3. Enfatizar a importância da coleta de material para o diagnóstico laboratorial das meningites e da

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1 TEMAS SELECIONADOS - Ano XI - N / 2011 GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E AMBIENTAL COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DIVISÃO DE TRANSMISSÍVEIS E IMUNOPREVINÍVEIS GERÊNCIA DE DOENÇAS IMUNOPREVINÍVEIS E DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA/MENINGITES Informe Técnico SETEMBRO/ Doença Meningocócica - O termo meningites refere-se a processos inflamatórios das meninges, membranas que envolvem o Sistema Nervoso Central. Tais inflamações podem ter causas infecciosas e não infecciosas e são clinicamente caracterizadas por febre, cefaléia intensa, vômitos e sinais de irritação meníngea. Em crianças muito pequenas podem ser observados: abaulamento de fontanela, irritabilidade, convulsão. Seu prognóstico depende do diagnóstico precoce e do início imediato do tratamento. As meningites de origem infecciosa, em particular a doença meningocócica, a meningite por Haemophilus influenzae tipo b, a meningite por pneumococos, a meningite tuberculosa, e as meningites virais são as mais importantes do ponto de vista da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência, potencial de transmissão, patogenicidade e relevância social. Neste informe nos deteremos na infecção causada por meningococos (Neisseria meningitidis) ou Doença Meningocócica, cuja apresentação varia da forma inaparente (portador são) à forma septicêmica grave (meningococcemia). O presente informe tem por objetivos: 1. Lembrar aos profissionais de saúde e a população em geral, que as meningites e a doença meningocóccica, são endêmicas e casos esporádicos continuarão a ocorrer, devendo estas enfermidades, portanto, permanecer no rol de diagnósticos de suspeição. 2. Atualizar algumas informações a respeito das medidas de controle preconizadas frente a casos de doença meningocócica. 3. Enfatizar a importância da coleta de material para o diagnóstico laboratorial das meningites e da doença meningocócica. I. Doença meningocócica no Estado do Rio de Janeiro No Estado do Rio de Janeiro verificou-se, nos últimos quinze anos, um decréscimo gradativo do número de casos de meningites, e particularmente, uma grande diminuição da incidência da doença meningocócica - (DM), o que pode ser observado na tabela 1. Não obstante, ocorreram alguns surtos localizados de DM neste período. A partir de outubro de 2010, introduziu-se, no calendário básico de vacinação da criança, a vacina conjugada antimeningocócica C. Decorridos poucos meses da implantação desta vacinação, cuja população alvo inclui apenas as crianças menores de 2 anos, ainda não é possível avaliar o impacto da vacinação na incidência da DM causada pelo meningococo C, embora haja indícios de que o número de casos devidos a este agente já apresente uma tendência a diminuição nesta faixa etária. A taxa de letalidade da DM em nosso estado oscila em torno dos 20%. Página 1 de 8

2 Casos e Óbitos de Doença Meningocócica no Estado do Rio de Janeiro - período de 1975 a 2011 Anos Doença Meningocócica Casos Óbitos Letalidade Coef.Inc , ,1 3, ,1 3, ,8 3, ,1 2, ,1 1, ,3 1, ,1 1, ,5 1, ,1 1, ,2 2, ,4 2, ,8 3, ,7 4, ,9 5, ,6 6, ,3 6, ,8 5, ,2 6, ,0 7, ,0 8, ,3 8, ,9 6, ,6 5, ,1 4, ,7 3, ,2 3, ,8 2, ,7 2, ,2 2, ,7 3, ,1 2, ,7 1, ,3 2,3 2009* ,4 2,6 2010* ,9 2,4 2011* ,5 1,7 dados até 11/10/2011 Fonte: GDITR-Meningites / SES-RJ Pergunta: 1) Porque ocorre persistência/recrudescimento do número de casos de doença meningocócica em algumas localidades? A doença meningocócica é endêmica no Brasil e em grande parte do mundo: isso significa que ocorrem casos esporádicos durante todo o ano, sendo que são mais freqüentes nos meses mais frios (sazonalidade), principalmente nas regiões de clima mais ameno e estações do ano bem definidas. A intervalos de tempo, a doença aparece em ondas epidêmicas que podem durar alguns anos. Surtos epidêmicos são freqüentes em áreas endêmicas. De 1984 até 2005, a maior parte dos casos de DM eram devidos ao meningococo do sorogrupo B. Em 2006, inicia-se a prevalência de meningococos do sorogrupo C (tabela2). Página 2 de 8

