Capítulo 78 Manual Merck

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Capítulo 78 Manual Merck Infecções do Cérebro e da Medula Espinhal O cérebro e a medula espinhal são notavelmente resistentes à infecção, mas quando ela ocorre, as conseqüências sempre são muito graves. Por exemplo, a meningite, uma inflamação das membranas que revestem o cérebro e a medula espinhal (meninges) e é comumente causada por uma infecção bacteriana ou viral. A meningite asséptica é uma denominação às vezes utilizada na descrição de uma inflamação das meninges geralmente causada por um vírus, mas que em alguns casos trata-se de uma reação auto-imune (como ocorre ocasionalmente na esclerose múltipla); de um efeito colateral de um medicamento (p.ex., ibuprofeno); ou é causada por substâncias químicas injetadas no canal espinhal. A encefalite (inflamação do cérebro), é quase sempre causada por uma infecção viral, mas também pode ser causada por uma reação auto-imune. O abcesso é uma infecção localizada, muito semelhante a um furúnculo, e pode ocorrer em qualquer parte do corpo, inclusive no cérebro. As bactérias e outros microrganismos infecciosos podem atingir as meninges e outras áreas do cérebro de diversas maneiras a partir de regiões distantes. As bactérias podem ser transportadas pela corrente sangüínea ou podem invadir o cérebro por penetração direta como, por exemplo, a partir de uma lesão ou de uma cirurgia. Os abcessos podem se disseminar a partir de estruturas infectadas adjacentes ao cérebro (p.ex., seios da face). Meningite Bacteriana A meningite bacteriana é uma inflamação das meninges causada por bactérias. Causas Três espécies de bactérias são responsáveis por mais de 80% de todos os casos de meningite: Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae. As três espécies de bactérias estão presentes no meio ambiente e podem inclusive se instalar no nariz e no sistema respiratório, sem, entretanto, causar qualquer dano. Ocasionalmente, esses organismos infectam o cérebro sem razão identificável. Em outros casos, a infecção ocorre após um traumatismo crânio- encefálico ou é resultado de um distúrbio do sistema imune. Os indivíduos que apresentam maior risco de meningite por causa de uma dessas bactérias são os que abusam do álcool; os que foram submetidos a uma esplenectomia (remoção do baço); ou os que sofrem de infecções crônicas do ouvido e do nariz, pneumonia pneumocócica ou anemia falciforme. Raramente outros tipos de bactérias, como a Escherichia coli (encontrada geralmente no cólon e nas fezes) e a Klebsiella causam meningite. Em geral, as infecções causadas por essas bactérias ocorrem após um traumatismo crânioencefálico, ou uma cirurgia no cérebro ou na medula espinhal, ou uma infecção disseminada do sangue ou uma infecção hospitalar. Essas infecções são mais comuns em pessoas com comprometimento do sistema imune. Os indivíduos com insuficiência renal ou aqueles que vêm usando corticosteróides apresentam um risco maior do que o normal de apresentar uma meningite causada por bactérias do gênero Listeria. A meningite é mais comum em crianças com idades entre 1 mês e 2 anos. Ela é muito menos comum em adultos, a menos que esses apresentem um fator de risco especial. No entanto, pequenas epidemias de meningite meningocócica podem ocorrer em ambientes como campos de treinamento militar, dormitórios escolares, ou em outros locais em que os indivíduos estão em contato próximo. Os sintomas iniciais mais freqüentes da meningite são a febre, a cefaléia, a rigidez do pescoço, a dor de gargante e o vômito. Normalmente ela ocorre após uma doença respiratória. A rigidez do pescoço (rigidez nucal) não significa simplesmente dor à flexão do

