 94% para S. pneumoniae e 80% para N. meningitidis, com especificidade de 97%. Exame realizado pelo Lacen. A reação em cadeia pela polimerase (PCR), a detecção de anticorpos específicos de H. influenzae, S.pneumoniae e N. meningitidis por imunofluorescência e imunoenzimático (Elisa) ainda se encontram em avaliação, portanto, não são preconizados na rotina diagnóstica da vigilância epidemiológica. Outros exames complementares: tomografia computadorizada, raios X, ultrasonografia, angiografia cerebral e ressonância magnética. Observações: Atualizada em 04/10/2012 3

4 1. Os exames de líquor e hemocultura devem ser solicitados no sistema informatizado, conforme a rotina estabelecida para a assistência dos pacientes. 2. A CIE e aglutinação do látex são testes realizados pelo LACEN sempre que houver suspeita de doença meningocócica e/ou outras meningites bacterianas. Não necessitam solicitação específica pelos médicos assistentes. A equipe do NHE/HNSC selecionará as amostras, quando necessário. 3. Para a avaliação de meningite tuberculosa ver rotina de investigação de tuberculose. 4. Em saúde pública a coleta destes exames pós-morte é imprescindível para a identificação do agente etiológico e medidas de controle. Quadro 2. Alterações de líquor características de meningites. Líquor Meningites Encefalite Meningoencefalia por fungos Bacteriana Tuberculosa Viral Normal Aspecto Turvo Límpido ou ligeiramente turvo Límpido Límpido Límpido Límpido Glicose Diminuída Diminuída Normal Normal Normal 45 a 100mg/dL Proteínas totais Leucócito s Aumentadas Aumentadas Levemente aumentadas 200 a milhares (neutrófilos) 25 a 500 (linfócitos) 5 a 500 (linfócitos) Discretamente aumentadas 1 a 100 (linfócitos) Discretamente aumentadas 1 a 100 (linfócitos ou eosinófilos) 15 a 50mg/dL 0 a 5 mm 3 CIE 1 Reagente Látex 2 Reagente Contra-imunoeletroforese: reagente para N. meningitidis, H. influenza tipo b 2 Látex: reagente para S. pneumoniae grupo A e B, H. influenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135 ou outros agentes, dependendo do produto disponível. Fonte: Guia de vigilância epidemiológica, 7ª ed., Medidas de controle 1. Assistência médica ao paciente: de acordo com a rotina institucional. 2. Proteção individual e da população 2.1. Isolamento do paciente está indicado durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibiótico adequado (orientações do CIH em casos de meningites bacterianas) Quimioprofilaxia: Indicação: nos casos suspeitos de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae está indicada a quimioprofilaxia em moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente (contato íntimo permanecer no mesmo ambiente por mais de 4 horas). É Atualizada em 04/10/2012 4

5 importante a vigilância destes contatos por um período mínimo de 10 dias, orientando a população sobre os sinais e sintomas da doença. Não está indicada para pessoal médico ou de enfermagem, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias durante procedimentos invasivos sem uso de EPI Fornecimento da quimioprofilaxia: - Para os contatos íntimos do paciente que estiverem presentes no momento da suspeita diagnóstica do caso: o médico assistente do paciente deverá preencher receita individual para cada familiar, em duas vias, informando o registro e leito do paciente internado com suspeita de doença meningocócica. O medicamento deverá ser retirado na Farmácia Central do HNSC, pela equipe de enfermagem responsável pela assistência ao paciente. Aos demais familiares considerados contatos íntimos do caso suspeito, A EVDT/SMS deverá avaliar a indicação de quimioprofilaxia, fornecer a receita e medicamentos. - Para os funcionários, residentes, doutorandos ou estagiários devem ser encaminhados para avaliação médica da Saúde do Trabalhador. Se necessária a quimioprofilaxia, o médico da Saúde do Trabalhador deverá fornecer receita em duas vias (receituário de controle especial). - Uma via da receita é entregue para o paciente, funcionário, familiar ou médico e a 2ª via deve ficar no Bin da rifampcina para quimioprofilaxia de meningite, na Farmácia Central, para posterior recolhimento pela EVDT/SMS. O estoque de quimioprofilaxia na Farmácia Central do HNSC será periódicamente revisado pela EVDT/SMS. LEMBRETE IMPORTANTE: Nos finais de semana ou feriados notificar imediatamente o plantão da EVDT/SMS para a notificação imediata dos casos suspeitos e para receber orientações sobre quimioprofilaxia dos comunicantes Dosagens de rifampcina (quadro 3 e 4): a droga de escolha é a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos íntimos, no prazo de 48 horas da exposição à fonte de infecção ou até 10 dias após a data de início da doença do caso. Atualizada em 04/10/2012 5

