MANUAL DE MEDICINA NUCLEAR EM ONCOLOGIA

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1 MANUAL DE MEDICINA NUCLEAR EM ONCOLOGIA

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3 INTRODUÇÃO A Medicina Nuclear encontra várias novas aplicações em Oncologia, decorrente da introdução de traçadores com afinidade para diversos tipos de patologias. Acresce a este fato o advento da tomografia computadorizada nuclear ou SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography ) e da tomografia por emissores de pósitrons ou PET ( Positron Emission Tomography ), acoplado a equipamento de Tomografia Computadorizada Multislice (PET- CT). Estes procedimentos permitem o acesso ao corpo humano, total ou segmentado, nos planos transversal, coronal e sagital, possibilitando uma melhor localização anatômica e caracterização detalhada das lesões identificadas durante a realização dos exames. Contudo, os princípios das técnicas de Medicina Nuclear, baseados na fisiologia e na fisiopatologia dos vários órgãos e sistemas, distinguem-se das demais modalidades de diagnóstico por imagem que geralmente averiguam alterações morfológicas. Daí serem os exames com radioisótopos de interpretação mais dinâmicos e dedutivos do que simplesmente de observação estática. O conhecimento desses princípios, assim como dos detalhes da metodologia dos exames, certamente é de grande utilidade para que seu potencial possa ser bem aquilatado pelo clínico e para que este possa devidamente explicá-los ao seu paciente.

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5 ÍNDICE RADIOTRAÇADORES...9 APLICAÇÕES CLÍNICAS...11 CÂNCER DE MAMA...14 CÂNCER DE PRÓSTATA...19 CÂNCER DE PULMÃO...25 PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA...27 CÂNCER DE MAMA...28 CÂNCER GINECOLÓGICO - VULVA...30 LINFOMA...34 CÂNCER DE PULMÃO...40 CÂNCER COLORRETAL...43 TUMORES CEREBRAIS...45 AVALIAÇÃO DE CARDIOTOXICIDADE EM PACIENTES ONCOLÓGICOS...47 VENTRICULOGRAFIA RADIOISOTÓPICA...48 AVALIAÇÃO DE CARDIOTOXICIDADE EM PACIENTES ONCOLÓGICOS...49 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA (GATED-SPECT)...50 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...51

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7 SPECT SYMBIA Siemens PET-CT BYOGRAPH Siemens

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9 RADIOTRAÇADORES 1. Tecnécio ( 99m Tc): Descoberto em 1938 por Seabourg e Segre, sua utilidade clínica só foi alcançada com o desenvolvimento dos geradores portáteis na década de 60, tornando esse radioisótopo mais acessível. A associação deste radionuclídeo com diversos fármacos permite a avaliação de órgãos e sistemas, com especificidade para cada tipo de composto, ou radiofármaco, utilizado. - Radiofármacos citados neste trabalho: - 99m Tc-MDP (metilenodifosfonato) cintilografia óssea - 99m Tc-Fitato pesquisa de linfonodo sentinela - 99m Tc-PYP (pirofosfato) ventriculografia radioisotópica - 99m Tc-Sestamibi cintilografia do miocárdio 2. Gálio-67 (67Ga-citrato de gálio): Radioisótopo análogo ao íon Ferro 3+ é amplamente utilizado na avaliação de infecções, abscessos e neoplasias, destacando-se o linfoma de Hodgkin. Sua biocinética ainda não está totalmente esclarecida, mas sabe-se que o gálio-67 liga-se à transferrina plasmática e que a sua captação é mediada por receptores específicos de transferrina na membrana celular. 3. FDG-18F (18F-fluorodeoxiglicose): Esse análogo radioativo da glicose tem metabolismo intracelular semelhante ao da glicose, por isso concentra-se intensamente nas células tumorais. Normalmente, as células 9

10 tumorais apresentam maior expressão do gene GLUT 1, com consequente maior expressão de proteínas de membrana transportadoras de glicose e maior captação desta e do FDG-18F. O FGD-18F difere-se da glicose, por não seguir a via glicolítica normal, possibilitando a realização de imagens, por ficar retido nas células. A intensidade da atividade metabólica local traduz-se pela maior ou menor quantidade de FDG-18F acumulado na área avaliada. 10

