UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA CAETANO DALLA PALMA FATORES RELACIONADOS A SELEÇÃO DOS DENTES ARTIFICIAIS ANTERIORES EM PRÓTESES TOTAIS PASSO FUNDO 2009

2 1 CAETANO DALLA PALMA FATORES RELACIONADOS A SELEÇÃO DOS DENTES ARTIFICIAIS ANTERIORES EM PRÓTESES TOTAIS Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin. PASSO FUNDO 2009

3 2 CAETANO DALLA PALMA FATORES RELACIONADOS A SELEÇÃO DOS DENTES ARTIFICIAIS ANTERIORES EM PRÓTESES TOTAIS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin - Orientador Prof. Ms. ou Dr. (nome) Prof. Ms. ou Dr. (nome)

4 3 DEDICATÓRIA A meus pais Oscar e Doroti que me deram força e incentivo para que eu chegasse a mais essa conquista. Amo vocês. À minha namorada Mariana que sempre me incentivou e me deu a maior forca para concretizar mais esse sonho, te amo.

5 4 AGRADECIMENTOS Ao meu mestre e orientador Cezar Garbin por ter me concedido seu conhecimento e ter tido paciência durante esse tempo, pois você é uma pessoa fora de sério em todos os aspectos, mas, principalmente, como profissional porque pra mim você é o cara! Do fundo do meu coração muito obrigado Aos meus professores Cristian e Leonardo que também são pessoas fora de sério. Ao meu colega em especial Samuel que me aturou durante todo esse tempo me ajudando me ensinando durante o curso valeu Joares! Ao Fernando, um grande colega e parceiro de curso, valeu vacaria! Ao Lauter, um grande amigo um cara muito gente boa. Por fim a todos meus colegas de curso e familiares em geral que me deram força para chegar a mais essa conquista.

6 5 RESUMO A escolha do tipo e do formato dos dentes anteriores na reabilitação oral, de acordo com a individualidade do paciente, apresenta variáveis importantes a serem consideradas no planejamento das próteses totais. Cada caso deve ser diferencialmente planejado com condutas estabelecidas, a fim de se tomar a melhor opção nestes casos. Para o estabelecimento de quais os parâmetros adequados se devem observar durante a seleção destes dentes foi revista a literatura com auxílio de artigos científicos, teses e livros, o que irá facilitar este processo de reabilitação e obter resultados estéticos e funcionais para tais casos. Diversos fatores auxiliam na seleção de dentes artificiais para a reabilitação oral, tais como forma e dimensões da face, forma de arco, contorno palatino e formato e tamanho dental. Os dentes e faces são classificados em 3 diferentes formatos principais: triangular, ovóide e quadrangular e diferentes combinações entre elas ou variáveis leves de contorno característico de cada raça. A simples escolha dos dentes anteriores de acordo com o tipo de face não deve ser aplicado a todos os casos, devido à baixa associação dos resultados. Então, a análise de cada caso deve ser realizada de forma individualizada para que, com um estudo completo atentando às expectativas do paciente, ocorra uma satisfação mútua com o resultado final. Palavras-chave: Prótese Total. Reabilitação Bucal. Dente Artificial.

7 6 ABSTRACT The anterior teeth type and shape choice when oral rehabilitation is necessary, patient characteristics should be observed, due to important factors considerate in total prosthesis planning. Each case demands different planning with established procedures, in order to choose the best treatment manner. For proper parameter establishment that should be observed when selecting teeth, literature was reviewed using articles, theses and books, in order to facilitate this rehabilitation process and obtain esthetic and functional case results. Several factors improve artificial teeth selection in oral rehabilitation, such as shape and face dimensions, arch form, palatine contour and dental shape and size. Face and teeth can be classified in 3 different main shapes: tapered, oval and quadrangular and also different combinations among them or light variables peculiar to each race. Simple anterior teeth choice according to face type should not be applied to all cases, due to low results association. Then, each case analysis must be performed individually because, with a complete case study of patient expectations, occurring mutual satisfaction with final results. Key-words: Denture Complete. Mouth Rehabilitation. Artificial tooth.

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 8 2 REVISÃO DE LITERATURA 10 3 CONCLUSÕES 34 REFERÊNCIAS 35

9 8 1 INTRODUÇÃO Afirma que a seleção de dentes artificiais é um dos processos mais empíricos na odontologia, especialmente dos incisivos superiores, lateriais e caninos devido ao seu formato, tamanho, arranjo e estética demandada por essa região (BELL, 1978). Afirma que a escolha dos dentes artificiais toma um importante lugar no tratamento de edentulismo em próteses removíveis, especialmente em próteses totais onde há a necessidade de recolocação de todos os dentes. Entretanto, os padrões de proporção são comumente utilizados como guia para populações caucasianas, o que não contempla as características específicas de cada etnia. Ainda, é impossível estabelecer um padrão de beleza universal devido aos diferentes tipos étnicos ou idade, mas em cada face, apesar da origem étnica, existe proporção e harmonia entre os segmentos. Muitas tentativas têm sido feitas para se estabelecerem métodos de escolha desses dentes anteriores e melhorar o resultado estético (GONÇALVES ET AL 2009). Dierkes (1987) relata que o clínico deve considerar mais que o formato e o contorno dentário ao restaurar esteticamente. As características estéticas devem ser individuais levando em conta que o paciente necessita melhorar sua auto-imagem. O equilíbrio dento-facial deve ser considerado para realmente aumentar o potencial do paciente em obter uma estética dento-facial. Mavroskoufis e Ritchie (1980); Brodbelt et al. (1984); Seluk, Brodbelt e Walker (1987); Ibrahimagic et al. (2001); Lindemann, Knauer e Pfeiffer (2004); Wolfart, Menzel e Kern (2004); Silva et al. (2007) afirmam que a relação entre face do paciente e o incisivo central na sua posição invertida na seleção dentária é freqüentemente utilizada. Os formatos mais comuns encontrados foram quadrados, triangulares e ovais, tendo alguma combinação entre eles. Estes estudos adotaram a metodologia de sobreposição de imagens para avaliar a relação, e, em todos estes, não foi encontrada a correlação que seja aplicável para a seleção de dentes por esse método. Por outro lado, Sellen, Jagger e Harrison (1998) descrevem uma análise da correlação entre dentes, face, formato de arcos e contorno palatino como fatores auxiliares na seleção de dentes artificiais para a reabilitação oral. Além disso, descrevem informações sobre forma da face, forma de arco, contorno palatino e formato dental para esta seleção, o que pode facilitar o diagnóstico.