6 Quadro 3. Dosagens de rifampcina conforme o agente etiológico e idade do paciente. AGENTES ETIOLÓGICOS Doses Intervalos Duração Neisseria meningitidis Adultos 600mg/dose 12/12h 2 dias Crianças (dose máxima de 600mg) > 1 mês até 10 anos 10mg/Kg/dose 12/12h 2 dias < 1 mês 5mg/Kg/dose 12/12h Haemophilus influenzae Adultos 600mg/dose 24/24h 4 dias Crianças (dose máxima de 600mg) > 1 mês até 10 anos 20mg/Kg/dose 24/24h 4 dias < 1 mês 10mg/Kg/dose 24/24h Criança com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo b não precisa receber quimioprofilaxia, exceto nos casos de imunossupressão. Apresentação: 1 comp=300mg; Suspensão = 100mg/5mL (1mL=20mg) Fonte: Guia de vigilância epidemiológica, 7ª ed., Quadro 4. Dosagens de rifampcina conforme peso do paciente (4 tomadas de 12/12h). IDADE PESO (Kg) 1ª 2ª 3ª 4ª Menores de 3 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml 1mês Menor de 1 ano 10 5,0 ml 5,0 ml 5,0 ml 5,0 ml 1 anos 11 5,5 ml 5,5 ml 5,5 ml 5,5 ml 2 anos 13 6,5 ml 6,5 ml 6,5 ml 6,5 ml 3 anos 15 7,5 ml 7,5 ml 7,5 ml 7,5 ml 4 anos 17 8,5 ml 8,5 ml 8,5 ml 8,5 ml 5 anos 19 9,5 ml 9,5 ml 9,5 ml 9,5 ml 6 anos 21 10,5 ml 10,5 ml 10,5 ml 10,5 ml 7 anos 23 11,5 ml 11,5 ml 11,5 ml 11,5 ml 8 anos 25 12,5 ml 12,5 ml 12,5 ml 12,5 ml 9 anos 27 13,5 ml 13,5 ml 13,5 ml 13,5 ml 10 anos 29 1 cp 1 cp 1 cp 1 cp 11 anos 31 1 cp 1 cp 1 cp 1 cp 12 anos 33 1cp + 1,5mL 1cp+ 1,5mL 1cp+ 1,5mL 1cp+ 1,5mL Adultos 2 comp 2 comp 2 comp 2 comp Observações: As drogas alternativas para quimioprofilaxia são a ceftriaxona, 125mg, IM, na criança com idade inferior a 15 anos e no adulto 250mg, IM (em dose única). No adulto, pode-se ainda recorrer ao ciprofloxacin, na dose de 500mg, VO, em dose única. A rifampcina não deve ser administrada no primeiro trimestre da gravidez devido ao risco de teratogenicidade (deve-se usar ceftriaxona). A medicação que o Ministério da Saúde disponibiliza para quimioprofilaxia é a rifampcina, que está disponível na farmácia do HNSC Imunização Atualizada em 04/10/2012 6

