Imagem da Semana: Tomografia computadorizada, Ressonância nuclear magnética

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1 Imagem da Semana: Tomografia computadorizada, Ressonância nuclear magnética Figura 1: Tomografia Computadorizada (TC) de crânio em corte axial Figura 2: Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de crânio em corte axial

2 Enunciado Paciente do sexo feminino, 3 meses, deu entrada no PA com quadro de hipoatividade, sucção débil e febre há 4 dias. Previamente hígida. Ao exame, apresentava-se irritadiça, com pupilas anisocóricas e fotorreativas (midríase à esquerda), ptose palpebral à esquerda, além de fontanela anterior abaulada e tensa. Hemograma e exame de líquor confirmaram a suspeita clínica de meningite por Neisseria meningitidis (meningococo). Apesar do tratamento com ceftriaxona, evoluiu com persistência da febre, sendo solicitadas tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de crânio. Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual a possível complicação apresentada pela paciente? a) Coleção subdural b) Empiema subdural c) Isquemia cerebral d) Abscesso cerebral

3 Análise da imagem Imagem 3: TC de crânio sem evidência de alterações Imagem 4: RNM de crânio em T2 evidenciando abscesso talâmico com presença de nível hidroaéreo, área central hiperintensa circundada por uma cápsula hipointensa bem-definida e por uma área circundante hiperintensa correspondendo a edema

4 Diagnóstico O abscesso cerebral é a complicação menos frequente da meningite, caracterizada pela persistência de febre na vigência do tratamento com antibióticos. O processo inflamatório/infeccioso parenquimatoso (cerebrite) evolui para a formação de abscessos encapsulados únicos ou múltiplos. A ruptura da cápsula, com extravasamento de seu conteúdo para o sistema ventricular, decorre em ventriculite, que representa repercussão do agressor bacteriano ao epêndima cerebral. Sua suspeita deve ser sempre considerada quando não há resultados satisfatórios no tratamento da meningite e quando existe demora na diminuição do nível de bactérias no líquor. O exsudato inflamatório resultante desse processo pode obstruir o espaço subaracnóideo ou o aqueduto cerebral e forames de saída do IV ventrículo, provocando hidrocefalia comunicante e não comunicante respectivamente. A coleção subdural é a complicação mais frequente da meningite (~25-30% dos casos), decorrente de inflamação das veias subdurais, com extravasamento de líquido para o espaço subdural. Geralmente são estéreis, podendo se tornar sépticas (empiemas subdurais). À RNM, são visualizadas como coleções extra-axiais em forma de crescente, com densidade similar à do líquor, que se resolvem espontaneamente. Os empiemas subdurais são definidos como coleções purulentas situadas entre a dura-máter e a aracnóide, sendo que aproximadamente 70% deles são decorrentes de sinusopatias. A sintomatologia é caracterizada por febre prolongada, cefaleia, rigidez de nuca, crises convulsivas, vômitos e sinais neurológicos focais. Nos estudos de imagem, mostram-se como coleções em crescente ou lenticulares na convexidade ou na região interhemisférica, com membrana circundante que se reforça intensa com contraste. Na TC apresentam-se com baixa densidade. Na RNM em T2 são levemente hiperintensas em relação ao líquor. Infecções do SNC são a causa mais comum de doença cerebrovascular adquirida em crianças. A isquemia cerebral decorre da produção de citocinas inflamatórias que estimulam a aderência de leucócitos no vaso, levando a vasculite, hipóxia, necrose e infarto cerebral. Na TC é vista como uma hipodensidade envolvendo as substâncias branca e cinzenta, com apagamento da junção entre elas, além de hiperatenuação arterial. Discussão do caso Meningites bacterianas (MB) são processos agudos que acometem as leptomeninges (pia-máter e aracnóide) que envolvem o cérebro e a medula espinal, podendo acometer a dura-máter e outras estruturas do sistema nervoso central (SNC), provocando reação purulenta detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR) aspecto opalescente, hipercelularidade, aumento de proteínas (> 200 mg/dl) e diminuição da glicose (< 40 mg/dl). Estão associadas a uma elevada incidência de complicações e risco de sequelas e são causa de alta morbimortalidade, principalmente em crianças menores de cinco anos de idade, com maior risco entre os lactentes de 6 a 12 meses de idade. Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Neisseria meningitidis (meningococo). O meningococo é um diplococo gram-negativo que coloniza o trato respiratório superior de modo assintomático. A transmissão ocorre por contato pessoal direto com secreções de nasofaringe ou através da inalação de gotículas de secreção eliminadas por tosse ou espirro.