10 9 Além disso, Morley e Eubank (2001) avaliando os elementos macroestéticos do sorriso definiram quatro áreas específicas: a estética gengival, estética facial, microestética e macroestética. Este último é baseado em dois pontos, a linha média e a quantia de exposição dos dentes. A estética é inerentemente subjetiva, mas o entendimento e a aplicação de simples regras estéticas, ferramentas e estratégias possibilita o profissional ter a base para avaliar a dentição natural e os resultados dos procedimentos restauradores cosméticos. Qualtrough e Burke (1994) citam como importantes fatores entre outros da estética dental como a estética gengival, simetria de dentição, relação da linha média facial com a dental e os lábios. Serio e Strassler (1989) também considerando os aspectos estéticos dos tecidos periodontais e de outros tecidos na reabilitação, descrevem que a gengiva desempenha um papel essencial no planejamento das reabilitações, especialmente na restauração dos dentes anteriores. Muita atenção se dá a estes aspectos no planejamento destes casos, retirando de certa forma a importância antes dada ao formato da face, características estéticas do tecido mole, posicionamento dos lábios, contorno, cor e estes aspectos em conjunto. Então Jornung e Fardal (2007) analisando a percepção dos pacientes e profissionais em relação ao sorriso entrevistaram 78 pacientes e solicitaram que se auto-avaliassem em uma escala de 100 pontos, e, além disso, que 2 dentistas trabalhando com fotografias fizessem a mesma avaliação. A média de idade foi 51,2 anos e a satisfação dos pacientes com seu próprio sorriso foi de 59,1. O escore dos profissionais foi entre 38,6 e 40,7, significantemente menor que o escore dos pacientes, o que demonstra menor exigência por parte do paciente. Portanto, os profissionais devem estar atentos em que fatores os pacientes buscam estética, para então poder atender suas expectativas iniciais. Para o estabelecimento de quais os parâmetros adequados se devem observar durante a seleção de dentes artificiais em próteses totais, foi revista a literatura com auxílio de artigos científicos, teses e livros.

11 10 2 REVISÃO DE LITERATURA Segundo Krajicek (1960) é impossível estabelecer um padrão de beleza universal devido aos diferentes tipos étnicos ou idade, mas em cada face bela, apesar da origem étnica, existe proporção e harmonia entre os segmentos. O incisivo central superior ideal deve medir aproximadamente 80% da largura se comparada com a sua altura. Os pontos de contato progridem apicalmente conforme o dente vai se afastando da linha média para a região posterior. A altura conectiva (área de contato interdental) torna-se maior entre os incisivos centrais e diminui em direção à região posterior. As aberturas, que são os espaços triangulares incisais para o contato interdentário, tornam-se maiores em direção à região posterior. Schiffman (1964) selecionou 20 pacientes em relação ao arranjo e concluiu que a posição da papila incisiva, com referência para a seleção dos dentes anteriores maxilares em Prótese Total, só é válida para 65% dos casos (rebordos quadrados e ovais), já que nos rebordos triangulares a papila se localiza muito anteriormente resultando na seleção de dentes muito estreitos. Kern (1967) avaliou cerca de 6000 crânios secos. Destes, 609 foram selecionados e mensurados. O autor não encontrou uma correlação significante entre a largura bi-zigomática e a largura do incisivo central maxilar. No entanto, encontrou uma diferença de até 0,5 mm entre a largura nasal e a largura dos quatro incisivos maxilares em 93% dos casos. Observou ainda a mesma proporção de Sears, onde a largura dos seis dentes anteriores mandibulares corresponde a 80% da largura dos seis dentes anteriores maxilares. Tamaki (1969) descreve que a extensão do arco alveolar pode ser utilizada para a determinação da largura dos dentes anteriores maxilares. Então, desenvolveu uma equação de correlação entre a extensão vestibular do plano-de-orientação maxilar e a largura dos 6 dentes anteriores maxilares. Na equação y = 0,4341x 0,1025, x é a extensão vestibular do arco dental, medida com régua plástica flexível no plano-de-orientação e y é a largura dos seis dentes anteriores maxilares. Para obter essa equação, utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson. Foram analisadas 104 pessoas com 5 técnicas de seleção dos dentes artificiais: proporção entre a largura do incisivo central maxilar e a largura da distância bi-zigomática, a largura dos seis dentes anteriores maxilares e o espaço entre as comissuras labiais, a largura da base do nariz com a distância entre as cúspides dos caninos maxilares

