História Clínica de Ginecologia

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1 História Clínica de Ginecologia Ano Letivo 2014/2015 2º Semestre Dra. Vera Lúcia Ramos Bárbara Marques

2 1 Identificação Nome Márcia M. Idade 33 anos Raça Negra Escolaridade 3º ano da licenciatura de Gestão de Empresas Profissão Gestora de Empresas Naturalidade Angola Residência Coimbra Estado civil Casada Religião Católica 2 Motivo de Consulta/Internamento Menometrorragias 3 História da Doença Atual (HDA) Doente de 33 anos internada no Serviço de Ginecologia dos CHUC há 1 dia por quadro de menometrorragias com cerca de 2 anos de evolução. Inicialmente, a doente refere que tinha uma metrorragia entre os períodos menstruais, mas depois agravou e começou a confundir-se, acabando por apresentar menometrorragias, com fluxo abundante e prolongado de sangue vivo. O quadro era acompanhado de dor pélvica que irradiava para a região lombar, agravava em ortostatismo e aliviava em decúbito dorsal e ligeiramente com ibuprofeno. O quadro agravou nos últimos 6 meses, acompanhando-se de astenia de médios esforços e palpitações. A doente nega anorexia, febre ou episódios de síncope. Nega também outra sintomatologia ginecológica ou urinária, como disúria ou polaquiúria. A doente, quando questionada, refere a ocorrência de equimoses fáceis. 4 Antecedentes Ginecológicos Fisiológicos Menarca espontânea aos 17/18 anos, não soube especificar. Puberdade ligeiro atraso pubertário, mas com desenvolvimento normal. Ciclo menstrual Antes do quadro clínico, a doente mantinha ciclos regulares de fluxo normal, sem dismenorreia. Cataménios 3/4 dias Interlúnios 30 dias Coitarca quando questionada, a doente não quis responder. Página 1

3 Atividade sexual A doente referiu atividade sexual regular protegida sem dispareunia ou outras alterações. Contraceção O único método de contraceção foi o Preservativo. Nega utilização prévia de contraceção oral combinada. Patológicos Sem antecedentes ginecológicos patológicos documentados. 5 Antecedentes Obstétricos Gesta 0 6 Antecedentes Pessoais Médicos Episódios de Malária, último há 8 meses. Neste episódio, foi internada para tratamento de base e de suporte, tendo sido transfundida com uma unidade de sangue. Cirúrgicos Sem cirurgias prévias. Alergias Sem alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas. PNV Atualizado segundo o Plano Nacional de Vacinação Angolano. (Não tivemos acesso ao boletim com a discriminação das vacinas recebidas) Hábitos Alcoólicos/Etílicos Nega Tabágicos Nega 7 Antecedentes Familiares Refere que a mãe faz equimoses fáceis. Sem outros antecedentes familiares de relevo. Página 2

4 8 EXAME OBJECTIVO Doente consciente, orientada e colaborante, apresentando bom estado geral. Mucosas hidratadas, mas ligeiramente descoradas. Peso 60 kg Altura 1,69 m IMC 20,97 kg/m 2 FC 64 bpm Auscultação Cardíaca S1, S2 audíveis, rítmica, regular sem sopros. Auscultação Pulmonar Murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios. 9 RESUMO Mulher de 33 anos, internada há 1 dia no Serviço de Ginecologia por quadro de menometrorragias e dor pélvica com 2 anos de evolução, mas agravado nos últimos 6 meses. Associadamente apresenta astenia de médios esforços e palpitações, sem outra sintomatologia. Quando questionada, refere fazer equimoses fáceis, assim como a sua mãe. Ao exame objetivo, é de referir mucosas descoradas. 10 Hipóteses de Diagnóstico Uma vez que se trata de uma mulher em idade reprodutiva com um quadro de hemorragias uterinas anormais, podemos aplicar o algoritmo diagnóstico proposto recentemente pela FIGO, PALM-COEIN que compreende: Pólipos uterinos Adenomiose Leiomioma Malignidade Coagulopatias Disfunção Ovulatória Alterações endometriais Iatrogenia Não classificável 11 Discussão diagnóstica Pólipos uterinos Uma causa importante de hemorragias uterinas anormais na mulher jovem, associado a um quadro de dor pélvica é o pólipo uterino. Devemos considerar esta hipótese e despistá-la com os exames complementares adequados, contudo eles são Página 3