7 As vacinas contra meningite são específicas para determinados agentes etiológicos. Algumas fazem parte do calendário básico de vacinação da criança e outras estão indicadas apenas em situações de surto. Roteiro de vigilância epidemiológica 1. Critérios de definição de caso Caso suspeito: Crianças acima de 1 ano e adultos com febre, cefaléia intensa, vômitos em jato, rigidez da nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo. Em crianças abaixo de um ano de idade, os sintomas clássicos acima referidos podem não ser evidentes. É importante considerar para a suspeita diagnóstica sinais de irritabilidade, como choro persistente, e abaulamento de fontanela. Caso confirmado: Todo caso suspeito confirmado através dos exames laboratoriais específicos: cultura, CIE e látex, ou Todo caso suspeito de meningite com história de vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente por um dos exames acima, ou Todo caso suspeito com exames laboratoriais inespecíficos alterados (bacterioscopia, quimiocitológico ou outro) ou com evolução clínica compatível, ou Todo caso suspeito de meningite tuberculosa com história de vínculo epidemiológico com casos de tuberculose. Caso descartado: caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença. 2. Notificação: A meningite faz parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, de acordo com a Portaria GM nº 2.325, de 8 de dezembro de Todos os profissionais de saúde de unidades de saúde públicas e privadas, bem como de laboratórios públicos e privados, são responsáveis pela notificação de todo caso suspeito às autoridades municipais de saúde, que deverão providenciar a investigação epidemiológica, de forma imediata, e avaliar a necessidade de medidas de controle pertinentes. 3. Detecção de casos suspeitos por vigilância passiva Atualizada em 04/10/2012 7

8 O NHE/HNSC realiza a busca ativa diária dos casos suspeitos de meningites e notifica a EVDT/SMS/POA diariamente. NA SUSPEITA DE DOENÇA MENINGOCÓCICA OU DE MENINGITE POR Haemophilus influenzae, O PROFISSIONAL DE SAÚDE DO HNSC E HCC DEVERÁ NOTIFICAR IMEDIATAMENTE, POR TELEFONE, A EQUIPE DO NHE/HNSC NO PERÍODO DE 2ªS ÀS 6ªS feiras, DAS 7H ÀS 17H (RAMAL 2091 OU 2744). FORA DOS HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO DO NHE/HNSC NOTIFICAR IMEDIATAMENTE O PLANTÃO DA EVDT/SMS/POA (F: , OU ). O médico assistente deverá preencher a ficha de investigação do SINAN Detecção de casos suspeitos por vigilância ativa A busca ativa dos casos suspeitos de meningite será realizada pelo NHE/HNSC a partir das fontes de notificação: (1) sistema informatizado; (2) vigilância nos setores de emergência e internação; (3) pesquisa no banco da bacteriologia do laboratório HNSC de resultados de exames culturais para BAAR no líquor e de criptococo; (4) censo hospitalar. Logo após a detecção de um caso suspeito de meningite meningocócica ou de meningococcemia, a funcionária responsável no NHE/HNSC deverá anotar o caso no mural do NHE/HNSC Busca ativa no sistema informatizado por profissionais do NHE/HNSC (exames de líquor): Critérios para identificação de casos suspeitos no sistema informatizado, conforme contagem de leucócitos no líquor: o Recém-nascidos (até 28 dias de vida): acima de 25 leucócitos/mm 3 ; o Crianças entre 29 dias e 1 ano: acima de 10 leucócitos/mm 3 ; o Crianças a partir de 1 ano e adultos: acima de 4 leucócitos/mm 3 ; Logística da busca ativa do NHE/HNSC: o Gerar a planilha de vigilância meningite: GHC sistemas prontuário Núcleo de Epidemiologia vigilância meningites. o Selecionar os casos suspeitos do HNSC e HCC, conforme critérios de celularidade do líquor e realizar a investigação a partir do completo preenchimento da ficha do Sinan. o Selecionar os casos suspeitos do HCR e HF, para posterior investigação pela EVDT/SMS. o Em casos suspeitos de MGT bacteriana: Atualizada em 04/10/2012 8