12 11 em curva, a largura do filtro com a largura dos incisivos centrais maxilares e a distância entre as cúspides dos caninos maxilares em curva com a distância entre as bissetrizes dos ângulos formados pelo sulco nasolabial e a asa do nariz. A extensão do arco dental entre as distais dos segundos molares maxilares com a largura do incisivo central maxilar, com a largura dos seis dentes anteriores maxilares, e com a distância entre as cúspides dos caninos maxilares em curva. De acordo com o coeficiente de correlação de Pearson, a extensão do arco central (entre as distais dos segundos molares maxilares) e a largura dos seis dentes anteriores maxilares foram as que mais apresentaram correlação: grupo masculino r = 0,605 e grupo feminino r = 0,854. O autor afirma que na seleção dos dentes artificiais a maioria das técnicas se fundamenta em dados antropométricos sem levar em consideração o tamanho do rebordo, e que a utilização da citada equação apresenta resultados satisfatórios. Russi e Ramalho (1971) avaliaram, para a seleção dos dentes artificiais, a medição da distância bi-zigomática e da distância intercanina dos dentes maxilares (entre as distais dos caninos). A mensuração das larguras dos dentes foram realizadas diretamente na boca através que paquímetro sensível até 0,1 de mm. Para as mensurações das distâncias bi-zigomáticas foram obtidas radiografias cefalométricas pela norma frontal e as mensurações foram feitas diretamente nas radiografias através de um paquímetro e compasso de ponta seca. Para cada radiografia foram obtidas duas medidas, uma distância bi-zigomática em tecido mole e uma distância bi-zigomática em tecido duro (distância entre os pontos zigios localizados sobre o cortical ósseo dos ossos zigomáticos). Para ambas as medidas foi aplicado o método de Sears dividindo essas distâncias pela constante 3,3. O grupo masculino apresentou distâncias intercaninas superiores lineares tanto para o tecido mole como para o tecido duro, e no grupo feminino as diferenças se reportaram somente ao tecido mole. Portanto, os autores consideraram o uso deste método como limitado. Puri et al. (1972) descrevem a largura mesiodistal dos dentes anteriores como uma importante dimensão a ser considerada durante a seleção dos dentes artificiais. Para isso, estudaram um grupo de 100 pessoas e observaram a ocorrência de correlação entre a distância da largura do nariz e a distância entre as pontas das cúspides dos caninos maxilares (DIM) em reta e propuseram duas fórmulas diferentes, dependendo do sexo, a fórmula para homens como sendo a DIM =

13 12 5, ,8213 x largura do nariz e mulheres a DIM = 1, ,9575 x largura do nariz. Candelária (1973) realizou medições da largura bi-zigomática de 242 crânios secos e da largura mesiodistal do incisivo central maxilar de indivíduos brancos, negros, amarelos e pardos. A análise dos resultados verificou que com exceção do grupo dos negros, a largura mesiodistal do incisivo central maxilar guarda uma proporção de 1/16 da distância bi-zigomática. Freitas et al. (1974) descrevem que a harmonia estética deve-se considerar a partir de uma tomada correta da dimensão vertical, o plano oclusal protético, linha mediana, linha dos caninos e linha alta do sorriso, e com relação aos dentes. Além disso, apontou três fatores na seleção dos dentes artificiais: forma, tamanho e cor. Além da forma dos dentes, os autores afirmam que a sua disposição é um fator fundamental para se construir uma prótese mais estética tornando-a mais natural. Smith (1975) através de um método radiográfico analisou em uma população de 80 pessoas a relação entre a largura do nariz e a distância entre as pontas dos caninos maxilares em reta, e aplicando o coeficiente de correlação de Pearson não encontrou relação entre esses dois valores. Ehrlich e Gazit (1975) descrevem a papila incisiva como uma boa referência para a localização dos dentes anteriores. Mensurações em 50 modelos de indivíduos dentados e em 50 próteses totais foram efetuadas. Estudaram, então, 430 modelos de pacientes dentados classificação I de Angle e concluíram que apenas o centro e a parte posterior da papila incisiva poderiam ser referência na localização dos dentes anteriores, pois a porção anterior é afetada com a reabsorção óssea. Os autores sugeriram que a vestibular do incisivo central maxilar estaria localizada de 12 a 13 mm anteriormente à parte posterior da papila incisiva e que a distância de mm poderia ser usada para posicionar as pontas de cúspides dos caninos maxilares. Encontraram também que em arcos ovóides e triangulares a linha intercanina maxilar passaria predominantemente no centro da papila ou de 1mm a 3mm posteriormente a esse centro. Nos arcos quadrados a linha intercanina maxilar passaria no centro da papila ou de 1 a 2 mm anterior a essa. Portanto, modelos com dentes naturais podem ser utilizados para ajudar a posicionar os dentes artificiais. Della Serra e Ferreira (1976) relatam que os dentes humanos variam nas suas dimensões segundo a idade, sexo e raça. Quanto ao sexo, parece que os dentes femininos são menos volumosos que os masculinos. Já em relação às raças,

14 13 parece que os volumes dos dentes mantém estreitas relações com o tipo cefálico do indivíduo, e que naquelas em que predomina o maciço facial, os dentes apresentamse mais volumosos e que nos negros os dentes mostram-se mais largos, em geral, do que nos indivíduos da raça branca. Basker et al. (1976) disseram que o tamanho dos dentes tem diferentes origens, e que há duas maneiras de se selecionar a largura dos dentes anteriores maxilares. A primeira é que a largura do incisivo central maxilar é freqüentemente similar à largura do filtro do lábio superior, e a segunda é que uma projeção de uma linha que passa pelo canto do olho e a asa do nariz do mesmo lado, passaria pela ponta de cúspide do canino maxilar. Além disso, também sugeriu a linha imaginária entre o canto do olho e a asa do nariz para selecionar a largura dos dentes anteriores maxilares. Boucher (1977) descreve que a obtenção da largura dos seis dentes anteriores maxilares é um fator importante na reabilitação e por isso surgiram diversas técnicas: através da determinação da distância entre as comissuras bucais com a boca em repouso, se chegaria a distância entre as distais dos caninos maxilares ou ainda pela largura da asa do nariz, que corresponderia a distância entre as pontas de cúspides dos caninos maxilares em reta. Também citou que a largura do incisivo central maxilar corresponderia a 1/16 avos da largura bizigomática e a largura dos seis dentes anteriores maxilares estaria relacionada com a distância bi-zigomática dividida pela constante 3,3 ou pela proporção de 10 para 1 da circunferência do crânio. Então, a seleção dos dentes não é um procedimento mecânico, devendo ser lavado em conta a opinião profissional. Bell (1978) afirma que a seleção de dentes artificiais é um dos processos mais empíricos na odontologia, especialmente dos incisivos superiores devido ao seu formato, tamanho, arranjo e estética demandada por essa região. Então avaliou se é plausível a seleção dos dentes de acordo com a teoria geométrica de William. Para isso aferiram 31 pacientes com radiografias e fotografias de incisivos centrais superiores; modelos da arcada superior; e fotografias do rosto. Três profissionais classificaram a forma de incisivos superiores como mostrados nas fotografias, radiografias (feitas pela técnica do paralelismo) e modelos, e também classificaram a forma da face nas fotografias. Os formatos dos incisivos foram avaliados como: quadrangular (com as faces laterais paralelas em boa parte de sua altura); cônico (convergindo a partir da face incisal até ápice do cérvix gengival) e ovóide (com

