Estudo da efetividade anti-séptica de um novo produto biogel visando melhorias ambientais e de custo num Serviço de Nefrologia

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1 Estudo da efetividade anti-séptica de um novo produto biogel visando melhorias ambientais e de custo num Serviço de Nefrologia Geni Burg (PPGEP/UFSM) geniburg@via-rs.net Odete Portela (PPGEP/UFSM) Odete@smail.ufsm.br Djalma Dias da Silveira (UFSM/PPGEP) Rosmari Horner (UFSM) Gustavo Paraginski (UFSM) Viviane Souza (UFSM) Resumo Estudo realizado na Clínica Renal de Santa Maria com o objetivo de testar um novo produto Biogel a fim de avaliar a sua eficácia como anti-séptico hospitalar eliminando a necessidade da lavagem do braço da Fístula Artério Venosa (FAV) do paciente submetido à hemodiálise. Também foi comparado o custo do procedimento de anti-sepsia na punção da FAV para a realização da hemodiálise com o Biogel. A metodologia usada foi estudo experimental do tipo Ensaio Clínico Randomizado realizado com 11 pacientes ambulatoriais submetidos à hemodiálise nos meses de janeiro e fevereiro de O estudo consistiu em três etapas incluindo cultura da pele anterior e posterior ao procedimento de anti-sepsia, utilizando o álcool a 70% e o Biogel e a avaliação da atividade bacteriostática e bactericida do Biogel frente a bactérias Gram negativas e Gram positivas. Os resultados mostraram que o desempenho dos dois métodos de anti-sepsia utilizados no estudo foi o mesmo, apresentando uma atividade anti-séptica de 63,63 %, e conferindo ao Biogel atividade bactericida frente aos microorganismos testados. Também foi constatado a redução de custo do procedimento, e redução da geração de resíduos. Palavras-chave: Antissepsia; Biogel; Hemodiálise. 1. Introdução Atualmente muitas empresas reavaliam seus processos produtivos preocupados com o problema da poluição, buscando a obtenção de novas tecnologias a fim de que possa contribuir para o desenvolvimento sustentável, que atende as necessidades atuais sem comprometer gerações futuras. A proteção ambiental passa a ser um valor da empresa a qual desenvolve novos processos produtivos utilizando tecnologias mais limpas ao ambiente. O controle de infecção hospitalar é uma das prioridades nas Instituições de Saúde, destacando-se nesse sentido a lavagem das mãos com um agente anti-séptico para a remoção da sujidade e da microbiota transitória adquirida por contato direto com o meio-ambiente ou pelas mãos dos profissionais da área da saúde. A lavagem das mãos por este tipo de profissionais, no âmbito hospitalar, tem por finalidade a remoção da sujidade e principalmente da microbiota transitória adquirida pelo contato direto, com pacientes infectados ou com ambientes contaminados. Cerqueira apud Rodrigues et al (1997) definem anti-sepsia como as medidas utilizadas para inibir o crescimento ou destruir os microorganismos existentes nas camadas superficiais da pele ou mucosas, através da aplicação de um germicida classificado como anti-séptico. Conforme o mesmo, autor 70 a 80% das infecções hospitalares devem-se a microbiota endógena, ou seja, é causada por microorganismos próprios da microbiota humana. Portanto, muitos destes organismos formam a microbiota normal do organismo, que consiste de espécies rotineiramente encontradas nos indivíduos saudáveis e normais. Os ENEGEP 2005 ABEPRO 5257

2 microorganismos vivem na superfície cutânea, especialmente na camada córnea, e também no interior das glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. A lavagem de mãos é isoladamente a ação mais importante para prevenção e controle das infecções hospitalares. A lavagem das mãos com a utilização de um anti-séptico é recomendada na realização de procedimentos invasivos, prestação de cuidados a pacientes críticos, contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos, tais como cateteres e drenos. Segundo Williams apud Mims et al (1999), a flora é adquirida logo após o nascimento e altera-se continuamente ao longo da vida. No entanto, muitos autores vêm manifestando dúvidas referentes à prática da lavagem de mãos e a escolha do anti-séptico adequado, bem como benefícios relativos à lavagem de mãos utilizando anti-séptico ou sabão comum como