2 pescoço. De fato, é extremamente doloroso ou impossível levar o queixo até o peito. Os adultos podem se tornar gravemente enfermos em 24 horas e as crianças ainda mais rapidamente. As crianças maiores e os adultos podem se tornar irritadiços, confusos e cada vez mais sonolentos. O quadro pode evoluir para o estupor, o coma e, finalmente, a morte. A infecção causa edema do tecido cerebral e impede o fluxo sangüíneo, produzindo sintomas de um acidente vascular cerebral que incluem a paralisia. Alguns indivíduos apresentam convulsões. A síndrome de Waterhouse-Friederichsen, uma infecção de evolução rápida e avassaladora causada pela Neisseria meningitidis, produz diarréia grave, vômito, convulsões, hemorragias internas, hipotensão arterial, choque e, freqüentemente, a morte. Em crianças com menos de 2 anos, a meningite geralmente causa febre, problemas alimentares, vômito, irritabilidade, convulsões e um choro agudo. A pele sobre a fontanela (a zona macia entre os ossos do crânio) torna-se tensa e ela pode protruir. O fluxo de líquido ao redor do cérebro pode ser bloqueado, fazendo com que o crânio aumente (hidrocefalia). Ao contrário de outras crianças ou adultos, os lactentes com menos de um ano de idade, não costumam apresentar rigidez nucal. Como a meningite bacteriana (especialmente quando ela é causada pela Neisseria meningitidis) pode levar à morte em horas, é necessária atenção médica urgente. Uma febre em crianças com até 2 anos de idade justifica uma avaliação imediata e completa pelo médico, especialmente se a criança tornar-se cada vez mais irritadiça ou se ela apresentar uma sonolência anormal, recusar alimentação, vomitar, apresentar convulsões ou rigidez nucal. No caso de suspeita de meningite, o médico normalmente prescreve uma antibióticos mesmo antes dele saber os resultados dos exames. Durante o exame físico, o médico busca a presença de erupções cutâneas (geralmente manchas vermelhas e arroxeadas), cianose (uma cor azulada da pele), rigidez nucal e outros sinais característicos da meningite. Um desses sinais é que os quadris e os joelhos podem flexionar (projetar-se para cima) quando a cabeça da criança é empurrada para baixo, em direção ao queixo. Outro sinal é a impossibilidade de esticar os joelhos flexionados da criança ao elevar os membros inferiores. Quando existe uma suspeita de meningite, o médico deve determinar rapidamente se ele está diante de uma infecção bacteriana, viral, fúngica ou de outro tipo, ou de uma irritação causada por qualquer outra coisa que não uma infecção (p.ex., uma substância química). As causas possíveis são muitas, e o tratamento é diferente para cada uma delas. O exame mais comumente utilizado para o diagnóstico da meningite e para a determinação de sua causa é a punção lombar. Uma agulha fina é inserida entre dois ossos na porção lombar da coluna vertebral, para a coleta de uma amostra de líquido cefalorraquidiano de uma área logo abaixo da medula espinhal. A seguir, o médico examina o líquido ao microscópio, em busca de bactérias, e envia uma amostra ao laboratório para a realização de cultura e a identificação de microrganismos. Pode ser realizado um antibiograma (teste de sensibilidade das bactérias a diferentes antibióticos). A concentração de glicose, o aumento da concentração de proteínas e o número e os tipos de leucócitos presentes no líquido cefalorraquidiano também ajudam na determinação do tipo de infecção. Além de realizar uma punção lombar, o médico pode solicitar cultura de amostras do