3 Anos Sorogrupos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos A** B C W Y Não Identificado TOTAL Anos Sorogrupos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos A** B C W Y Não Identificado TOTAL Fonte: GDITR-Meningites / SES-RJ *dados sujeitos a revisão até 11/10/2011 ** aglutinação pelo látex. Distribuição dos Casos e Óbitos de Doença Meningocócica, por Sorogrupo no Estado do Rio de Janeiro Período * 2010* 2011* A. Vacinas II - Medidas de Controle e Prevenção das Meningites Perguntas: 1) Porque as vacinas aplicadas de forma rotineira não eliminam/erradicam a ocorrência de doença meningocócica? A maior parte das vacinas antimeningocócicas hoje disponíveis (vacinas polissacarídeas) não confere a imunidade necessária para eliminar o estado de portador do meningococo: isto é o que possibilitaria a interrupção da sua circulação em determinado território ou região. Além disto, estas vacinas antimeningocócicas polissacarídeas conferem proteção de curta duração. Tais vacinas poderão e deverão ser utilizadas em situações especiais: quando houver aumento de número de casos de doença meningocócica além do esperado em determinada localidade e quando estes forem causados por determinados sorogrupos. Atualmente, somente a vacina conjugada antimeningocócica C confere proteção duradoura e, inclusive, impede a colonização da nasofaringe, o que deverá contribuir para a diminuição da circulação deste sorogrupo na comunidade. 2- As vacinas antimeningocócicas conferem imunidade cruzada e/ou definitiva? As vacinas antimeningocócicas disponíveis são específicas para alguns sorogrupos, não conferindo imunidade para outros sorogrupos. Isto quer dizer que a pessoa imunizada com a vacina antimeningocócica C somente estará protegida de infecções causadas por este sorogrupo, e permanecerá tão suscetível a meningococos de outros sorogrupos (A, B, Y, W 135, etc.) quanto antes. 3- Qual o esquema de vacinação preconizado da nova vacina antimeningocócica conjugada do grupo C (contra o meningococo do sorogrupo C)? O Programa Nacional de Imunizações está disponibilizando a vacina meningocócica conjugada do grupo C em todos os postos de vacinação do Sistema Único de Saúde. A vacina é indicada para todas as crianças menores de 2 anos. A primeira dose deve ser aplicada a partir dos 3 meses de idade. (Para maiores detalhes, consulte o Calendário básico de vacinação do Ministério da Saúde) Página 3 de 8

4 4- Que critérios são atualmente utilizados pelo Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde para análise da indicação da vacinação antimeningocócica em massa? Basicamente há indicação de vacinação antimeningocócica de bloqueio somente quando se verifica um aumento do número de casos de doença meningocócica para além do esperado em determinado local e época. Para verificar se este aumento ocorreu, são necessários o conhecimento e o acompanhamento contínuo e rotineiro de TODOS os casos de meningites de TODAS as etiologias. Além do coeficiente de incidência, consideram-se os seguintes aspectos: Proporção de casos de doença meningocócica com diagnóstico através dos seguintes critérios: cultura do líquor e sangue, bacterioscopia, aglutinação pelo látex, PCR e diagnóstico clínico; Proporção de casos de doença meningocócica por sorogrupo; Lembramos que as vacinas antimeningocócicas são sorogrupo-específicas. Sem o conhecimento do sorogrupo predominante, torna-se impossível indicar, com precisão, o tipo de vacina a ser utilizada. Certas vacinas podem, ainda, ser sorosubtipo específicas. Por isto, torna-se imprescindível a realização de cultura de líquor e sangue de todos os casos. Proporção de casos de doença meningocócica investigados em até 48 horas após a notificação; Número de casos para os quais a quimioprofilaxia