maneira de prevenir a infecção hospitalar. Percebe-se que os pacientes que realizam hemodiálise apresentam resistência na lavagem do braço da FAV anterior às punções. Os profissionais que assessoram esse tipo de população necessitam periodicamente conscientizá-los da necessidade dessa lavagem anterior à punção do braço da FAV, para evitar infecção hospitalar. Segundo Daugirdas (2001, p.83), FAV, consiste em uma anastomose subcutânea de uma artéria a uma veia adjacente e serve de acesso venoso para realizar o procedimento de hemodiálise, alternativa de tratamento para pacientes com insuficiência renal crônica. O sangue é removido do corpo para o sistema extracorpóreo máquina de diálise - retornando depurado ao paciente. É considerada infecção hospitalar, qualquer infecção adquirida após 48 horas à internação do paciente, e que se relacione a procedimentos realizados durante a hospitalização (PORTARIA n 2.616, 1998). Este estudo se propôs a preencher estas lacunas ao testar um produto que elimina a lavagem do braço da FAV do paciente antes da punção, além de minimizar a geração de resíduos e diminuir o impacto ambiental. Também foi avaliado o custo do procedimento de punção realizado rotineiramente pelo serviço de nefrologia, comparando-o com o produto Biogel. 2. Aspectos a considerar no controle de infecção hospitalar Para os profissionais de saúde, as mãos são a principal ferramenta de trabalho, pois são elas as executoras das atividades de cuidado. À medida que elas tocam objetos e pacientes contraem uma grande quantidade de microorganismos. Esses germes a elas aderidos, são repassados para outros objetos, pacientes e demais partes do seu próprio corpo. Somente a lavagem das mãos com água e sabão, ou o uso de um anti-séptico irá remover esses microorganismos adquiridos e evitar sua transferência para outras superfícies (OPERMANN e PIRES, 2003). O CDC (2002) apresenta estudos que comprovam ser a lavagem com um agente anti-séptico mais efetiva em reduzir a transmissão de germes do que a utilização de sabão comum ou enxágüe com álcool. As diretrizes seguidas pelos Estados Unidos seguem as orientações do CDC (2002), as quais preconizam que os agentes utilizados para a lavagem de mão cirúrgica devem reduzir substancialmente os microorganismos da pele íntegra, conter uma preparação antimicrobiana não irritante, amplo espectro de atividade, além de apresentar ação prolongada. Pesquisa realizada em New Jersey, (USA) por Rudolf et al (2002), com 53 pacientes que utilizaram gel à base de álcool, contendo substâncias emolientes para anti-sepsia da pele antes ENEGEP 2005 ABEPRO 5258

3 de punção venosa ou injeção intramuscular, demonstrou ser ele um anti-séptico eficiente, além de não ter demonstrado relevante potencial para irritação da pele após duas semanas de uso. Na França Barret (2002), comprovou a eficácia do gel à base de álcool como anti-séptico, bem como a maior aceitação da equipe ao produto devido à facilidade de uso friccionando durante 30 segundos. Conforme Kawagoe e Graziano (2005), o uso do álcool na formulação do gel ganhou destaque na higiene das mãos devido sua ação antimicrobiana, dispensando o uso da pia, reduzindo o tempo e prevenindo o ressecamento das mãos. Foi realizado um estudo comparativo da eficiência antimicrobiana do álcool gel e líquido em mãos contaminadas com matéria orgânica, o qual revelou que o álcool é eficiente na redução significativa da colonização transitória das mãos, podendo ser utilizado para higienização das mãos em ambiente hospitalar. Assim, os administradores hospitalares devem ponderar estas questões ao adquirir produtos para higiene das mãos, que sejam mais eficazes ou mais aceitáveis nas práticas de higiene das mãos, evitando a ocorrência de infecções nosocomiais. Prevenir apenas um número limitado de infecções associada à saúde suplementar por ano conduzirá a economias que excederão quaisquer custos adicionais com produtos para a higiene das mãos, desde que sigam as orientações do CDC (2002). O Biogel produto testado constitui-se num produto especialmente formulado para efetuar assepsia das mãos, sem necessidade da utilização da água ou de qualquer outro tipo de substância líquida, conferindo assepsia das mãos e garantindo um relativo conforto através de sua combinação química e proporcionando um toque de maciez. Sua apresentação é na forma de gel, com ph neutro, e a composição química é o tricloro hidroxidifenileter, dietanolamina de óleo de côco, álcool etílico a 70% e água bidestilada (BIOBUS, 2005). Sua forma de utilização constitui na aplicação de uma pequena quantidade, em torno de 2mL em gaze, friccionando posteriormente o braço sob a FAV por 30 segundos. 