Livros Grátis. Milhares de livros grátis para download.

Transcrição

1 FERNANDA NEGRINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL, CARDIOPULMONAR E DA QUALIDADE DE VIDA DURANTE UM PROGRAMA SUPERVISIONADO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA UNESP-2005

2 Livros Grátis Milhares de livros grátis para download.

3 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS CÂMPUS ARARAQUARA Departamento de Alimentos e Nutrição AVALIAÇÃO NUTRICIONAL, CARDIOPULMONAR E DA QUALIDADE DE VIDA DURANTE UM PROGRAMA SUPERVISIONADO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ORIENTADORA: PROFª. DRª. AURELUCE DEMONTE ORIENTANDA: FERNANDA NEGRINI Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Alimentos e Nutrição da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho como parte dos requisitos para a obtenção do título de MESTRE EM ALIMENTOS E NUTRIÇÃO, área de concentração: Ciências Nutricionais. ARARAQUARA SP 2005

4 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL, CARDIOPULMONAR E DA QUALIDADE DE VIDA DURANTE UM PROGRAMA SUPERVISIONADO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Comissão julgadora da Dissertação para a obtenção do título de Mestre Profª Drª Aureluce Demonte Prof. Dr. Júlio Sérgio Marchini Profª Drª Valéria Amorim Pires Di Lorenzo Profª Drª Audrey Borghi e Silva Prof. Dr. Leonardo Cardello Araraquara, de de 2005.

5 Jamais considere seus estudos como obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer. Albert Einstein

6 Dedico este trabalho a Deus que é a inteligência suprema, causa primária de todas as coisas. Por não ter me deixado desistir do meu sonho, por ter me guiado pelo melhor caminho no qual encontrei pessoas que me ajudaram a conseguir.... aos meus pais Luiz Antonio Negrini e Maria Aparecida dos Santos Negrini que semearam em mim sementes da responsabilidade, honestidade, dedicação e perseverança. Obrigada pela compreensão, amor, exemplo de vida e por me proporcionarem minha formação pessoal e moral.... ao meu irmão Marcio Renato Negrini pela torcida e apoio que me dedicou.... aos pacientes pela confiança, persistência e carinho.... aos que acreditaram na concretização desse sonho e souberam entender as minhas ausências. Muito obrigada!

7 Agradeço especialmente a minha orientadora Profª. Drª. Aureluce Demonte pelo crédito depositado em mim, me possibilitando crescer profissionalmente. Obrigada por me direcionar pelo melhor caminho - fosse científico ou pessoal, pelo apoio nos momentos de dificuldade, pela compreensão e paciência. Obrigada pelo exemplo profissional e pelos ensinamentos transmitidos.

8 ... a Profª. Drª. Valéria Amorim Pires Di Lorenzo pelo importante auxílio prestado durante a realização do trabalho. Obrigada pelas idéias e, principalmente, pelo privilégio de ter sido sua colega de trabalho e de sua amizade. A considero um exemplo profissional e pessoal a ser seguido.... ao Dr. Marcos Abdo Arbex pela colaboração no trabalho, pela credibilidade que possibilitou meu crescimento profissional, bem como pelo incentivo a pesquisa científica.... ao Prof. Ms. Carlos Roberto Grazziano, coordenador do curso de fisioterapia do Centro Universitário de Araraquara UNIARA, pela confiança depositada permitindo a utilização dos equipamentos e espaço físico para a coleta dos dados. Obrigada pelo apoio e compreensão.... a colega Profª DrªLuciana Maria Malosá Sampaio Jorge pela importante colaboração dispensada na fase final do trabalho. Obrigada pelas sugestões, pelo companheirismo e incentivo.

9 ... aos membros da banca examinadora, Prof. Dr. Júlio Sérgio Marchini, Profª Drª Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, Profª. Drª. Aureluce Demonte, Profª Drª Audrey Borghi e Silva e Prof. Dr. Leonardo Cardello, pelas valiosas contribuições para a elaboração final.... ao Prof. Dr. Orivaldo Pereira Ramos, coordenador do curso de biomedicina do Centro Universitário de Araraquara UNIARA, que possibilitou a realização dos testes bioquímicos, disponibilizando recursos técnicos necessários.... ao amigo Gustavo pelo auxílio na realização das coletas de sangue e doseamentos bioquímicos. Obrigada por sua energia positiva.... aos amigos e colegas de trabalho, pelo companheirismo e apoio dispensado.... aos alunos pela torcida e compreensão.... a todos que de alguma forma contribuíram para a realização desse trabalho, seja com uma idéia ou com uma motivação.... a UNIARA que disponibilizou o espaço físico e equipamentos para a coleta de dados.

10 viii SUMÁRIO Lista de abreviações...11 Lista de figuras...12 Lista de tabelas...13 Lista de gráficos...15 RESUMO...16 ABSTRACT INTRODUÇÃO Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Quadro Clínico Aspectos Nutricionais e Metabólicos DPOC e Depleção Tecidual Treinamento Físico (TF) Qualidade de Vida na DPOC OBJETIVOS MATERIAL E MÉTODOS Casuística Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Protocolo Experimental Avaliação Inicial Avaliação Nutricional Estado Nutricional Ingestão Alimentar Antropometria Dados Bioquímicos Avaliação Cardiopulmonar FC, SpO 2, PA e CR Espirometria...40

11 ix Força Muscular Respiratória Pico de Fluxo Expiratório Teste de Caminhada 6 Minutos Teste de Esforço Cardiopulmonar Teste Incremental de Membros Superiores Cirtometria Tóraco-Abdominal Questionário de Qualidade de Vida Programa de Treinamento Físico ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS Antropometria Diário Alimentar Ingestão Protéica Questionário de Desnutrição Dados Bioquímicos Força Muscular Respiratória Pico de Fluxo Expiratório Cirtometria Tóraco-Abdominal Teste de Esforço Cardiopulmonar Distância, Tempo e Velocidade Máxima Comportamento SpO 2, FC, PAS, PAD e Escala de Borg no TCP Teste Incremental de Membros Superiores Carga máxima Comportamento da SpO 2, FC e Escala de Borg no Teste Incremental de Membros Superiores Testes de Caminhada de Seis Minutos Questionário de Qualidade de Vida Síntese Geral dos Resultados DISCUSSÃO Variáveis Nutricionais Variáveis Cardiopulmonares...66