9 Separar as amostras de líquor para posterior envio ao Lacen. Este material estará reservado no expurgo do laboratório. Se não for utilizado, será desprezado às 12h, de 2ª à 6ª feira. Caso o material esteja em pouca quantidade, solicita-se amostra adicional na bacteriologia, pois este setor guarda material por um período mais longo. Se não for possível a liberação da amostra no mesmo dia agenda-se para o próximo. Acondicionar a amostra em geladeira específica, localizada no setor da bioquímica, e em recipiente próprio do Lacen. Na suspeita de Meningite Meningocócica separar, também, soro para o Lacen no setor de imunologia ou bioquímica. Registrar no livro de materiais encaminhados para o LACEN o nome e registro do paciente Busca ativa diária por casos suspeitos não identificados pelo sistema informatizado: busca ativa nos andares e no censo hospitalar. 4. Investigação dos casos suspeitos: Entrevista direta com o paciente, se possível, ou familiar presente no hospital para atualizar dados cadastrais e obter informações necessárias; Coletar informações adicionais, no prontuário (papel) e com o médico assistente. No prontuário eletrônico se pesquisa exames, dados cadastrais, consultorias, notas de AIH, notas de alta e prescrição. Se necessário, entrar em contato telefônico com familiares para complementar a investigação ou solicitar a carteira de vacinas. 5. Envio de material biológico ao Lacen: O material enviado ao Lacen deve ser acompanhado de xerox da ficha de notificação após o preenchimento no sistema GAL, que devem estar prontas até às 12h do mesmo dia da captação do caso. A ficha original é encaminhada à EVDT/SMS/POA e uma cópia fica no NHE/HNSC. 6. Acompanhamento dos casos suspeitos: Os casos suspeitos são acompanhados diariamente durante a internação hospitalar, completando as informações e exames em andamento nas fichas Atualizada em 04/10/2012 9

10 do Sinan, com atenção especial aos exames externos que podem ser solicitados. No momento que a alta ou óbito são detectados, imprime-se a nota para anexar à ficha de notificação e, após a verificação do completo preenchimento da ficha, coloca-se para revisão pelas médicas do NHE/HNSC. Após a revisão da ficha a profissional do NHE/HNSC, responsável pelo agravo, deve atualizar o banco de dados e posteriormente arquivar a ficha. A nota de alta ou de óbito deve ser colocada na pasta específica para envio à SMS e protocolar em livro específico. A funcionária da EVDT/SMS deverá assinar o protocolo no momento da retirada das fichas originais ou das notas de alta ou óbito. 7. Divulgação dos resultados de exames realizados pelo Lacen: O NHE/HNSC deverá acessar os resultados de exames processados no Lacen, de 2ª a 6ª feira, no sistema GAL e inseri-los no prontuário eletrônico (no item exames laboratoriais exames externos). Posteriormente deverá realizar o encerramento definitivo do caso. O resultado do exame será arquivado no prontuário do paciente (SAME). Nos casos ambulatoriais o fornecimento do resultado do exame é realizado no setor de retirada de exames no andar térreo do hospital. O laudo deverá ser arquivado com as fichas do Sinan no NHE/HNSC. Os resultados contidos no sistema GAL do LACEN devem ser registrados nas fichas de notificação, em caneta vermelha, no momento do seu recebimento. As fichas com os novos resultados voltam para revisão, após verificação do SINAN e, após a revisão, deve ser atualizado o banco de dados, caso haja alguma modificação. Arquivar a ficha novamente. Revisão de culturas: semanalmente as culturas devem ser revisadas, no banco de dados do laboratório (em Access) denominado BAC. Deve-se pesquisar no banco de dados do NHE/HNSC se os pacientes com resultados de culturas positivas já foram notificados. Revisão dos casos suspeitos por CID: a equipe do NHE/HNSC deverá avaliar periodicamente o relatório de estatística de diagnóstico para avaliar possíveis perdas de detecção de casos suspeitos com o objetivo de avaliar a qualidade da vigilância. 8. Encerramento dos casos suspeitos de meningite Atualizada em 04/10/