15 14 formato biconvexo). Os dados coletados foram processados estatisticamente com o programa SSPS crosstabs para determinar se existe correlação entre eles. Os resultados encontrados quando relacionados face-modelos de gesso foram: para os dentes dos modelos 38,7% ovóide, 45,2% quadrangular e 16,1% cônico. Já para a relação face-radiografia foram encontrados: para os dentes dos modelos 38,7% ovóide, 45,2% quadrangular e 16,1% cônico. Não foi encontrada correlação entre a forma da face e a forma dos incisivos superiores comprovando que a teoria geométrica de seleção dos dentes deve ser questionada, mas caso se tenha de lançar mão desse recurso, deve-se priorizar o uso de uma radiografia obtida pela técnica do paralelismo. Mavroskoufis e Ritchie (1980) testaram se a forma da face pode ser utilizada como guia para a seleção dos dentes superiores anteriores. Para isto, utilizaram 70 indivíduos e avaliaram por sobreposição a coincidência entre forma do dente e forma da face. Os resultados mostram que a lei da harmonia não pode ser aplicada pois mais de dois terços dos indivíduos mostraram não haver similaridade entre formato facial e formato do incisivo. Scandrett et al. (1982) avaliaram a seleção da largura dos seis dentes anteriores maxilares e do incisivo central maxilar. Foi mensurada a largura da boca em repouso, a largura do nariz, a largura bi-zigomática, o diâmetro sagital do crânio, a distância entre os frênulos laterais, largura do filtro superior e inferior e a idade. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado entre os pares de variáveis. A maior correlação significante encontrada com a largura dos seis dentes anteriores maxilares foi com a largura da boca em repouso (r=0,44), e a menor correlação encontrada foi com a largura bi-zigomática (r=0,28). Encontrou uma relação inversa da largura dos dentes com a idade e justificou esse fato a possibilidade de desgaste interproximal e perda da estrutura dental por atrição e abrasão. Concluiu que mais de uma variável deve ser utilizada na determinação da largura dos dentes anteriores para aplicações clínicas. Várias equações de regressão foram pospostas, entre elas, que a largura dos seis dentes anteriores maxilares seria igual a (largura do nariz) (largura da boca) (idade) + 0,096 (distância entre os frênulos laterais) Brodbelt et al. (1984) traçaram um comparativo entre forma da face e a do dente, pela chamada lei da harmonia. Os autores comparam a forma da face em relação ao incisivo superior invertido e os classificaram como formas

16 15 quadrangulares, cônicas e ovóides, para avaliar a validade de seleção dos dentes aplicando esta fórmula. Para isto selecionaram 51 homens e 30 mulheres de diversos grupos étnicos dos quais foram obtidas fotos do rosto e dos incisivos. Estas foram sobrepostas invertidas sobre a foto de cada rosto, ampliada e traçados 11 pontos anatômicos e 13 pontos adicionais médios. Os resultados mostraram que nenhum dos 81 indivíduos com rosto quadrado tinham dentes quadrados; nenhum indivíduo tinha face totalmente triangular; foi estabelecido um novo formato de face: cônico quadrangular; a maioria das faces e dos dentes eram ovóides e das faces ovóides apenas 87% tinham dentes ovóides. Os autores concluíram que não existe correlação entre a forma da face e o dente invertido. Cessário Jr. e Latta (1984) estudaram uma população de 100 pessoas dividindo-as em 4 grupos: homens brancos, mulheres brancas, homens negros e mulheres negras, e encontraram medidas maiores para a raça negra em relação à raça branca, e medidas maiores nos homens em relação ao grupo das mulheres. Encontraram também uma correlação entre a largura do incisivo central maxilar e a distância interpupilar, e afirmaram que em 95% dos casos a largura do incisivo central maxilar poderia ser obtida dividindo-se a distância interpupilar pelo fato 6.6. No trabalho afirmou que o olho humano de um adulto é uma boa referência pois é estável durante toda sua vida. McArthur (1985) descreveu a determinação da largura do incisivo central maxilar quando da presença do incisivo central mandibular, e propõe que a largura do incisivo central mandibular multiplicado pelo fator 1,62 resultaria na largura do incisivo central maxilar. Além disso, complementou dizendo que quando os pacientes se queixam do tamanho dos dentes anteriores repostos, o incisivo central maxilar é, na maioria das vezes, o foco da queixa, e que na maioria dos casos a queixa é de que o dente em questão é muito largo. Dierkes (1987) relata que o clínico deve considerar mais que o formato e o contorno dentário ao restaurar esteticamente. As características estéticas devem ser individuais levando em conta que o paciente necessita melhorar sua auto-imagem. O equilíbrio dento-facial deve ser considerado para realmente aumentar o potencial do paciente em obter uma estética dento-facial. Seluk, Brodbelt e Walker (1987) afirmam que a relação entre face do paciente e o incisivo central na sua posição invertida na seleção dentária é freqüentemente utilizada. Os formatos foram classificados em quadrados, triangulares e ovais, tendo