12 x 6.3.Questionário de Qualidade de Vida Interação entre Aspectos Nutricionais e Treinamento Físico Limitações do Estudo Perspectivas Futuras CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

13 xi LISTA DE ABREVIAÇÕES ATS American Toracic Society CV Capacidade Vital CVL Capacidade Vital Lenta CVF Capacidade Vital Forçada CPT Capacidade Pulmonar Total CB Circunferência de Braço CMB Circunferência Muscular de Braço CO 2 Dióxido de Carbono DA 3d Diário Alimentar de 3 dias DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ECG Eletrocardiograma ERS Sociedade Respiratória Européia FFQ Freqüência Semi-Quantitativa do Consumo de Alimentos FMR Força Muscular Respiratória FC Freqüência Cardíaca FR Freqüência Respiratória GEB Gasto Energético Basal GET Gasto Energético Total GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IAAb Índice de Amplitude Abdominal IAAx Índice de Amplitude Axilar IAXif Índice de Amplitude Xifoidiana IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IMC Índice de Massa Corpórea L Litros MMSS Membros Superiores OMS Organização Mundial de Saúde O 2 Oxigênio PCT Prega Cutânea Triciptal PA Pressão Arterial PAD Pressão Arterial Sistólica PAS Pressão Arterial Diastólica PEmáx Pressão Expiratória Máxima PImáx Pressão Inspiratória Máxima PF Pico de Fluxo Expiratório QR Quociente Respiratório RDA Recomendaded Dietary Allowances RP Reabilitação Pulmonar SpO 2 Saturação Periférica de Oxigênio SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SF-36 Short Form - 36 TC6 Teste de Caminhada de Seis Minutos TCP Teste de Esforço Cardiopulmonar TMR Treinamento Muscular Respiratório VC Volume Corrente VEF 1 Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo VCO2 Produção de Dióxido de Carbono

14 xii VO 2 VO 2 máx LISTA DE FIGURAS Consumo de Oxigênio Consumo Máximo de Oxigênio Figura 1: Sistema de três derivações, com MC5, avf e V2 modificadas...26 Figura 2: Protocolo do tipo degrau contínuo em esteira...27

15 xiii LISTA DE TABELAS Tabela 1: Características dos pacientes que compuseram o estudo quanto ao sexo, idade e dados espirométricos...16 Tabela 2: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos das variáveis antropométricas...32 Tabela 3: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos para a ingestão de energia, em kilocalorias e macronutrientes, em gramas...32 Tabela 4: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos para a ingestão de proteínas e valores preditos pela RDA, ambos em gramas...33 Tabela 5: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da pontuação do questionário para detecção de desnutrição...34 Tabela 6: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos dos dados bioquímicos...34 Tabela 7: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da PImáx e PEmáx, em cmh 2 O...35 Tabela 8: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos do Pico de Fluxo Expiratório, em L/min...36 Tabela 9: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos do IAAx, IAXif e IAAb...37 Tabela 10: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da distância percorrida, tempo máximo de teste e velocidade máxima atingida...38

16 xiv Tabela 11: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da SpO 2, FC, PAS, PAD e Escala de Borg entre a situação de pico de exercício e na mesma velocidade de trabalho...40 Tabela 12: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da carga máxima atingida no teste incremental de membros superiores, em gramas...41 Tabela 13: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da SpO 2, FC e Escala de Borg entre a situação de carga máxima da avaliação e na isocarga na reavaliação...42 Tabela 14: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da distância percorrida no TC6 na praça e esteira...43 Tabela 15: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos dos domínios do Questionário de Qualidade de Vida...44 Tabela 16: Síntese Geral dos Resultados Obtidos na Reavaliação em relação à Avaliação...45

17 xv LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Médias, desvios padrão e análise estatística dos níveis de Uréia plasmática através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)...35 Gráfico 2: Médias, desvios padrão e análise estatística da PImáx e PEmáx através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)...36 Gráfico 3: Médias, desvios padrão e análise estatística do Pico de Fluxo Expiratório através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)...37 Gráfico 4: Médias, desvios padrão e análise estatística da distância máxima percorrida no TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)...38 Gráfico 5: Médias, desvios padrão e análise estatística do tempo máximo atingido no TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)...39 Gráfico 6: Médias, desvios padrão e análise estatística da velocidade máxima atingida no TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)...39 Gráfico 7: Médias, desvios padrão e análise estatística da carga máxima atingida no teste incremental de membros superiores através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)...41 Gráfico 8: Médias, desvios padrão e análise estatística da distância percorrida no TC6 na praça e esteira através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)...43

18 xvi RESUMO A patogênese e manifestações clínicas de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) estão associadas à limitação ventilatória, tendo como conseqüência um conjunto de alterações sistêmicas clinicamente significativas nas quais se desenvolvem alterações nutricionais agravantes. Dessa maneira, a Reabilitação Pulmonar compreenderia um atendimento multidisciplinar, na qual inclui-se a fisioterapia, visando a melhora de parâmetros bioquímicos, nutricionais, musculares e cardiopulmonares, objetivando a melhoria das condições de vida desses pacientes. À vista do exposto, objetivou-se avaliar o efeito de um programa de treinamento físico (TF) sobre o estado nutricional, cardiorrespiratório e de qualidade de vida de pacientes portadores de DPOC. Foram avaliados 9 pacientes com idade de 65,56 ± 8,19 anos, por meio de variáveis nutricionais (antropometria, ingestão alimentar e dados bioquímicos), cardiopulmonares (Pressões Inspiratória e Expiratória Máximas PImáx e PEmáx, Pico de Fluxo Expiratório (PF), Teste de Esforço Cardiopulmonar (TCP), Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6)) e Qualidade de Vida (por meio do Short Form - 36) antes e após um programa de TF de 8 semanas de duração. Os resultados dos parâmetros nutricionais indicaram valores de Índice de Massa Corpórea (IMC), Prega Cutânea Triciptal (PCT), Circunferência de Braço (CB) e Circunferência Muscular de Braço (CMB) dentro dos previstos de normalidade, bem como os de ingestão calórica (2100 kcal) e macronutrientes, os quais não sofreram alterações com o TF. Os dados bioquímicos indicaram uma redução na concentração plasmática de uréia na reavaliação, sem diferenças significativas de ácido úrico, proteínas totais e albuminas. Os valores de força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e de PF apresentaram um aumento significativo do pré para o pós-tratamento, assim como da distância percorrida, tempo e velocidade máxima atingidos no TCP. Adicionalmente, o TC6 apresentou aumento da distância percorrida na reavaliação. A partir dos dados obtidos, concluíse, portanto, que o programa de TF foi eficiente na melhora dos parâmetros cardiopulmonares, não acompanhadas por alterações das variáveis nutricionais, exceto a concentração de uréia plasmática. Palavras-chave: fisioterapia; treinamento físico; DPOC; avaliação nutricional.

