I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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1 Emergência CT de Medicina I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE

2 Emergência CT de Medicina Infecções em sistema nervoso central Aglaêrton Silva Pinheiro, médico do HGF e HGWA 2

3 Introdução Cefaléia primária x secundária Sinais de alerta 3

4 Introdução 1. Cefaléia de instalação súbita (pico de dor desde o início) 2. Cefaléias desencadeadas por atividade física/sexual 3. Pior dor da vida 4

5 Introdução 4. Cefaléia associada a qualquer déficit neurológico, mesmo que transitório, ou convulsão 5. Cefaléia nova pós-trauma de crânio 6. Cefaléia nova em pacientes com uso de anticoagulantes 5

6 Cefaléia súbita 6

7 Funções mentais Nivel de consciencia Linguagem Atenção Afetividade Orientação Vontade Memoria Psicomotricidade Inteligencia pensamento 7

8 Alteração do sensório Ateração do nível de consciencia Glasgow 8

9 Resposta ocular 4 Abertura ocular espontânea 3 Abertura ocular ao estímulo verbal 2 Abertura ocular ao estímulo dolorosa 1 Ausência de abertura ocular 9

10 Resposta verbal 5. Orientado. (O paciente responde coerentemente e apropriadamente às perguntas sobre seu nome e idade, onde está, a data etc.) 4. Desorientado (O paciente responde às perguntas coerentemente mas há alguma desorientação e confusão.) 3. Palavras inapropriadas. (Fala aleatória, mas sem troca conversacional). 2. Sons ininteligíveis. (Gemendo, sem articular palavras.) 1. Ausente. 10

11 Resposta motora 6. Obedece ordens verbais. (O paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado.) 5. Localiza estímulo doloroso. 4. Retirada inespecífica à dor. 3. Padrão flexor à dor (decorticação). 2. Padrão extensor à dor (descerebração). 1. Sem resposta motora 11

12 Encefalopatia x encefalite Alteração do sensório Abordagem toxico-metabolica, estrutural infecciosa 12

13 Encefalopatia x encefalite Causas estruturais Neoplasia Avc Hsa 13

14 Encefalopatia x encefalite Causas estruturais Metástase Hematoma subdural hidrocefalia 14

15 Encefalopatia x encefalite Causas toxico-metabolicas Uremia Insuficiência hepática Hipoglicemia, hiperglicemia 15

16 Encefalopatia x encefalite Causas toxico-metabolicas Deficiencia de vitaminas (B1, B12...) Hipotireoidismo Distúrbios hidroeletrolíticos Sódio Magnesio Calcio Uso de benzodiazepínicos, opioides, drogas ilicitas 16

17 Encefalopatia x encefalite Infecção Fora SNC ITU PULMÂO PELE (devices) SNC 17

18 18

19 Emergência CT de Medicina introdução Inflamação das meninges Meningite Inflamação do parênquima Encefalite Ambos: meningoencefalite 19

20 Introdução Cerca de 1,2 milhões de casos de meningite bacteriana ocorrem anualmente em todo o mundo [1]. Meningite está entre as dez mais comuns causas infecciosas de morte e é responsável por aproximadamente mortes em todo o mundo a cada ano. Seqüelas neurológicas são comuns entre os sobreviventes 20

21 Quais as principais causas 21

22 COMO SE APRESENTA Paciente grave, agudamente doente Qual a média de tempo entre a apresentação da doença e a procura ao médico de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:

23 COMO SE APRESENTA Qual a média de tempo entre a apresentação da doença e a procura ao médico 24 horas Varia de 01 hora a 14 dias de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:

24 COMO SE APRESENTA Febre Rigidez de nuca Confusão mental de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:

25 COMO SE APRESENTA A triade não está sempre presente 44 % Febre encontra-se na maioria dos pacientes van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004; 351:

26 COMO SE APRESENTA Nenhum dos pacientes apresentou temperatura normal Domingo P, Mancebo J, Blanch L, et al. Fever in adult patients with acute bacterial meningitis. J Infect Dis 1988; 158:

27 COMO SE APRESENTA Dor de cabeça também é comum. A dor de cabeça é normalmente descrito como grave e generalizada. 27

28 COMO SE APRESENTA Não é facilmente confundida com uma dor de cabeça primária 28

29 COMO SE APRESENTA 95 por cento apresentaram pelo menos dois dos quatro sintomas febre cefaléia rigidez de nuca alteração do estado mental 29

30 COMO SE APRESENTA As complicações neurológicas, Convulsões 15 a 30 % défices neurológicos focais em 10 a 35 por cento A perda auditiva é uma complicação tardia. Papiledema é observada em <5 por cento dos pacientes no momento da apresentação inicial. 30

31 COMO SE APRESENTA Rigidez de nuca 31

32 COMO SE APRESENTA Rigidez de nuca 32

33 COMO SE APRESENTA Sensibilidade 5 % para cada sinal 30 % para rigidez de nuca, a especificidade foi de 95 % para cada sinal 68 % para rigidez de nuca Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002; 35:46. 33