sangue, urina, muco nasal e da garganta e pus de infecções cutâneas para ajudá-lo no diagnóstico. Tratamento A meningite bacteriana é tratada imediatamente com antibióticos intravenosos e com corticosteróides também administrados por via intravenosa a fim de suprimir a inflamação. O médico pode utilizar um ou mais antibióticos para atingir as bactérias que provavelmente são as responsáveis pela infecção. Após a identificação da bactéria específica (um ou dois dias depois), os antibióticos podem ser substituídos por outros mais adequados para combater a infecção. O tratamento também inclui a reposição de líquido que o indivíduo perdeu devido à febre, ao suor, ao vômito e à falta de apetite. O médico deve estar atento às complicações que podem ocorrer em conseqüência da infecção cerebral. A meningite bacteriana (particularmente a causada pela Neisseria meningitidis) pode acarretar uma hipotensão arterial acentuada e o indivíduo necessitará de líquidos ou medicações adicionais para combatê-la. Prognóstico Quando o tratamento é instituído imediatamente, menos de 10% dos casos das meningites bacterianas são fatais. Contudo, quando o diagnóstico demora a ser feito ou o tratamento é

3 iniciado tardiamente, é mais provável que se produzam lesões cerebrais permanentes ou mesmo a morte, particularmente nas crianças muito novas e em indivíduos idosos. Quase todos os pacientes recuperam-se completamente, mas alguns podem apresentar convulsões que exigem tratamento por toda a vida. Após uma meningite, o indivíduo pode apresentar um comprometimento permanente do estado mental e paralisia. Punção Lombar: Como Ela é Realizada Uma agulha pequena e oca é inserida na parte inferior do canal espinhal, em geral entre a terceira e a quarta vértebras lombares, abaixo do ponto onde termina a medula espinhal. O líquido cefalorraquidiano é coletado num tubo de ensaio e a amostra é enviada ao laboratório para ser examinada. Prevenção A vacinação pode prevenir a meningite causada pela Neisseria meningitidis e é utilizada principalmente em epidemias, em comunidades fechadas (p.ex., em bases militares) onde existe uma ameaça de epidemia, e em pessoas expostas repetidamente à bactéria. Os membros da família, o pessoal médico e as outras pessoas em contato íntimo com pacientes com meningite causada pela Neisseria meningitidis também podem ser tratados com um antibiótico (p.ex., rifampina ou minociclina). Todas as crianças devem ser vacinadas sistematicamente contra o Hemophilus influenzae tipo B. Isso ajuda a prevenir o tipo mais comum de meningite da infância. Meningite Crônica A meningite crônica é uma infecção cerebral que causa inflamação das meninges; dura um mês ou mais. Geralmente, a meningite crônica atinge indivíduos cujo sistema imune está comprometido devido à AIDS, à um câncer, à outras doenças graves, a medicamentos anticâncer ou ao uso prolongado de prednisona. Causas Alguns organismos infecciosos podem invadir o cérebro e desenvolver-se muito lentamente, causando sintomas e lesões de uma forma gradual. Os mais comuns são o fungo Cryptococcus; o citomegalovírus; o vírus da AIDS; e as bactérias que causam a tuberculose, a sífilis e a doença de Lyme. Algumas doenças não infecciosas, como a sarcoidose e alguns tipos de câncer, podem irritar as meninges, causando meningite crônica. Dentre as causas não infecciosas, a invasão das meninges por linfomas e leucemias é a mais comum. Alguns medicamentos utilizados no tratamento do câncer ou em transplantes de órgãos e mesmo antiinflamatórios não esteróides (p.ex., ibuprofeno) também podem causar inflamação das meninges.