3. Materiais e Métodos A metodologia usado neste estudo foi de estudo experimental do tipo Ensaio Clínico Randomizado, realizado na Clínica Renal de Santa Maria com pacientes portadores de insuficiência renal crônica, submetidos à hemodiálise. A referida Clínica atua na área da Nefrologia atendendo 260 pacientes em programa regular de hemodiálise. Para Pereira (1999) nesta modalidade de investigação os participantes são colocados aleatoriamente para formar os grupos do estudo e o de controle. Procede-se a intervenção em apenas um dos grupos, servindo o outro para termos de comparação dos resultados. A pesquisa foi desenvolvida nos meses de janeiro e fevereiro de 2005, com 11 pacientes ambulatoriais submetidos à hemodiálise na referida clínica, os quais concordaram em participar deste estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da referida Clínica. A investigação iniciou com a coleta de swabs da superfície cutânea do antebraço dos pacientes, no local onde se encontrava a Fístula Artério Venosa (FAV), correspondendo a uma superfície de pele com extensão padronizada de cinco cm², para a realização das culturas. O procedimento técnico de coleta foi realizado pelas pesquisadoras, seguindo os Procedimentos Operacionais Padrões (POP) ENEGEP 2005 ABEPRO 5259

4 idealizados no projeto de execução. As coletas foram efetuadas em dois dias distintos da sessão de diálise, com intervalo de um dia. No primeiro dia, correspondendo ao primeiro passo, foram coletados swabs da superfície cutânea do paciente ambulatorial em sua sessão de diálise, sem ter efetuado qualquer método de anti-sepsia, com o objetivo de determinar a flora bacteriana normal da pele dos pacientes envolvidos no estudo. Nesse dia, correspondendo ao segundo passo, o paciente foi instruído, como de rotina, a lavar com água e sabão líquido a região da FAV, consecutivamente secando com papel toalha. A seguir foi efetuada a assepsia da pele utilizando o anti-séptico álcool a 70%, aguardando cerca de um minuto para proceder à coleta de swab da mesma região coletada anteriormente. No segundo dia, os pacientes não realizaram a sessão de hemodiálise. No terceiro dia, procedeu-se, da mesma forma relatada no primeiro dia a coleta anterior à anti-sepsia, já descrita acima (o primeiro passo), correspondendo ao terceiro passo. Posteriormente, correspondendo ao quarto passo, efetuouse a assepsia da pele na região da FAV, utilizando dois ml do anti-séptico Biogel sob uma gaze estéril, friccionar por 30 segundos pela mesma equipe, esperando um minuto para efetuar a coleta com swab, da já citada região onde se encontra a FAV. As amostras conforme eram coletadas em swabs estéreis, foram imediatamente acondicionadas em tubos de ensaio contendo dois ml do meio Brain heart infusion (BHI), e encaminhadas, dentro da maior brevidade possível, ao Laboratório de Microbiologia Clínica da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), onde era processada a semeadura do material coletado, na continuidade da efetuação do exame bacteriológico. A semeadura foi efetuada usando metodologia semiquantitativa, em placas médias (100 mm de diâmetro), utilizando o meio enriquecido de ágar sangue de carneiro (5%). Posteriormente à semeadura, as placas foram incubadas em estufa bacteriológica, 35ºC ± 1 ºC, horas. Foram consideradas culturas positivas as que apresentaram desenvolvimento de microorganismos até 48 horas de incubação. Das culturas positivas procedeu-se à identificação fenotípica das diferentes colônias que apresentaram maior desenvolvimento (maior número de UFC = Unidades Formadoras de Colônias), as quais constituíram-se primariamente da coloração de Gram, provas da catalase e da coagulase livre, para a identificação do agente isolado. Paralelamente