17 16 alguma combinação entre eles. Para isso 3 homens e 3 mulheres foram selecionados com essas características de face. Então foram realizados 3 pares de dentaduras para cada paciente com dentes com essas 3 formas. Após, foram realizadas fotografias estandartizadas da face, perfil, close-up das arcadas e, posteriormente, ampliados, traçados e digitalizados para análise. A comparação do formato dos dentes artificiais em comparação aos dentes reais mostra diferença significativa na reabilitação. Há também uma diferença significativa entre a forma facial e os dentes artificiais utilizando as medidas faciais: largura temporo-zigomática e gonial, comparadas as larguras incisais, contato e cervical dos dentes. Rigsbee et al. (1988) afirmam que mudanças nos tecidos moles após o movimento de repouso para sorriso foram avaliadas por fotografias estandartizadas em um grupo de 101 adultos jovens neste estudo, afim de determinar normas para distenção do nariz, lábios e queixo durante o sorriso. Animações faciais foram comparadas e a exposição de lábios e dentes foi então realizada entre homens, mulheres e entre pacientes. Na amostra total o nariz aumentou em largura 14% e a ponta se moveu inferiormente. O lábio superior elevou 80% do seu comprimento original e foi mostrado 10 mm do incisivo superior. A largura da boca aumentou 130% de sua largura original e os lábios se separaram em aproximadamente 12 mm. No geral as mulheres exibiram o maior grau de animação facial que os homens. A porcentagem de elevação do lábio superior foi responsável por menos de 10% da variabilidade da exposição do incisivo superior durante o sorriso. Uma fotografia de sorriso tomada numa técnica convencional parece ser um auxiliar diagnóstico reproduzível no momento do planejamento. Serio e Strassler (1989) consideraram os aspectos estéticos dos tecidos periodontais e de outros tecidos na reabilitação. Os autores descrevem que a gengiva desempenha um papel muito importante no planejamento das reabilitações, especialmente na restauração dos dentes anteriores. Muita atenção tem sido dada a estes aspectos no planejamento destes casos. O que retira de certa forma a importância antes dada ao formato da face, características estéticas do tecido mole, posicionamento dos lábios, contorno, cor e estes aspectos em conjunto. Devem ser levados em conta os aspectos clínicos gengivais em conjunto com os dentários, a relação entre tecido mole e gengiva, problemas gengivais, tais como: hiperplasia, recessão gengival, rebordo e altura de coroa insuficiente. Essas considerações

18 17 devem ser feitas em conjunto com o paciente a fim de determinar as possibilidades e as limitações de cada caso para se obterem resultados satisfatórios. Rufenacht (1990) citou o aspecto da morfopsicologia,isto é, como uma pessoa vê a outra. Desse ponto de vista, os incisivos centrais focalizam as características de personalidade, força, energia, autoritarismo, magnetismo, apatia ou retração. Os incisivos laterais concentram o abstrato: elementos artístico, emocional ou intelectual da personalidade. Assim, o profissional, ao confeccionar uma prótese total pode alterar totalmente a imagem do paciente, positiva ou negativamente. Mitchener (1990) descreve um método simples para a determinação da largura dos seis dentes anteriores maxilares foi proposto por. A distância entre os ligamentos pterigomandibulares nos modelos de trabalho maxilares foi analizada. E sugere-se que quando a carta-molde de um determinado fabricante apresenta a largura dos seis dentes anteriores maxilares em uma superfície reta, esta já seria a largura a ser selecionada, e quando a carta-molde apresentar a largura dos dentes anteriores maxilares em curva, o resultado desta mensuração deveria ser acrescido de 5 mm. Concluiu dizendo que a esse método satisfaz grande parte dos casos, mas não é satisfatório para todas as situações. Latta et al. (1991) estudaram a relação entre a largura da boca, largura do nariz, distância bi-zigomática e distância interpupilar em 109 pacientes totalmente desdentados com idades variando entre 29 e 87 anos. Esses pacientes foram divididos em: homens brancos, mulheres brancas, homens negros e mulheres negras. Existem muitas variações nas medidas, mas que estas diminuíram quando os grupos eram divididos por sexo e raça. As variáveis mensuradas variaram grandemente de tamanho: a largura da boca entre 36 mm e 73 mm. Encontraram que a largura do nariz e a distância bi-zigomática diferiram muito entre os homens negros, e que as medidas das mulheres brancas diferiram dos outros grupos em todas as larguras. E que nenhuma correlação foi encontrada entre a largura da boca, largura do nariz, largura bi-zigomática, e a distância interpupilar, com a largura dos dentes anteriores, mesmo quando os grupos foram divididos por raça e sexo. La Vere et al. (1992) afirmaram que na seleção dos dentes artificiais, o tamanho dos dentes anteriores é mais importante do que a forma, e desenvolveram uma pesquisa com 488 universitários com idades variando entre 23 e 30 anos. Utilizaram régua facial plástica Indicador Dentário Trubyte (Dentysply), que determina a altura e a largura do incisivo central maxilar através da proporção 1/16

19 18 com a altura e a largura da face. Encontraram em seus estudos que havia apenas 14,5% de coincidência entre o comprimento do incisivo central maxilar direito através da régua, com o comprimento do incisivo central maxilar direito natural. No que diz respeito à largura, apenas 3% coincidiram com os valores da régua, quando comparados com os incisivos centrais naturais. Observaram também que 50% dos dentes selecionados foram mais estreitos que os incisivos naturais analisados, e em 72% dos casos os dentes selecionados foram mais longos que os naturais, tanto para o grupo dos homens quanto para o grupo das mulheres. Os autores concluíram afirmando que, apesar dos resultados, o Indicador Dentário Trubyte é um bom instrumento para se iniciar a seleção dos dentes anteriores. Arnett e Bergman (1993) afirmam que a avaliação facial os lábios deverá ser realizada em repouso e durante o sorriso. O lábio superior corresponde à região situada entre o ponto subnasal e o estômio, localizado na intersecção entre a rima bucal e a linha média quando os lábios estão levemente fechados e os dentes ocluídos, devendo ocupar um terço da distância subnasal-mentoniano. Seu comprimento normal, medido do subnasal ao ponto mais inferior do lábio, é de 19 a 22 mm. Já o lábio inferior e o mento correspondem a dois terços da distância subnasal-mentoniano e situam-se entre o ponto estômio e o mentoniano. Seu comprimento normal fica entre 38 e 44 mm. Sakamoto (1993) relata que os pacientes se preocupam com o resultado final antes mesmo de serem submetidos ao tratamento. A chave para analisar a posição dos dentes anteriores, é inicialmente analisar a sua face, então devolver o novo formato de dentes que possa ser tanto estético quanto funcional. Um sistema computadorizado de imagem composto por uma câmera, monitor, gráficos de análises e luz apropriada, para então ter a possibilidade de se obter, através de correção, uma imagem pré-operatória do resultado, podendo ser uma ferramenta muito útil durante uma consulta inicial. O autor avaliou 50 pacientes, dos quais 84% declararam se sentir mais confiantes após acompanharem os resultados dessa imagem. Além disso, 88% sentiram que melhorou a comunicação profissionalpaciente e 92% entendem que essa previsão de resultados deveria ser rotina nas consultas pré-operatórias. La Vere et al. (1994) compararam ainda os dentes naturais desses 488 universitários com 6 diferentes marcas de dentes artificiais. Os 6 dentes anteriores maxilares foram medidos com régua plástica flexível diretamente nos modelos