5 mais comuns no período pré e pós-menopausa e em mulheres com hipertensão arterial, que não é consistente com a doente. Adenomiose O quadro de adenomiose é, habitualmente, dominado por menorragias e dores intensas. No entanto, o quadro da doente iniciou com metrorragia isolada e depois, então, evoluiu para menometrorragias com dores mais intensas. É também mais frequente em mulheres previamente sujeitas a procedimentos cirúrgicos uterinos, nomeadamente cesariana ou curetagem, o que não existiu neste doente. Leiomioma O leiomioma tem uma incidência de 5 a 80%, que varia segundo a idade e a raça, em idade reprodutiva varia entre 20-40% e na raça negra é 2-3 vezes superior, sendo mais frequentemente sintomáticos, maiores e múltiplos. O quadro clínico sintomático é dominado por hemorragias uterinas anormais e dor pélvica. Neste sentido, na doente é uma hipótese altamente provável que deve estar em primeiro lugar, visto tratar-se de uma doente de raça negra, com um quadro clínico de menometrorragias e dores pélvicas já com 2 anos de evolução. Malignidade Apesar de pouco comum em idade reprodutiva, a hiperplasia atípica e o carcinoma do endométrio são causas importantes de hemorragias uterinas anormais e, uma vez que são das causas mais graves, devemos considerá-la, para não escaparem. No entanto, existem causas mais prováveis que devem ser despistadas primeiro. Coagulopatias As coagulopatias são um grupo de doenças na maioria das vezes desvalorizadas e subdiagnosticadas. Embora não seja a única hipótese a considerar, as coagulopatias podem agravar os quadros de hemorragias uterinas anormais com uma causa subjacente, por isso mesmo, devem ser despistadas. Além disso, esta doente tinha história pessoal e familiar de equimoses fáceis associado a um quadro arrastado de menometrorragias. Disfunção Ovulatória Habitualmente, na disfunção ovulatória, a clínica é caracterizada por hemorragias anormais, que ocorrem imprevisivelmente e de abundante fluxo, devido aos ciclos ovulatórios irregulares. É uma patologia em que a produção de progesterona pelo corpo lúteo de forma cíclica é afetada e, como causas principais existem os ciclos anovulatórios típicos das idades extremas, no período pubertário e pré-menopausico e as endocrinopatias, como Síndrome do Ovário Poliquístico, Hipotiroidismo, Hiperprolactinémia. A doente não apresentava clínica sugestiva de endocrinopatias e mantinha ciclos regulares antes do quadro clínico. Por isso, apesar de devermos considerar, é uma hipótese menos provável. Página 4

6 Alterações Endometriais As alterações endometriais, como inflamação ou infeção do endométrio são causas ainda um pouco desconhecidas de hemorragias uterinas anormais, por serem de difícil interpretação fisiopatológica. Por isso, devem ser hipóteses a considerar numa segunda fase e depois de despistada patologia orgânica e disfuncional. Iatrogenia Apesar da iatrogenia por agentes farmacológicos ou procedimentos cirúrgicos poder ser uma causa importante do quadro de menometrorragias, a doente negou contracepção oral combinada, medicação habitual ou procedimentos cirúrgicos prévios. Não classificável Após uma investigação cuidadosa e extensa em que a etiologia do quadro não foi esclarecida, temos de equacionar hipóteses de diagnóstico menos prováveis, nomeadamente endometrite crónica, malformações arterio-venosas. Numa primeira abordagem da doente, estas hipóteses devem ficar em segundo plano. Apesar de ter sido aplicado o algoritmo mais recente de hemorragias uterinas anormais, é importante nomear, pelos motivos já explicados, as hipóteses de diagnóstico mais prováveis: Leiomiomas Pólipo uterino Adenomiose Coagulopatias Hiperplasia atípica e Carcinoma do Endométrio 12 Diagnóstico Mais Provável O diagnóstico mais provável é Leiomioma uterino, pelos motivos já explicados anteriormente. 13 Exames Complementares de Diagnóstico Deve ser realizado análises laboratoriais para ver o estado da doente, nomeadamente Hemograma, Provas da Coagulação, Função renal e hepática e estudo do ferro. Além disso, deve ser pedido um exame de imagem para visualizar o útero e os anexos, nomeadamente a Ecografia Transvaginal, que é mais sensível e muito informativo. Numa segunda investigação, pode ser necessário um exame de imagem mais específico, como a Ressonância Magnética Uterina, e doseamentos hormonais, caso estejamos a despistar etiologias de disfunção ovulatória. Página 5