foi realizada imediatamente; Os últimos dois itens expressam a eficiência das medidas de controle e/ou a prontidão com que foram tomadas as medidas de controle (a oportunidade mede a qualidade do serviço). Número de óbitos e coeficiente de mortalidade para as meningites das seguintes etiologias: a) doença meningocócica e b) meningite bacteriana não especificada. O Ministério da Saúde e a Secretaria de Estado de Saúde, trabalhando em parceria com todas as Secretarias Municipais de Saúde, têm garantido o fornecimento e a aplicação das vacinas antimeningocóccicas sempre que haja a indicação de utilização desta medida. B. Quimioprofilaxia É a administração de fármacos (antibióticos ou outros), para prevenir uma infecção ou a progressão de uma infecção. A rifampicina elimina o meningococo da orofaringe dos contatos, tendo por objetivo a eliminação do estado de portador são, com conseqüente quebra da cadeia de transmissão. Por isto, ela deve ser instituída o mais precocemente possível. Perguntas: 1) Quando está indicada a quimioprofilaxia? Indica-se a quimioprofilaxia para os contatos íntimos de casos de doença meningocócica e meningite por Haemophilus (para detalhes do esquema terapêutico desta última, consulte o Guia de Vigilância Epidemiológica já citado). Também os pacientes devem receber quimioprofilaxia antes da alta, pois, dependendo do antibiótico utilizado, o tratamento nem sempre elimina a N.meningitidis da nasofaringe. 2) Quem são os contatos íntimos de um paciente com doença meningocócica? Contatos íntimos são os contatos domiciliares e outros que tenham tido contato estreito e prolongado capaz de permitir a transmissão direta do microorganismo. Incluem-se os contatos em domicílios coletivos como internatos, quartéis e creches. Página 4 de 8

5 3) E os profissionais de saúde que atenderam a um caso de doença meningocócica? Não há indicação de quimioprofilaxia para o pessoal médico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com doença meningocócica, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias, respiração boca a boca, e/ou entubação. Esquema de quimioprofilaxia recomendado para a doença meningocócica Droga de escolha: RIFAMPICINA Esquema terapêutico: ADULTOS: 600mg de 12/12 horas em 4 tomadas (2 dias de tratamento). CRIANÇAS: de 1 mês até 12 anos de idade: 10mg/kg/dose de 12/12 horas em 4 tomadas, na dose máxima de 600mg/dose. abaixo de 1mês de idade: 5mg/kg/dose de 12/12 horas em 4 tomadas. Deve-se evitar o uso do medicamento logo após as refeições. 4) Outros esquemas alternativos podem ser utilizados? Outros antibióticos têm sido prescritos com a finalidade de eliminar o meningococo da nasofaringe dos portadores, na suposição de que possa haver cepas de meningococos resistentes à rifampicina circulando em nosso meio. No entanto, isto não tem sido detectado no Brasil. Deve-se, portanto, evitar a utilização de outros fármacos antes que seja verificada uma mudança no padrão de sensibilidade das cepas circulantes. C. As medidas que devem ser tomadas para controlar a ocorrência de doença meningocócica são: a) suspeição do diagnóstico; b) tratamento precoce dos casos; c) identificação do microorganismo; d) notificação em 24 horas; e) pronto desencadeamento das etapas de investigação epidemiológica. CONDUTA FRENTE A UM CASO DE MENINGITE Notificação imediata (24 h.) de todos os casos de meningite, independente de etiologia, a todos os níveis do Sistema de Vigilância Epidemiológica. É primordial que todos os casos sejam notificados à simples suspeição, cabendo à vigilância epidemiológica cumprir todas as etapas da investigação até a elucidação diagnóstica do caso. Perguntas: 1) Como identificar um caso suspeito de meningite? A comunidade de modo geral e os profissionais de saúde, particularmente, devem estar atentos para a ocorrência de casos na localidade onde residem ou trabalham: em caso de febre, cefaléia intensa, náusea e/ou vômitos, rigidez de nuca com ou sem manifestações petequiais, deve-se