19 xvii ABSTRACT NUTRITIONAL, CARDIOPULMONARY AND QUALITY OF LIFE EVALUATION DURING A SUPERVISIONED PROGRAM OF PHYSICAL EXERCISES IN PACIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) present limitation ventilatory, altering biochemicals, organics and nutritionals parameters. This way, Pulmonary Rehabilitation is a set of tools and disciplines, in which is included physiotherapy, that attends to the multiples needs of the COPD patients, involving biochemicals, nutricionals, muscular and cardiopulmonary state, approaching the improvement of these patients conditions of life. According to the displayed, the objective was to evaluate the effect of a program of physical training (PT) about the cardiopulmonary, nutricional state and DPOC patients quality of life. Nine patients in their sixties (65,56 ± 8,19 years old) were evaluated through: nutricionals variables (anthropometry, dietary intake and biochemicals data), cardiopulmonaries variables (Maximal Inspiratory and Expiratory Pressures (MIP and MEP), Peak Flow Expiratory (PF), Exercise Cardiopulmonary Testing (CPT), Six-minute Walking Testing (SWT)) and Quality of Life (through the Shorts Form - 36) before and after a PT program during 8 weeks. The results of the nutricionals parameters have indicated normal values of Body Mass Index (BMI), Triciptal Skin Fold (TSF), Arm Circumference (AC) and Arm Muscle Circumference (AMC), as well as the ones of caloric intake (2100 kcal) and macronutrients, which haven t suffered any alterations with the PT. The biochemicals data have indicated a reduction in the plasma urea concentration in the reevaluation, without significant differences of proteins, uric acid and albumin. Significant differences were observed between pre and pos evaluation for respiratory parameters, with significant increase of PF, MIP and MEP, as well as the tolerance on efforts by SWT and CPT. The conclusion from the obtained results in the study suggested is that the PT program was efficient in the improvement of the cardiopulmonary parameters, they weren t followed by alterations of the nutricionals variable, except the plasma urea concentration. Key-words: physiotherapy; physical training; COPD; nutritional evaluation.

20 18 1. Introdução 1.1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Quadro Clínico A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos (PAUWELS et al., 2001). A DPOC atinge tanto homens como mulheres, e tem o tabagismo como seu principal causador. A etiologia da doença está relacionada a uma série de reações inflamatórias geradas por agentes nocivos (poluentes, tabagismo, agentes ocupacionais), que associados a fatores genéticos levam ao desenvolvimento da limitação ao fluxo aéreo, especialmente durante a expiração, tanto por acometimento de vias aéreas como de parênquima pulmonar. A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade mundial cuja prevalência vem apresentando rápido crescimento e, conseqüentemente, gerando custos econômicos, representando sério problema de saúde pública. Diante disso, um projeto internacional intitulado Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD foi desenvolvido com o objetivo de aumentar o conhecimento da DPOC entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e o público em geral; melhorar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da DPOC; além de estimular a pesquisa sobre o assunto (PAUWELS et al., 2001). No quadro DPOC, o teste de função pulmonar ou espirometria adquire importância clínica no diagnóstico, classificação e estimativa na sobrevida desses pacientes. Recentemente vem sendo amplamente utilizado para investigar fumantes quanto ao desenvolvimento de doença pulmonar e o impacto que esta patologia pode

21 19 ter com os custos com cuidados de saúde. Entretanto, é necessária correta aplicação da técnica e interpretação de suas variáveis (BAHHADY; UNTERBORN, 2003). Deve-se realizar a espirometria para obtenção de curvas volume-tempo antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável. A espirometria fornece vários parâmetros, dos quais os de maior importância clínica no diagnóstico da DPOC são: Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF 1 ); Capacidade Vital Forçada (CVF) e a relação VEF 1 /CVF. A relação VEF 1 /CVF é usada para definir a presença da DPOC. O VEF 1 pós broncodilatador, expresso em valor percentual do previsto, fornece uma estimativa da gravidade da limitação ao fluxo aéreo (SBPT, 2000). Os pacientes portadores de Doença Pulmonar Crônica apresentam redução contínua do VEF 1, resultando, eventualmente, na limitação da função ventilatória e na ocorrência de dispnéia (IRWIN; TECKLIN, 1994). Segundo as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, o estadiamento da DPOC foi determinado pela utilização de três níveis de VEF 1 : de 60 a 90% (leve), de 59 a 41% (moderada) e menor ou igual a 40% (grave) (SBPT, 2002). Cabe ainda ressaltar que pode ocorrer distúrbio respiratório obstrutivo com padrão restritivo associado, o qual é descrito como distúrbio respiratório obstrutivo com redução de Capacidade Vital (CV), caracterizando uma alteração pulmonar mista (PEREIRA, 1996). Além disso, no diagnóstico da DPOC deve-se levar em conta sinais clínicos e exames complementares como radiografia e, em casos mais graves, a gasometria arterial. Em condições ideais, a gravidade dos sintomas e a avaliação da qualidade de vida devem ser levadas em consideração. (SBPT, 2000) Duas patologias que dominam o espectro de distúrbios conhecidos como DPOC são a Bronquite Crônica e o Enfisema Pulmonar, as quais foram diferenciadas, por muito tempo, por características antropométricas. O tipo enfisematoso ou pink puffer foi caracterizado como um indivíduo longilíneo com maior perda de peso, enquanto o tipo bronquítico crônico ou blue bloater apresentava-se brevilíneo, obeso ou sem perda de peso aparente exceto ocasionalmente em estágio terminal da doença