11 8.1. Critérios de confirmação (a) Clínico - deve ser usado quando o paciente apresentar um quadro clínico de meningite, exames laboratoriais não realizados ou não referidos na ficha epidemiológica. O exame laboratorial pode eventualmente ser negativo como, por exemplo, no caso de Doença Meningocóccica ou meningococcemia, com ou sem quimiocitológico de líquor. Também poderá ser usado para: - Meningites não especificadas - sinais e sintomas de processo infeccioso com um ou mais sinais de irritação meníngea; - Meningite tuberculosa quadro clínico de meningite (evolução arrastada), freqüentemente com sinais de acometimento de pares cranianos e/ou presença de retículo de fibrina de líquor (retículo de Myia), ou ainda quando houver referência diagnóstica de tuberculose; - Meningite de etiologia viral determinada (vírus da caxumba ou da rubéola, ou sarampo, ou da varicela) associada ao quadro clínico de uma dessas doenças temporalmente. - Meningite por leptospirose: quando há uma associação temporal com a doença mesmo que diagnosticada clinicamente. (b) Critério Clínico-epidemiológico: deve ser usado quando o paciente apresentar um quadro clínico de meningite, exames laboratoriais não realizados e existe relação com outro caso confirmado, dentro do período de tempo considerado. Deve ser mais valorizado na Doença Meningocócica e meningite por hemófilo. (c) Critério Quimiocitológico: deve ser usado quando a celularidade liquórica está aumentada, com ou sem exame diferencial (neutrófilos, linfócitos, monócitos, etc..), sendo que os outros exames laboratoriais mais específicos foram negativos ou não foram realizados. Quando o exame diferencial é realizado permite apenas a classificação genérica de meningite de provável etiologia (viral ou bacteriana). Quando o diferencial não é realizado, a meningite é classificada como não determinada não especificada. (d) Critério Bacterioscopia: esta classificação apresenta pequeno grau de especificidade (bacilos Gram positivos, bacilos Gram negativos, diplococos Gram positivos, diplococos Gram negativos, Cyptococccus neofarmans (Tinta Atualizada em 04/10/

12 da China), bacilos álcool-ácido resistentes, leveduras, etc...). Pode ser realizada no líquor ou no raspado da pele (na presença de lesões ou sufusões, hemorrágicas) e escarro. (e) Critério Cultura: exame de alto grau de especificidade quanto à identificação do agente etiológico (bactérias, fungos, vírus), podendo ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente líquor e sangue. O resultado deve identificar a espécie e, na doença meningocócica, o subgrupo, que é de fundamental importância tanto para acompanhar a tendência como para a investigação de surtos e/ou epidemias. As culturas positivas para pneumococo e meningococo devem ser encaminhadas ao Lacen. (f) CIEF ou Imunoeletroforese cruzada (IEC): permite a identificação de agentes etiológicos (meningococo e hemófilos, por enquanto) através de seus antígenos, podendo ser realizados no líquor ou sangue. (g) Aglutinação pelo Látex: também permite a identificação do agente através de seus antígenos. Obs. 1: Tanto a CIEF como o látex permite a identificação do sorogrupo de meningococo e do sorotipo do hemófilo. Quando o resultado for meningococo de sorogrupo A, deve-se checar o laboratório, pois se esse sorogrupo não estiver circulando, pode tratar-se de uma reação cruzada. Obs. 2: se os diferentes exames revelarem etiologias diferentes discutir o caso com o pessoal do laboratório; caso a dúvida não seja esclarecida, priorizar sempre a ordem dos critérios cultura>cief>látex>bacterioscopia. (h) Prova terapêutica: usada como critério diagnóstico quando há uma clínica sugestiva de uma meningite específica e há uma boa resposta ao tratamento instituído (exemplo: meningite tuberculosa, na ausência de qualquer outro dado que permita a classificação utilizando outro critério). (i) Outros: - Reações sorológicas: são exames utilizados para realizar a pesquisa de anticorpos de algumas doenças como sífilis (FTA-Abs, Wasserman), neurocisticercose (reação de Weimberg), leptospirose, toxoplasmose e outras. Essas reações têm valor diagnóstico quando positivas no líquor e ou no sangue e associadas ao quadro clínico de meningite. Atualizada em 04/10/