7 14 Tratamento Habitualmente, para o tratamento dos leiomiomas uterinos começa-se com terapêutica médica para diminuir os sintomas, as menometrorragias e as dores pélvicas. Assim, devemos prescrever à mulher anti-inflamatórios não esteroides que são sobretudo analgésicos e ligeiramente vasoconstritores. Podemos optar pelo ácido mefenâmico, que tem maior resposta do que os AINE s mais habituais como ibuprofeno, naproxeno ou diclofenac. Para diminuir as menometrorragias, nesta mulher em idade reprodutiva que não deseja engravidar e que não tem fatores de risco, podemos prescrever um estroprogestativo ou mesmo um progestativo isolado, que muitas vezes induz amenorreia à mulher. No entanto, o efeito secundário mais comum do progestativo são as hemorragias não previsíveis, que normalmente as mulheres não toleram. Por isso, podemos começar com o progestativo isolado, formulação oral, o desogestrel, mas devemos seguir a mulher para monitorizar possíveis efeitos indesejáveis. Uma outra hipótese do progestativo isolado é o Sistema Intra-uterino (SIU) que diminui o volume uterino, tamanho dos miomas e o fluxo menstrual, mas que normalmente não é aconselhado em nulíparas, apesar de não ser uma contraindicação clara ao uso do SIU. Caso esta terapêutica médica inicial não controle os sintomas, pode ser mesmo necessário avançar para uma cirurgia. Neste caso, a doente ainda não tinha o seu plano reprodutivo completo e, por isso, optaríamos por uma Miomectomia, explicando sempre à mulher as possíveis implicações numa gravidez futura e o tempo que deve esperar até uma gestação futura, entre 4 a 6 meses, devido ao risco de rotura uterina. Antes de avançar para a cirurgia, podemos prescrever uma medicação à mulher que reduza o tamanho dos leiomiomas, facilitando, assim, a técnica cirúrgica. Os fármacos mais usados são os Análogos da GnRH, como o anastrozol, que induzem amenorreia e uma rápida diminuição do volume e dimensão dos leiomiomas. No entanto, têm efeitos marcados por hipoestrogenismo e, por isso, devem ser usados 3-4 meses antes da cirurgia. Ultimamente, os Moduladores Selectivos dos Recetores da Progesterona, como o acetato de ulipristal, têm vindo a demonstrar uma boa eficácia na redução dos sintomas e do volume dos leiomiomas, sem os efeitos de hipoestrogenismo, típicos dos análogos. Podem, contudo, induzir alterações endometriais, normalmente reversíveis, alguns meses após o fim do tratamento com estes fármacos. A escolha da classe de fármacos deve ter em conta a vontade da mulher, após uma informação cuidada. Além disto, a doente apresentava já astenia de médios esforços e palpitações, sintomas de uma possível anemia ferropénica, devido às hemorragias abundantes e num período de tempo já considerável. Nesse sentido, após a interpretação do hemograma e do estudo do ferro, pode ser necessário instituir medicação com Ferro oral Página 6