22 20 (FILLEY et al., 1968). Sabe-se, entretanto, que há um predomínio de lesão de vias aéreas na bronquite enquanto no enfisema ocorrem lesões destrutivas do parênquima pulmonar, podendo as duas patologias coexistir na DPOC o que dificulta suas diferenciações. Diferentemente, a asma, que chegou a ser admitida como participante da DPOC, é considerada uma doença inflamatória de obstrução reversível, podendo em alguns casos evoluir com obstrução irreversível, indistinguível da DPOC (SBPT, 2000). O paciente portador de DPOC pode apresentar hiperinsuflação pulmonar que reflete em uma desvantagem mecânica dos músculos inspiratórios (IRWIN; TECKLIN, 1994; JANSSENS et al., 2000; LISBOA et al., 1997) com conseqüente diminuição da força muscular respiratória (ROCHESTER et al., 1979; BLACK; HYATT, 1971), limitando a capacidade ventilatória para o exercício e predispondo à fadiga muscular (KIM et al., 1993). Mas assim como a função ventilatória, a deficiência muscular de membros inferiores presente nesses pacientes contribui para a limitação ao exercício (HACCOUN et al., 2002). Entre outras alterações respiratórias que podem estar presentes no paciente com Doença Pulmonar Crônica estão as alterações tissulares do pulmão, a inflamação e obstrução das vias aéreas, com conseqüente tosse crônica, trocas gasosas prejudicadas e predisposição a infecções, podendo evoluir para cor pulmonare e insuficiência respiratória (TARANTINO, 1990; TIEP, 1997; WEST, 1996). A patogênese e manifestações clínicas da DPOC não são restritas a inflamação pulmonar e remodelagem estrutural. Esta desordem está associada a alterações sistêmicas clinicamente significantes da função bioquímica e orgânica (WOUTERS et al., 2002). A progressão de tais sintomas está associada a um impacto negativo na qualidade de vida desses pacientes (JANSSENS et al., 2000), que podem apresentar depressão, ansiedade, claustrofobia, insônia, pânico e anorexia (TIEP, 1997). É nesse complexo contexto patológico que as alterações nutricionais se desenvolvem, as quais passaram a ser estudadas nos anos de 1960 (PEREIRA, 1988), apesar da associação entre baixo peso e Doença Pulmonar Crônica ter sido reconhecida desde o século XIX (SCHOLS, 2000).

23 Aspectos Nutricionais e Metabólicos Os aspectos nutricionais da DPOC passaram a ser estudados na década de 60. Tais estudos mostraram que tanto a DPOC pode levar a alterações nutricionais, como essas alterações podem ser fatores de predisposição ao desenvolvimento da doença. Em um estudo de observação retrospectiva, homens e mulheres não portadores de DPOC foram acompanhados quanto ao desenvolvimento de DPOC por um período médio de 10,2 e 6,4 anos, respectivamente. Após análise com controle dos efeitos de outros fatores de risco, observou-se que homens com baixo IMC (Índice de Massa Corpórea) possuem maior risco de desenvolver a DPOC (HARIK-KHAN et al., 2002). Por outro lado, vários estudos mostraram que o estado nutricional deficiente, mensurado pelo baixo peso corporal em relação à altura, está associado a um aumento do metabolismo basal e trata-se de um fator de risco de mortalidade respiratória aumentado em pacientes com DPOC grave (GRAY-DONALD et al., 1996; EZZEL; JENSEN, 2000; SCHOLS, 2000). Por outro lado, o melhor prognóstico é observado em indivíduos com sobrepeso ou obesos (CHAILLEUX et al., 2003). Além disso, a depleção tecidual é um fator determinante da qualidade de vida relacionada à performance ao exercício e sensação de dispnéia. (MOSTERT et al., 2000). A perda de massa corporal é um sério e comum problema para pacientes em estágio final da DPOC, especialmente os enfisematosos. Engelen et al. (1999) observaram que pacientes enfisematosos apresentam menor IMC e peso corporal além de maior depleção de massa magra quando comparados aos pacientes com DPOC de característica bronquítica. Além disso, o grupo de enfisematosos apresentou menor peso e IMC que o grupo de indivíduos saudáveis, enquanto que não foram encontradas diferenças significativas de peso e composição corporal entre bronquíticos e saudáveis, exceto para valores de índice de massa gorda e percentual de gordura corporal, os quais os bronquíticos apresentaram valores maiores que os demais grupos. Mannix et al. (1999) observaram ainda uma baixa correlação entre a função pulmonar e o consumo aumentado de oxigênio caracterizando o estado

24 22 hipermetabólico com a redução de IMC. O mesmo estudo conclui que o elevado consumo de oxigênio observado em pacientes com DPOC é um significante fator que contribui para o baixo peso e freqüentemente acompanha o processo da doença. Por outro lado, Cohen et al. (2003) ao comparar indivíduos saudáveis e portadores de enfisema avançado, com peso estável, constataram que o consumo de O 2 em repouso corrigido pelo peso corporal é menor em indivíduos saudáveis. Sendo assim, concluíram que o hipermetabolismo é um fator da doença que não seria suficiente para levar à perda de peso. Alguns fatores interferem na ingestão de alimentos nos portadores de DPOC. Dentre esses, um estudo observou por meio de videofluoroscopia, uma alta porcentagem de penetração laríngea silenciosa e aspiração sugerindo clara desordem na deglutição desses pacientes. (GOOD-FRATTURELLI et al., 2000). Por outro lado, como acontece com outras doenças crônicas, o paciente com DPOC apresenta saciedade precoce, redução do apetite, progressiva fadiga e dispnéia durante sua alimentação e desconforto respiratório provocado pela distensão gástrica (AKRABAWI et al., 1996). Dessa forma, é importante promover uma dieta com alto valor calórico e baixo volume, que seja consumida com baixo gasto energético e não cause distensão gástrica ou desconforto. A dieta mais apropriada para esses pacientes é motivo de controvérsias, especialmente em relação ao conteúdo adequado de lipídeos e carboidratos. Há um consenso de que a alimentação que contenha alta relação de carboidratos comparada a de lipídeos pode aumentar a produção metabólica de CO 2 (Vco 2 ) e quociente respiratório (QR: relação CO 2 produzido por O 2 consumido), resultando em uma maior demanda metabólica desses pacientes (MÁTTAR, 1995). Segundo o autor, em condições ideais, a oxidação de lipídeos produz menos CO 2 por quantidade de O 2 consumida do que a oxidação de quantidades calóricas equivalentes de carboidratos. Dessa forma, o QR estimado para carboidratos, proteínas e lipídeos são, respectivamente, 1.0, 0.8 e 0.7; enquanto que em uma dieta balanceada o QR varia entre Essas condições ideais assumem que todas as calorias dietéticas