34 PUNÇÃO LOMBAR Todo paciente com suspeita de meningite deve ter CSF obtida a menos que a punção lombar (LP) seja contra-indicado. 34

35 PUNÇÃO LOMBAR CONTRA-INDICAÇÕES: Imunocomprometido estado (por exemplo, infecção pelo HIV, terapia imunossupressora, de órgãos sólidos ou transplante de células tronco hematopoiéticas) História da doença do SNC (lesão de massa, AVC ou infecção focal) 35

36 PUNÇÃO LOMBAR CONTRA-INDICAÇÕES: Convulsão (dentro de uma semana de apresentação) Papiledema Alteração no nível de consciência déficit neurológico focal 36

37 PUNÇÃO LOMBAR Se não puder fazer a punção logo 37

38 PUNÇÃO LOMBAR Se não puder fazer a punção logo antibiótico e dexametasona 38

39 PUNÇÃO LOMBAR Se não puder fazer a punção logo antibiótico e dexametasona 39

40 PUNÇÃO LOMBAR A administração prévia de agentes antimicrobianos tende a ter efeitos mínimos sobre os resultados da bioquímica e da citologia, mas pode reduzir o rendimento da cultura coloração de Gram. 40

41 Resultado do líquor Celularidade alta: 100 a % de neutrofilos Proteinas totais: 80 a 1000 Glicose muito baixa 41

42 Coloração do gram 42

43 Coloração do gram 43

44 Coloração do gram 44

45 Coloração do gram 45

46 Coloração do gram Sensibilidade: 60 a 90%; Especificidade: 100% 46

47 Tratamento - princípios Se tratado, muitos morrem, se não tratado todos morrem 47

48 Tratamento - princípios Evitar atraso no antibiotico, espectro adequado Uso de drogas bactericidas Drogas que penetram em SNC 48

49 Tratamento - princípios Regime 49

50 Tratamento - princípios Regime x idade 3 meses a 18 anos (meningococos, pneumococos e H. influenzae) Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h 18 a 50 anos (pneumococos, meningococos e H. influenzae) Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h > 50 anos (pneumococos, Listeria, bacilos gram-negativos) Ampicilina 500mg EV 6 em 6h Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h 50

51 Antibioticoterapia x germe Meningococo Penicilina cristalina UI 4 em 4 horas por 07 dias Ampicilina 3g EV 6 em 6h Haemophilus sp Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h, por 07 a 10 dias Pneumococo Penicilina cristalina UI 4 em 4 horas por 14 dias 51

52 Uso de corticoide Dexametasona 4g EV 6 em 6h por 02 a 04 dias Diminui taxa de perda auditiva, complicações neurológicas e mortalidade; 52

53 Quimioprofilaxia Nas primeiras 24h do caso índice Quando Haemophilus Adulto do domicilio do caso-indice, com criança < 4 anos; Crianças que partilham orfanato e creches Todos com contato com criança < 2anos Como Rifampicina 600mg por 04 dias 53

54 Quimioprofilaxia Nas primeiras 24h do caso índice Quando Meningococo Contactantes do mesmo ambiente; Contatos de creches (adultos ou crianças) Contato prolongado ou com secreções orais Paciente que teve contato com secreção do paciente Como Rifampicina 300mg 12 em 12h por 02 dias Alternativa Ciprofloxacino 500mg VO dose única 54

55 Tratamento 55

56 Meningite subaguda Cefaleia Rigidez de nuca Febre baixa Letargia durante dias a semanas (> 14 dias) 56

57 Meningite subaguda Causas M. Tuberculosis C. neoformans H. capsulatum C. Immitis T. Pallidum 57

58 Meningite viral Cefaleia Febre Sinais de irritação meningea 58

59 Meningite viral fala contra... Crises epilepticas Sinais ou sintomas neurológicos focais Imagem sugestiva de envolvimento do parenquima 59

60 Meningite viral - liquor Pleocitose linfocitária 25 a 100cel Proteina pouco elevada ou normal Nivel de glicose normal ou elevada Pressão de abertura normal ou pouco elevada 60

61 Encefalite viral Neste caso o parenquima está envolvido Pode ter sinais meningeos 61

62 Encefalite viral Alteração do nível de consciencia (letargia leve até coma) Alteração do conteúdo da consciencia Confusão Anormalidades do pensamento Podem ter alucinações, agitação, alteração da personalidade e disturbios do pensamento (as vezes estado francamento psicótico) 62

63 Encefalite viral - etiologia Varios tipos Herpes-vírus 63

64 Encefalite viral - liquor Igual a meningite viral 64

65 Encefalite viral - imagem 65

66 Meningite subaguda Características do líquor Elevação da pressão de abertura Pleocitose linfocitária Elevação da concentração de proteína Redução na concentração de glicose 66