imediatamente suspeitar de síndrome meníngea. No início da doença podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento encefálico (meningoencefalite), o paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Em crianças de até nove meses, as meningites poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitação, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento de fontanela. Em alguns casos, a meningococcemia pode ocorrer sem atingir as meninges e deve ser suspeitada nos casos de doença febril aguda sem outra explicação, associada à erupção petequial e leucocitose. Página 5 de 8

6 As meningites, inclusive a doença meningocóccica, são endêmicas e casos esporádicos continuarão a ocorrer, devendo esta possibilidade, portanto, permanecer no rol de diagnósticos de suspeição. A instituição precoce de tratamento adequado diminui de forma significativa a letalidade da doença. Na meningococcemia fulminante, a taxa de letalidade continua elevada, ainda que se inicie rapidamente o tratamento antibacteriano. 2) Como classificar os casos de doença meningocócica? a) Meningococcemia paciente não apresenta alteração liquórica mas apresenta petéquias/sufusões hemorrágicas e/ou hemocultura, PCR ou látex do soro positivo para meningococo. b) Meningite meningocócica paciente não apresenta petéquias/sufusões hemorrágicas nem hemocultura, PCR ou látex do soro positivo para meningococo, mas apresenta alteração da citoquimica do líquor e bacterioscopia e/ou cultura e/ou látex e/ou PCR positivos para meningococo no líquor. c) Meningite meningocócica + Meningococcemia paciente apresenta alteração da citoquímica do líquor e petéquias/sufusões hemorrágicas e/ou bacterioscopia e/ou cultura e/ou látex e/ou PCR positivo para meningococo no líquor e/ou sangue. 3) Como confirmar o diagnóstico? O diagnóstico é confirmado mediante a identificação do meningococo no líquor cefalorraquidiano (síndrome meníngea) ou no sangue (meningococcemia). A identificação do sorogrupo pode ser feita através de cultura, contra-imunoeletroforese, da aglutinação pelo látex e do PCR. Para a sorotipagem e subtipagem, há a necessidade de se examinar a bactéria viva (semeada em meio de cultura). É sempre necessário identificar o sorogrupo, sorotipo e o subtipo do meningococo, pois sem esta identificação do agente especifico, não se pode indicar a vacinação em situações especiais de ocorrência da doença. Os exames básicos a serem solicitados são: - No sangue: hemocultura - No líquor: quimiocitológico, bacterioscopia, cultura e aglutinação pelo látex. No líquor, pode-se, ainda, solicitar os seguintes exames: Contraimunoeletroforese (CIEF) Reação em cadeia pela polimerase (PCR) 4) Como enviar o material colhido para o hospital de referência? Deve-se sempre proceder à cultura do líquor e do sangue no hospital de origem. No caso de culturas positivas (qualquer que seja a bactéria identificada), deve-se enviar a placa em temperatura ambiente, protegida da luz solar direta e do calor excessivo, o mais rapidamente possível, ao Laboratório Estadual de Referência para o Diagnóstico das Meningites, situado no Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião, na Av. Henrique Valadares n , Centro. RJ/RJ. Tel: (21) OBS: Caso não seja possível o envio imediato da placa de cultura, deve-se proceder ao repique da mesma a cada 48 horas até o seu envio ao laboratório de referência (vide PROCEDIMENTOS PARA O ENCAMINHAMENTO DO MATERIAL BIOLÓGICO PARA O DIAGNÓSTICO DAS MENINGITES para maiores esclarecimentos). 5) Quais os passos necessários para a vigilância epidemiológica das meningites? Desencadeamento imediato da investigação epidemiológica dos casos visando colher a história clínica, identificar possíveis agentes etiológicos e vias de infecção e, principalmente, a identificação de contatos. Proceder, no mais breve tempo possível, a quimioprofilaxia dos contatos íntimos do paciente - para detalhes de sua indicação e prescrição, consulte o Guia de Vigilância Epidemiológica do MS 7 a. ed. Brasília, 2010 Caderno 12, pág.21 a 47; Página 6 de 8