25 23 são usadas exclusivamente para a produção de energia e não para a formação de massa corporal. Os resultados de estudos que comparam as quantidades dos macronutrientes na dieta mostram ainda resultados contraditórios e inconclusivos. Akrabawi et al. (1996) ao comparar dietas com alta e moderada quantidade de lipídeos para pacientes com DPOC, observaram uma utilização, absorção e enchimento gástrico precoces com conseqüente aumento na produção de CO 2 e consumo de O 2 para refeições com conteúdo moderado de lipídeos. Por outro lado, Steiner et al. (2003) ao estudar pacientes DPOC que realizavam um programa de reabilitação pulmonar, comparou um grupo com suplementação nutricional em carboidratos com outro sem suplementação e observou que não houve melhora no ganho físico entre os dois grupos. Contudo a suplementação compensou a perda energética desses pacientes evitando a perda de peso. É importante salientar que o grupo placebo apresentou perda de peso devido a alterações na massa gorda. A massa magra aumentou significantemente no grupo não suplementado e manteve-se sem alteração no outro. Vários estudos com suplementação nutricional em DPOC estável vêm sendo desenvolvidos, sendo que a maior parte deles não tem obtido uma melhora significativa de medidas antropométricas, função pulmonar, ganho de peso ou resistência ao exercício (FERREIRA et al., 2000; SRIDHAR et al., 1994). Porém alguns estudos mostraram um potencial benefício terapêutico do suporte nutricional em pacientes portadores de DPOC desnutridos, com melhora da função muscular e performance ao exercício (ROGERS et al., 1992). Exemplo disso é o estudo realizado por Wilson et al. (1986) em que concluíram que esses pacientes ganham peso quando lhes é dado uma dieta hipercalórica. Dessa forma, deve-se avaliar a causa da perda de peso desses pacientes, uma vez que o baixo peso pode ser reversível naqueles com ingestão dietética inadequada. Para outros, o baixo peso não responde à suplementação nutricional. O maior ganho de peso pode ocorrer quando os efeitos mecânicos da hiperinsuflação e hipóxia tecidual fisiológica são amenizados, tal como após redução cirúrgica de volume pulmonar ou transplante pulmonar com sucesso. Sendo assim a terapia nutricional

26 24 pode promover novas perspectivas de tratamento, desde que não ofereça somente cuidado de suporte, mas que dirija a intervenção de forma a melhorar força muscular e que proponha alternativas de tratamento para os indivíduos pouco responsivos (SCHOLS, 1997). Os aminoácidos de cadeia ramificada podem servir como substrato energético e regulador da degradação e síntese de proteínas musculares nas desordens hepáticas e em uma variedade de situações relacionadas ao estress. No quadro da DPOC, foi verificada redução dos níveis plasmáticos dos aminoácidos de cadeia ramificada, possivelmente relacionada à severidade da doença e prejuízo da eficiência muscular respiratória (YONEDA et al., 2001). Ademais, foram observadas diferenças notáveis no perfil de aminoácidos musculares esqueléticos entre os subtipos de DPOC (ENGELEN et al., 2000). Em relação ao metabolismo da glicose, uma redução da tolerância à glicose foi observada em indivíduos DPOC hipoxêmicos a qual apresenta aspecto multifatorial além das mudanças nos hormônios reguladores da glicose ou alteração em curto prazo da oxigenação (HJALMARSEN et al., 1997). Nesses pacientes também a defesa antioxidante está comprometida. O desbalanço oxidante/antioxidante pode contribuir para reduzir a endurance muscular. Entretanto o mecanismo envolvido ainda não é claro (COUILLARD et al., 2003). Foram também constatados distúrbios catabólico/anabólico, com prevalência do catabolismo e, portanto, possibilidade de desenvolvimento de perda muscular periférica (DEBIGARÉ et al., 2003). Por outro lado, Heijdra et al. (2003) não relaciona a existência de um quadro de miopatia clinicamente significante em pacientes com DPOC severo e índice de massa magra normal. Outro fator a ser destacado sobre as alterações nutricionais nestes pacientes seria em relação aos medicamentos administrados, em sua maioria corticosteróides, os quais apesar de apresentarem efeitos clínicos benéficos podem levar a uma inadequação na absorção de determinados nutrientes levando a efeitos adversos tais como: osteoporose e osteopenia; catarata e glaucoma; alterações da pele; disfonia (SIN; MAN, 2003).

27 25 Os corticosteróides alteram o metabolismo normal ósseo pela redução da formação pelos osteoblastos e aumento da absorção pelos osteoclastos. Além dos corticosteróides outros fatores fazem parte da etiologia da perda de massa óssea no DPOC os quais incluem: tabagismo, deficiência de vitamina D, baixo IMC, hipogonadismo e sedentarismo (BISKOBING, 2002). Além disso, o uso de corticosteróides inalatórios não se associa ao declínio em longo prazo da VEF 1 (HIGHLAND, 2003). Dessa forma a abordagem terapêutica mais apropriada é o uso de mínimas doses necessárias e corticóides inalatórios, que tem menor repercussão sobre o metabolismo ósseo. Além disso, pacientes que utilizam esses medicamentos devem ser orientados sobre a ingestão de dietas ricas em cálcio e encorajados quanto à prática de exercícios físicos regulares. (AZEVEDO; SZEJNFELD, 1996) DPOC e Depleção Tecidual Segundo Máttar (1995), a desnutrição se instala e progride nos períodos de internação, quando normalmente ocorre um catabolismo, prejudicando a função pulmonar, necessitando muitas vezes de suporte ventilatório artificial para a remoção de CO 2. Estes quadros acentuam a desnutrição, sendo necessário um suporte nutricional adequado, seja enteral e/ou parenteral, para reduzir os efeitos deletérios da desnutrição sobre a função ventilatória. Uma suplementação nutricional pode representar melhora no sucesso no desmame da respiração mecânica. Recentemente têm sido incluídos no suporte nutricional desses pacientes ácidos graxos tipos ômega-3, glutamina, arginina, L-carnitina e outros compostos relacionados à função imunológica e obtenção de energia. A desnutrição desses pacientes é do tipo marasmática na qual existe perda da massa muscular esquelética e da gordura com preservação da massa protéica visceral, afetando negativamente o sistema respiratório, sendo que o comando ventilatório, o parênquima pulmonar, os mecanismos de defesa e os músculos respiratórios, assim como os músculos periféricos estariam comprometidos (PEREIRA, 1988).