67 Meningite subaguda 67

68 68

69 HIV Meningite asseptica Encefalite relacionada ao HIV Mielopatia vacuolar Miopatias Neuropatias, polineuropatias desmielinizantes 69

70 HIV infecções oportunistas Toxoplasmose Criptococose Neurotuberculose Neurossifilis 70

71 HIV formas de apresentação Cefaléia e meningismo Deficit motor com febre ( avc febril Meningoencefalite subaguda 71

72 HIV formas de apresentação Triade do abcesso cerebral Deficit motor progressivo Cefaleia febre 72

73 HIV neurotoxoplasmose 50 % dos casos Quadro subagudo (2 a 3 semanas) Alteração do sensório 50-90% Hemiparesia e outros sinais focais 60% 73

74 HIV neurotoxoplasmose Cefaleia 50% Convulsões 30% Sinais de irritação meníngea 10% 74

75 HIV neurotoxoplasmose Cefaleia 50% Convulsões 30% Sinais de irritação meníngea 10% 75

76 caso Homem de 45 anos, com diarréia crônica há 5 meses. Evoluindo há 2 semanas com cefaléia e febre e nos últimos 5 dias com hemiparesia direita e quadro confusional 76

77 caso Paciente de 23 anos de idade, sexo masculino, teve quadro de tosse, coriza amarelada e facialgia há 20 dias, com melhora parcial. Foi tratado com sintomáticos, chegando a usar amoxicilina por 4 dias, com melhora do quadro; evoluiu há 03 dias com piora da cefaleia, que se tornou intensa, e febre não aferida por dois dias, hoje evoluindo com vômitos, funções mentais preservadas; 77

78 Exame Físico REG, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Pressão arterial: 112 x 75 mmhg. Frequência cardícada: 118 bpm. Temperatura: 38,9 C. Rigidez de nuca terminal. Aparelho respiratório: MV +, sem RA. Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros. Trato gastrintestinal: n.d.n. Sem lesões cutâneas. Glasgow 15 (AO = 4, RM = 6, RV = 5). 78

79 Exames Complementares Realizou tomografia de crânio que não apresentou alterações. Realizada coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR), que demonstrou: proteínas = 108 mg/dl; glicose = 38 mg/dl (glicemia de 86 mg/dl); células = 186 com 48% de polimorfonucleares e 41% de linfomononucleares = 88%; Gram = ausência de flora; tinta da China e PBAAR negativos; lactato = 42,6 mg/dl (aumentado 79

80 Prescrição 1. dieta 80

81 Prescrição 1. dieta: zero 81

82 Prescrição 1. dieta: zero SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min Glicose 50% 05 FA em cada soro 82

83 Prescrição 1. dieta: zero SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min Glicose 50% 05 FA em cada soro Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas fazer agora 83

84 Prescrição 1. dieta: zero SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min Glicose 50% 05 FA em cada soro Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas fazer agora Dexametasona 4mg EV 6 em 6h 84

85 Prescrição Dieta: zero SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min Glicose 50% 05 FA em cada soro Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas fazer agora Dexametasona 4mg EV 6 em 6h Heparina sódica 5000UI SC 12 em 12h 85

86 Prescrição Dieta: zero SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min Glicose 50% 05 FA em cada soro Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas fazer agora Dexametasona 4mg EV 6 em 6h Heparina sódica 5000UI SC 12 em 12h Dipirona 2ml + 18ml de AD EV até de 6 em 6h se dor 86

87 Finalizando, sou chamado no CT de Medicina de Urgência e plantão para avaliar dor de cabeça Quando valorizar... 87

88 Finalizando 1. Cefaléia súbita ou pior cefaléia da vida 2. Cefaléia associada a alteração do nível de consciência, mesmo que transitória 3. Déficit neurológico focal não sugestivo de aura enxaquecosa (maior que uma hora de duração ou sinais/sintomas atípicos) 88

89 Finalizando 4. Cefaléia de esforço (pós-coito ou atividade física) 5. Cefaléia iniciada após trauma de crânio recente 6. Cefaléia nova associada à crise epiléptica 89

90 Finalizando 7. Mudança do padrão de cefaléia pré-existente 8. Cefaléia de evolução progressiva ou noturna 9. Status enxaquecoso (crise de enxaqueca com duração maior que 72 horas) refratário a tratamento 90

91 Finalizando 10. Cefaléia de início recente (menos de 1 ano) 11. Cefaléia iniciada após 50 anos 12. História de imunodeficiência, discrasia sanguínea (ou uso de anticoagulantes), ou neoplasia 91

92 Finalizando 13. Cefaléia associada a alterações do exame neurológico, rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou a febre 92

93 Emergência CT de Medicina Meningite bacteriana Meningite viral meningite tuberculosa meningite criptococcica abcesso cerebral Paciente HIV Neurotoxoplasmose encefalite viral 93

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