11 APLICAÇÕES CLÍNICAS CINTILOGRAFIA ÓSSEA Neste procedimento, o radiofármaco empregado é o MDP-99mTc. O exame é realizado cerca de 3 horas após a administração intravenosa do traçador. A participação dos fosfonatos no metabolismo ósseo leva à fixação do traçador aos cristais de hidroxiapatita, de forma homogênea e simétrica. Desta forma, uma cintilografia do esqueleto se apresenta uniformemente radioativa. Os principais fatores que levam à maior ou menor fixação do radiofármaco nos ossos são a integridade da vascularização e a reação osteoblástica à lise óssea. Assim, geralmente, as imagens patológicas apresentamse como áreas de hiperfixação anormal do radiofármaco na estrutura lesada. A lesão óssea lítica, sem reação osteogênica e/ ou hipoperfundida, sem a presença de hiperemia circunjacente, apresenta-se, cintilograficamente, como zona de hiporradioatividade, frequentemente chamada de área fotopênica, ou ainda, como área de aspecto cintilográfico normal. A eliminação do radiofármaco ocorre pela via urinária, por isso os estudos delineiam as silhuetas renal e vesical. 11

12 Cintilografia do esqueleto revelando acúmulo homogêneo e simétrico do radiofármaco MDP- 99m Tc nas estruturas ósseas (exame normal). 12

13 A cintilografia do esqueleto é realizada mediante a aquisição de imagem plana do corpo inteiro que pode ser complementada pela tomografia radioisotópica (SPECT) do segmento ósseo a ser investigado. O exame dura cerca de 30 minutos (sistemas de detector único) ou 15 minutos (sistemas de detector duplo) e o paciente permanece em decúbito dorsal durante toda a realização do estudo. Cintilografia tomográfica (SPECT) do quadril, nos planos coronal, sagital e axial. Cintilografia do corpo inteiro 13

14 CÂNCER DE MAMA CINTILOGRAFIA ÓSSEA É o método mais sensível para a detecção precoce de doença óssea metastática. As alterações cintilográficas podem preceder os achados radiográficos em 4 a 6 meses. O estagiamento inicial da doença assume grande importância na medida em que cerca de 2,5% dos pacientes em estágio I apresentam metástases ósseas. O acompanhamento cintilográfico dos pacientes póstratamento também deve ser realizado a intervalos regulares de tempo, nos indivíduos assintomáticos, ou na eventualidade de queixas álgicas. 14

15 Carcinoma ductal infiltrante de mama direita em paciente de 58 anos. Cintilografia óssea realizada 1 ano após mastectomia direita. Qt + / Rt Assintomática. A cintilografia óssea de corpo inteiro mostra hiperfixação do traçador em projeção de 2ª vértebra lombar (lesão suspeita solitária seta). As imagens tomográficas (SPECT) revelam o acometimento do corpo vertebral. Sugeriu-se correlação radiológica para avaliação entre envolvimento ósseo secundário e processos traumático ou degenerativo. SPECT Corte Transversal Corte Sagital 15

16 Carcinoma ductal infiltrante de mama direita em paciente de 47 anos. Cintilografia óssea realizada em período pós-operatório tardio em decorrência de lombalgia. O exame mostra áreas de hiperfixação do traçador em projeção de manúbrio, porção posterior do 7º arco costal esquerdo, 2ª à 4ª vértebra lombar e terço médio da tíbia direita, além de fixação irregular e assimétrica em calota craniana (setas). 16

17 Carcinoma ductal infiltrante de mama direita em paciente de 78 anos. Mastectomizada há 4 anos. Qt + / Rt Queixa de dores ósseas generalizadas. Lateral esquerda Lateral direita 17

18 A cintilografia óssea mostra áreas de hiperfixação do radiotraçador em projeção de esterno, úmero e escápula esquerdos, gradil costal, coluna tóraco-lombar e quadril (setas). Carcinoma ductal infiltrante bilateral em paciente de 67 anos. Primeira cirurgia há 5 anos (mama esquerda). Segunda cirurgia há 3 anos (mama direita). Qt + / Rt + Queixa de dores ósseas generalizadas. A cintilografia óssea mostra múltiplas áreas de hiperfixação do radiofármaco nos ossos do esqueleto axial e apendicular, caracterizando implantes secundários disseminados. 18

19 CÂNCER DE PRÓSTATA CINTILOGRAFIA ÓSSEA Procedimento de grande utilidade no estagiamento inicial dos pacientes portadores de adenocarcinoma de próstata, na detecção precoce de doença metastática e na avaliação dos pacientes durante e após a terapêutica instaurada, com valor na estratificação prognóstica desses indivíduos. A cintilografia óssea correlaciona-se com os níveis de PSA, isto é, em geral, pacientes com baixos níveis de PSA apresentam baixa probabilidade de exames cintilográficos positivos para doença metastática e vice-versa. Pacientes submetidos previamente a ou em curso de terapia anti-androgênica podem apresentar níveis de PSA dentro da normalidade não estando livres de doença ou a mesma encontrar-se estabilizada, daí a importância da investigação cintilográfica na presença de queixas álgicas. 19