28 26 Em alguns estudos, a desnutrição severa está relacionada a causas do enfraquecimento muscular respiratório - em especial do músculo diafragma e redução da ventilação voluntária máxima, comprometendo a função muscular respiratória, predispondo à falência respiratória em DPOC (ARORA; ROCHESTER, 1982; DUREUIL et al., 1998). Entretanto, estudos recentes mostram que a função do diafragma não difere entre indivíduos com DPOC desnutridos e nutridos (POLKEY, 2002). Hamnegard et al. (2002), compararam a contratilidade do diafragma entre indivíduos desnutridos com e sem DPOC através do teste de estimulação magnética do nervo frênico o qual é independente do esforço do paciente, e não observou diferença significante entre os dois grupos, concluindo que a desnutrição não contribui para a fraqueza diafragmática em DPOC severo Treinamento Físico (TF) A Reabilitação Pulmonar (RP) teve seu início nos anos de 1930 e, atualmente, pode ser compreendida como um serviço multidisciplinar dirigido a pacientes com doença pulmonar e seus familiares, envolvendo todas as medidas terapêuticas que tenham como objetivo atingir e manter uma melhor condição de independência e integração social desses pacientes (ATS, 1999). O programa de RP inclui a otimização do tratamento medicamentoso, treinamento muscular respiratório (TMR), reeducação respiratória, treinamento físico, manobras de higiene brônquica (quando necessário), avaliação quanto à necessidade de suporte respiratório, orientação nutricional, educação e apoio psicossocial do paciente e família. Dessa forma, a Fisioterapia Respiratória (FR) apresenta-se como uma importante parte integrante desse programa (CELLI, 1995; MAHAN; ESCOTT- STUMP, 2000; TIEP, 1997). Em alguns estudos, o TMR, direto e específico, está associado ao aumento da endurance e força muscular respiratória em indivíduos normais e em portadores de Doença Pulmonar Crônica (DEKHUIJZEN et al., 1991; KIM et al., 1993; LEITH; BRADLEY, 1976; ROCHESTER; GOLDBERG, 1980), além de melhorar a

29 27 sensação de dispnéia e reduzir o custo metabólico ao exercício (LISBOA et al., 1997), bem como a performance ao exercício quando associado à RP. Outros estudos, como o de Berry et al. (1996), ao comparar exercícios de recondicionamento geral com e sem TMR associado, não encontraram melhora clinicamente significante da performance ao exercício e de percepção da dispnéia ao esforço entre os dois tipos de tratamento. Dessa forma, o TMR tem sido estudado como um método para contribuir para a condição física geral, mas tal achado é ainda inconsistente (TIEP, 1997; ACCP/AACVPR, 1997). Já o treinamento físico geral de tronco, membros superiores e inferiores, através, por exemplo, de exercícios contra gravidade, cicloergômetros e esteiras, tem mostrado aumentar a capacidade física ao exercício, a endurance e a força muscular específica, bem como da musculatura ventilatória, contribuindo, portanto, para a redução da dispnéia durante o esforço e a tolerância ao exercício, independente da idade e da severidade da obstrução (VOGIATZIS et al, 1999; CELLI, 1995; CLARK et al., 1996; MALTAIS et al., 1997; O DONNEL et al., 1998; TIEP, 1997). Entretanto, apesar da melhora da capacidade física, os programas de RP, de forma geral, não promovem alterações espirométricas e gasométricas estatisticamente significativas (RODRIGUES et al., 2002). Em um estudo realizado por Bernard et al. (1999) ao avaliarem se a adição do treinamento de força promove algum benefício adicional em pacientes com DPOC envolvidos num programa de treinamento aeróbico, constataram um aumento significativamente maior da massa e força muscular do grupo que realizou treinamento de força associado ao treinamento aeróbio em relação ao grupo que realizou apenas treinamento aeróbio. Contudo, nenhuma melhora adicional da capacidade ao exercício, avaliada pelo consumo máximo de O 2 (VO 2 máx) e teste de caminhada de seis minutos, ou qualidade de vida foi observada entre os dois grupos. Todavia, Yoshikawa et al. (2001) encontraram que a massa muscular de membros inferiores foi um significante fator preditor do VO 2 máx em pacientes com leve a moderada obstrução de vias aéreas, mas não em pacientes com severa limitação ao fluxo aéreo. Richardson et al. (1999) evidenciaram que a reserva metabólica muscular esquelética em pacientes com DPOC severa é similar a indivíduos saudáveis e

