Fabiana Mansur Varjão

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1 FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO Fabiana Mansur Varjão Seleção da largura dos dentes ântero-superiores de próteses totais: estudo de quatro métodos fundamentados na posição dos caninos em três grupos raciais da população brasileira Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, para obtenção do título de Mestre em Reabilitação Oral Área de Concentração em Prótese. Orientador: Prof. Dr. Sergio Sualdini Nogueira Araraquara 2003

2 Introdução Introdução A seleção do tamanho dos dentes artificiais para próteses totais é um procedimento complexo quando não existem dentes anteriores remanescentes ou registros pré-extração. Muitos autores 17,22,36,44,49,53 têm comentado a respeito das dificuldades na escolha de dentes artificiais que sejam aceitáveis para os pacientes desdentados totais, pois erros nesta etapa do tratamento freqüentemente resultam em rejeição das próteses pelos pacientes, apesar de elas terem sido bem confeccionadas e de estarem confortáveis e eficientes 36. Na ausência de dentes anteriores remanescentes ou registros pré-extração, vários métodos baseados em medidas antropométricas têm sido utilizados. Esses métodos são o ponto de partida no processo de seleção dos dentes artificiais realizado pelo cirurgião-dentista 25. Entre os métodos de seleção da largura dos dentes artificiais anteriores de próteses totais, existem aqueles que se fundamentam na posição dos caninos superiores, como é o caso dos métodos da largura nasal, da projeção das comissuras bucais, do centro da papila incisiva e da margem posterior da papila incisiva, os quais

3 Introdução 18 podem ser aplicados com relativa facilidade e rapidez na clínica e possuem uma importante documentação científica. Segundo o método da projeção das comissuras bucais (WILLIAMS 60, 1907), a projeção das comissuras sobre o plano de orientação superior determina o local das superfícies distais dos caninos superiores. Para a obtenção da largura dos seis dentes anteriores, a medida entre as distais dos caninos deve ser tomada seguindo-se a curvatura do plano de cera. O método da largura nasal (SCOTT 51, 1952) preconiza que a projeção das asas do nariz sobre o rolete de cera superior, por meio de duas linhas paralelas à linha mediana, determina o local das pontas de cúspide dos caninos superiores. Portanto, o método da largura nasal determina a distância em linha reta entre as cúspides dos caninos, porém, essa distância deve ser mensurada em curva sobre o rolete de cera para a obtenção da largura dos seis dentes anteriores. De acordo com o método do centro da papila incisiva (SCHIFFMAN 50, 1964), uma linha passando pelo centro da papila, perpendicular à linha mediana, determina o local das pontas de cúspide dos caninos superiores. Já de acordo com o método da margem posterior da papila incisiva (GROVE & CHRISTENSEN 14, 1989), uma linha passando junto à margem posterior da papila determina a posição das faces distais dos caninos superiores. Em ambos os métodos, as referências determinadas pela papila (cúspides ou faces distais dos

4 Introdução 19 caninos) devem ser transportadas para o rolete de cera superior e, a distância entre elas, mensurada em curva para a obtenção da largura dos seis dentes anteriores. Com relação ao método da projeção das comissuras bucais, alguns trabalhos 5,12,33,49,56 têm demonstrado não haver correlação consistente entre as comissuras e as distais dos caninos superiores. A maioria dos estudos a respeito do método da largura nasal também contesta sua validade 12,17,22,53,56. Em contra-partida, vários trabalhos 14,27, 36,48,50 sobre os métodos da papila incisiva têm demonstrado haver poucas diferenças entre a posição real dos caninos e a posição estimada pelos métodos. Apesar da importância dos trabalhos comentados no parágrafo anterior, chamam a atenção as características raciais dos grupos amostrais neles utilizados. Neste aspecto, a maioria 14,49,53,54,56 utilizou-se de amostras compostas por indivíduos brancos ou, então, predominantemente por brancos 12. Outros 17,33, ainda, não informam as características raciais da amostra utilizada, apresentando, entretanto, fotografias ilustrativas com indivíduos brancos, o que leva o leitor a supor ser esta a composição da amostra. O fato de os métodos de seleção dos dentes artificiais serem largamente baseados em grupos de indivíduos brancos é objeto de crítica na literatura 13,19,40,41. Poucos são os trabalhos na área de prótese

5 Introdução 20 dentária, relacionados à seleção dos dentes artificiais 3,13,21-23,26,27,31, que utilizaram outros grupos raciais. Nesta linha, JOHNSON 19 (1992) comenta que a literatura relacionada à prótese dentária parece pertencer unicamente à raça branca. Assim, baseando-se em dados constantes na literatura ortodôntica, o autor chama a atenção dos protesistas para várias diferenças, relacionadas basicamente à posição e disposição dos dentes, existentes entre algumas raças, e discute as implicações estéticas e protéticas das mesmas. Alerta, ainda, para a necessidade de pesquisas adicionais relacionadas ao tamanho, forma e cor dos dentes em diferentes grupos raciais. Obviamente, as diferenças físicas existentes entre as diversas raças não estão limitadas somente à posição e disposição dos dentes. LAVELLE 28 (1972) demonstrou que a largura mésio-distal dos dentes em negros é maior do que em asiáticos e que, em asiáticos, é maior do que em brancos. Na verdade, muitas são as características físicas que diferem um grupo racial de outro, e várias das mesmas devem ser levadas em consideração nos planejamentos protéticos. Neste contexto, observando-se a composição da sociedade brasileira atual, depreende-se claramente que as conclusões dos trabalhos relativos aos métodos de seleção de dentes artificiais para próteses totais, constantes na literatura, não podem ser entendidas como válidas para a totalidade da população de nosso país, a qual é constituída

6 Introdução 21 por raças puras e também miscigenadas 21,46. De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2001, realizada pelo IBGE 18, a população brasileira está constituída de 53,4% de brancos, 40% de pardos (mulatos, cafuzos, caboclos, mamelucos e mestiços de negros com pessoas de outras raças), 5,6% de negros e 0,6% de outras etnias. Mediante este quadro, conclui-se que, para os grupos raciais existentes na sociedade brasileira, existe a necessidade de realização de pesquisas que visem determinar serem adequados ou não os métodos de seleção de dentes artificiais para pacientes desdentados totais.