13 - Exames radiológicos RX de tórax: podem ser utilizados para classificar um caso de meningotuberculose, com a clínica e o quimiocitológico compatíveis quando os exames laboratoriais específicos para tuberculose não foram realizados ou foram negativos. Tomografia, Ressonância Magnética: quando as alterações constatadas são características de determinada doença, associadas ao quadro clínico e citológico de meningite, e outros exames específicos são negativos ou não realizados. Ex: Vírus herpes (hipotransparência temporal na TC). Raio X de crânio: Nos casos de agentes que levam a alterações de SNC sensíveis ao Raio X, com quadro clínico compatível associado à meningite. Ex: neurocisticercose. - Biópsia: também pode ser usada como critério quando esta define a etiologia. Ex: biópsia ganglionar confirmando o caso de tuberculose Prioridades de critérios O critério escolhido deve ser o mais específico possível. Quando vários resultados de exames estiverem disponíveis e forem positivos, estabelecem-se uma ordem de prioridade por especificidade. Para as meningites bacterianas de etiologia determinada: cultura do líquor > cultura do sangue ou outros materiais compatíveis > CIEF do líquor > CIEF do soro > Látex do liquor > Látex do soro > bacterioscopia do líquor > bacterioscopia de sufusão hemorrágica > necrópsia. Para as bacterianas não determinadas: necropsia > citoquímica do líquor > dado epidemiológico > clínico. Para a meningite tuberculosa: cultura do líquor > cultura do sangue > bacterioscopia do líquor > necrópsia > biópsia > cultura do escarro ou outras secreções compatíveis > bacterioscopia do escarro ou outras secreções > provas imunológicas para tuberculose no líquor > prova terapêutica > raio X do tórax (aspecto miliar) > dado epidemiológico > clínico. Para as meningites por Haemophylus influenzae a cultura é prioridade. Ainda se o resultado for Haemophylus sp, a classificação será H. influenzae b, porque pode acontecer que o laboratório não prossiga com a Atualizada em 04/10/

14 identificação da espécie. Após a cultura, prioriza-se a CIEF, o Látex e o dado epidemiológico, nessa ordem Classificação quanto às etiologias Desde que a meningite seja confirmada poderá ser classificada como: Meningite não especificada: quando os dados da ficha epidemiológica se resumem em: a. Sinais e sintomas compatíveis com a definição do caso de meningite e/ou celularidade alterada (porém, menor do que 4000 células) sem avaliação do quimiocitológico. b. Quando não é possível concluir pela provável etiologia (bacteriana ou viral) mesmo com resultado do quimiocitológico do líquor. Meningite viral: quadro clínico compatível com meningite viral e quimiocitológico com predomínio de linfomonocleares (maior ou igual 75%), proteínas e glicose normais ou pouco alteradas. Quando a punção é realizada muito precocemente poderá haver predomínio de neutrófilos. Neste caso, deve-se preferir o resultado de um segundo líquor, desde que tenha ocorrido a viragem; caso contrário, deve-se recorrer à clínica, a evolução e aos antecedentes epidemiológicos (não internação e/ou alta precoce, não uso ou interrupção precoce do uso de antibiocoterapia, ocorrência de outros casos de enterovirose etc...). c. As meningites virais determinadas entrarão na classificação final como meningites virais especificadas (campo novo do SINAN com códigos específicos e as virais não determinadas, ou provavelmente virais como meningites virais (53 - provavelmente viral no SINAN). d. Obs: as meningites virais por Herpes identificadas por imagem (tomografia computadorizada de crânio) são classificadas como virais não determinadas. Meningite bacteriana não especificada: as meningites bacterianas normalmente apresentam celularidade acima de 1000 células. Se a celularidade for maior ou igual que 4000 células serão classificadas como bacteriana mesmo sem o diferencial (exceto no caso de antecedente de caxumba). Por outro lado, mesmo que a celulariedade seja baixa será classificada como provavelmente bacteriana se tiver neutrófilos maior ou igual a 25% e houver Atualizada em 04/10/

