Terapia insulínica e Manejo nutricional de cães diabé6cos

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1 Terapia insulínica e Manejo nutricional de cães diabé6cos Profa Dra Viviani De Marco NAYA Especialidades Universidade Santo Amaro Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Cães x Gatos Hiperglicemia de estresse Patofisiologia do Diabetes Tipo de insulina x eficácia Causas de resistência insulínica Manejo dietépco Classi&icação e Etiologia o Diabetes Ppo 1? o Diabetes Ppo 2? ² Insulino- dependente? ² Não insulino- dependente? Ø MULTIFATORIAL!!! Ø Fatores genépcos + ambientais Diabetes em cães Hiperglicemia persistente Deficiência de insulina relapva ou absoluta Insulino- dependente Diabetes transitória infrequente em cães associado a doenças ou drogas que causam antagonismo à insulina Diabetes mellitus remission after resolution of in&lamatory and progesterone- related conditions in bitches (Poppl AG et al. Research in Veterinary Science, 2013) Relato de 6 casos de Diabetes com remissão após OSH Diestro (n = 1) Gestação (n = 1) Síndrome do ovárioremanescente (n = 1) Piometra (n = 3) OSH foi realizada 3 a 81 dias após o diagnóspco de Diabetes Resolução do Diabetes ocorreu 4-39 dias após a OSH Classi&icação de acordo com o processo patológico de base Autoimunidade Infiltração linfocípca nas ilhotas pancreápcas à semelhança do D. mellitus Ppo 1 humano Autoacs contra céls beta, insulina Antagonismo hormonal Progesterona e GH/diestro/piometra HipercorPsolismo endógeno/iatrogênico PancreaPte Aguda, crônica Diabetes mellitus juvenil ou congênita 1

2 5-12 anos (7 a 9 anos) Diabetes juvenil < 1 ano Fêmeas = 2 x Machos Raças: Schnauzer (standard e miniatura), Poodle, Bichon frisé, Beagle, Teckel, Husky Siberiano, Ropweiller, Keeshonds etc " Poliúria, Polidipsia, Polifagia " Perda de peso " Atrofia/fraqueza muscular " Catarata " Hepatomegalia " Infecções bacterianas recorrentes ü Sintomatologia clínica ü hiperglicemia em jejum + glicosúria ü Cães > 200 mg/dl INSULINA DIETA TERAPÊUTICA A insulina ideal Secreção de insulina endógena: 2 fases Secreção basal: secreção conwnua e constante Reduz a lipólise e a produção de glicose hepápca durante o jejum Insulina pós prandial NPH e Lenta Glargina ou Detemir Secreção in bolus: pós- prandial Suprime a produção de glicose hepápca e espmula a uplização de glicose pelo músculo para evitar hiperglicemia pós- prandial Insulina basal 2

3 Terapia insulínica em cães diabé6cos Tipos: NPH, Lenta, Detemir, Glargina Insulina: duração x intensidade de ação Espécie: suína ou humana Primeira opção para cães! Diferenças entre as espécies Insulina canina = suína # 2 aa bovino # 1 aa humana Insulina felina # 1 aa bovina # 2 aa suína # 4 aa humana Potência e duração dos efeitos da insulina Menos potente Mais potente Ø Detemir* Ø Glargina Ø PZI Ø Lenta Ø NPH Ø Regular Ø Lispro Ø Asparte Maior duração de efeito Menor duração de efeito Tratamento do Diabetes canino: Insulinas de ação Intermediária NPH U- 100 humana (100U/mL) aplicação Bid pico 4 a 6h após aplicação e duração 10-12h Lenta U- 40 suína (40U/mL) Aplicação Bid APvidade bifásica (30% na forma solúvel com efeito imediato e 70% na forma ultralenta) pico 6-8h e duração 12-24h Insulinas de longa ação Tecnologia de DNA recombinante Glargina U- 100 (Lantus, Sanofi- AvenPs) forma microprecipitados no local da aplicação Liberação lenta e constante sem pico pronunciado Mais indicada para felinos Detemir U 100 (Levemir, Novo Nordisk) Se liga à albumina de forma reversível Eficácia e remissão de diabetes em felinos semelhante à Glargina Bastante potente em cães Dose insulina para cães Insulina NPH (U- 100) Humulin ou Novolin < 20 kg ð 0,5 U/kg/bid > 20 kg ð 0,3 U/kg bid 3