7 Revisão da literatura Revisão da literatura E m 1907, com o intuito de tornar mais fácil para os cirurgiões-dentistas a seleção de dentes artificiais que fossem compatíveis com as faces dos pacientes, WILLIAMS 60 estabeleceu uma técnica na qual a projeção das comissuras bucais em repouso sobre os planos de orientação determinava as faces distais dos caninos superiores de próteses totais. Para tal, esses planos deveriam ser confeccionados e ajustados adequadamente em relação à forma e à altura e, estando o paciente com os lábios em repouso, a projeção das comissuras bucais deveria ser marcada sobre o rolete de cera superior com linhas verticais. Assim, poderiam ser localizadas as superfícies distais dos caninos. Removiam-se as bases de prova da boca e a distância entre as duas marcações deveria ser mensurada posicionando-se uma régua flexível seguindo a curvatura do rolete de cera, obtendo-se a largura mais desejável dos seis dentes anteriores. Seguindo-se um princípio similar, poderiam também ser obtidos os comprimentos dos incisivos centrais superiores, fazendo-se com que o paciente levantasse o lábio superior até onde fosse confortável e marcando-se no rolete de cera uma linha, denominada linha

8 Revisão da literatura 24 alta do sorriso. Para a obtenção do comprimento dos centrais, deveria ser medida a distância dessa linha à borda oclusal do rolete de cera. WRIGHT 62, em 1936, propôs que a seleção dos dentes artificiais para próteses totais fosse determinada pelo espaço disponível, analisado em três dimensões: largura no sentido vestíbulo-lingual (espaço entre os lábios ou bochechas e a língua); comprimento no sentido mésiodistal (a partir da linha média, até o início das tuberosidades) e altura (distância entre os rebordos superior e inferior na dimensão vertical de oclusão estabelecida). No caso dos dentes anteriores superiores, o espaço disponível deveria ser limitado, no sentido mésio-distal, pelas superfícies distais dos caninos, marcadas sobre os roletes de cera baseando-se na posição das comissuras bucais. Com o auxílio de uma régua flexível, a distância entre as marcações deveria ser mensurada em curva para se determinar a largura dos seis dentes anteriores. Em relação à altura desses dentes, a linha alta do sorriso, também marcada sobre o rolete, determinaria a altura do incisivo central. SEARS 52, em 1938, relacionou a largura dos seis dentes anteriores superiores com a largura da face, afirmando que, para a obtenção de próteses totais com aparência natural, a largura desses dentes deveria corresponder a pouco menos de um terço da largura facial mensurada ao

9 Revisão da literatura 25 nível dos ossos zigomáticos. Assim, para a obtenção da largura dos seis dentes artificiais anteriores, a largura da face deveria ser mensurada e o valor obtido, dividido por 3,3. Para se determinar a largura do incisivo central, o valor obtido para a largura da face deveria ser dividido por 18. No ano de 1948, HARPER 15 afirmou que, quando os dentes artificiais eram montados baseando-se na localização da papila incisiva, obtinha-se sua posição correta, resultando em função adequada e aparência agradável para a prótese total. Comentou, ainda, que a utilização da papila incisiva na determinação da posição dos dentes artificiais nunca havia sido mencionada nos livros de texto sobre prótese, embora alguns estudos já tivessem sido realizados a respeito. Tais estudos demonstraram, segundo o autor, que a distância da papila às bordas incisais e colos dos incisivos centrais variava, nos planos horizontal e vertical, de indivíduo para indivíduo, porém, se fossem realizadas mensurações da distância horizontal entre as bordas incisais e o centro da papila, seriam encontrados valores entre 5 mm e 8 mm. Foi também constatado que, se um plano vertical fosse projetado cruzando o centro da papila e passasse pela metade anterior dos caninos, a porção anterior do arco dentário teria um contorno normal. Já se esse plano passasse pela metade distal dos caninos, o arco seria mais plano. Não foram encontradas mudanças no posicionamento ou nas dimensões da papila incisiva ou rafe palatina mediana em mensurações realizadas antes e após

10 Revisão da literatura 26 extrações dentárias. Baseado nesses estudos, o autor apresentou uma técnica para a reprodução da posição natural dos incisivos centrais a partir da papila incisiva, utilizando um registro anterior do paciente; no caso, um modelo dentado. Para tal, foi proposta a utilização de um Calibrador Dentário para o estabelecimento das distâncias vertical e horizontal da papila incisiva à borda incisal dos incisivos centrais e a utilização do mesmo dispositivo para a transferência dessa distância ao modelo desdentado. Na seqüência, foram também descritas técnicas de utilização da papila incisiva para o estabelecimento da altura do plano oclusal e registro da dimensão vertical de oclusão. Em 1951, FRENCH 11, considerou válida a utilização de registros pré-extração ou a observação de características dos dentes de familiares do paciente para a seleção dos dentes artificiais. Porém, em sua ausência, sugeriu a utilização das comissuras bucais, afirmando que, pelo fato de os caninos superiores ocuparem uma posição exatamente ao nível das mesmas, o traçado, sobre o rolete de cera, de linhas correspondentes às comissuras, determina a largura aproximada dos seis dentes anteriores superiores.