4 Os sintomas de meningite crônica são semelhantes aos da bacteriana, mas a doença desenvolve- se mais lentamente, normalmente durante semanas e não dias. A febre comumente é menos severa que na meningite bacteriana. São freqüentes a cefaléia, a confusão mental e inclusive a dor nas costas e determinadas anomalias neurológicas (p.ex., fraqueza, formigamento, dormência e paralisia facial). No diagnóstico, suspeita-se de uma meningite crônica em função dos sintomas. Entretanto, uma meningite bacteriana que foi modificada mas não eliminada por um tratamento incompleto com antibióticos e tumores ou abcessos cerebrais pode ser equivocadamente diagnosticada como meningite crônica. Para certificar-se do diagnóstico, o médico geralmente solicita uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) do crânio, seguida por uma punção lombar e exame do líquido cefalorraquidiano. A quantidade de leucócitos presentes no líquido é maior do que a normal, mas normalmente é menor do que na meningite bacteriana e contém uma população diferente de leucócitos (linfócitos e não neutrófilos). Os organismos infecciosos podem ser visualizados ao microscópio. Sempre é realizada a cultura do líquido cefalorraquidiano para identificar o organismo específico. Outros exames podem ser solicitados para investigar a presença de tuberculose, sífilis e de determinados fungos ou vírus. Tratamento A meningite crônica de causa não infecciosa (p.ex., sarcoidose) geralmente é tratada com prednisona. O tratamento da meningite infecciosa crônica depende da sua causa. A meningite crônica causado por um fungo é geralmente tratada com medicamentos antifúngicos intravenosos. Os mais comumente utilizados são a anfotericina B, a flucitosina e o fluconazol. Quando a infecção é particularmente difícil de ser curada, a anfotericina B é algumas vezes administrada diretamente no líquido cefalorraquidiano, seja através de repetidas punções lombares ou através de um reservatório de Omaya (um dispositivo que é implantado sob o couro cabeludo e que libera o medicamento para os ventrículos cerebrais através de um pequeno tubo). A meningite criptocócica é geralmente tratada com a anfotericina B combinada com a flucitosina. A meningite recorrente causada pelo vírus do herpes geralmente é tratada com aciclovir e a meningite causada pelo citomegalovírus é tratada com ganciclovir. A maioria das meningites virais cura espontaneamente e não necessita de tratamento específico. Infecções Virais A encefalite é uma inflamação do cérebro, normalmente causada por um vírus e conhecida como encefalite viral. A encefalomielite é uma inflamação do cérebro e da medula espinhal e também é causada por um vírus. A meningite asséptica é a inflamação das meninges (o revestimento do cérebro e da medula espinhal) e ela é geralmente causada por um vírus. Vários tipos de vírus podem infectar o cérebro e a medula espinhal, incluindo os que causam o herpes e a parotidite (caxumba). Algumas dessas infecções ocorrem de forma epidêmica e algumas são disseminadas por insetos. Alguns vírus não infectam primariamente o cérebro e a medula espinhal, mas, ao invés disso, eles causam reações imunes que resultam, de maneira indireta, em uma inflamação dessas estruturas. Esse tipo de encefalite (encefalite parainfecciosa ou encefalite pós-infecciosa) pode ocorrer após o sarampo, a varicela ou a rubéola. Tipicamente, a inflamação ocorre cinco a dez dias após uma doença viral e pode lesar gravemente o sistema nervoso. Raramente, uma inflamação cerebral ocorre semanas, meses ou anos após uma infecção viral. Um exemplo é a panencefalite esclerosante subaguda, uma inflamação do cérebro que ocasionalmente ocorre após o sarampo e normalmente ocorre em crianças. As infecções virais do cérebro podem produzir três conjuntos diferentes de sintomas. Algumas infecções são leves e causam febre e um estado de mal-estar generalizado, freqüentemente sem sintomas específicos. A meningite viral geralmente produz febre, cefaléia, vômito, fraqueza e rigidez nucal. A encefalite afeta a função normal do cérebro,