4 Insulina Lenta Suína (Caninsulin ) U- 40 = 40U/mL 0,5 U/kg/Bid, se usar a seringa própria 40U NPH x 2,5, se usar seringa 100U Conversão da NPH para a lenta Ex: 4U de NPH = 10 U Lenta Ins6tuindo a terapia insulínica com a insulina NPH ou Lenta... Exemplo.: espécie canina, fêmea, 6a, 8kg 8:00-4U insulina + alimentação (50%) 13-14:00 horário provável do pico (5-6h) 20:00-4 U insulina + alimentação (50%) E o almoço?? 12:00 Como avaliar o controle glicêmico? Quando realizar a primeira glicemia após início da insulinoterapia (NPH/Lenta)? 24h depois apenas para descartar hipoglicemia! Qual a melhor hora para fazer a glicemia? 6 horas após a aplicação da manhã! Ajustando a dose da insulina... Glicemia ideal ao longo do dia Cães: mg/dl Glicemia ideal no pico: mg/dl Se < 100, â dose Se > 200, á dose Avaliação dos sintomas clínicos e peso! ê PU, PD, PF e ganho de peso Retorno 3 dias após início da insulina 14:00 Glicemia 360 mg/dl + PU/PD/PF O que fazer? Aumentar 1 U Bid = 5U Bid Retorno em 5 dias 14:00 Glicemia 180 mg/dl + ê PU/PD/PF Manter 5U Bid e Retorno em 5 dias 8:00 jejum Glicemia 210 mg/dl 14:00 pico Glicemia 160 mg/dl Ó6mo! Manter a dose e descobrir o nadir da glicose! IdenPficar o nadir da glicose e pico da insulina! 4h, 5h ou 6h após aplicação da insulina? Controle glicêmico sapsfatório 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 Aplicação insulina 0,5 U/kg Nadir da glicose glicemia (mg/dl) 4

5 8:00*= 200 mg/dl 12:00 = 160 mg/dl 13:00 = 120 mg/dl 14:00 = 150 mg/dl 20:00* = 220 mg/dl Semi- curva glicêmica *antes de aplicar a insulina e comer Nadir da glicose 5h pós insulina = Pico Zara, labradora, 7 anos, 32 kg DiagnósPco de Diabetes há 1 ano Em terapia com 12U NPH BID (0,37U/kg) às 7h e 19h Alimentação (ração manutenção): 7h, 12h e 19h Glicemia pico (6h pós insulina) = 315 mg/dl Aumentar para 13U M e 12U N Glicemia > 350 = ñ 1U BID 250 < Glicemia < 350 =ñ 1U M Glicemia pico (6h pós insulina) 3d depois = 295mg/dL Manter a mesma dose e fazer semi- curva glicêmica sem almoço para idenpficar Nadir da glicose! Semi- curva glicêmica 7h: 145 mg/dl (insulina + alimentação) 9h: 245 mg/dl 12h: 198 mg/dl 13h: 155 mg/dl 14h: 131 mg/dl 16h: 195 m/dl 19h: 250 mg/dl Nadir da glicose = 7h após a aplicação de insulina! Tirar o almoço ou oferecer apenas 20% da quanpa diária de ração terapêupca às 13h Brisa, F, Poodle, 9 anos, 4 kg Tratada com insulina NPH 2U BID 9h/21h Alimentação: 9h, 13h, 21h Glicemias O que fazer?? 9h (jejum) = 415 mg/dl 15h ( Pico?) = 207 mg/dl Boa! 21h (pré- insulina) = 355 mg/dl Fazer semi- curva! Semi- Curva (2U BID sem almoço) Nova Curva Glicêmica (2U BID Caninsulin) 9h = 445 mg/dl 11h = 226 mg/dl 13h = 67 mg/dl 14h = 105 mg/dl 15h = 195 mg/dl 18h = 290 mg/dl 21h = 345 mg/dl Nadir da glicose e Pico da insulina: 4h após a aplicação de insulina! Alimentar o animal às 12h? Evita a hipoglicemia, mas não reduz a hiperglicemia pré- insulina Trocar a insulina! Lenta suína 2U BID (seringa Caninsulin) 9h = 245 mg/dl (insulina + alimentação) 11h = 206 mg/dl 13h = 155 mg/dl 14h = 120 mg/dl 15h = 85 mg/dl 18h = 190 mg/dl Nadir da glicose e Pico da insulina: 6h após a aplicação de insulina! 21h = 245 mg/dl (insulina + alimentação) 5