11 Revisão da literatura 27 Em 1952, SCOTT 51 indicou a possibilidade de se utilizar o nariz na determinação da largura dos seis dentes artificiais anteriores, apresentando um equipamento denominado Scott System, composto por diversos dispositivos e empregado para a orientação do plano oclusal, para a determinação da dimensão vertical e para o registro da relação central no tratamento de pacientes desdentados totais. Na apresentação da técnica de utilização do equipamento, um dos dispositivos, semelhante a um paquímetro, tinha seus indicadores posicionados na porção mais externa das asas do nariz do indivíduo e a distância entre os dois indicadores determinava a distância compreendida entre as cúspides dos caninos artificiais superiores. As pontas do próprio dispositivo eram posicionadas sobre o rolete de cera e era demarcada, logo abaixo do nariz e paralelamente ao freio labial, a linha correspondente à cúspide do canino, em ambos os lados. Desta forma, poderia ser determinada, segundo o autor, a largura dos seis dentes anteriores de maneira exata. ALDROVANDI 2, em 1956, abordou o método das comissuras bucais para a determinação da largura dos dentes artificiais anteriores, porém, considerou mais adequado o estabelecimento, na base de prova superior, de uma marca correspondente à bissetriz do ângulo formado pelo sulco naso-geniano e a asa do nariz, obtendo-se, assim, o local da superfície distal do canino. Ou então, o posicionamento de uma régua rígida

12 Revisão da literatura 28 ao longo das asas do nariz e a marcação, no plano de cera superior, de duas linhas correspondentes ao centro dos caninos. Aumentando-se 5 mm além dessas linhas, seria obtida a largura combinada dos seis dentes anteriores. Para o estabelecimento do tamanho do incisivo central superior, foi sugerida a técnica das proporções faciais, ou seja, medindo-se a parte mais larga da face e a distância da linha dos cabelos à eminência mentoniana e dividindose os valores obtidos por 16, para a obtenção da largura e da altura do incisivo central, respectivamente. No ano de 1957, POUND 43, em um artigo sobre o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão em pacientes desdentados totais, referiu-se brevemente à papila incisiva, comentando que, no momento da seleção e montagem dos dentes artificiais, essa estrutura orientaria o posicionamento dos seis dentes anteriores superiores por permanecer bem definida e sem distorções mediante o processo de reabsorção óssea. PICARD JR. 42, em 1958, ao relacionar referenciais anatômicos da face que poderiam ser utilizados no processo de seleção dos dentes artificiais para próteses totais, afirmou que duas linhas perpendiculares ao rebordo alveolar, passando ao lado das asas do nariz, determinavam o local da face distal dos caninos superiores. A mensuração

13 Revisão da literatura 29 do espaço compreendido entre as duas marcas, seguindo-se a curvatura do rolete de cera, determinava a largura dos seis dentes anteriores. MARTONE 35, em 1963, comentou que o tamanho dos dentes naturais estaria proporcionalmente relacionado ao tamanho do corpo, da face e do arco dentário. Para a seleção dos dentes artificiais anteriores superiores, sugeriu a marcação das comissuras bucais no rolete de cera e a mensuração da distância entre as marcações. Essa distância corresponderia a um terço da distância entre os arcos zigomáticos. Ao abordar a relação entre mensurações faciais e o tamanho dos dentes artificiais, LEE 32, em 1964, afirmou que, na maioria das dentições bem formadas, existe uma correlação consistente entre a largura do filtro labial e a largura do incisivo central superior e entre a largura nasal e a parte frontal do arco dentário. No entanto, não definiu nem estabeleceu valores ou proporções entre tais correlações. SCHIFFMAN 50, em 1964, realizou um estudo para verificar a relação entre os caninos superiores e a papila incisiva. Para tal, foram selecionados 507 modelos de gesso do arco superior, os quais não possuíam diastemas entre os dentes anteriores. Nesses modelos, foram demarcadas as pontas de cúspide dos caninos e também o centro da papila

14 Revisão da literatura 30 incisiva. Posteriormente, uma régua foi posicionada transversalmente sobre o arco dental na região de pré-molares, com a borda tocando as pontas de cúspide dos caninos, e foi traçada uma linha através dela. Foram realizadas, então, mensurações entre esta linha e o centro da papila, sendo valores menores ou iguais a 0,5 mm desprezados, considerando-se, nesses casos, coincidência da linha intercuspídea com a papila. A linha unindo as pontas de cúspide dos caninos coincidiu com o centro da papila em 397 modelos (78,3%), ou então localizou-se anterior ao centro em 53 (10,4%) modelos ou posterior ao centro em 57 (11,2%). Em 92,1% dos casos, a linha intercuspídea localizou-se em uma área de 1 mm para anterior ou para posterior do centro da papila. Além disso, a forma do arco dental (quadrada, triangular ou ovóide) não exerceu influência no relacionamento das pontas de cúspide dos caninos com a papila. Com base nos resultados, o autor concluiu que, no momento da seleção dos dentes artificiais para próteses totais, o traçado de uma linha perpendicular ao eixo ântero-posterior do modelo e de forma que bi-seccione a papila incisiva auxilia na determinação da posição dos caninos superiores. Com o objetivo de verificar a aplicabilidade da técnica proposta por Schiffman (1964), TAMAKI 55, em 1965, estudou 20 indivíduos brancos desdentados totais com idade média de 44 anos (9 homens e 11 mulheres), a serem reabilitados com próteses totais. Foram obtidos os

15 Revisão da literatura 31 modelos funcionais e respectivas bases de prova, em cujos planos de cera foram assinaladas a linha mediana do rosto, a linha alta do sorriso e as linhas dos caninos, sem, no entanto, ser descrita a técnica. Os modelos e os planos de orientação foram duplicados, obtendo-se réplicas de ambos. Sobre as réplicas dos planos, foram montados os dentes artificiais e confeccionadas as próteses. Em cada réplica dos modelos, foi assinalada a lápis a papila incisiva e, do ponto central da mesma, traçada uma linha transversal, paralela à linha mediana do arco dental, prolongando-a além do sulco gêngivo-labial de ambos os lados. A base de prova com o plano de orientação original foi posicionada sobre a réplica do modelo, e a linha transversal traçada nele foi transposta para ambos os lados do plano de orientação, paralelamente à linha dos caninos já marcada. Em seguida, duas matrizes de celulóide foram adaptadas na conformação vestibular do plano de cera (uma de cada vez), recortadas na altura das marcações e posteriormente colocadas sobre uma placa de vidro para que fossem medidas a distância compreendida entre as linhas dos caninos e a distância compreendida entre as linhas da papila, utilizando-se, para isso, um paquímetro. Para a análise dos resultados, os rebordos foram classificados em quadrados, ovóides e triangulares. Nos rebordos de forma quadrada, a diferença entre a distância entre as linhas dos caninos e a distância entre as linhas da papila foi de 3,71 mm. Nos rebordos ovóides, a diferença foi de 4,8 mm e, nos triangulares, 9,93 mm. Considerando-se o tamanho da amostra,