30 28 concluíram que a capacidade ao exercício físico não é limitada por disfunção muscular periférica, mas por restrições cardiorrespiratórias. Tais achados sugerem ainda que a melhora do VO 2 máx pelo treinamento de força depende da severidade da doença. Outro recurso fisioterápico empregado na RP é a reeducação respiratória, através da qual são realizados exercícios respiratórios em padrão diafragmático, orientação da inspiração pelo nariz e expiração em freno-labial (com os lábios franzidos), além da coordenação de ritmo, tempo e profundidade da respiração, associada ou não à movimentação de membros e tronco. Tais exercícios têm mostrado melhorar as trocas gasosas e diminuir a dispnéia (JANSSENS et al., 2000; TIEP, 1997). Um recurso que vem sendo amplamente utilizado na RP é a pressão positiva nãoinvasiva, a qual vem apresentando resultados satisfatórios no controle da dispnéia (JANSSENS et al., 2000). Finalmente, a técnica de relaxamento isolada tem tido efeito significativamente benéfico sobre a dispnéia e o bem-estar psicológico do paciente, podendo ser incorporada à RP (DEVINE; PEARCY, 1996). Apesar da variabilidade de freqüência, intensidade e duração, o programa de RP tem se mostrado benéfico aos pacientes portadores de Doença Pulmonar Crônica, principalmente quanto à tolerância ao exercício, à qualidade de vida e à dispnéia (CAMBACH et al., 1997; CELLI, 1995; JANSSENS et al., 2000; DEVINE; PEARCY, 1996; TIEP, 1997), sendo que tais efeitos parecem persistir a curto e longo prazo (TROOSTERS et al., 2000) Qualidade de Vida na DPOC A DPOC por sua característica progressiva e irreversível resulta em dispnéia, tosse e intolerância aos esforços. Com o progresso da doença, os portadores de DPOC apresentam aumento da deteriorização da sua qualidade de vida, com maior prejuízo na sua habilidade em trabalhar e redução da participação social. Além disso, a depleção tecidual é um importante fator para a redução da qualidade de vida desses pacientes (MOSTERT et al., 2000).

31 29 A expressão "qualidade de vida" surgiu com a função de diferenciar o antigo conceito de saúde, que se baseava apenas no componente quantidade de anos vividos (longevidade), do atual e mais completo conceito, que inclui o componente qualidade dos anos vividos (WARE JR, 1987). O Questionário de Qualidade de Vida (QQV) é um recurso válido para quantificar, de maneira formal e padronizada, o impacto da doença na vida diária e no bem-estar do indivíduo (JONES, 1995). Dessa forma, além de todos os parâmetros fisiológicos, já bastante explorados e bem estabelecidos, alguns questionários de qualidade de vida vêm sendo empregados para mensurar os benefícios produzidos pela RP. Ståhl et al. (2003) aplicaram cinco tipos de questionários de qualidade de vida em pacientes com DPOC e os avaliaram quanto à compreensão e aplicabilidade, bem como os fatores que influenciaram nos seus entendimentos. Observaram correlação significativa entre a idade e o grau de dificuldade. Segundo ainda esse estudo, o questionário Short Form 36 (SF-36) foi considerado um dos questionários de mais fácil entendimento por esses pacientes. Vários estudos têm mostrado melhora da qualidade de vida de portadores de DPOC após a Reabilitação Pulmonar. Boueri et al. (2001) observaram melhora da qualidade de vida de DPOC, avaliada pelo questionário SF-36, após um programa de reabilitação pulmonar com duração de 3 semanas. Miyahara et al. (2000) também descreveu melhora da qualidade de vida em um programa de RP de curta duração, além de aumento da capacidade funcional ao exercício. Esses dados mostram que mesmo programas com duração inferiores a um mês também podem beneficiar pacientes com DPOC. Entretanto, são mais comuns na literatura estudos com programas de RP de duração superior a 6 semanas (ACCP/AACVPR, 1997). Exemplo disso foi o realizado por Cambach et al. (1997) o qual relatou melhora da qualidade de vida após três meses de Reabilitação Pulmonar e uma melhora ainda maior após seis meses.

32 30 Levando-se em consideração as alterações respiratórias e nutricionais presentes no paciente portador de Doença Pulmonar Crônica e os benefícios cardiopulmonares observados pelo treinamento físico, justifica-se esse estudo de forma a verificar os efeitos sobre o estado nutricional, cardiopulmonares e qualidade de vida do treinamento físico, sem a intervenção nutricional, em pacientes com DPOC.

33 31 2. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Avaliar o efeito de um programa supervisionado de exercícios físicos sobre o estado nutricional, cardiopulmonar e da qualidade de vida de pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Comparar dados de ingestão alimentar, antropometria e dados bioquímicos, especialmente os relacionados ao metabolismo protéico, de pacientes com Doença Pulmonar Crônica antes e após um programa de exercícios físicos. Verificar se ocorrem alterações da capacidade ao exercício nesses pacientes, por meio do teste de caminhada de seis minutos e teste de esforço cardiopulmonar, após o treinamento físico. Verificar os efeitos do treinamento físico sobre a permeabilidade das vias aéreas e força muscular respiratória. Verificar a influência do treinamento físico sobre a tolerância ao exercício para membros superiores, nesses pacientes. Comparar os testes de caminhada de seis minutos no corredor e na esteira quanto à variação da distância percorrida entre pré e pós-treinamento físico. desses pacientes. Avaliar a efetividade do Treinamento Físico sobre a qualidade de vida

34 32 3. MATERIAL E MÉTODOS 3.1.Casuística A coleta de dados foi realizada no período de março de 2003 a junho de 2004, na qual foram avaliados 20 indivíduos, de ambos os sexos, com diagnóstico clínico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica com classificação de grau leve a moderado (SBPT, 2002). A maioria dos voluntários tinha idade superior a 65 anos. Desses indivíduos foram selecionados para participação do programa de exercícios físicos 15 pacientes, dos quais apenas 09 concluíram o estudo, cujas características sobre sexo, idade e espirometria estão expressas na tabela 1. Tabela 1: Características dos pacientes que compuseram o estudo quanto ao sexo, idade e dados espirométricos. N SEXO IDADE (anos) VEF 1 (% previsto) VEF 1 /CVF (%) 9 1F/8M 65,56±8,19 62,19±28,06 63,54±15,95 N= número de indivíduos; F= feminino; M= masculino; VEF 1 = Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo; VEF 1 /CVF= Relação do VEF 1 pela Capacidade Vital Forçada. Esses indivíduos foram encaminhados por um clínico à Clínica de Fisioterapia Cardiorrespiratória da Uniara (Centro Universitário de Araraquara) onde se desenvolveu o estudo. Após orientação sobre as características do estudo e devido consentimento (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde - ANEXO I) foram submetidos aos testes e iniciou-se o programa de treinamento físico. A pesquisa em questão não ofereceu danos financeiros ou físicos aos pacientes, uma vez que os mesmos foram constantemente monitorizados e os testes exigiram esforço limitado por sintomas. Os indivíduos foram esclarecidos de que poderiam recusar a participar da realização dessa pesquisa a qualquer momento, sem prejuízos ou penalizações, ou