20 Adenocarcinoma de próstata em paciente de 63 anos. Cirurgia há 1 ano. Qt + / Rt Terapia hormonal + Assintomático. Sem relato de traumas prévios recentes. A cintilografia óssea mostra hiperfixação do radiofármaco em projeção de porção lateral do 3º arco costal esquerdo (lesão suspeita solitária setas), além de acometimentos osteoarticulares degenerativos. Sugeriu-se correlação radiológica para avaliação entre comprometimento maligno e remodelação óssea pós-trauma. 20

21 Adenocarcinoma de próstata em paciente de 56 anos. Cirurgia há 1 ano. Qt / Rt + Terapia hormonal + Queixa de lombalgia. A cintilografia óssea mostra hiperfixação do radiofármaco em projeção de articulação sacroilíaca direita (seta), além de acometimentos osteoarticulares degenerativos. Sugeriu-se correlação radiológica para avaliação diferencial entre comprometimento maligno e processo inflamatório/degenerativo. 21

22 Adenocarcinoma de próstata em paciente de 79 anos. Cirurgia há 6 anos. Qt + / Rt + Terapia hormonal + Queixa de dores ósseas generalizadas. A cintilografia óssea mostra hiperfixação do radiofármaco em projeção de 10ª e 12ª vértebras torácicas, 2ª vértebra lombar, quadril e extremidade proximal de ambos os fêmures (setas vermelhas). As imagens do corpo inteiro revelam, ainda, retenção do traçador no sistema pielocalicial do rim esquerdo, com visualização do ureter homolateral (seta verde), e em rim direito, cuja silhueta encontra-se aumentada de tamanho (seta amarela). 22

23 Adenocarcinoma de próstata em paciente de 57 anos. Cirurgia há 3 anos. Qt + / Rt + Terapia hormonal + Assintomático. A cintilografia óssea mostra áreas de hiperfixação anômala do radiofármaco em projeção de gradil costal direito, 5ª vértebra torácica, 4ª vértebra lombar (setas verdes). Nota-se, ainda, área hiporradioativa na topografia da metade esquerda da 8ª vértebra torácica, podendo corresponder à lesão lítica (seta vermelha). 23

24 Adenocarcinoma de próstata em paciente de 82 anos. Cirurgia há 4 anos. Qt / Rt + Terapia hormonal ( ) Queixa de dores ósseas generalizadas. A cintilografia óssea mostra intensa hiperfixação anômala difusa do radiofármaco nos ossos do esqueleto axial e apendicular. Note-se a ausência da imagem das silhuetas renais e vesical, que, associada ao padrão de fixação acima descrito, caracteriza o achado cintilográfico de Super Scan 24

25 CÂNCER DE PULMÃO CINTILOGRAFIA ÓSSEA Este procedimento não é rotineiramente utilizado na avaliação inicial dos pacientes portadores de neoplasia pulmonar, a menos que existam queixas específicas. Achados positivos na cintilografia óssea indicam um mau prognóstico para pacientes com carcinoma broncogênico. Estudos mostram que dor óssea e achados cintilográficos positivos são indicadores independentes associados à significativa redução da sobrevida em neoplasias pulmonares de qualquer tipo histológico. A cintilografia óssea pode evidenciar, ainda, sinais indicativos de osteoartropatia hipertrófica pulmonar. 25

26 Neoplasia pulmonar em paciente feminina de 77 anos. Queixa de lombalgia. A cintilografia óssea mostra discreta hiperfixação do radiofármaco em projeção de 5ª vértebra lombar (seta verde). Observa-se, ainda, fixação difusa e irregular do traçador em membros inferiores, evidenciando-se áreas de maior e menor intensidade de captação. Este aspecto cintilográfico é altamente sugestivo de osteoartropatia hipertrófica pulmonar (setas vermelhas). 26

27 PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA Designa-se como Linfonodo Sentinela (LS) o primeiro linfonodo para o qual o tumor primário drena, obedecendo à fisiologia da drenagem linfática do local acometido. A linfocintilografia é um método não invasivo, que permite não só a realização de imagens pela injeção do colóide radioativo (de tamanho e tipo variados) via intradérmica, atingindo assim os grupos de linfonodos regionais através dos vasos linfáticos, como também a exata localização do linfonodo sentinela durante a cirurgia, com o auxílio do gama probe. O propósito do exame cintilográfico é indicar a via de drenagem, determinar o número de linfonodos sentinela, diferenciar o sentinela dos demais nódulos linfáticos, localizar os linfonodos sentinela situados fora das regiões usuais e marcar a localização do linfonodo na pele. A pesquisa de acometimento ganglionar pelo LS pode ser até mesmo superior à abordagem de toda a cadeia, por permitir o estudo mais detalhado e o emprego de técnicas visando à detecção de micrometástases. A redução do número de linfonodos analisados permite que o patologista não só aumente o número de secções no linfonodo, como também aplique técnicas de maior sensibilidade. Dentro deste contexto, a biópsia do linfonodo sentinela foi bem aceita, adquirindo grande importância não só no estagiamento do câncer de mama, mas também no estagiamento do melanoma e, mais recentemente, câncer de pênis, vulva, cérvice uterino e de cabeça e pescoço. 27