16 Revisão da literatura 32 para que fosse possível a obtenção da porcentagem de casos aplicáveis, foram selecionados ao acaso mais 181 modelos desdentados totais, os quais foram classificados de acordo com a forma do rebordo alveolar. Foram encontrados 63 modelos com forma de rebordo triangular (34,8%), 65 com forma quadrada (35,91%) e 53 com forma ovóide (29,28%). A somatória das porcentagens dos arcos quadrados e ovóides resultou em aproximadamente 65%. Com isso, a autora concluiu que o método de seleção dos dentes artificiais anteriores baseado na papila incisiva somente pode ser aplicável em nosso meio para arcos quadrados e ovóides, ou em 65% dos casos, não sendo aconselhada a aplicação da técnica em arcos triangulares. Em 1967, KERN 24 procurou determinar relações entre mensurações realizadas em crânios secos e as dimensões de seus respectivos dentes. Um total de 509 crânios foi estudado, todos com as dentições superior e inferior completas e sem evidência de atrição. Utilizando-se paquímetros, réguas de cálculo e micrômetros de Boley, foram realizadas, entre outras, as seguintes mensurações cranianas: (1) circunferência craniana (ao nível da glabela); (2) altura craniana máxima (do mento até o ponto bregma ponto localizado no encontro das suturas sagital e coronária); (3) largura bizigomática e (4) largura da abertura piriforme (considerada como a largura nasal). As mensurações dentárias incluíram: (1) largura e altura do incisivo central; (2) largura dos quatro incisivos em linha

17 Revisão da literatura 33 reta e em curva; (3) largura dos seis dentes anteriores superiores e inferiores e (4) extensão total dos arcos maxilar e mandibular. Foram realizadas, então, comparações entre os dois grupos de mensurações. Foi constatada uma proporção de 14:1 entre a largura bizigomática e a largura do incisivo central em 92 crânios (18%). Em 216 crânios (42%), essa proporção foi de 15:1; em 157 (31%), 16:1 e, em 42 (8%), 17:1. Quanto à relação entre a altura dos crânios e a altura dos incisivos centrais, foram encontradas as seguintes proporções: 18:1 em 112 casos (22%); 19:1 em 155 casos (30%); 20:1 em 139 casos (27%) e 21:1 em 78 casos (21%). Entre a largura bizigomática e a largura dos seis dentes anteriores, as proporções variaram de 2,2:1 a 2,8:1, tendo a proporção de 2,5:1 sido encontrada na maioria dos crânios (55%). Em 91% dos casos, foi encontrada a proporção de 10:1 entre a circunferência craniana e a largura dos seis dentes anteriores. Finalmente, em 470 crânios (93%), houve igualdade ou diferença máxima de 0,5 mm entre a largura da abertura piriforme e a largura dos quatro incisivos. O autor considerou esse último achado inédito e de extrema importância na seleção dos dentes artificiais anteriores. LIEB et al. 33, em 1967, conduziram um trabalho buscando relacionar os caninos superiores com as comissuras bucais. No mesmo estudo, foram também mensuradas outras relações consideradas importantes para a estética em prótese total, tais como a distância

18 Revisão da literatura 34 intercomissural, a distância intercaninos e a relação vertical dos lábios no plano sagital. O estudo constituiu-se de duas fases, tendo participado da amostra dois grupos de indivíduos. Para a verificação da relação dos caninos com as comissuras bucais e para a mensuração da distância intercomissural e intercanina (1ª fase), foram selecionados 150 indivíduos do sexo masculino com idades entre 20 e 30 anos, possuindo pelo menos 26 dentes naturais e relações dentárias normais, sem perda aparente de dimensão vertical e oclusão Classe I de Angle. Para o estudo das relações verticais dos lábios (2ª fase), foram selecionados 104 indivíduos acima de 45 anos, portadores e não portadores de próteses. Na primeira parte do estudo, um dispositivo especial que permitia a demarcação de pontos na pele foi posicionado na cabeça do indivíduo e utilizado para se realizarem marcações correspondentes às superfícies distais dos caninos superiores. Nas faces dos indivíduos, foram também traçadas as linhas do trágus à asa do nariz em ambos os lados e linhas perpendiculares a elas, tangenciando as comissuras bucais. Foram medidas, então, as distâncias da marcação correspondente à distal do canino às linhas traçadas na face, com o auxílio de um calibrador de Parker. Foram feitas também medidas lineares entre as pontas de cúspide dos caninos e entre as comissuras. Na segunda parte do estudo, a altura vertical dos lábios foi mensurada da margem superior do vermelhão do lábio superior à margem inferior do vermelhão do lábio inferior, ao nível do tubérculo e aos dois lados do mesmo. Os resultados indicaram que as

19 Revisão da literatura 35 variações no sentido vertical da posição das comissuras em relação às distais dos caninos foram pequenos, ausentes em 80% dos indivíduos ou, quando presentes, menores que 3 mm. Não houve diferença estatística entre os lados direito e esquerdo. Já as variações no sentido lateral da posição das comissuras em relação às distais dos caninos foram bem maiores. Aproximadamente 25% dos indivíduos apresentaram esses desvios entre 0 e 1 mm; aproximadamente 40% apresentaram desvios maiores que 3 mm e aproximadamente 35% apresentaram desvios entre 1 e 2,9 mm. Mais de 50% apresentaram assimetria na posição dos caninos de ambos os lados. A altura vertical média dos lábios foi 18 mm em cada lado do tubérculo e 16,4 mm ao nível do mesmo. Não houve relação entre a altura vertical dos lábios e assimetria dos caninos. Os valores médios encontrados para as distâncias intercuspídea e intercomissural foram 36 mm e 52,7 mm, respectivamente, sem correlação significativa entre eles. Em relação à posição vertical dos lábios, o lábio superior apresentou-se anterior ao inferior em 90% dos casos. Com base nos resultados, os autores concluíram que os caninos não possuem relação consistente com as comissuras labiais. WEHNER et al. 59, em 1967, publicaram um artigo sobre o processo de seleção dos dentes artificiais para próteses totais e próteses parciais removíveis, abordando diferentes técnicas e métodos utilizados para a seleção dos dentes anteriores. Foram relacionados registros pré-extração,