6 Insulina Glargina em cães Insulina basal Estudo experimental com clamp isoglicêmico 0,5U/kg/BID Duração de ação: 18 a 24 horas Pico: 7 horas Grande variabilidade individual! Insulina Detemir em cães Sako T et al. Time- acpon profiles of insulin detemir in normal and diabepc dogs. Research in Veterinary Science, 2012 ObjePvos: determinar o perfil de tempo- ação da insulina detemir em cães normais e cães diabépcos e comparar com a NPH e Glargina N = 8 cães (3 controle e 5 diabépcos) Mais indicado para felinos Mori A et al. Vet Res Commun, 32:563-73, 2008 Comparação das doses de insulina necessárias para a obtenção do controle glicêmico em 5 cães diabépcos Peso (kg) NPH (U/kg) Glargina (U/Kg) Detemir (U/kg) Cão 1 13,1 0,61 0,46 0,23 Cão 2 13,5 0,59 0,48 0,19 Cão 3 11,3 0,49 0,4 0,09 Cão 4 5,6 0,63 0,54 0,18 Cão 5 7,3 0,41 0,34 0,07 Glargina: Dose 20% inferior à da NPH Detemir: dose 73% inferior à da NPH!!! Resultados Detemir é uma Insulina de longa ação em cães IdenPficado um pico pronunciado 8-10h após a aplicação da detemir em alguns animais. Em humanos, não apresenta pico! Duração do efeito da insulina: 24h Dose uplizada da Detemir 73% inferior a da NPH Apresentou < variabilidade entre os indivíduos Dose recomendada: 0,1 0,2U/kg/BID ($$) Chico, Golden Retriever,M, 7 anos, 36 kg DiagnósPco de Diabetes há 30 dias, tratado com 36U NPH BID sem sucesso! Em tratamento com 36U NPH BID = 1U/kg/BID! Hiperglicemia persistente de jejum (> 400 mg/dl) e pico entre 370 e 450 mg/dl Resistência insulínica? Doença concomitante? Solicitado: perfil Proideano HipoProidismo? T4 Livre = 0,28 ng/dl (0,7 3,0) TSH = 2,0 ng/ml (0,05 0,5) COL = 621 mg/dl e TRIG = 66 mg/dl Prescrito Proxina e bezafibrato Reduzir 50% da dose da insulina (18U BID após 1 semana) 6