ao teste, foi constituído um grupo controle com três pacientes em hemodiálise hígidos, procedendo-se da mesma maneira quanto às coletas e culturas da superfície cutânea. Também foi testada a atividade bactericida do anti-séptico Biogel, utilizando cepas de bactérias nosocomiais, isoladas dos pacientes atendidos no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), e identificadas através da automação (MicroScan DADE Behring), as quais foram Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Raustonia picckettii, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus e Bacillus cereus. Para testar a atividade antimicrobiana do Biogel foi inoculado 50 µl de inóculo padronizado (escala 0,5 McFarland) de cada um dos microorganismos acima citados, em tubos contendo dois ml de Biogel, e posteriormente incubados a 35ºC por 24 horas. Após as 24 horas de incubação foi efetuado o repique do Biogel inoculado, no meio de MacConkey (seletivo para bacilos Gram negativos), e no meio enriquecido de ágar sangue de carneiro, incubando-os posteriormente à 35ºC por horas. Os meios que não haviam colônias, foram considerados negativos, conferindo atividade bactericida ao Biogel. As placas com colônias visíveis foram identificadas com os testes bioquímicos convencionais de identificação fenotípica manual. ENEGEP 2005 ABEPRO 5260

5 4. Resultados Primeiramente, nos quadros 1 e 2 estão citadas as colônias que tiveram um maior número de crescimento em (UFC) no meio de ágar sangue, as quais foram identificadas por provas convencionais manuais, para se ter uma idéia da flora existente. Assim, os resultados obtidos nas identificações das culturas realizadas da pele anterior ao procedimento de anti-sepsia (sem assepsia), referente à flora bacteriana da superfície cutânea, dos pacientes submetidos à hemodiálise na Clinica Renal, podem ser observados no Quadro 1. Morfologia da colônia Coloração de Gram Identificação Amarelo intenso Coco Gram positivo SCN Amarela com hemólise Coco Gram positivo S. aureus Cinza com hemólise Coco Gram positivo SCN Branca com hemólise Coco Gram positivo SCN Amarelada com hemólise Coco Gram positivo SCN Branca-clara Coco Gram positivo SCN Quadro 1- Morfologia das principais colônias desenvolvidas no meio de ágar sangue das culturas realizadas da pele dos pacientes, anterior ao procedimento No Quadro 2 estão representados os resultados obtidos nas identificações das culturas realizadas da pele, posterior ao procedimento de anti-sepsia (após assepsia), de pacientes submetidos à hemodiálise da Clínica Renal de Santa Maria. Morfologia da colônia Coloração de Gram Identificação Cinza com hemólise Coco Gram positivo SCN* Branca-acinzentada com hemólise Coco Gram positivo SCN* Branca com hemólise Coco Gram positivo SCN* Amarela com hemólise Coco Gram positivo S. aureus Branca com hemólise Coco Gram positivo SCN* Quadro 2 - Morfologia das principais colônias desenvolvidas no meio de ágar sangue das culturas realizadas da pele dos pacientes submetidos à hemodiálise da Clínica Renal posterior à realização da anti-sepsia. SCN= Staphylococcus spp. coagulase negativa A pele humana é colonizada por bactérias, variando a contagem conforme a área do corpo. Em 1938, conforme Centers for Disease Control (CDC, 2002), as bactérias recuperadas das mãos foram divididas em duas categorias: transitórias e residentes. A flora transitória coloniza a camada superficial da pele e é facilmente removida pela lavagem das mãos. Esta flora é composta por um grupo de microorganismos que são considerados um dos principais causadores da maioria das infecções hospitalares que são Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Escherichia coli e Pseudomonas spp. Possuem diferenciados graus de patogenicidade não causando infecção em pacientes imunocompetentes porém constituindo uma ameaça ao pacientes imunodeprimidos ou na presença de trauma de pele. A anti-sepsia constitui-se numa medida para inibir o crescimento ou destruir os microorganismos existentes nas superfícies da pele ou mucosas (microbiota transitória) e nas camadas externas (microbiota resistente), utilizando a aplicação de um germicida classificado como anti-séptico. A anti-sepsia é a utilização de um anti-séptico com ação bactericida ou bacteriostática, que irá agir na flora resistente da pele. Os anti-sépticos são indicados para anti-sepsia das mãos dos profissionais da saúde e para pele ou mucosas do paciente em áreas onde serão realizados procedimentos invasivos ou cirúrgicos (OPPERMANN e PIRES 2003). ENEGEP 2005 ABEPRO 5261