20 Revisão da literatura 36 como modelos de diagnóstico, fotografias da face e radiografias periapicais dos dentes anteriores e também guias faciais, como tamanho e forma da face. Em relação à utilização de fotografias, foi sugerido o emprego de proporções álgebras entre a distância interpupilar e a largura e altura do incisivo central mensuradas na fotografia e as mesmas dimensões mensuradas no paciente. No que diz respeito à forma da face, foi descrita a técnica que relaciona o contorno do incisivo central superior com o contorno da face. Especificamente para a seleção da largura dos dentes anteriores, foram abordadas as técnicas que se baseiam nas proporções entre a face e os dentes anteriores, tendo sido citada a proporção de 16:1 entre a largura da face e a largura do incisivo central superior. Quando se deseja estimar a largura combinada dos seis dentes anteriores, foi indicado que o valor obtido para a largura da face deveria ser dividido por 3,3. Se a tabela de dentes artificiais fornecer essa medida em curva, 5 mm a 6 mm deveriam ser acrescidos ao valor obtido. Foi descrito também o método das comissuras bucais que, demarcadas sobre o rolete de cera, indicariam o local da superfície distal dos caninos superiores. A distância entre as distais dos caninos deveria ser mensurada seguindo-se a curvatura do rolete. Outra forma abordada para a obtenção da largura dos seis dentes anteriores foi a utilização da largura nasal do paciente, estendendo-se duas linhas paralelas tangentes às asas do nariz e marcando-as sobre o rolete, obtendo-se, assim, a posição das cúspides dos caninos. Os autores recomendaram a

21 Revisão da literatura 37 mensuração em curva desta distância sobre o rolete de cera. O Conceito Dentogênico de Frush e Fisher (1959), que relaciona sexo, idade e personalidade do paciente, foi considerado um meio complementar para a seleção dos dentes artificiais anteriores. TAMAKI 54, em 1968, com o objetivo de avaliar a relação entre a posição das cúspides dos caninos e a papila incisiva, estudou 104 indivíduos brancos jovens, 52 do sexo masculino e 52 do sexo feminino, os quais apresentavam o arco dental natural completo. Foram realizadas moldagens do arco superior com alginato e obtidos modelos de gesso. Em cada modelo, foi delimitado o contorno da papila incisiva a lápis e traçadas, com o auxílio de uma régua, duas linhas na região palatina: uma passando pelas cúspides dos caninos direito e esquerdo e outra perpendicular à linha mediana, cortando a papila exatamente no centro. As duas linhas foram projetadas na face vestibular dos dentes, assinalando-se com um traço vertical quando coincidiram e com dois quando foram retas distintas. Com uma régua flexível contornando a superfície vestibular dos dentes, foi medida a distância compreendida entre as cúspides caninas e também o espaço determinado pela linha da papila incisiva. Em 57,6% dos homens e em 50% das mulheres, a linha do canino coincidiu com a linha da papila. Nos casos não coincidentes, a diferença variou de 3 mm a 12 mm. Após a análise estatística, ficou demonstrado que a diferença entre a verdadeira largura

22 Revisão da literatura 38 intercuspídea e a largura estimada pelo método da papila incisiva está, com 95% de confiança, entre os valores: 1,52 mm a 3,48 mm no sexo masculino e 0,36 mm 2,32 mm no feminino, estando a linha da papila numa posição mais anterior à linha dos caninos. A autora concluiu que o método de determinação da largura dos dentes anteriores baseado na linha que passa pelo centro da papila incisiva não pode ser aplicado à população brasileira. Em 1969, TAMAKI 56 desenvolveu um novo trabalho com o objetivo de estudar cinco técnicas de seleção de dentes artificiais, verificando as correlações estatísticas entre algumas dimensões faciais e a largura dos dentes naturais e entre a largura dos dentes e a extensão do arco dental. Foram analisados 104 indivíduos brancos com idade entre 17 e 30 anos, sendo 52 homens e 52 mulheres, que apresentavam o arco dental completo. A partir de uma moldagem do arco superior com alginato, foram obtidos modelos de gesso, nos quais foram medidas a largura do incisivo central com um paquímetro, a largura em curva dos seis dentes anteriores, a distância em curva entre as cúspides caninas e também a extensão do arco dental em curva, entre as faces distais dos 2º molares direito e esquerdo, utilizando-se uma régua flexível. Diretamente nos indivíduos, a distância bizigomática foi mensurada com um compasso de toque. Com o auxílio do paquímetro, foram medidas ainda as larguras da boca, da base do nariz e do filtro labial. Com um lápis dermográfico, foi assinalada na pele do indivíduo a bissetriz do

23 Revisão da literatura 39 ângulo formado pela asa do nariz e o sulco nasolabial de ambos os lados e, com o paquímetro, medido o espaço compreendido entre as marcações. Não foram encontradas correlações estatisticamente significativas entre: (1) a distância bizigomática e a largura do incisivo central, (2) a largura da boca e a dos seis dentes anteriores, (3) a largura da base do nariz e a distância entre as cúspides dos caninos, (4) a largura do filtro e a dos incisivos centrais e (5) o espaço compreendido entre as bissetrizes dos ângulos entre as asas do nariz e o sulco nasolabial e a distância intercuspídea dos caninos. Foram encontradas correlações significativas ao nível de 5% entre: (1) a largura do incisivo central e a extensão do arco dental, (2) a largura dos seis dentes anteriores e a extensão do arco dental e (3) o espaço compreendido entre a cúspide de um canino ao outro e a extensão do arco dental. Em vista dos resultados satisfatórios obtidos, foi proposta a técnica de seleção baseada na extensão do arco dental. LAVELLE 28, em 1972, chamou a atenção para o fato de que a maioria dos trabalhos a respeito de dimensões dentárias encontrados na literatura havia sido realizada com indivíduos brancos, não havendo informações sobre outras raças. Frente a isso, desenvolveu um estudo com o objetivo de comparar a largura dos dentes superiores e inferiores entre três diferentes grupos raciais. Foram selecionados modelos de gesso superiores e inferiores de 120 indivíduos, sendo 40 brancos, 40 negros africanos e 40