20 19 comparados aos dentes artificiais. Os resultados indicaram que os dentes artificiais são predominantemente menores e que os dentes naturais são mais largos. E que somente para 22,5% da população estudada haveria dentes artificiais iguais aos naturais. Entretanto, na população estudada, poucos dentes naturais apresentavam valores maiores ou menores que os tamanhos dos dentes artificiais. Encontraram uma diferença entre a largura dos dentes anteriores da população feminina para a masculina. Os homens apresentaram uma média da largura dos dentes anteriores 2,1 mm mais largos que as mulheres: 55,6 mm e 53,5 mm respectivamente. Baer & Reynolds, 1992, também encontraram 2,1 mm de diferença entre a largura dos dentes anteriores de homens e mulheres, mas com calores médios de 53,5 mm para homens e 51,4 mm para as mulheres. Gillen et al. (1994) realizaram a determinação de dimensões médias dos seis dentes anteriores superiores a fim de avaliar as relações harmônicas dentárias. Medidas de altura e largura foram calculadas de 54 pacientes, entre 18 e 35 anos, através de modelos e as relações entre elas estabelecidas. Encontraram variações nas medidas dentárias de acordo com a raça e o gênero. Além disto, não foi encontrada proporção áurea, entre a colocação dos dentes nestes casos para correlacionar com as medidas obtidas, que é uma propriedade geométrica encontrada presente na arquitetura facial, vem sendo utilizada para estabelecer a proporção entre os seis dentes anteriores superiores, formulada por Pitágoras ( AC), e adaptada por Euclides ( AC), a teoria afirma que duas partes desiguais estão em relação Áurea, se a razão entre as duas grandezas originar o número 1.618, ou Qualtrough e Burke (1994) avaliaram os fatores da estética dental como a estética gengival, simetria de dentição, relação da linha média facial com a dental e os lábios. A exposição dental quando os lábios e a mandíbula estão em repouso é importante na estética dental tendo como média 1,91 mm para homens e 3,4 mm para mulheres. Os autores também afirmam que as técnicas de avaliação quando aplicadas no planejamento podem melhorar a imagem mental visionada pelo profissional melhorando seus resultados e conseqüentemente a auto-estima dos pacientes. Peck e Peck (1995) relataram c o m o o dimorfismo sexual pode ser considerado na avaliação do sorriso. Para isso, avaliaram 88 indivíduos jovens com média de idade de 14,2 anos. Em relação à análise frontal foi avaliada a linha do

21 20 lábio superior, o comprimento deste em repouso, a distância entre o lábio superior e a incisal em repouso, a distância do lábio superior para a incisal durante o sorriso e a distância interlabial em repouso. As mulheres aceitam mostrar mais a gengiva que os homens durante o sorriso, em uma relação de 2:1. A diferença em relação à exposição gengival foi medida em três categorias: sorriso alto revela toda a altura da coroa além de uma faixa de gengiva; um sorriso médio revela de 75 a 100% dos anteriores superiores e apenas a gengiva interproximal; e o sorriso baixo que mostra menos de 75% dos dentes anteriores. Além disso, os autores descrevem que a curvatura incisal deva ser paralela ao lábio inferior. Os autores também afirmam que a linha média é o fator focal mais importante na estética do sorriso e que é impossível formular uma regra rígida para as características visuais de um sorriso atrativo. Também avaliaram a estética facial através de estudos quantitativos de linha de sorriso, relacionando esta linha com a altura facial vertical em excesso, a capacidade de elevação do lábio superior ao sorrir. O sorriso gengival por elevação labial não é necessariamente uma objeção estética e normalmente torna-se mais coronal com o passar do tempo. Engelmeier (1996) cita dois métodos para a seleção do tamanho dos dentes ântero-superiores. O primeiro se baseia no espaço avaliado para montagem e arranjo dos dentes em curva. A altura do incisivo central superior é mensurada da borda incisal do plano de cera superior até a linha alta do sorriso e linhas verticais são riscadas no plano de cera diretamente abaixo das asas do nariz, que seria uma aproximação da largura dos seis ântero-superiores e o lugar ocupado pelos caninos próximo às comissuras. Sellen, Jagger e Harrison (1998) descrevem o software ToolBook 3.0 para análise da correlação entre dentes, face, formato de arcos e contorno palatino. Os autores afirmam que diversos fatores auxiliam na seleção de dentes artificiais para a reabilitação oral. Além disso, descrevem que este programa reúne informações sobre forma da face, forma de arco, contorno palatino e formato dental para esta seleção, o que pode facilitar o diagnóstico. Para essa avaliação foram realizadas fotografias padronizadas e moldagens de 50 pacientes, com idade entre 20 e 31 anos, e então superpostos os dentes, face e arco maxilar. Os resultados mostraram que a sobreposição dente-face obteve 22% de correspondência, já a sobreposição arco-face mostrou 28% e a arco-dente obteve 24%. Os homens tendem a mostrar feições mais triangulares, por outro lado as mulheres dominaram as formas mais