28 CÂNCER DE MAMA PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA Entre os procedimentos terapêuticos do câncer de mama, podemos citar o manejo cirúrgico, que pode ser dividido em dois componentes: a mastectomia e a linfadenectomia axilar. A dissecção axilar é fundamental para o correto estagiamento, uma vez que a presença de linfonodos acometidos é o principal determinante isolado do prognóstico da neoplasia de mama. Além disso, é a principal responsável pela morbidade da cirurgia. Por isso, a biópsia do linfonodo se popularizou e obteve maior interesse no estagiamento do câncer de mama. As técnicas de injeção podem ser divididas em: 1 Profundas (tumor relacionadas): peritumoral e intratumoral. 2 Superficiais: periareolar, subareolar, intradermal e subcutânea. 28

29 Linfocintilografia em paciente de 52 anos com carcinoma ductal em mama direita. Exame realizado cerca de 1 hora após a administração intradérmica do radiocolóide (Fitato- 99m Tc) em quatro áreas perpendiculares na região periareolar. As imagens cintilográficas evidenciam a presença de um linfonodo sentinela em topografia de cadeia mamária interna. Linfocintilografia em paciente de 50 anos com carcinoma ductal em mama esquerda. Exame realizado cerca de 1 hora após a administração intradérmica do radiocolóide em quatro áreas perpendiculares na região periareolar. As imagens cintilográficas evidenciam a presença de dois linfonodos sentinela em topografia de cadeia axilar esquerda. Imagem imediata (pós-injeção) Imagens tardias (1 a 2 hora) 29

30 CÂNCER GINECOLÓGICO - VULVA PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA Na neoplasia de vulva a disseminação linfática é precoce, em consequência da abundância de vasos linfáticos nesta região. A invasão linfática segue a seguinte ordem cronológica, na maioria das vezes: inguinofemorais superficiais, inguinofemorais profundos, goteira inguinal, ilíacos e disseminação à distância. A disseminação hematogênica é rara. O tratamento do câncer de vulva é cirúrgico. Porém o tipo de cirurgia adequada para cada caso varia de acordo com o estagiamento e a localização do tumor. Na tentativa de melhorar a morbidade da cirurgia, alguns autores propuseram cirurgias mais conservadoras. Assim, vulvectomias ultra-radicais foram substituídas por vulvectomias parciais com linfadenectomia inguinal superficial unilateral. Atualmente, o estudo do linfonodo sentinela promete diminuir ainda mais a extensão da cirurgia. Dessa maneira, a nova técnica de abordagem cirúrgica do linfonodo sentinela inguinal pode trazer benefícios com relação à morbidade, sobrevida global e, principalmente, à qualidade de vida. 30

31 Linfocintilografia em paciente de 69 anos. Exame realizado cerca de 1 hora após a administração intradérmica do radiocolóide em quatro áreas na região vulvar perilesional. As imagens cintilográficas de corpo inteiro e da região pélvica, ambas na incidência anterior, revelam a presença de dois linfonodos sentinela na topografia da região inguinal direita (setas). 31

32 Linfocintilografia em paciente de 73 anos. Exame realizado aproximadamente 1 hora após a administração intradérmica do radiocolóide em quatro áreas na região vulvar perilesional. As imagens cintilográficas da região pélvica, nas incidências anterior e lateral direita, revelam a presença de um linfonodo sentinela na topografia da região inguinal direita (setas). ANTERIOR LATERAL DIREITA 32

33 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 A cintilografia com gálio-67 é particularmente importante na avaliação de infecções, abscessos e determinadas neoplasias, notadamente no estagiamento e seguimento de pacientes com doença de Hodgkin, assim como em alguns tipos de linfomas não-hodgkin. As imagens cintilográficas do corpo inteiro e do segmento corporal de interesse podem ser obtidas 24, 48 e 72 horas após a administração intravenosa do radiofármaco. A biodistribuição do gálio-67 compreende fígado, baço, ossos e medula óssea, com captações variáveis em mamas, glândulas salivares e lacrimais, mucosa nasal e genitália externa. Em crianças, pode haver captação normal do radiofármaco pelo timo, assim como em base do crânio e na projeção das epífises de crescimento. Alguns fatores podem alterar a biodistribuição normal deste radioelemento, tais como quimio e/ou radioterapia prévias, uso de Gadolínio como meio de contraste em exames de Ressonância Magnética e níveis de ferro sérico alterados. Pode-se encontrar acúmulo anormal de gálio-67 na projeção de feridas cirúrgicas por períodos variando desde algumas semanas até mais de um mês e em áreas focais de ossos fraturados ou submetidos à biópsia de medula e manipulações cirúrgicas. 33