15 aumento de proteínas (< 100mg%) e diminuição de glicose. O achado de secreção purulenta em meninges na necrópsia também permite a classificação de provavelmente bacteriana, independente do quimiocitológico. a. Obs.: as meningites de etiologias não determinadas são bastante indesejáveis nas estatísticas, pois evidenciam que é preciso melhorar quanto ao diagnostico etiológico, talvez restabelecendo o fluxo com o LACEN e a rede hospitalar. São indicadores de avaliação do sistema de vigilância local. b. Os casos de neurolues em recém-nascidos devem ser notificados como Sífilis Congênita. Os casos de neurolues em adultos devem ser notificados como Sífilis adquirida. Meningite de outra etiologia: são as de etiologia determinada, ou seja, o agente etiológico é evidenciado por exames específicos ou por quadro clínico recente ou concomitante característico de uma doença, como por exemplo, as meningites determinadas por cocos GRAM positivos, bacilos GRAM negativos, Listeria, Serratia, etc. Meningite tuberculosa: quadro clínico arrastado, com alteração liquóricas compatíveis, ou seja, baixa celularidade (geralmente até 500), com predomínio de linfomonucleares, proteínas elevadas e glicose diminuída ou normal. Meningites por hemófilos: clinicamente não difere da outras etiologias bacterianas. Raramente acomete crianças maiores de cinco anos ou adulto. Confirmada apenas pela cultura > CIEF > Látex. Não é raro encontrar nos prontuários médicos o diagnóstico de alta, de meningite por hemófilo b, baseada apenas na clínica e no bacterioscópico (é um bacilo Gram negativo pleómórfico). O sistema de VE não aceita este diagnóstico; se houver um bacterioscópico com presença de bacilos Gram negativos, esse caso será classificado como meningite de outra etiologia especificar 65 bacteriana especificada por bacterioscopia no SINAN e se não houver nem o bacterioscópio, a classificação final será meningite bacteriana não especificada, independente do que o médico clínico tenha anotado no prontuário. Também não é infreqüente encontrar laboratório que escreve resultado de Gram = bacilo Gram negativo, sugestivo de hemófilo b, valendo aqui, as mesmas considerações acima. Meningite por pneumococo: acomete todas as faixas etárias. Confirmada apenas pela cultura > CIEF >Látex. Não é raro encontrar Atualizada em 04/10/

16 nos prontuários médicos os diagnósticos de alta de meningite por Pneumococo, baseados apenas na clínica ou no bacterioscópico (é um diplococo Gram positivo). Se houver um bacterioscópico com presença de diplococos Gram positivos, este caso será classificado como meningite de outra etiologia especificar 65 bacteriana especificada por bacterioscopia no SINAN, e se não houver bacterioscópico a classificação será meningite bacteriana não especificada, independente do que o médico clínico te anotado. Também não é infreqüente encontrar laboratório que escreve resultado de Gram = diplococo Gram positivo, sugestivo de pneumococo, valendo aqui as mesmas considerações acima. Classificação da doença meningocócica: para fins de sistema de vigilância epidemiológica, é classificada de acordo com o quadro clínico e os resultados dos exames laboratoriais em: a. Meningite meningocócica com meningococcemia: paciente apresenta quadro clínico toxiinfeccioso agudo com sinais e sintomas de meningite acompanhado de petéquias e/ou sufusões hemorrágicas, exames laboratoriais negativos ou não realizados, sem outro agente etiológico determinado. b. Paciente, apresenta quando clínico toxiinfeccioso agudo com sinais e sintomas de meningite acompanhada de petéquias e/ ou sufusões hemorrágicas, somente celulariedade alterada no exame quimiocitológico do líquor e demais exames negativos ou não realizados. Nos itens a e b o critério utilizado é o clínico e a classificação final será meningite meningocócica com meningococcemia. c. Bacterioscopia positiva no líquor e/ou no raspado e lesões de pele - permite a classificação em Meningite meningocócica com meningococcemia. A celularidade normalmente está alterada. Os demais exames são negativos ou não realizados. O critério será a bacterioscopia. d. Cultura positiva no líquor e/ou no sangue - permite a classificação em Meningite meningocócica com meningococcemia e neste caso pode-se ter o sorogrupo. A amostra deverá ser encaminha ao Lacen e, posteriormente ao Instituto Adolfo Lutz (IAL) para a determinação do sorotipo e subtipo do meningococo. A celularidade normalmente esta alterada e os demais exames podem ser positivos (pois a Atualizada em 04/10/