24 Revisão da literatura 40 mongóis, com idade entre 18 e 28 anos, que possuíam pelo menos todos os dentes permanentes até primeiros molares, ausência de atrição, de cáries, de tratamento ortodôntico e com relacionamento ântero-posterior de molares normal. Nos modelos superior e inferior de cada indivíduo, foi inicialmente mensurada, por cinco vezes não consecutivas, a dimensão mésio-distal de cada dente, até os primeiros molares. Um microscópio de mensuração foi utilizado neste procedimento. Para se verificar o relacionamento entre os dentes superiores e inferiores de um mesmo indivíduo, foram empregados dois índices especiais, um deles considerando a somatória da largura de todos os dentes e o outro considerando a somatória da largura somente dos dentes anteriores. Foi também determinada a porcentagem de recobrimento do incisivo central inferior pelo superior, em relação ao comprimento do incisivo central inferior. As dimensões dentárias foram maiores nos homens do que nas mulheres nos três grupos raciais. Os negros apresentaram dentes mais largos que os brancos, tanto para o arco superior quanto para o inferior, e os mongóis ocuparam uma posição intermediária. As larguras médias obtidas para o incisivo central superior foram: (a) negros = 9,33 mm (homens) e 9,21 mm (mulheres); (b) mongóis = 8,67 mm (homens) e 8,57 mm (mulheres) e (c) brancos = 8,79 mm (homens) e 8,54 mm (mulheres). As somatórias das larguras dos seis dentes anteriores mostraram, para homens e mulheres, respectivamente, os seguintes valores: 50,52 mm e 49,80 mm no grupo dos negros; 47,46 mm e 46,72 mm para os mongóis e 45,28 mm e

25 Revisão da literatura 41 44,20 mm para os brancos. A porcentagem de recobrimento do incisivo central inferior pelo incisivo central superior foi maior nos brancos (30,8% para os homens e 30,4% para as mulheres) que nos mongóis (26,7% para os homens e 26,3% para as mulheres), ficando os negros em posição intermediária (28,6% para os homens e 27,4% para as mulheres). Também em 1972, PURI et al. 44 realizaram um estudo para verificar a relação entre a distância intercanina e a distância entre as asas do nariz. A amostra foi composta por 60 homens e 40 mulheres com idade entre 17 e 21 anos, com dentes saudáveis com relacionamento oclusal normal entre caninos superiores e inferiores e entre molares superiores e inferiores. A partir de moldagens com alginato, foram obtidos modelos de gesso dos arcos superior e inferior, os quais foram montados em articulador do tipo charneira. Com o auxílio de um instrumento denominado Alameter, foi tomada a distância entre as asas do nariz, sendo esta transferida para um papel plano e medida com um paquímetro. As pontas de cúspide dos caninos superiores foram localizadas marcando-se duas linhas seguindo as cristas vestibular e palatina das faces axiais dos caninos. O ponto onde essas linhas se encontravam na face incisal indicou o local da ponta de cúspide. A distância intercuspídea foi medida em linha reta com um paquímetro. A distância média entre as asas do nariz foi 37,13 mm nos homens e 33,05 mm nas mulheres, e a distância intercanina foi 36,05 mm

26 Revisão da literatura 42 nos homens e 33,67 mm nas mulheres. A diferença entre a distância entre as asas do nariz e a intercanina foi +1,08 mm nos homens (indicando que a primeira foi maior que a segunda) e -0,62 mm nas mulheres (indicando que a primeira foi menor que a segunda). Ambas as distâncias foram maiores nos homens, indicando a influência do fator sexo. Em um livro texto, SAIZAR 47, em 1972, considerou alguns pontos de registro de referência estética para a seleção e montagem dos dentes artificiais de próteses totais: a linha média, demarcada sobre o rolete de articulação superior, representando um registro fundamental para se obter o ponto de contato entre os incisivos centrais superiores; a linha do sorriso, indicativa da altura dos incisivos centrais e a linha dos caninos, determinante da posição das pontas de cúspide dos caninos superiores. A linha dos caninos foi definida como sendo uma linha que divide em duas partes iguais o ângulo formado entre o sulco nasogeniano e uma linha passando ao lado da asa do nariz, de ambos os lados. As duas linhas deveriam ser demarcadas sobre o rolete de cera e a distância entre elas, medida com uma régua milimetrada flexível, determinando a largura dos seis dentes anteriores. O autor comentou que Campoo et al., em 1967, encontraram, em 75% de 100 indivíduos jovens, a bissetriz do ângulo formado pela asa do nariz e o sulco nasogeniano coincidindo com a ponta de cúspide do canino. Uma outra referência citada por SAIZAR foi a largura da base nasal, a qual

27 Revisão da literatura 43 coincide, segundo Kern (1967), com a largura dos quatro incisivos superiores em mais de 90% dos casos. O autor recomendou que, para pacientes de boca grande, devem ser selecionados dentes mais largos; para as mulheres, incisivos laterais menores e, para os homens, caninos e incisivos laterais maiores, seguindo as indicações dentogênicas de Frush & Fisher (1956). Baseado na técnica que relaciona a medida da largura do nariz com a distância intercanina superior, SMITH 53, em 1975, propôs-se a determinar a validade do uso da largura nasal na reabilitação protética de pacientes desdentados totais. Foram estudados 80 indivíduos brancos, agrupados por idade e sexo, com dentição intacta, sem história de tratamento ortodôntico e narizes sem anormalidades. A medida da distância intercanina foi tomada em modelos de gesso do arco superior. Cada modelo foi colocado na mesa de um delineador, com o plano oclusal posicionado horizontalmente e com as pontas de cúspide dos caninos em contato com uma ponta contida na haste vertical do delineador e no mesmo plano horizontal da mesma. Com o auxílio de uma faca afiada e de um paquímetro, 1 mm de gesso foi removido da ponta de cúspide dos caninos, sendo a quantidade de desgaste controlada pela posição da ponta do delineador. Foi feita uma pequena marca de caneta no centro da superfície plana criada após o desgaste, em ambos os lados, e a distância entre os pontos demarcados foi medida com o auxílio do paquímetro. O modelo foi