22 21 redondas e quadradas. Os autores concluem existir correlação insignificante de formas entre face, dentes e formato de arco. Esse método aplica alta tecnologia e custo, mas não melhora a fidelidade na determinação de forma e tamanho dentários para pacientes edêntulos. Beyer e Lindauer (1998) avaliaram a coincidência da linha média dentária superior em relação à facial e procuraram determinar o quanto essa pode estar desviada e ainda assim ser aceitável esteticamente, além de o quanto este fator pode influenciar a estética facial dos pacientes. A média de aceitação estética de desvio da linha média foi de 2,2 mm (DP 1,5 mm). Os profissionais foram muito menos tolerantes que os leigos com P<.001, ficando em torno de 1 mm. Quando o desvio das estruturas da linha média facial foi avaliado, fotografias com desvios nasais foram consideradas as menos estéticas. Frossard et al. (1998), Concluiram que não é adequado se estabelecer correlação entre a largura do nariz em repouso e a distância intercaninos, medida de cúspide a cúspide, em linha reta, e orienta que para uma medição que se aproxime do ideal, deve-se definir o grau de abertura bucal para visualização dos caninos sendo marcada no plano de orientação com a estabilização do sorriso pelo paciente, com as pontas dos dedos indicadores. Philips (1999), afirma que as expressões faciais evoluem com o tempo resultando em mudanças na musculatura em torno da boca para o desenvolvimento de novos sinais. Por exemplo, mudanças zigomáticas que movem o canto dos lábios para cima e para trás criando as características do sorriso. Então, somente com o diagnóstico e os parâmetros medidos objetivamente pode-se iniciar a reabilitação dos sorrisos de pacientes que os requerem. Essas características em três tipos de sorriso: o sorriso comissural, que é o padrão mais comum visto em aproximadamente 67% da população, caracterizado pelos músculos elevadores do lábio superior contraído para mostrar os dentes superiores; sorriso cuspídeo, encontrado em 31% da população, onde o formato dos lábios é normalmente visualizado como um diamante, sendo um padrão identificado pela dominância de elevação do lábio superior, nestes sorrisos os molares superiores estão freqüentemente abaixo da ponta incisal dos centrais superiores; e também o sorriso complexo presente em 2% da população, onde o formato dos lábios é tipicamente ilustrado por dois arcos paralelos, sendo os elevadores dos lábios superiores, os

23 22 elevadores dos cantos da boca e os depressores do lábio inferior contraídos simultaneamente, mostrando os dentes superiores e inferiores ao mesmo tempo. Fajardo et al. (2000) avaliam que, em relação à estética nas próteses totais, um dos fatores que interferem nesse aspecto é o que se relaciona à cor dos dentes artificiais. A naturalidade das mesmas está diretamente ligada à cor dos dentes utilizados. Assim, sendo a cor importante no sucesso da prótese, pode ser fator determinante na aceitação ou não, de todo o tratamento, uma vez que os pacientes geralmente não estão conscientes da complexidade envolvida no sucesso estético da prótese e apenas avaliam o que percebem, no caso, a combinação de cores Para, na difícil tarefa da seleção da cor, alguns procedimentos são propostos, com intuito de facilitar à eleição de uma ou outra cor. Porém, a decisão final dificilmente baseia-se em regras rigorosamente estabelecidas. McCord e Grant, (2000) descrevem que para selecionar dentes ânteroinferiores, deve-se tomar a mesma numeração dos seus respectivos superiores já selecionados, ou o profissional pode optar por criar um contorno funcional do espaço inferior da prótese, através da técnica da moldagem da zona neutra, identificando a posição dos caninos inferiores através do ângulo da boca e mensurando a distância de canino a canino. O clínico pode escolher assim o conjunto de ântero-inferiores mais apropriado para cada paciente de acordo com a idade e perfil do mesmo. Castro, Hvanov e Frigerio (2000) avaliaram a estética da montagem dos seis dentes superiores anteriores em prótese total com objetivo de fazer uma avaliação estética de diferentes tipos de montagens de dentes anteriores superiores na prova em cera de uma prótese total. As próteses foram submetidas à apreciação de um grupo de pessoas entre estudantes, especialistas e leigos. Foram confeccionadas cinco próteses superiores ocluindo com uma única inferior, para cada um dos 10 pacientes do sexo masculino na faixa etária entre 18 e 72 anos. Os dentes anteriores de cada uma das próteses foram montados com um tipo de caracterização: para jovens (clássica), senil, com toque feminino, com toque masculino e com diastemas. As conclusões foram as seguintes: as montagens que mais agradaram foram a para jovens (clássica) com 38,57%, seguida da senil com 32,85%, sem diferenças significantes entre elas. As montagens que menos agradaram foram a com toque feminino com 32,86% de desaprovação, seguida da montagem masculina (31,43%) e com diastema (22,86%), sem diferenças significantes entre elas.

24 23 Morley e Eubank (2001) avaliando os elementos macroestéticos do sorriso definiram áreas específicas: a estética gengival, que compreende saúde periodontal, altura gengival, papila interdentária, contorno gengival e altura de sorriso; a estética facial compreendendo análise frontal, lateral de perfil, face sorrindo frontalmente e em 45º; a microestética, que envolve os elementos dentários unitariamente e, por fim, a macroestética. Este último é baseado em dois pontos, a linha média e a quantia de exposição dos dentes. A estética é inerentemente subjetiva, mas o entendimento e a aplicação de simples regras estéticas, ferramentas e estratégias possibilita o profissional ter a base para avaliar a dentição natural e os resultados dos procedimentos restauradores cosméticos. Os componentes macroestéticos podem ser considerados para produzir trabalhos restauradores mais naturais e esteticamente aceitáveis. Kawauchi e Kiausinis (2001) mensurando a largura dos seis dentes anteriores maxilares de 106 indivíduos dentados através do uso de um paquímetro e de uma régua plástica flexível, encontraram uma média da distância intercanina maxilar de 52,9 mm. Concluíram que o dente artificial que mais se aproximou dos padrões étnicos brasileiros com relação à largura intercanina maxilar foi o Trubyte Biotone modelo 3P. Ibrahimagic et al. (2001) relacionaram a face com o formato dentário através de avaliação de 2000 indivíduos entre 17 e 24 anos, com incisivos centrais intactos. Para isto foi medida 3 distâncias horizontais na face: as larguras temporal, zigomática e goníaca. Já para os incisivos, 3 distâncias horizontais em cada incisivo: larguras cervical, na altura do ponto de contato e incisal. A altura facial e dos incisivos foi também obtida. Os resultados mostraram que os homens apresentam dimensões dentarias e faciais maiores que as mulheres, exceto na dimensão da largura cervical do incisivo superior. Além disso, os incisivos direito e esquerdo apresentaram dimensões e f o r m a s idênticas. Relacionando essas dimensões dentárias e faciais, os autores encontraram 11 tipos de formas faciais e 10 tipos dentários, mas 98% da população avaliada tiveram as seguintes características faciais: 83,3% oval; 9,2% quadrangular e 7% triangular. Já as características dentárias mostraram: 53% quadrangular-triangular; 30% oval e 16% triangular. Tomando-se o incisivo central invertido e sobrepondo ao formato do rosto, obteve-se associação em apenas 30% dos casos, tendo as maiores combinações na forma facial oval e dente quadrangular-triangular com 45% dos casos. Estes resultados