17 prioridade para a classificação é a cultura), negativos ou não realizados. e. CIEF positivo no líquor ou no sangue - permite a classificação em meningite meningocócica com meningococcemia. A celularidade está alterada e os demais exames (exceto a cultura) podem estar positivos, negativos ou não realizados. O critério será CIEF. f. Látex positivo no líquor ou no sangue - permite a classificação acima, e o critério será o Látex desde que a cultura CIEF sejam negativos ou não realizados. Classificação da Meningite Meningocócica: paciente com sinais e sintomas de meningites sem a presença de petéquias e/ou sufusões hemorrágicas. O agente tem que ser identificado no mínimo pelo Gram (é um diplococo Gram negativo), a não ser que se utilize o critério dado epidemiológico. a. Bacteriscopia positiva no líquor: permite a classificação em meningite meningocócica. A celularidade esta alterada e os demais exames são negativos ou não forem realizados. Critério= bacterioscopia. b. Cultura positiva no líquor- permite a classificação em meningite meningocócica. Quando a cepa é encaminhada para o laboratório de referência pode-se ter o sorogrupo e posteriormente para fins epidemiológicos, o sorotipo e o subtipo. A celularidade está alterada e os demais exames podem estar positivos (pois a prioridade é a cultura), negativos ou não foram realizados. c. CIEF positivo no líquor - permite a classificação em meningite meningocócica. A celulariedade está alterada e os demais exames podem estar positivos (exceto cultura), negativos ou não realizados. d. Látex positivo no líquor- idem acima. Predomina como critério apenas sobre a bacterioscopia. Classificação da Meningococcemia a. Quando o paciente apresentar quadro toxinfeccioso grave, com petéquias e/ou sufusões hemorrágicas, mas sem sinais e sintomas de meningite e sem alterações liquóricas que Atualizada em 04/10/

18 demonstrem a invasão do líquor pelo agente etiológico. Os demais exames no sangue são negativos ou não foram realizados. Eventualmente quando o líquor não foi obtido, os sinais de meningite estão ausentes e o paciente apresentar as petéquias e/ou sufusões hemorrágicas na pele, sem outros dados laboratoriais, pode-se considerar o caso com D.M. A classificação deve ser meningococcemia e o critério utilizado é o clínico. b. Bacterioscopia positiva no sangue e/ ou no raspado da lesão de pele: permite a classificação em meningococcemia. A celulariedade do líquor esta normal, outros exames no sangue estão normais ou não foram realizados. Critério = bacterioscopia. c. Cultura positiva no sangue: permite a classificação em meningococcemia. Quando a cepa é enviada ao I.A.L. pode-se saber o sorogrupo e o sorotipo do meningococo. A celularidade do líquor está normal e outros exames no sangue podem ser positivos, negativos ou não realizados pois a prioridade de critério é a cultura. d. CIEF positiva no soro: permite a classificação em meningococcemia. A celularidade do líquor está normal e os demais exames no sangue (exceto cultura) podem estar positivos, negativos ou não realizados. Critério= CIEF. e. Látex positivo no soro: permite a classificação em meningococcemia. O líquor está normal e os demais exames podem estar positivos (exceto cultura e/ou CIEF) negativos ou não realizados. Critério = Látex. Atualizada em 04/10/

19 Obs.: Na D.M. também o critério utilizado, no caso de todos os exames serem positivos deve ser aquele mais específico, ou seja: Cultura > CIEF > Látex > Bacterioscopia > Necrópsia > Dado Epidemiológico > Clínico. f. Além disso, aceita-se a bacterioscopia com DGN (diplococo Gram negativo). Como meningococo, pois seria muito pouco provável a presença de outro DGN que não o meningococo causando um quadro deste tipo. E a presença de petéquias e/ou púrpura acompanhando um quadro toxiinfeccioso agudo em pessoa de qualquer idade, também confirma doença meningocócica, desde que não se encontre outra etiologia. FLUXO DE NOTIFICAÇÃO DE MENINGITES 1. A enfermeira ou o médico assistente deverão notificar ao NHE/HNSC todos os casos suspeitos de doença meningocócica ou meningite por H. influenzae de 2ª às 6ª feiras, das 7h às 17h. Fora dos horários de funcionamento do setor a EVDT/SMS/POA deverá ser notificada imediatamente por telefone ( ; ; ). 2. O médico assistente deverá solicitar os exames no prontuário informatizado do paciente e prescrever a quimioprofilaxia dos comunicantes, quando indicada. Nos casos de contatos que não estão presentes no momento do atendimento do paciente a EVDT/SMS/POA deverá realizar este procedimento. 3. O NHE/HNSC realizará a vigilância informatizada de todos os resultados de exames de líquor processados no laboratório central do HNSC. Na suspeita de meningite bacteriana, parte da amostra será selecionada pelo laboratório do HNSC para ser enviada ao LACEN. 4. A EVDT/SMS deverá buscar a amostra no laboratório do HNSC. Atualizada em 04/10/

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