6 Os resultados obtidos nesse estudo, comparativamente do álcool a 70% e o anti-séptico Biogel, estão representados no Quadro 3 o qual apresenta os resultados obtidos das culturas realizadas da pele, anterior ao procedimento de anti-sepsia (após assepsia) e após anti-sepsia com álcool a 70% e o anti-séptico Biogel. Paciente nº Colônias desenvolvidas antes da assepsia 01 CGP 02 CGP 03 CGP 04 CGP 05 CGP 06 CGP 07 CGP 08 CGP 09 CGP 10 CGP Colônias desenvolvidas após assepsia com álcool a 70% Colônias desenvolvidas após assepsia com Biogel - CGP CGP CGP CGP CGP CGP CGP - CGP CGP CGP CGP CGP - - CGP CGP CGP CGP CGP CGP CGP CGP - - CGP CGP 11 CGP CGP CGP CGP CGP Quadro 3 - Ausência/presença de microorganismos evidenciados no meio de ágar sangue das culturas efetuadas nos pacientes submetidos à hemodiálise da Clínica Renal de Santa Maria anterior a assepsia e posterior a assepsia efetuada com álcool a 70% e o antisséptico Biogel: No Quadro 3, foram apontados o desempenho total das culturas realizadas da superfície cutânea após assepsia com álcool a 70% e o anti-séptico Biogel foi o mesmo, igual efetividade, isto é, 63,6% (n=7) apresentaram desenvolvimento bacteriano (positivas) e em 36,4% (n=3) não houve o desenvolvimento de microorganismos (negativas). Das 7 culturas positivas, anterior à assepsia, foram isolados cocos Gram positivos, tendo sido identificados como Staphylococcus aureus e Staphylococcus spp. coagulase negativa. As colônias identificadas após a assepsia mostraram flora diferenciada: com o anti-séptico Biogel a maior parte das identificações 85,7% (n= 6) foram de Staphylococcus spp. coagulase negativa e 14,3% (n= 1) de Staphylococcus aureus enquanto que na assepsia com álcool a 70% houve somente desenvolvimento de cocos Gram positivos identificados como Staphylococcus spp. coagulase negativa. As placas de MacConkey (meio seletivo para bactérias Gram negativas) e ágar sangue de carneiro a 5% (meio seletivo para Gram positivos) com as quais foi testada a atividade antimicrobiana do anti-séptico Biogel, não apresentaram desenvolvimento microbiano em relação a todas bactérias testadas, conferindo-lhe atividade bactericida de amplo espectro (ativo frente à Gram positivos e Gram negativos), pois foi capaz de matar as bactérias utilizadas nesse estudo. No grupo controle houve crescimento de cocos Gram positivos anterior a assepsia e não houve desenvolvimento de nenhum microorganismo posteriormente a assepsia com os dois tipos de anti-sépticos testados. ENEGEP 2005 ABEPRO 5262

7 Este estudo terá continuidade para posterior avaliação das reações adversas do produto Biogel e determinação da incidência de infecção hospitalar. Portanto, no que se refere a resultados de efetividade na ação bactericida não houve diferença, porém no item referente aos custos dos dois agentes houve uma diferença significativa. O custo por procedimento da técnica de lavagem do braço da FAV, utilizando Álccol a 70% para realizar a antissepsia antes da punção é de R$ 0,0903 por sessão. Já, o custo por procedimento de utilização do Biogel como anti-séptico antes da punção da FAV é de R$ 0,0583. Assim a aplicação do produto Biogel em substituição ao Álcool 70% proporcionará uma redução de custo operacional para a Clínica de hemodiálise, além de minimizar a geração de resíduos sólidos e efluentes. Nos fluxogramas 1 e 2 é possível analisar os processos dos dois procedimentos de anti-sepsia, que foram comparados em relação as suas entradas e saídas. O resultado final aponta a minimização dos resíduos sólidos, efluentes e energia, com o uso do Biogel. ENTRADAS: Água Energia Sabão Líquido Álcool 70% Algodão Papel Toalha Anti-sepsia do local da FAV ( Rotina) Agregação de Valor Reduz Infecção Hospitalar SAÌDAS: Efluentes Líquidos Resíduos sólidos Energia Fluxograma 1- Procedimento de antissepsia do local da FAV realizado de Rotina no serviço. ENTRADAS