Sinovite transitória do quadril. Osteomielite. Dr Marcio Cunha

Transcrição

1 Sinovite transitória do quadril Artrite séptica Osteomielite Dr Marcio Cunha

2 Sinovite transitória do Quadril É a principal causa de claudicação na criança! Principal diagnóstico diferencial para artrite séptica Acomete principalmente crianças com idade entre 3 e 8 anos.

3 Sinovite transitória do Quadril Quadro clínico: Início rápido Dor quadril, coxa ou joelho Limitação da mobilidade Claudicação Antecedente de infecção de vias aéreas recente

4 Sinovite transitória do Quadril Diagnóstico diferencial para artrite séptica: Raramente temperatura > 38 graus Estado geral preservado Exames laboratoriais normais RX normal USG: + (sem debris)

5 Sinovite transitória do Quadril Diagnóstico: Clínico Punção articular às vezes se faz necessária Leucócitos < 5000 a 15000/mm 3, com 25%PMN

6 Sinovite transitória do Quadril Tratamento; Repouso Analgesia Descarga Alívio da dor ocorre em média de 10 dias Não deixa sequelas!!!!!!

7 Osteomielite Hematogênica Definição: Infecção do osso Pode se manifestar de 2 formas: Aguda (metafisária) Subaguda (qualquer localização óssea)

8 Osteomielite Hematogênica Aguda Epidemiologia: Mais comum na primeira década Levemente predominante no sexo masculino Secundária a bacteremia.

9 Osteomielite Hematogênica Aguda Somente acomete área metafisária dos ossos longos 1. Fêmur distal 2. Tíbia proximal 3. Úmero proximal

10 Osteomielite Hematogênica Aguda Fisiopatologia Teoria vascular: (teoria de Hobo) Artérias nutrientes terminais sinusóides venosos Região com baixa velocidade de fluxo Poucas células de defesa Multiplicação de bactérias

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12 Osteomielite Hematogênica Aguda Fisiopatologia Anatomia Celular: Região metafisária tem menos células do sistema retículo endotelial O nicho infeccioso é na região metafisária

13 Osteomielite Hematogênica Aguda

14 Osteomielite Hematogênica Aguda Fisiopatologia Anatomia Celular: Cortical metafisária é mais fina Metáfises intra-capsulares No recém-nato os vasos metafisários atravessam a placa fisária podendo causar artrite séptica secundária (Artromielite)

15 Osteomielite Hematogênica Aguda

16 Osteomielite Hematogênica Aguda Fisiopatologia Traumática Apenas o trauma não causa osteomielite Deve existir associada uma bacteremia!!

17 Osteomielite Hematogênica Aguda Principais germes: Staphylococcus aureus (60 a 90%) Streptococcus (20 a 50% RN ) Gran negativos (5% RN)

18 Osteomielite Hematogênica Aguda Diagnóstico Anamnese: História de bacteremia(apenas 30%) Identificar porta de entrada Trauma: retarda o diagnóstico Começou a claudicar logo após o trauma?

19 Osteomielite Hematogênica Aguda Diagnóstico Exame Físico Sinais gerais DOR METAFISÁRIA (PRESSÃO DIGITAL) Dor óssea que piora com a movimentação do membro Febre Recusa de apoio do membro Sinais flogísticos locais (CELULITE) RN: Irritabilidade e recusa alimentar febre pode estar ausente Pseudoparalisia

20 Osteomielite Hematogênica Aguda Diagnóstico Exames Laboratoriais: Hemograma VHS PCR Hemocultura ( 40% dos casos) Gram imediato Aspirado ósseo e biópsia.

21 Osteomielite Hematogênica Aguda Diagnóstico RX Essencial principalmente para avaliar diagnósticos diferenciais Primeiros dias: edema de partes moles (Celulite). 5-7 dias: desmineralização metafisária leve e aumento de partes moles 10 a 15 dias: periostite (formação de camadas de osso lamelar por aposição casca de cebola ) >15 dias: nova formação óssea subperiosteal(involocrum) Seqüestro ósseo(omc).

22 Rx simples tardio

23 Cintilografia Hipercaptação Hipocaptação (abscesso)

24 RM

25 Osteomielite Hematogênica Aguda Diagnóstico Diferencial Contusão (eleva PCR, mas não o VHS) Sinovite transitória quadril Leucemia(Hemograma) Sarcoma de Ewing(biópsia)

26 Osteomielite Hematogênica Aguda Fase áurea do tratamento é a fase de celulite.(primeiras 48 h) Tentar identificar o germe através de punção óssea e hemocultura antes de iniciar antibioticoterapia. Não melhora após 72h de tratamento= drenagem cirúrgica

27 Osteomielite Hematogênica Aguda Tratamento Antibioticoterapia: 0-2 m: oxacilina + gentamicina 3 m 5a: oxacilina + cefalo 2 > 5 a: oxacilina

28 Osteomielite Hematogênica Aguda Tratamento Antibiótico venoso X oral Início sempre venoso (mínimo 10 dias) Oral até completar 6 semanas Troca do antibiótico venoso para o oral depende dos parâmetro clínicos e do declínio do PCR

29 Osteomielite Hematogênica Aguda Complicações Septicemia Artrite séptica Osteomielite Crônica Destruição da placa fisária Fratura patológica (Sempre imobilizar o membro drenado).