28 Revisão da literatura 44 novamente levado ao delineador e mais 1 mm de gesso foi removido, tendo os mesmos procedimentos anteriores sido repetidos. A distância intercanina foi representada pela média das distâncias obtidas nos dois níveis. A medida da largura nasal foi realizada de duas formas: sobre os tecidos moles, utilizando-se um paquímetro, e através de uma imagem radiográfica. Para tal, um par de óculos foi modificado de forma a conter dois pontos radiopacos revestidos de ouro, a serem posicionados ao lado das asas do nariz e com um bastão de aço de 50 mm servindo como escala, a fim de permitir o cálculo da distorção da radiografia. Fazendo uso dos óculos, o indivíduo era posicionado em um Cefalostato e radiografado. Nas radiografias obtidas, foram medidas a distância entre as imagens dos pontos radiopacos, o comprimento da escala e a largura da abertura nasal esquelética, com o auxílio do paquímetro. Foram correlacionados os seguintes pares de variáveis: (a) distância intercanina e largura nasal medida na pele, (b) distância intercanina e largura nasal medida na radiografia e (c) distância intercanina e largura da abertura nasal esquelética. A largura nasal média foi 33,5 mm e a distância intercanina média foi 33,2 mm. Não houve correlação significativa entre a distância intercanina e a largura do nariz medida na pele (r = 0,37) ou através da radiografia e não ficou demonstrado ausência ou presença de relação significativa entre a distância intercanina e a abertura nasal esquelética. O autor concluiu que a largura do nariz não é um guia confiável para a seleção e montagem dos dentes artificiais anteriores.

29 Revisão da literatura 45 SAWIRIS 48, em 1977, propôs-se a verificar a validade da utilização da papila incisiva na determinação da posição dos caninos superiores de próteses totais. Para tal, estudou 50 indivíduos brancos entre 20 e 35 anos (32 homens e 18 mulheres), que possuíam todos os dentes permanentes e ausência de coroas ou diastemas. Foram obtidos modelos de gesso da arcada superior de cada indivíduo, nos quais foram assinalados as pontas de cúspide dos caninos e o centro da papila incisiva. Nos modelos, foi inicialmente mensurada a distância intercuspídea dos caninos com um paquímetro e, na seqüência, empregando-se um dispositivo composto por uma placa acrílica com uma escala acoplada e posicionado sobre as superfícies oclusais, foi determinada a distância entre a linha intercuspídea dos caninos e o centro da papila incisiva. A distância intercuspídea média foi 34,48 mm e a linha intercuspídea localizou-se em uma área 1 mm para anterior ou 1 mm para posterior do centro da papila em 64% dos casos, tendo tal distância variado de 0 a 4 mm na amostra toda. Com base nos resultados, o autor considerou que o centro da papila incisiva pode ser utilizado na seleção dos dentes artificiais anteriores, por estar próximo à linha intercuspídea dos caninos. WOODHEAD 61, no ano de 1977, procurou relacionar dimensões dentárias a modelos de dentes artificiais disponíveis. Foram

30 Revisão da literatura 46 mensuradas as larguras de 284 incisivos centrais superiores hígidos e, posteriormente, avaliados 21 modelos de dentes artificiais anteriores, de diversas marcas comerciais. A partir de informações fornecidas pelos fabricantes, foram anotados, de cada modelo de dente artificial, alguns dados como a largura do incisivo central e o número e porcentagem de modelos que fossem menores ou maiores do que os dentes naturais estudados. A largura média dos incisivos centrais naturais foi 9,0 mm (mínimo de 7,7 mm e máximo de 10,5 mm). A porcentagem de modelos de dentes artificiais cuja largura foi menor que a largura mínima dos dentes naturais variou de 0 a 38%, dependendo do fabricante. A porcentagem de modelos de dentes artificiais cuja largura mostrou-se entre os valores mínimos (7,7 mm e 9,0 mm) encontrados para os dentes naturais variou de 57% a 89%. A porcentagem de modelos de dentes artificiais cuja largura mostrou-se entre os valores máximos (9,1 mm e 10,5 mm) encontrados para os dentes naturais variou de 0 a 21%. Nenhum dos modelos de dentes artificiais apresentou largura maior que a encontrada para os dentes naturais. Com base nos resultados, o autor concluiu que vários modelos de dentes artificiais são mais estreitos que os dentes naturais e que há poucos modelos disponíveis para os indivíduos que apresentam dentes naturais mais largos que a média. Para a seleção da largura dos seis dentes artificiais anteriores, VIG 57, em 1980, considerou a utilização das eminências caninas o

31 Revisão da literatura 47 método mais confiável. Essas estruturas determinariam a posição do centro dos caninos no rolete de cera. Para o estabelecimento da posição correta da linha mediana, foi sugerida a utilização do centro da papila incisiva. Por fim, foi criticado o método das proporções faciais para determinação da altura do incisivo central, sendo considerada mais lógica a utilização dos fatores sexo, idade, estrutura muscular e relação entre rebordos do que a simples divisão da altura da face por 16. Com o objetivo de quantificar diferenças relacionadas a dimensões dentárias entre diferentes grupos raciais, MACK 34, em 1981, estudou um total de 250 modelos de gesso da arcada superior, obtidos a partir moldes de alginato, divididos em quatro grupos: (1) 25 modelos pertencentes a indivíduos nigerianos com dentições intactas e sem anormalidades; (2) 25 modelos pertencentes a indivíduos ingleses com dentições intactas e sem anormalidades; (3) 100 modelos de indivíduos nigerianos a receberem tratamento ortodôntico e (4) 100 modelos de indivíduos ingleses a receberem tratamento ortodôntico. Nos modelos dos grupos 1 e 2, foram mensuradas, utilizando-se um calibrador, as seguintes dimensões: (1) distância entre as pontas de cúspide dos caninos; (2) distância entre as pontas de cúspide dos caninos direito e esquerdo e as pontas de cúspide dos molares direito e esquerdo, respectivamente; (3) distância entre as pontas de cúspide dos molares; (4) distância perpendicular