25 24 desaprovam a teoria para a seleção de dentes artificiais na construção de dentaduras completas baseada no formato de face. Chapra e White (2001) consideraram um novo posicionamento dos dentes em próteses utilizando radiografias laterais cefalométricas, transcranianas e um articulador Denar-Witizig, em um caso de hipodontia. Tradicionalmente os dentes anteriores são recolocados sobre os modelos de trabalho independentemente de sua posição facial, com ajuste de fala e alguns aspectos de posicionamento labial realizado na prova dos dentes. Raramente são avaliados os efeitos da oclusão na postura corporal. Os autores utilizaram várias técnicas para reabilitar a estética facial bem como a postura corporal, com estes dispositivos radiográficos. Essa variação ficou evidente na posição labial e nos planos horizontal e vertical, que apresentaram uma posição mais adequada nos planos. Os dentes anteriores superiores são posicionados na forma ideal contando com a adaptação labial provocada pelo novo posicionamento. Com este conjunto diagnóstico apresentado para a reposição estética superior pode ser aplicado à overdenture, mas sua validade pode ser considerada para reposição em próteses fixas ou sobre implantes. Sarver (2001) afirma que o arco do sorriso é definido como a relação da curvatura incisal dos incisivos superiores e caninos à curvatura do lábio inferior no sorriso forçado. O arco de sorriso ideal tem a curvatura incisal paralela à do lábio inferior. A avaliação da estética anterior do sorriso deve ser incluída tanto estaticamente quanto dinamicamente na avaliação do paciente para o planejamento e tratamento. Então para a avaliação de seus casos o autor inclui na sua avaliação itens tais como o rosto frontalmente em repouso, o perfil, as relações dentárias e frontalmente o sorriso. Claramente o impacto final na aparência facial e do sorriso é muito importante, demandando ações mecânicas e conceitos de tratamento consistentes em seus casos. Graber e Vanarsdall (2002) com o passar dos anos se dá uma modificação geral nos tecidos moles no gênero masculino entre 18 e 42 anos, o que inclui a tendência de o perfil se tornar mais reto, os lábios ficam em maior retrusão; o nariz aumenta de tamanho em todas as dimensões; ocorre aumento de espessura dos tecidos moles no pogônio, na região de mento; ocorre diminuição da espessura do lábio superior com ligeiro aumento da espessura do lábio inferior. As mudanças dos tecidos moles observadas no gênero feminino neste mesmo intervalo de tempo foram as mesmas, porém, mostraram uma tendência menor de o perfil tornar mais

26 25 reto quando comparado com o masculino. Sendo que estas modificações ocorrem com o passar do tempo, observando que as mudanças dos tecidos duros e tecidos moles foram semelhantes. Ainda Graber e Vanarsdall, (2002) avaliando o envelhecimento, descrevem que as características faciais e dentárias vão sendo modificadas, de modo que os indivíduos passam a mostrar mais os incisivos inferiores do que os superiores tanto ao sorrir quanto em repouso, o que obviamente é de grande importância no planejamento do tratamento, visando a estética dos pacientes com o passar do tempo. Outras modificações decorrentes do envelhecimento são verticalização nos incisivos superiores e uma maior protrusão dos incisivos inferiores em mulheres; os molares inferiores tornam-se mais verticalizados nos homens e acabam se movendo para frente nas mulheres; os molares superiores se inclinam para frente no gênero masculino e tornam-se mais verticalizados no feminino. Acontecem numerosas mudanças no relacionamento labial quando comparamos os padrões de adultos e de jovens. A linha interlabial, tipicamente acima da linha incisal em faces mais jovens tende a descer com o passar dos anos, o número de fibras musculares verticais do lábio superior diminui, a coluna do filtro torna-se menos proeminente, e os lábios adquirem uma aparência mais fina. Os homens expõem menos os incisivos superiores e mais os inferiores em repouso. Já as mulheres expõem mais os superiores e menos os inferiores, sendo esta diferença entre os gêneros, significante. Além disso, os autores relatam que a raça branca exibe mais os incisivos superiores em repouso do que a raça negra e asiática, onde a exposição dos inferiores é maior. Varjão (2003) afirma que indivíduos negros apresentam dentes maiores que os dentes das demais raças. Constatou também que as larguras médias dos dentes anteriores de indivíduos pardos apresentam valores compreendidos entre os valores das larguras médias de 120 dentes de brancos e negros. Este fato foi também verificado em relação a outras variáveis por que, ao mensurar as larguras nasais de indivíduos brasileiros, constatou que o valor médio obtido para indivíduos pardos encontrava-se entre os valores médios obtidos para brancos e negros. Assim, a miscigenação entre brancos e negros parece gerar indivíduos com características físicas intermediárias aos dois grupos. Sarver e Ackerman (2003) avaliaram a visualização dinâmica do sorriso afirmando que a capacidade de reconhecer elementos positivos de beleza e criar