30 Osteomielite Hematogênica Aguda Complicações

31 Osteomielite Hematogênica Aguda Resumo Infeçcão óssea grave Diagnóstico é principalmente clínico Sempre tentar isolar o germe S.aureus principal agente Tratamento precoce é crucial

32 Artrite Séptica Infecção bacteriana da articulação bactéria sinovial primariamente por via hematogênica - bacteremia secundariamente a uma OAH - metáfise(intra-articular como: ombro,quadril,tornozelo,cotovelo) ou epífise outras formas de contaminação articular

33 Artrite Séptica AS - Fatores predisponentes Trauma (?) Fatores relacionados a resistência do hospedeiro Desnutrição Imunodeficiência

34 Artrite Séptica O tecido sinovial é único Não tem membrana basal Secreta um fluido que é um filtrado do sangue Ambiente articular - excelente meio de cultura para o desenvolvimento de bactérias

35 Artrite Séptica Processo inflamatório é uma faca de dois gumes Procura eliminar a bactéria Promove a destruição articular Perda de glicosaminoglicanos (antes de 8 horas após o início da infecção) Destruição do colágeno (ao redor do 9º dia)

36 Artrite Séptica Diagnóstico Anamnese Quadro clínico Quadro laboratorial Diagnóstico por imagem

37 Artrite Séptica Anamnese Dor Irritabilidade,pseudoparalisia, claudicação, incapacidade para a marcha etc ) Antecedente traumático Doenças anteriores (tracto respiratório, varicela etc )

38 Artrite Séptica Quadro clínico / Comprometimento sistêmico Dor a mobilização do membro acometido Anorexia Febre, taquicardia Fáscies de sofrimento algumas vezes o paciente pode se apresentar com o estado geral muito comprometido

39 Artrite Séptica Diagnóstico laboratorial / Exames Leucocitose com desvio para esquerda (cuidado com os RN) VHS aumentado PCR aumentado(melhor para controle terapêutico)

40 Artrite Séptica VHS Não específico Elevado (48 a 72hs em 90%) Regride na primeira semana do tratamento Retorna ao normal (2 a 4 semanas após término do quadro infeccioso) Não fidedigno (RN, anemia significativa, anemia falciforme, uso de esteróides)

41 Artrite Séptica PCR Elevada (entre 6 a 50 hs após o início da infecção em 98% casos) Meia-vida curta (melhora rapidamente com tratamento adequado) Unkila-Kalio et al. Pediatrics ajuda mais no diagnóstico precoce e na qualidade do tratamento que o VHS

42 Artrite Séptica Diagnóstico laboratorial Procura pela bactéria Hemocultura Punção articular (gram imediato)

43 Artrite Séptica Procura pela bactéria Hemocultura Indispensável - freqüentemente determina o agente etiológico (30/50%)

44 Artrite Séptica Punção articular Análise do aspecto do líquido sinovial (purulento) Contagem de células (acima de /mm³) Bacterioscopia (30% a 50% +) Cultura do aspirado (50% a 80% +)

45 Artrite Séptica Diagnóstico por imagem Radiologia convencional Cintilografia Ultra-som Imagem multiplanar TAC/RM

46 Artrite Séptica Radiologia convencional Distensão capsular Aumento do espaço articular Subluxação / lesões metafisárias (tardias)

47 Artrite Séptica - Ultrasonografia Identifica o derrame articular (100%) Características físicas Pode orientar a punção articular

48 Artrite Séptica - Diagnóstico diferencial Sinovite transitória Artrite reumatóide Febre reumática Púrpura de Henoch-Schöenlein

49 Artrite Séptica Critérios de Kocher Diagnóstico diferencial Sinovite Transitória do Quadril Impossibilidade de apoiar o membro Febre VHS acima de 40mm/h Leucocitose acima de mm³ Kocher et al. JBJS Am 1999;81:

50 Artrite Séptica Tratamento Identificar a bactéria e sua sensibilidade Selecionar o antibiótico correto Administrar o antibiótico na concentração e tempo adequados (grande concentração sinovial) No joelho punções podem ser repetidas Imobilizar o membro

51 Agente etiológico Artrite Séptica Staphylococcus de longe mais frequente (todas as idades) Streptococcus do Grupo B (RN) Kingella kingae Haemophilus influenzae (cultura difícil CO 2 )

52 Artrite Séptica Adolescentes Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae Clamidia

53 Artrite Séptica Selecionar o antibiótico Cefalosporina (cefotaxime / ceftriaxona) Aminoglicosídeo

54 Tempo de medicação Não existe regra determinada Uma localização ATB parenteral (10 dias) ATB oral (até 6 semanas)

55 Antibióticoterapia Um método para determinar a eficácia da antibioticoterapia é a resposta clínica do paciente Hemograma, VHS e PCR

56 Artrite Séptica Artrite Séptica - Bloquear a lesão tecidual Urgência cirúrgica a lesão da cartilagem de revestimento articular ocorre precocemente (antes do 5º dia) Tratamento clínico é a exceção (joelho, tornozelo) Artrite séptica do quadril - tratamento conservador é o CIRÚRGICO (George Lloyd Roberts)

57 Obrigado!!!