5 Os patógenos mais frequentes em crianças variam de acordo com a idade, apresentando a seguinte distribuição: - 1 mês e < 3 meses: Estreptococos do grupo B (39%), bacilos gram negativos (32%), Streptococcus penumoniae (14%),Neisseria meningitidis (12%) - 3 meses e < 3 anos: S. pneumoniae (45%), N. meningitidis (34%), Estreptococos do grupo B (11%), bacilos gram negativos (9%) - 3 anos e < 10 anos: S. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%) - 10 anos e < 19 anos: N. meningitidis (55%) Os sintomas de meningite bacteriana variam com a idade, mas consistem principalmente em febre, cefaleia, fotofobia, vômitos, alteração do nível de consciência, convulsões, rash purpúrico e petéquias. Rigidez de nuca e os sinais clássicos de Kernig e Brudzinski apresentam baixa sensibilidade e alta especificidade, e podem estar presentes em crianças com mais de 2 anos de idade. Na presença de quadro clínico sugestivo de meningite, mesmo sem sinais de irritação meníngea presentes, a punção lombar é essencial para comprovação laboratorial do diagnóstico. O tratamento deve basear-se em medidas de suporte (hidratação intensiva) e antibioticoterapia. Considerando a gravidade, a alta letalidade e as possíveis sequelas, diante da suspeita clínica de MB, deve-se instituir tratamento empírico com antibióticos de amplo espectro que tenham boa penetração no líquido cefalorraquidiano (ex.: ceftriaxona, cefotaxima). A escolha inicial dos antibióticos deve ser baseada na ação bactericida sobre os agentes mais frequentes e na faixa etária do paciente. O prognóstico da MB depende de fatores que incluem o nível de consciência no momento da admissão, o agente etiolígico, a presença de crises convulsivas, baixos níveis de glicose no LCR, demora na esterilização do LCR e estado nutricional prévio. Aspectos relevantes - Meningites bacterianas são processos agudos associados a uma elevada incidência de complicações e risco de sequelas, sendo causa de alta morbimortalidade na infância. - A coleção subdural (mais frequente) e o abscesso cerebral (menos frequente) são complicações importantes da meningite. - Os agentes bacterianos mais frequentes em crianças variam sua incidência de acordo com a idade do doente. - O exame do líquor é mandatório e essencial para o diagnóstico nos casos de suspeita de meningite bacteriana. - A intervenção precoce através de hidratação intensiva e antibioticoterapia pode melhorar significativamente o prognóstico.

6 Referências - Moraes JC, Barata RB. Meningococcal disease in Sao Paulo, Brazil, in the 20th century: epidemiological characteristics. Cad Saude Publica. 2005; 21: Hibberd ML, Sumiya M, Summerfield JA, Booy R, Levin M. Association of variants of the gene for mannosebinding lectin with susceptibility to meningococcal disease. Meningococcal Research Group. Lancet. 1999; 353: Chávez-Bueno S, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: Spinola V, Plese JPP, Vaz FAC, Manissadjian A. Ventriculites no recém-nascido. Pediatria (São Paulo). 1984; 6: Pereira CU, Abud OMN, Abud LN, Abud FN, Lima FN. Empiema subdural devido a sinusopatias: considerações sobre 11 casos. J Bras Neurocirurg. 2000; 11(1): Ranzan J. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico na infância: um estudo das alterações associadas [Dissertação]. Porto Alegre: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Kaplan SL. Bacterial meningitis in children older than one month: Clinical features and diagnosis. Edwards MS, Nordli DR, editores. Waltham (MA): UpToDate; Disponível em: - Kaplan SL. Bacterial meningitis in children older than one month: Treatment and prognosis. Edwards MS, Nordli DR, editores. Waltham (MA): UpToDate; Disponível em: - Unicamp. Faculdade de Ciências Médicas. Departamento de Anatomia Patológica. Meningites agudas e crônicas, higromas, empiemas, cerebrites e abscessos: características de imagem [online]. São Paulo, Brasil; Disponível em: Responsáveis Barbara Braga Mascarenhas, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG bratzmascarenhas[arroba]gmail.com Daniella Ferreira Melo, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG daniellamelo37[arroba]yahoo.com.br

7 João Pedro Lana Cavalcanti, acadêmico do 11º período de Medicina da FM-UFMG jplanacavalcanti[arroba]hotmail.com André Aguiar Souza Furtado de Toledo, acadêmico do 9º período de Medicina da FM-UFMG asftoledo[arroba]gmail.com Orientadora Dra. Lilian Martins Oliveira Diniz, infectologista pediátrica, médica assistente do Hospital Infantil João Paulo II lilianmodiniz[arroba]gmail.com Revisores Hercules Riani, Cinthia Barra, Profa. Viviane Parisotto

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