Biogel Gaze Antissepsia do local da FAV com Biogel SAÌDAS Resíduos sólidos Agregação de valor Reduz infecção hospitalar Fluxograma 2- Procedimento de antissepsia do local da FAV com Biogel Qualidade Custo Segurança Meio Ambiente 5. Conclusão Um agente anti-séptico constitui-se numa substância aplicada à pele com a finalidade de reduzir o número da flora microbiana. A solução à base de álcool para fricção surge como uma alternativa mais vantajosa para a higiene das mãos em detrimento à lavagem tradicional com sabão e água ou anti-séptico, pois requer menos tempo, age mais rapidamente e irrita menos a pele. Esta conclusão está de acordo com as citações do CDC (2002), Rudolf et al (2002) e Barret et al (2002). Nas culturas realizados na pele anterior ao procedimento de anti-sepsia, fazendo parte da flora bacteriana da superfície cutânea nos causou inquietação o isolamento de cepas de S. aureus, um patógeno hospitalar em potencial, principalmente para o tipo de paciente em questão. ENEGEP 2005 ABEPRO 5263

8 Os resultados obtidos das culturas realizadas da pele, posterior ao procedimento de antisepsia, após anti-sepsia com álcool a 70% e o anti-séptico Biogel, o desempenho total foi o mesmo, entre os dois tipos de anti-sépticos utilizados nessa pesquisa, apresentando uma atividade anti-séptica de 63,63 %. As bactérias que apresentaram maior crescimento anterior à assepsia foram identificadas como Staphylococcus aureus e Staphylococcus spp. coagulase negativa. As colônias identificadas após a assepsia mostraram flora diferenciada: com o antiséptico Biogel a maior parte das identificações 85,7% foram de Staphylococcus spp. coagulase negativa e 14,3% de Staphylococcus aureus enquanto que na assepsia com álcool a 70% houve somente desenvolvimento de cocos Gram positivos identificados como Staphylococcus spp. coagulase negativa. Comprovou-se que a atividade antimicrobiana do anti-séptico Biogel, não apresentou desenvolvimento microbiano em relação as bactérias testadas Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloaca, Raustonia piccketi, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus e Bacillus cereus, conferindo-lhe assim a atividade bactericida. Os resultados desse estudo vêm ao encontro de Porter e Lind (1995) ao afirmar que mudanças e inovações que reduzem o impacto ambiental e os custos, melhoram a qualidade e a competitividade dos serviços. Referências BARRET, P. S.; LABADIE, C.J.; RUDOLF, M.; KAMPF, G. (2002) - Spectrum of antimicrobial activity and user acceptability of hand disinfectant agent Sterillium Gel. Journal of Hospital Infection. Vol. 52, p BIOBUS QUÍMICA DO BRASIL LTDA. (2005) - Produto Biogel, São Leopoldo RS. BRASIL, Ministério da Saúde. (1998) - Portaria nº Brasília, DF. 12 de maio. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. (2002) - Guideline for Hand Hygiene in Health- Care Settiings: Recomendations of the Healthcare and the HICPA/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, 51 (n.rr 16). CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. (2001) - Guideline for Hand Hygiene in Health- Care Settings: Recomendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR, 50 (n.rr 5). DAUGIRDAS, J.T.; BLAKE, P.G.; ING, T.S. (2001) - Handbook of dialysis. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. GRAZIANO, U. k.; KAWAGOE, Y. J. (2005) - Higiene das mãos: comparação da eficácia antimicrobiana do álcool formulação gel e líquida nas mãos com matéria orgânica. Controle de Infecção. Ano XIII n. 57, p MIMS Cedric et al. (1999) - Microbiologia Médica. São Paulo. Manoele Ltda. OPPERMANN, M; PIRES, L.C. (2003) - Manual de biossegurança para serviços de saúde. Porto Alegre: PMPA/SMS/CGVS. PEREIRA, Maurício Gomes. (1999) - Epidemiologia Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. PORTER Michael E.; LINDE, Claas V. D. (1995) - Ser Verde também é ser Competitivo. Rev. Exame/22 nov. RODRIGUES, E. A. C. et al. (1997) - Infecções Hospitalares Prevenção e Controle, São Paulo: Sarvier. RUDOLF, M.; HANTSCHEL, D.; MUSCATIELLO, M.; KAMPF, G. (2002) - Dermatol tolerance and effect on skin hydration of a new ethanol-based han gel. Journal of Hospital Infection. Vol. 52, dez. p ENEGEP 2005 ABEPRO 5264