32 Revisão da literatura 48 de um ponto entre as bordas incisais mesiais dos incisivos centrais à linha unindo as pontas de cúspide dos molares. Nos modelos dos grupos 3 e 4, foram mensuradas, com o mesmo instrumento, as larguras de ambos os incisivos centrais. Os resultados indicaram que a distância média entre as cúspides dos caninos foi 37,32 mm nos nigerianos e 34,68 mm nos ingleses. A largura média entre as cúspides dos molares foi 58,88 mm nos nigerianos e 53,44 mm nos ingleses. O comprimento do arco dentário, mensurado entre as cúspides dos caninos e dos molares, foi 27,42 mm nos nigerianos e 26,12 mm nos ingleses. A distância do ponto entre os incisivos à linha unindo as cúspides dos molares foi 35,92 mm nos nigerianos e 32,64 mm nos ingleses. Em relação à largura dos incisivos centrais, foi encontrado um valor médio de 9,9 mm para os nigerianos e de 8,8 mm para os ingleses. Todos os valores foram estatisticamente diferentes. O autor concluiu que as dimensões do arco superior de indivíduos nigerianos são maiores que as de indivíduos ingleses e que poucos modelos de dentes artificiais reproduzem as dimensões dos dentes naturais dos pacientes nigerianos. Em 1981, MAVROSKOUFIS & RITCHIE 36 desenvolveram um estudo com o objetivo de correlacionar a largura nasal com três parâmetros diferentes: (1) distância intercanina (distância em linha reta entre as pontas de cúspide dos caninos), (2) largura total dos incisivos superiores (somatória das quatro larguras individuais) e (3) largura total dos incisivos superiores

33 Revisão da literatura 49 (distância em linha reta entre os pontos mais distais dos incisivos laterais). Foram selecionados 64 estudantes de odontologia, predominantemente brancos, com oclusão Classe I de Angle, apresentando dentes anteriores intactos e bem posicionados. Foi mensurada a largura nasal com um compasso de Willis e realizada uma moldagem do arco superior com alginato. No molde obtido, foram inseridos dois pinos no material de moldagem, a uma profundidade de 1 a 2 mm, nos pontos correspondentes às pontas de cúspide dos caninos. A distância intercuspídea foi definida como a distância em linha reta entre os pinos no modelo de gesso. Nos modelos, foram também medidas (a) as dimensões dentárias, (b) a distância entre o centro da papila incisiva e a máxima convexidade vestibular dos incisivos centrais e (c) a distância vertical entre a linha intercanina e a superfície vestibular dos incisivos centrais, assim como foi verificado (d) o local de incidência da linha intercanina na papila incisiva. Em 93,4% dos casos, as diferenças entre a posição da linha intercuspídea e o centro da papila incisiva foram menores que 2 mm e, em 87%, menores que 1,5 mm, tendo a média da amostra sido 0,6 mm. A largura nasal média foi 35,3 mm e a distância intercuspídea média foi 34,3 mm. Em aproximadamente 50% dos indivíduos, as diferenças entre as duas medidas foram menores que 2 mm. Com base nos resultados obtidos, foi concluído que: (1) a largura da asa do nariz é um guia confiável na seleção do modelo dos dentes artificiais, (2) a papila incisiva representa uma referência anatômica estável para o

34 Revisão da literatura 50 posicionamento das superfícies vestibulares dos incisivos centrais a 10 mm anterior ao seu bordo posterior, (3) a largura dos dentes anteriores em linha reta (quatro incisivos e metades mesiais dos caninos) deve ser determinada adicionando-se 7 mm à largura nasal do paciente, (4) as pontas de cúspide dos caninos devem ser posicionadas em uma linha passando pelo centro da papila incisiva e (5) a distância intercuspídea entre os caninos deve ser igual à largura nasal do paciente. Em 1982, KAUFMAN et al. 20 avaliaram um dispositivo utilizado para a seleção do tamanho e forma dos dentes anteriores para próteses totais ( Tooth Selector, Sankin Trading Corp). Inicialmente, três operadores selecionaram o tamanho e a forma do incisivo central para 35 pacientes desdentados em tratamento, utilizando tal dispositivo. Posteriormente, os mesmos operadores selecionaram o tamanho e a forma do incisivo central artificial, empregando métodos clássicos subjetivos encontrados na literatura, os quais não foram descritos pelos autores. Na fase de provas clínicas, os dentes selecionados pelos dois métodos foram avaliados por especialistas e as seguintes classificações foram estabelecidas, de acordo com a compatibilidade estética entre o dente selecionado e o tamanho e forma da face do paciente: (1) compatível; (2) questionável e (3) falha. Os resultados demonstraram um elevado índice de sucesso para as seleções do tamanho e da forma dos dentes artificiais

35 Revisão da literatura 51 realizadas com o dispositivo em comparação com os métodos subjetivos. Em relação à classificação questionável para a compatibilidade entre o dente e a face, as falhas ocorreram exclusivamente para os métodos subjetivos e com mais freqüência para as mulheres, com porcentagens de 18,75% contra 10,55% para os homens. Já a classificação falha ocorreu com pouca freqüência na avaliação do dispositivo para o sexo feminino (18,75%) e com alta freqüência para os métodos subjetivos em ambos os sexos (31,57% para os homens e 43,75% para as mulheres). Os autores consideraram o Tooth Selector de extrema confiança e recomendaram sua utilização na seleção dos dentes artificiais anteriores. SCANDRETT et al. 49, em 1982, avaliaram as seguintes variáveis utilizadas para se estimar a largura dos seis dentes anteriores superiores e dos incisivos centrais artificiais: (1) largura intercomissural; (2) largura nasal; (3) largura bizigomática; (4) diâmetro craniano sagital; (5) distância entre os freios laterais superiores; (6) largura do filtro e (7) idade. Participaram da amostra 90 indivíduos (45 homens e 45 mulheres) brancos, com idade acima de 18 anos, sem história de tratamento ortodôntico, que possuíam os dentes superiores anteriores e pré-molares permanentes e ausência de coroas ou restaurações nestes dentes. A partir de uma moldagem com alginato, foram obtidos modelos de gesso superiores, sobre os quais foi fabricada uma matriz de acetato a vácuo para cada hemiarco,

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