34 LINFOMA CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 A captação do gálio-67 pelos linfomas está ligada aos níveis de expressão dos receptores tanto de transferrina, os quais tendem a se correlacionar com a taxa de crescimento e o grau tumoral, como de ferritina sérica. Tumores com menos de 1 cm de diâmetro podem não ser identificados com facilidade no exame cintilográfico, assim como os tumores muito grandes podem apresentar um aspecto pouco exuberante devido à presença de área central de necrose. A localização anatômica do tumor também pode influenciar a sensibilidade do exame cintilográfico, em decorrência do padrão normal de distribuição do gálio-67. A avaliação cintilográfica dos pacientes pré e póstratamento é útil no monitoramento da resposta terapêutica do tumor. 34

35 Linfoma de Hodgkin em paciente masculino de 32 anos. Avaliação pré-tratamento. As imagens cintilográficas do corpo inteiro, obtidas 48 e 72 horas após a administração do gálio-67, revelaram intenso acúmulo anômalo do traçador na projeção da região axilar direita (setas), sítio de massa tumoral definido por exames radiológicos prévios. Imagens de 72 horas 35

36 Linfoma de Hodgkin em paciente masculino de 32 anos. Avaliação pós-tratamento. Intervalo entre os exames cintilográficos pré e póstratamento = 3 meses. As imagens cintilográficas do corpo inteiro, obtidas 48 e 72 horas após a administração do gálio-67, apresentam-se sem evidências de doença recorrente ou residual. Imagens de 72 horas 36

37 PET-CT Multislice O PET-CT, tecnologia híbrida de imagens médicas que associa o detalhe anatômico oferecido pela Tomografia Computadorizada (CT) Multislice com as informações metabólicas fornecidas pela Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), tem-se constituído em metodologia essencial na avaliação dos pacientes oncológicos. Já é reconhecido que o PET apresenta acurácia entre 80-90% para o diagnóstico, estagiamento e reestadiamento de diversas formas de câncer, assim como para avaliação da terapêutica instituída, atualmente suplantando a cintilografia com gálio-67 nestas indicações. Baseando-se no princípio clássico que as células malignas proliferam-se de forma indiscriminada e geralmente metabolizam glicose a uma taxa maior, o PET permite a identificação de focos tumorais no corpo todo, enquanto a CT acoplada a esse equipamento avalia com altíssima resolução as características anatômicas da área comprometida. O PET-CT Multislice, exame de alto grau de complexidade, pode reduzir os custos em saúde porque sua tecnologia é a única na propedêutica médica que avalia adequadamente a real extensão da doença, fator que determina a terapêutica de escolha para o paciente, evitando cirurgias inúteis, procedimentos diagnósticos invasivos desnecessários, internações dispensáveis e quimioterapias prolongadas, custosas e altamente tóxicas, todos fatores que repercutem nos custos gerais, assim como na morbimortalidade dos pacientes. Em uma doença como o câncer, da qual se conhece apenas certos aspectos, que até há poucos anos era analisada de forma indireta e que tem efeitos catastróficos tanto nos pacientes quanto nos custos da saúde, o PET-CT multislice permite não só conhecer melhor seu comportamento em cada indivíduo, mas também diminuir os custos e melhorar as condições de vida desses pacientes. 37

38 PET CT Imagem de Fusão PET-CT Linfoma de Hodgkin em paciente masculino de 30 anos. Diagnóstico de linfonodomegalia submandibular em janeiro/2008. O PET-CT realizado antes do tratamento quimioterápico mostrou lesões em linfonodos submandibulares (assinalado) e em linfonodo axilar esquerdo (seta). 38

39 PET CT Imagem de Fusão PET-CT Linfoma de Hodgkin em paciente masculino de 30 anos. Diagnóstico de linfonodomegalia submandibular em janeiro/2008. O PET-CT de controle, realizado após o tratamento quimioterápico, mostrou a redução volumétrica das lesões submandibulares com ausência de captação do FDG-18F (assinalado) e discreta captação em linfonodo axilar direito (seta), em decorrência de provável processo reacional. 39