5 causando alterações de personalidade, convulsões, fraqueza de uma ou mais partes do corpo, confusão mental, sonolência que pode evoluir para o coma. Além disso, ela produz os sintomas da meningite. Certos vírus produzem sintomas adicionais. Por exemplo, o vírus do herpes simples freqüentemente produz convulsões repetidas nos primeiros estágios da encefalite. O líquido cefalorraquidiano, na encefalite causada pelo herpes simples, contém eritrócitos além dos leucócitos (o que é pouco usual nas outras formas mais leves de infecções virais). Esse vírus também produz edema do lobo temporal do cérebro, o qual pode ser diagnosticado precoce mente através de uma ressonância magnética (RM). A tomografia computadorizada (TC) revela alterações somente se houver lesões graves. Inicialmente, o médico pode ter dificuldade em diferenciar uma meningite viral ou asséptica de uma meningite bacteriana e a encefalite pode ser muito semelhante a muitas outras doenças que causam uma disfunção cerebral. Ao primeiro sinal de qualquer um desses distúrbios, o médico tenta definir com maior precisão a causa da infecção. Quase sempre, ele realiza uma punção lombar para analisar o líquido cefalorraquidiano. Nas infecções virais, o número de leucócitos no líquido cefalorraquidiano está aumentado, mas não existem bactérias presentes. A cultura de vírus presentes no líquido cefalorraquidiano é um procedimento difícil e pode exigir vários dias. O médico também solicita outros exames imunológicos que quantificam os anticorpos contra o vírus. Mesmo com esses exames, a identificação de um vírus específico ocorre em menos de metade dos casos. O médico pode solicitar uma TC ou uma RM para se certificar que os sintomas não são causados por um abcesso cerebral, um acidente vascular cerebral ou um problema estrutural (p.ex., hematoma, aneurisma ou tumor). Prognóstico e Tratamento Embora as infecções assintomáticas normalmente não exigem tratamento, os medicamentos antivirais podem ser úteis nas infecções mais graves. O aciclovir é eficaz contra o herpes simples, mas não o é contra a maioria dos outros vírus. Muitos indivíduos que apresentam infecções cerebrais virais recuperam-se completamente. As chances de sobrevivência e de recuperação dependem em grande parte do tipo de vírus. A encefalite viral causa lesões cerebrais graves, mas pode ser tratada com aciclovir. Para garantir uma boa recuperação, o tratamento deve ser instituído antes que o paciente entre em coma. As lesões permanentes são mais comuns em lactentes. As crianças habitualmente recuperamse após um longo período e os adultos tendem a apresentar uma recuperação mais rápida. O medicamento zidovudina (AZT) pode retardar a demência causada pelo vírus da AIDS. Algumas vezes, a leucoencefalopatia multifocal progressiva é tratada com citarabina ou vidarabina, mas, na melhor das hipóteses, essas drogas apenas retardam a progressão da infecção. Abcesso Cerebral Um abcesso cerebral é uma coleção de pus localizada no cérebro. Os abcessos cerebrais não são comuns. Eles podem ser conseqüência da disseminação de uma infecção de uma outra área da cabeça (p.ex., de um dente, do nariz ou de um ouvido), de um ferimento craniano penetrante ou de uma infecção, transportada pelo sangue, de uma outra região. Um abcesso cerebral pode causar muitos sintomas diferentes, dependendo de sua localização, como: dor de cabeça, náusea, vômito, sonolência, convulsões, mudanças da personalidade e outros sinais de disfunção cerebral. Esses sintomas podem ocorrer ao longo de dias ou semanas. A princípio, a pessoa afetada pode ter febre e calafrios, mas os sintomas podem desaparecer quando o corpo se protege da infecção. Quando o médico suspeita de um abcesso cerebral, o melhor exame geralmente é a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM). Apesar da TC ou da RM geralmente revelar o abcesso, na imagem obtida, a coleção de pus pode assemelhar-se a um