35 33 seja, sem interrupção de seus tratamentos. Foi assegurada a privacidade e os mesmos foram informados sobre os resultados dessa pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNESP de Araraquara com Protocolo CEP/FCF/Car nº 9/2004, além do consentimento da instituição (UNIARA) para utilização das instalações e equipamentos necessários para a realização do estudo (ANEXO II) Critérios de Inclusão A seleção foi baseada no seguinte critério de inclusão: diagnóstico clínico de DPOC; idade superior a 50 anos; não ter realizado programa de Reabilitação Pulmonar; sedentários; estar estáveis clinicamente; não fumantes ou ex-fumantes; estar auto e psiquicamente orientado; ter condições físicas adequadas para realização dos testes e do programa de exercícios físicos; ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Critérios de Exclusão Como critério de exclusão foram considerados: possuir problemas cardiovasculares e ortopédicos que impediam a realização do protocolo proposto pelo estudo; ter diagnóstico de outras patologias pulmonares associadas e distúrbios do trato gastrintestinal. estar usando suplementos vitamínicos, terapia enteral ou parenteral;

36 Protocolo Experimental Depois de uma avaliação inicial, todos os pacientes selecionados foram submetidos a uma avaliação nutricional, de parâmetros cardiorrespiratórios, bem como da qualidade de vida. Só, então, os pacientes foram agendados para o início do programa de treinamento físico, que foi realizado em 24 sessões durante 8 semanas consecutivas (portanto 3 sessões semanais). Foram incluídos na pesquisa os dados dos voluntários que tiveram até 3 faltas durante o programa. Após esse período, os pacientes foram reavaliados, seguindo o mesmo procedimento de avaliação adotado inicialmente. Os pacientes que não se enquadraram ao perfil do projeto ou mesmo que ultrapassaram o número de faltas, foram encaminhados para atendimento regular da Clínica de Fisioterapia da UNIARA, garantindo, dessa forma, o seu tratamento Avaliação Inicial A avaliação inicial (ANEXO III) consistiu de uma coleta de informações, tais como: dados pessoais, anamnese, sinais e sintomas, doenças associadas, vícios e outros. Esta avaliação possibilitou o primeiro contato com o paciente e a verificação dos critérios de inclusão da amostra, além da observação de dados importantes para a elaboração do estudo. Todos os pacientes submetidos à avaliação inicial realizaram tratamento na Clínica de Fisioterapia da UNIARA, entretanto os indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão participaram da pesquisa, os quais seriam ressarcidos de gastos com transporte - sendo de responsabilidade do pesquisador o ressarcimento de despesas.

37 Avaliação nutricional A avaliação nutricional foi baseada em dados de estado nutricional, da ingestão alimentar, antropometria e dados bioquímicos. O sangue obtido para a análise bioquímica de cada paciente foi coletado no mesmo dia em que se registrou a história alimentar e a antropometria Avaliação do estado nutricional Foi aplicado um protocolo simples de avaliação do estado nutricional (ANEXO IV) para a detecção de desnutrição desses pacientes. Esse protocolo foi avaliado como efetivo na determinação de desnutrição em pacientes com Doença Pulmonar Crônica, sendo usado o critério de 4 pontos como determinante para desnutrição (THORSDORTTIR et al., 2001) Avaliação da ingestão alimentar A ingestão alimentar foi avaliada pelo Diário Alimentar de 3 dias (DA-3d) e questionário de freqüência semi-quantitativo de consumo de alimentos (FFQ), através de um processo de informações cruzadas (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2000). Foi utilizado um mostruário contendo utensílios domésticos, incluindo copos, pratos e talheres, para a determinação do tamanho da porção de cada item alimentar. I. Diário Alimentar de 3 dias (DA-3d) Os pacientes foram orientados sobre o preenchimento do DA-3d (ANEXO V), a partir do qual foram obtidas informações detalhadas sobre todos os alimentos ingeridos durante 3 dias seguidos. Os dados obtidos foram registrados em medidas caseiras ou gramas para posterior análise das ingestões de nutrientes (WITSCHI, 1990). A ingestão calórica e de macronutrientes foi calculada e feita a média dos três dias.

38 36 II. Freqüência Semi-Quantitativa do Consumo de Alimentos (FFQ) Nesse método o paciente descreveu a ingestão habitual dos alimentos presentes numa lista (ANEXO VI), na qual os alimentos se apresentam organizados em grupos com nutrientes em comum (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2000). Esse questionário foi utilizado para confirmar os dados obtidos pelo DA-3d. A ingestão diária de energia, proteína, carboidrato e lipídeo foi determinada utilizando-se de um programa de computador - Diet Pro 4, baseado na tabela do ENDEF (IBGE), que contém as quantidades desses nutrientes na maioria dos alimentos consumidos pela população brasileira. Os dados obtidos foram comparados à quantidade de nutrientes sugerida na dieta (RDA - Recomendaded Dietary Allowances, 1989) para carboidratos, proteínas e lipídeos. Já para a comparação da ingestão de energia, foi utilizada a equação de Harris-Benedict para estimar gasto energético basal dos pacientes (GEB). O gasto energético total (GET) foi calculado multiplicando-se ao GEB, fatores de correção, correspondentes à atividade física do paciente (1,3) e a injuria determinada pela doença (1,3) (CUNHA; CUNHA, 1998). Foram consideradas ingestões dietéticas adequadas quando o paciente ingeriu 100% do GET. Equação Harris-Benedict, para cálculo da necessidade energética basal: HOMEM: 66,5 + (13,7 x peso kg) + (5 x altura cm) (6,8 x idade anos) MULHER: 665,0 + (9,6 x peso kg) + (1,8 x altura cm) (4,7 x idade anos) Antropometria A antropometria foi realizada em todos indivíduos, registrando-se diretamente o peso, a altura, a circunferência do braço e a prega cutânea triciptal, e, a partir desses valores, foram calculados indiretamente o índice de massa corpórea e a circunferência muscular do braço (WILLETT, 1990). Os valores de normalidade para as medidas antropométricas foram dados por tabelas de referência (WAITZBERG,1998).