40 CÂNCER DE PULMÃO PET-CT Multislice As limitações da radiografia simples e da CT Multislice do tórax para o diagnóstico diferencial entre os tumores pulmonares malignos e benignos são bem conhecidas. O PET-CT possui alta sensibilidade, entre 83 e 100%, e especificidade discretamente menor, entre 62 e 100%, para definição da malignidade de lesões pulmonares. O valor preditivo negativo do PET é elevado, em torno de 95%, o que auxilia a descartar presença de nódulo maligno com certa margem de segurança. A acurácia, por sua vez, varia de 86 a 100%. A aquisição de imagens precoces e tardias pode auxiliar a diferenciação entre a captação de FDG-18F em processos inflamatórios ou em lesões granulomatosas, como a tuberculose, histoplasmose ou silicoantracose, entre outras. Os tumores malignos tendem a apresentar aumento da captação de FDG-18F nas imagens tardias (2 a 3 horas após a administração do radiofármaco), em comparação com as imagens convencionais (60 minutos após a administração da glicose marcada). Os processos inflamatórios, no entanto, tendem a apresentar redução da fixação do radiofármaco nas imagens tardias, auxiliando na diferenciação entre lesões benignas e malignas. 40

41 PET-TC Multislice Outra aplicação da quantificação de acúmulo do radiotraçador numa lesão é quando se comparam imagens obtidas pré e pós-quimioterapia ou radioterapia. A diminuição da intensidade de acúmulo do radiotraçador, em um segundo exame, permite constatar a resposta positiva da lesão à terapêutica instituída. O PET-CT Multislice encontra, ainda, ampla aplicação na pesquisa de metástases à distância de tumores pulmonares, como para o fígado e esqueleto, ou mesmo na avaliação de linfonodos mediastinais, com elevada sensibilidade para confirmar ou descartar tal possibilidade mediante a varredura do corpo inteiro. Ou seja, ele permite um estagiamento mais preciso de corpo inteiro mediante um único exame. Além disso, não necessita da administração de contraste iodado endovenoso, não havendo praticamente nenhum risco de reação alérgica ao FDG-18F. Outra vantagem do PET é na diferenciação entre o local exato do tumor e a área circunjacente de atelectasia que pode estar associada, características únicas deste método, uma vez que a CT não pode fazer esta diferenciação. 41

42 Paciente feminina, 72 anos, tabagista por 30 anos. Diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar há 4 anos. Qt + com melhora do quadro. Há 2 anos, quadro agudo de isquemia miocárdica, sendo submetida à revascularização. Há 1 ano, o estudo radiológico de controle revelou nódulo em pulmão esquerdo. Reestadiamento realizado por PET-CT Multislice, confirmando a recidiva do nódulo pulmonar. À época, levantou-se a possibilidade de tratar-se de processo inflamatório, por isso recorreu-se à quantificação do acúmulo de FDG-18F na lesão, nas imagens obtidas no início do exame e duas horas após. O aumento da radioatividade na lesão, observado nas imagens tardias, permitiu descartar eventual processo inflamatório. PET CT Imagem de Fusão PET-CT Imagem de CT multislice mostra nódulo de contorno espiculado, medindo 1 cm de diâmetro, no segmento anterior do lobo superior do pulmão esquerdo (seta). O PET e a imagem de fusão PET-CT revelam a intensa atividade do mesmo, caracterizada pelo acúmulo de FDG-18F (setas). Imagens compatíveis com processo neoplásico. 42

43 CÂNCER COLORRETAL PET-CT Multislice No câncer colorretal, tanto o prognóstico quanto a evolução da doença depende do estagiamento do tumor. Sabese também que os níveis do antígeno carcinoembriogênico (CEA) são bons marcadores do câncer colorretal, sobretudo na recorrência, porém não permitem a localização da lesão. Certamente é fundamental a definição da presença ou ausência de metástases à distância, pois obviamente a cirurgia só consegue bons resultados na ausência de doença disseminada. Eventualmente as técnicas de imagem anatômica podem encontrar dificuldades para a localização de lesões à distância. O PET, através do seu elevado valor preditivo negativo para detecção de tumor, que pode chegar a 100%, contribui de forma decisiva na conduta cirúrgica dos portadores de câncer colorretal. O PET revela maior sensibilidade que a CT isolada na detecção de metástases hepáticas, sendo sua sensibilidade de 88% contra 38% da CT e a especificidade de 100% contra 97% da CT. Outra importante aplicação do PET no estudo do câncer colorretal reside na investigação pós-radioterapia, para avaliar os resultados do tratamento. Recomenda-se realizar a cintilografia com o PET cerca de 3 a 6 meses depois da última aplicação, para evitar resultados falso-positivos decorrentes do acúmulo do FDG pela área recentemente submetida a actinoterapia. Neste caso, torna-se de grande importância a realização do estudo pré-tratamento para comparação posterior com as imagens pós-tratamento. 43