7 Teste de reposição hormonal (30d pós- terapia com 6roxina 20 μg/kg/bid) T4t basal = 2,05 μg/dl T4t pós Proxina = 4,6 μg/dl Solicitado glicemias jejum e pico semanalmente! Glicemias instáveis.variando 40 a 400 mg/dl no mesmo dia com dose de 14 a 16U BID?? Proprietário alimenta o animal várias vezes ao dia e quando a glicemia < 150 mg/dl não aplica insulina! Controle glicêmico ruim hipo x hiperglicemia Manejo alimentar errado e di cil conscienpzação do cuidador Animal de grande porte trocar para insulina Detemir! Peso: 35 kg; dose Detemir 7U BID (0,2U/kg) Alimentação 6h, 13h e 18h Solicitado fazer glicemia 12h após a primeira aplicação e depois a cada 5 dias em jejum e 12h após aplicação Come de tudo Vários contactantes Avaliação glicêmica após início da Detemir Glicemia manhã antes da Detemir: 508 mg/dl 12h após insulina = 141 mg/dl!!! Proprietário ficou com medo, não aplicou à noite Glicemias a cada 5 dias Manhã jejum = variação de mg/dl 12h após insulina = variação de 50 a 120 mg/dl Avaliação glicêmica após 30d da Detemir Glicemia manhã jejum : 214 a 178 mg/dl Glicemia 12h pós insulina: 183 a 124 mg/dl Manter 6U BID e fazer glicemias a cada 15 dias Peso atual 32 kg (antes 37 kg) Dose final Detemir = 0,18 U/kg/BID! Reduzir para 6U BID e fazer glicemias semanalmente Orientações gerais sobre o uso da insulina Recomendações gerais do manuseio da insulina Seringas Bolhas Locais de aplicação Homogeneização Armazenamento e vencimento NPH e Canisulin 4 semanas refrigerada Glargina 4 semanas temperatura ambiente Detemir 6 semanas temperatura ambiente 7

8 Seringas de insulina 30 U, 50 U e 100 U Seringa insulina 30U Seringa 40 U 1-1U Diferenças entre as seringas 100U 2-2U Levemir FlexPen Refil 3 ml insulina Detemir 12U = 12 risquinhos 12U = 6 risquinhos Marcação em ml ao invés de Unidades Ex.: 0.2 ml = 20U! Lantus Solostar Refil 3mL insulina Glargina Erro comum: 2U aplicação 0,2 ml = hipoglicemia ObjePvos: Manejo Nutricional APngir escore corpóreo adequado Corrigir ou prevenir a obesidade Fornecer teor nutricional balanceado em duas refeições concomitantemente à aplicação da insulina Evitar hiperglicemia pós- prandial Características da dieta terapêutica para cães diabéticos Baixa densidade energépca (< 300 kcal/100g) á Fibras: > 8% (solúveis + insolúveis) á Proteínas: > 28% cães e > 40% gatos (aas essenciais) â Gordura: < 15% (AG essenciais) Fontes de amido de assimilação lenta (sorgo, lenplha e ervilha) Microelementos e vitaminas L- CarniPna e picolinato de cromo 8

9 Benefícios das fibras na dieta Redução da densidade calórica do alimento Atrasa absorção de glicose Reduz hiperglicemia pós prandial Efeito sacietogênico Regularização do trânsito gastrointestinal Prevenção de constipação Veterinay Equilíbrio O&D: níveis de garanpa RAÇÃO GORD (%) PROT (%) FIBRAS (%) DENS CAL (Kcal/kg) O&D 7, Light 9, Manutenção Equilíbrio Snack light Raças pequenas = 1 kcal/unidade Raças grandes = 12 kcal/unidade Psyllium Cálculo do consumo alimentar para cães obesos Animais muito magros Fêmeas inteiras Fêmeas castradas Machos inteiros Machos castrados 80 kcal x P 0,75 65 kcal x P 0,75 85 kcal x P 0,75 75 kcal x P 0,75 RE (Kcal) = [(P x 30) + 70 ] x 1,2 Restrição calórica moderada 30% Perda semanal de 1-2% e Perda mensal de 4-8% Ração de manutenção Super Premium Frequência de alimentação Ad libitum Programa alimentar: 2 refeições a cada 12h junto com a insulina ou 3 refeições: 40% + insulina manhã 20% almoço 4 a 5h pós insulina 40% +insulina noite Avaliar glicemia 1 e 2h após alimentação! Bom!!! Prognóstico IdenPficar e tratar doenças concomitantes Infecções urinárias Síndrome de Cushing HipoProidismo Doença renal crônica. 9

10 Aula disponível no site: Contato: 10