7 Realizar busca ativa de outros casos por ventura ocorridos; Identificar, nos contatos, sinais e/ou sintomas da doença e orientá-los quanto à conduta frente ao surgimento destes sinais e/ou sintomas é o que se chama VIGILÂNCIA DOS CONTATOS. Deve ser estendida por um período mínimo de 10 dias. Esclarecer à comunidade quanto aos pontos fundamentais da epidemiologia e da clínica da doença (educação em saúde). 6) Que pontos são importantes para abordagem educativa da comunidade? Modo de transmissão; Referência para o atendimento de emergência; Medidas simples de prevenção de doenças de transmissão respiratória: a) Cuidados no domicílio: Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal. Evitar contato próximo com pessoas que apresentem sinais ou sintomas de infecção respiratória. Evitar aglomerações e ambientes fechados Manter os ambientes arejados. b) Cuidados em ambientes coletivos: Mostrar a importância e orientar cuidadores e clientes (crianças, idosos, outras pessoas) sobre lavar as mãos, os brinquedos e/ou outros objetos com água e sabão quando estiverem visivelmente sujas; Recomendar aos cuidadores a lavagem das mãos após contato com secreções nasais e orais dos clientes, principalmente quando este estiver com suspeita de infecção respiratória; Orientar os cuidadores a observar se há pessoas com sinais de infecção respiratória e/ ou febre, e evitar o contato da pessoa doente com as demais. Não deixar as pessoas dormindo muito próximas umas das outras. Não compartilhar alimentos, copos, toalhas, chupetas, mamadeiras, escovas de dente e objetos de uso pessoal que possam conter as secreções de outro indivíduo. Manter os ambientes arejados. 7) Qual a importância da investigação epidemiológica? A notificação deve ser realizada à simples suspeita, não se devendo aguardar a confirmação do caso. Ao receber a notificação de um caso suspeito, a autoridade sanitária local deve realizar a investigação no hospital, coletando os dados disponíveis no prontuário, diretamente junto aos profissionais que assistem o doente e/ou seus acompanhantes, visando a estabelecer ou fortalecer o diagnóstico, identificar possíveis fontes de infecção, outras pessoas em maior risco de adoecer, e outros dados que possam contribuir para impedir a disseminação da doença. Deve, também, viabilizar os meios necessários para identificação do agente etiológico. Toda a informação coletada deve ser imediatamente repassada aos outros níveis do sistema de vigilância epidemiológica (SVE). Quando o paciente não reside na área de abrangência do investigador, as informações conhecidas através da investigação hospitalar deverá ser repassada às autoridades sanitárias do local de domicílio, trabalho, escola e outros locais de habitual convívio do doente. As autoridades sanitárias das áreas onde se podem encontrar as pessoas identificadas como de maior risco, deverão proceder imediatamente a uma visita aos locais listados, para identificar os contatos íntimos, indicar e fornecer o medicamento profilático a estes contatos e, muito importante, informar a toda a comunidade sobre as meningites, particularmente sobre possíveis etiologias, modo de transmissão, quadro clínico e situação epidemiológica local. Página 7 de 8

8 Referências Bibliográficas 1.BENENSON, ABRAM S. Manual para el control de las enfermedades transmisibles.opas, 16ª Ed. 2.BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Vigilância Epidemiológica, 7 a. Ed., 2010, Caderno 12, pág. 21 a BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Informe sobre meningites, mimeo, 27 de janeiro de MEIRA, D. Alves. Doença Meningocócica. In: VERONESI, R. FOCACCIA,R. Tratado de Infectologia. Atheneu,São Paulo, REQUEJO, HENRY I.Z. Comportamento imunológico das vacinas antimeningocócicas. In: Revista de Saúde Pública, 31 (4): , BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE.Calendário Básico de Vacinação da Criança: Página 8 de 8