44 Paciente feminina, 62 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma colorretal (Dukes B1). Ressecção da lesão há 5 anos. Qt adjuvante por 7 meses com melhora do quadro clínico e queda dos marcadores tumorais. Há 2 anos, os exames de controle detectaram aumento dos níveis de CEA. A CT revelou diversos nódulos hepáticos. O rastreamento do corpo inteiro com PET-CT Multislice mostrou diversas zonas de acúmulo do FDG-18F no fígado, compatíveis com implantes secundários. Verificou-se, ainda, área focal de aumento do metabolismo glicolítico na região retroperitoneal para-aórtica esquerda. A fusão dos estudos anatômico e funcional revelou doença em estágio avançado (Dukes D), o que resultou na reavaliação da conduta terapêutica em curso. A varredura do corpo inteiro, realizada em poucos minutos, revela lesões hepáticas com área hipocaptante central (implantes secundários com necrose central), além de linfonodomegalia para-aórtica esquerda, apresentando envolvimento secundário (setas). PET CT Imagem de Fusão PET-CT 44

45 TUMORES CEREBRAIS PET-CT Multislice Embora a RM ainda seja o padrão-ouro para o diagnóstico e seguimento de tumores cerebrais, a caracterização desses tumores, possuidores de grande variedade de processos biogenético-metabólicos, pode e deve ser realizada com o uso do PET-CT. O PET-CT tem valor potencial na obtenção de informações prognósticas. Em pacientes previamente tratados, o PET-CT pode ser útil na diferenciação entre tumores recorrentes e radionecrose, sobretudo quando realizado em fases mais tardias pós-tratamento. Apresenta, ainda, a vantagem do monitoramento dos gliomas de baixo grau, especialmente em casos de tratamento conservador ou de ressecção parcial, podendo demonstrar a transformação maligna dessas lesões antes dos métodos estruturais. O PET-CT realiza uma melhor seleção da área a ser biopsiada por estereotaxia, indicando uma terapêutica mais apropriada, além de ter valor prognóstico em tumores irressecáveis. 45

46 Paciente feminina, 10 anos. Portadora de glioma de alto grau localizado em ponte. O PET-CT Multislice demonstra a intensa captação do FDG-18F na lesão, de intensidade maior que a observada no parênquima adjacente (setas). A elevada captação da glicose radiomarcada sugere neoplasia de alto grau. PET CT Imagem de Fusão PET-CT 46

47 AVALIAÇÃO DE CARDIOTOXICIDADE EM PACIENTES ONCOLÓGICOS O tratamento antineoplásico, através de quimio ou radioterapia, pode acarretar algum grau de morbidade por lesão transitória de diferentes órgãos, a curto e longo prazo, que se manifestam, clinicamente, quando o déficit funcional atinge um nível crítico. Apesar das drogas modernas e nova tecnologia em radioterapia induzirem menor toxicidade, a intensificação do tratamento, assim como a maior sobrevida do paciente eleva a possibilidade de efeitos colaterais, manifestados clinicamente (quimioterapia) ou através de lesões sub-clínicas (radioterapia). QUIMIOTERAPIA A cardiotoxicidade de alguns quimioterápicos é um dos efeitos colaterais importantes do tratamento oncológico. A avaliação precoce da função cardíaca, sobretudo através de métodos funcionais não invasivos, é uma estratégia que permite controlar os efeitos tóxicos dos quimioterápicos. 47

48 VENTRICULOGRAFIA RADIOISOTÓPICA A ventriculografia radioisotópica é um método não invasivo, exato e reprodutível, que não sofre interferência do operador e que avalia os parâmetros funcionais de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e função diastólica, todos tendo valor prognóstico no manejo do paciente oncológico, principalmente quando o exame cintilográfico é realizado nas fases pré-quimioterapia (estudo basal), durante e após o tratamento. Os critérios para definir a cardiotoxicidade, baseados na FEVE, são: 1. Leve - diminuição da FEVE em 10 pontos - FEVE: 50-45% 2. Moderada 3. Grave - redução da FEVE 15% - FEVE <45% >30% - FEVE 30% Ventriculografia realizada em paciente feminina após o término do tratamento quimioterápico. Fração de ejeção (EF) estimada em 21%, indicando disfunção cardíaca grave. 48