6 tumor cerebral ou a um acidente vascular cerebral. Exames adicionais podem ser necessários para que o médico possa descartar a possibilidade de um tumor ou de um acidente vascular cerebral e para que ele possa determinar qual o organismo responsável pelo abcesso. Pode ser necessária a realização de um biópsia do abcesso (uma amostra é removida para ser submetida ao exame microscópico e para a realização da cultura). Tratamento O abcesso cerebral pode ser fatal, a menos que ele seja tratado com antibióticos. Os antibióticos mais comumente utilizados são a penicilina, o metronidazol, a nafcilina e as cefalosporinas (p.ex., ceftizoxima). Em geral, a antibioticoterapia durará de 4 a 6 semanas e será realizada uma TC ou uma RM em intervalos de 2 semanas. Se o antibiótico não curar a infecção, será necessário drenar o abcesso. Ocasionalmente, um abcesso cerebral causa aumento da pressão e edema cerebral. Essa condição é muito grave e pode lesar o cérebro de forma permanente e, por isso, os médicos a tratam de maneira agressiva, administrando corticosteróides e drogas, como o manitol, que reduzem o edema cerebral e a pressão. Causas das Meningites Crônicas e Assépticas Causas Infecciosas Causas Não Infecciosas Doenças virais: Caxumba, poliomielite, coriomeningite linfocítica, herpes, varicela, encefalite eqüina oriental e ocidental, mononucleose infecciosa, AIDS e infecções por ecovírus, coxsackievírus ou citomegalovírus Causas pós-infecciosas (doenças virais que causam meningite através de uma reação imune após a doença principal ter sido curada: caxumba, rubéola (sarampo alemão), varicela (catapora) Infecções bacterianas: tuberculose, sífilis, leptospirose, micoplasmose, linfogranuloma venéreo, doença da arranhadura de gato, brucelose, doença de Whipple Outras infecções: riquetsiose, toxoplasmose, criptococose, triquinose, coccidioidomicose, cisticercose, malária, amebíase Doenças que afetam o cérebro: tumores cerebrais, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, sarcoidose, leucemia Veneno: intoxicação por chumbo Reação às vacinas: Vacinas anti-rábica e da coqueluche Reações a substâncias injetadas na coluna vertebral: Medicamentos anticâncer (quimioterapia), antibióticos, contrastes (para radiografias) Medicamentos: Trimetoprimsulfametoxazol, azatioprina, carbamazepina, antiinflamatórios não esteróides (ibuprofeno, naproxeno) Empiema Subdural O empiema subdural é uma coleção de pus que se desenvolve entre o cérebro e o tecido circunvizinho (as meninges) e não no cérebro em si. Normalmente, um empiema subdural é uma complicação da infecção de um seio da face, mas pode ser decorrente de uma infecção grave do ouvido, de um traumatismo crânio-encefálico, de uma cirurgia ou de uma infecção sangüínea secundária a uma infecção pulmonar. Os mesmos tipos de bactérias que causam os abcessos cerebrais podem causar os empiemas subdurais e o médico trata ambos os processos da mesma forma. Assim como um abcesso cerebral, um empiema subdural pode causar cefaléia, sonolência, convulsões e outros sinais de disfunção cerebral. Os sintomas podem evoluir ao longo de vários dias e, caso não sejam tratados, podem evoluir rapidamente até a perda total da consciência e a morte. Os exames que mais auxiliam o médico no estabelecimento do diagnóstico são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). A punção lombar tem pouca utilidade e pode ser perigosa. Em crianças que estão na fase da amamentação, uma agulha pode algumas vezes ser inserida

7 diretamente no empiema através da fontanela ( o ponto macio entre os ossos do crânio) para drenar o pus, aliviar a pressão e ajudar no estabelecimento do diagnóstico. Infecções Parasitárias Em algumas partes do mundo, vermes podem infectar o cérebro. No hemisfério ocidental, a cisticercose é a mais comum dessas infecções. Quando um indivíduo ingere um alimento contaminado com ovos de Cysticercus, o suco gástrico promove o desenvolvimento dos mesmos, permitindo a disseminação das larvas, as quais invadem a corrente sangüínea e disseminam-se por todo o corpo, inclusive o cérebro. As larvas formam cistos que podem causar cefaléias e convulsões. Os cistos degeneram e as larvas morrem, produzindo inflamação, edema e problemas neurológicos. A esquistossomose é uma infecção causada por verme que pode causar convulsões, disfunção neurológica e aumento da pressão intracraniana. A equinococose é uma infecção que pode produzir grandes cistos no cérebro e causar muitos tipos de problemas neurológicos e convulsões. A cenurose é uma infecção a qual produz cistos que impedem o fluxo do líquido em torno do cérebro. Muitas dessas infecções podem ser controladas com medicamentos (p.ex., praziquantel e albendazol), mas, algumas vezes, os cistos devem ser removidos cirurgicamente.