49 AVALIAÇÃO DE CARDIOTOXICIDADE EM PACIENTES ONCOLÓGICOS RADIOTERAPIA A lesão cardíaca por radioterapia é freqüente nos casos de linfoma de Hodgkin e câncer de mama. Pode manifestar-se de forma aguda e, na maioria da vezes, é reversível requerendo, para tanto, avaliação precoce do paciente pós-tratamento. Os tipos de lesão cardíaca pós-radioterapia podem ser: pericardite, miocardite e cardiopatia isquêmica (lesão micro e macrovascular). A avaliação da lesão pode ser feita por ventriculografia radioisotópica e por cintilografia de perfusão miocárdica sincronizada pelo ECG (Gated-SPECT). Seguindo-se protocolos de avaliação funcional, podese reduzir em até quatro vezes a incidência de complicações cardíacas. 49

50 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA (GATED-SPECT) Paciente feminina, 65 anos. Queixa de precordialgia aos esforços. Histórico de câncer de mama. Qt + / Rt + PÓS-ESRESSE EM REPOUSO A cintilografia miocárdica revela hipoperfusão da parede ântero-septal e da região apical do ventrículo esquerdo na fase pós-estresse, a qual reverte para acúmulo normal do radiotraçador na fase em repouso. Cintilografia de perfusão miocárdica compatível com isquemia. 50

51 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJ, Gottschalk A. Diagnostic nuclear medicine. 4th ed.. Philadelphia LWW, , Croll Mn, Brady LW, Dadparvar S. Implications of lymphoscintigraphy in oncologic practice: principles and differences vis- a- vis other imaging modalities. Sem Nucl Med XIII (1): 4-8, Bergqvist L, Strand SE, Persson BRR. Particle sizing and biokinetics of interstitial lymphoscinitgrafhic agents. Sem Nucl Med XIII (1): 9-18, Fristachi CE. Câncer de Vulva: algumas considerações sobre o tratamento cirúrgico. Disponível em: br 5. Sarian LOZ, Marshall OS, Derchain SFM, Torres JCC, Santos ACP, Souza GA. Invasão linfática clinicamente não detectável do câncer vulvar. Revista da Associação Médica Brasileira. Julho/Agosto 2005, 51 (4). Disponível em: 6. Merric MV, Merric JM. Bone scintigraphy in lung cancer: a reappraisal. Br J Rad 59: 1185, Murray IPC, Ell PJ. Gallium scintigraphy in tumour diagnosis and management. In: Nuclear Medicine in clinical diagnosis and treatment. Churchill Livingstone,4th ed; vol 2: , Czernin J, Phelps ME. Positron emission tomography scanning: current and future applications. Annu Rev Med 53: , Schelbert H, Czernin J. PET-CT imaging: facts, opinions, hopes and questions. J Nucl Med 45: 15-35, Kostakoglu L et al. Clinical role of of FDG PET in evaluation of cancer patients. Radiographics 23: , Bielendorf J. FDG PET reimbursement. J Nucl Med Tech 34: 33-38, Weber WA. Use of PET for monitoring cancer therapy and for predicting outcome. J Nucl Med 46: , PET scan online. Disponível em: com/faq/faq_fr.asp 51

52 14. Pfister DG et al. American Society of Clinical Oncology. Treatment of Non Small-Cell Lung Cancer Guideline: Update Journal of Clinical Oncology 22: , Verhagen AFT et al. FDG-PET in staging lung cancer: how does it changes the algorithm? Lung Cancer 44: , 2004 (abstract). Disponível em: udi=b6t9c-4bhy4n1-1&_user=10&_handle=v-wa-a-w-ww- MsSAYVW- 16. Fukunaga H et al. Fusion image of Positron Emission Tomography and Computed Tomography for the diagnosis of local recurrence of rectal cancer. Annals of Surgical Oncology 12: , Disponível em: content/abstract/12/7/ Chin BB, Wahi RL. 18-F-Fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of gastrointestinal malignancies. Gut 52: 23-29, Chen W. Clinical Applications of PET in brain tumors. J Nucl Med 48: , Ell PJ. President s Conference Paper: The contribution of PET/CT to improved patient management. The British Journal of Radiology 79: 32-36, Di Chiro G, DeLaPaz RL, Brooks RA et al. Glucose utilization of cerebral glioma measured by [18F] fluordeoxyglucose and positron emission tomography. Neurology 32: , Di Chiro G, Oldfield E, Wright DC et al. Cerebral necrosis after radiotherapy and/or intraarterial chemotherapy for brain tumor: PET and neuropathologic studies. AJNR 150: , Mut F. Avaliação de cardiotoxicidade em pacientes submetidos à quimioterapia. Trabalho apresentado no 24º Congresso da Sociedade de Cardiologia do Rio de Janeiro SOCERJ pelo Centro de Medicina Nuclear da Guanabara. Disponível em: cmng.com.br Responsável Técnico DR. ANTÔNIO FIEL CRUZ JÚNIOR CRM-PR RQE: