ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO DIABÉTICOS, SAUDÁVEIS E FELIZES VOCÊ TORNA ISSO POSSÍVEL COM CANINSULIN

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1 ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO DIABÉTICOS, SAUDÁVEIS E FELIZES VOCÊ TORNA ISSO POSSÍVEL COM CANINSULIN

2 O SEU PACIENTE E O DIABETES MELLITUS O presente manual foi desenvolvido para auxiliar o médico veterinário a responder as principais questões envolvendo o Diabetes mellitus, tais como: definição da doença, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento, monitorização do paciente, além das orientações que devem ser transmitidas aos proprietários. As particularidades do Caninsulin, única insulina de uso veterinário disponível no mercado veterinário, também serão apresentadas. Os temas propostos encontram-se distribuídos em seções específicas, de modo a facilitar a leitura e o entendimento, constituindo um guia prático para consulta. O conhecimento da doença associado à adequada instituição do tratamento e orientações ao proprietário possibilitam um melhor controle do Diabetes mellitus, e consequentemente, o aumento na qualidade e expectativa de vida do paciente.

3 DEFINIÇÃO DA DOENÇA 1 O que é o Diabetes mellitus? Conjunto de transtornos metabólicos de diferentes etiologias, caracterizados por hiperglicemia crônica resultante da diminuição da sensibilidade dos tecidos à ação da insulina e/ou da deficiência de sua secreção - American Diabetes Association (ADA). A glicose é a principal fonte de energia do organismo. No entanto, para que a glicose entre na célula e seja utilizada como fonte de energia é necessária a ação da insulina. Em situações nas quais a insulina não consegue agir (resistência insulínica) ou em que há falta de insulina por deficiência da sua secreção, não haverá captação de glicose pelas células e consequentemente ocorrerá hiperglicemia. De acordo com a etiopatogenia, pode-se classificar o Diabetes mellitus (DM) em: tipo I: decorrente da destruição imunomediada do pâncreas tipo II: decorrente da resistência insulínica A doença também pode ser classificada de acordo com a terapia: DM dependente de insulina DM não dependente de insulina IMPORTANTE: os termos DM dependente de insulina e DM tipo I não devem ser utilizados como sinônimos. Da mesma forma, também é incorreto afirmar que DM não dependente de insulina e DM tipo II são sinônimos. 1

4 2 INCIDÊNCIA EM CÃES E GATOS Incidência Tanto no cão quanto no gato, a incidência do Diabetes mellitus varia entre 1:100 e 1:500. A doença acomete cães com idades entre 4 e 14 anos, sendo o pico de prevalência entre 7 e 10 anos. Na espécie canina, as fêmeas são mais acometidas em relação aos machos. Nos gatos, o diabetes acomete animais de todas as idades, principalmente aqueles com idade superior a seis anos. Não há predisposição sexual e/ou racial, no entanto, em machos, a castração aumenta a incidência. O hormônio insulina Sintetizada pelas células B das ilhotas pancreáticas, a insulina é um hormônio peptídeo (proteico) cuja estrutura varia entre as espécies. A insulina do cão é idêntica à insulina suína, e quando comparada à humana difere em um aminoácido. Já a insulina do gato difere em quatro aminoácidos em relação à insulina humana e em três aminoácidos quando comparada à suína. A administração exógena de insulina com estruturas químicas diferentes pode predispor a formação de anticorpos anti-insulina. Em cães, a produção de anticorpo anti-insulina pode promover uma redução na ação da insulina ou mesmo resistência insulínica, e consequentemente mau controle glicêmico. CANINSULIN é uma INSULINA DE USO VETERINÁRIO. Consiste em uma suspensão aquosa de insulina-zinco que contém 40 UI/mL de insulina suína de alta purificação, sendo composta por 30% de insulina de zinco amorfa e 70% de insulina de zinco cristalina. 2

5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 3 Entendendo as manifestações clínicas Com o aumento da concentração plasmática de glicose, o limiar de reabsorção tubular renal de glicose é excedido, resultando em glicosúria persistente e conduzindo à diurese osmótica, responsável pelo aparecimento de sintomas clínicos característicos do Diabetes mellitus: POLIÚRIA e POLIDIPSIA compensatória. A ausência de glicose nas células do centro da saciedade (localizado no hipotálamo) promove um quadro de glicocitopenia e consequente não supressão da sensação de fome, ocasionando a POLIFAGIA. A insulina é um hormônio anabólico, e desta forma, sua deficiência leva ao aumento no catabolismo de proteínas (aumento da proteólise muscular) e mobilização de gorduras (lipólise), promovendo assim a PERDA DE PESO. IMPORTANTE: nos casos em que o paciente apresentar anorexia e/ou vômito deve-se investigar a presença de cetoacidose diabética. 3

6 4 DIAGNÓSTICO EM CÃES E GATOS Como realizar o diagnóstico em cães? Baseia-se na presença das principais manifestações clínicas (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso) e na constatação de hiperglicemia (glicemia em jejum, acima de 200mg/dL) e de glicosúria persistentes. GLICEMIA (mensuração da glicose sérica): pode ser determinada enviando-se a amostra (sangue total, plasma ou soro) para laboratórios veterinários ou ainda por meio de glicosímetros portáteis (amostra de sangue total). IMPORTANTE: recomenda-se verificar a calibragem do glicosímetro e se o mesmo possui precisão comprovada em cães. GLICOSÚRIA (presença de glicose na urina): pode ser identificada utilizando fitas reagentes que alteram sua cor quando a glicose está presente na urina. Em cães cuja suspeita diagnóstica é o Diabetes mellitus, a glicemia pode ser realizada mesmo que não estejam em jejum. Nestes casos, se o valor da glicemia for superior a 273 mg/dl confirma-se o diagnóstico. Tal hiperglicemia denomina-se INEQUÍVOCA. Como realizar o diagnóstico em gatos? Além da presença das manifestações clínicas e da constatação de hiperglicemia (em jejum) e de glicosúria, recomenda-se realizar a mensuração da FRUTOSAMINA, uma vez que gatos não diabéticos podem apresentar hiperglicemia decorrente do estresse. A frutosamina é uma proteína glicada formada da ligação entre glicose e albumina. Gatos diabéticos apresentam frutosamina acima dos valores de referência. 4

7 INTRODUÇÃO AO TRATAMENTO 5 Explicando o tratamento ao proprietário Durante a terapia o proprietário de um animal diabético precisa aprender a participar ativamente no monitoramento do progresso de seu cão ou gato. Se bem instruídos, a maioria dos proprietários aprende rapidamente a dar injeções de insulina, monitorar com precisão a glicemia e registrar os sinais clínicos de seu animal. É também o proprietário do animal que precisará adotar e manter um regime alimentar e de exercícios físicos regulares para seu animal de estimação. Por isso, lembre-se que eles necessitarão de sua ajuda para começar! É fundamental que o proprietário do paciente diabético compreenda todos os aspectos da doença e principalmente que a sua participação no tratamento será decisiva para a sobrevivência do paciente e o sucesso terapêutico. A aplicação de insulina no paciente deve ser diária e obrigatoriamente em horários fixos. Deve-se utilizar exclusivamente seringas específicas 40 UI. Quais os tipos de insulina? As insulinas podem ser classificadas de acordo com a duração de seu efeito: AÇÃO CURTA: efeito imediato. Pico de ação entre 30 e 120 minutos. Administração por via IV, IM ou SC. Por exemplo, insulina regular AÇÃO INTERMEDIÁRIA: início de ação 30 a 120 minutos após a aplicação. Pico de ação entre 2 e 10 horas. Administração apenas por via SC. Por exemplo, Caninsulin e insulina NPH AÇÃO LONGA: início de ação 30 minutos a 8 horas após a aplicação. Pico de ação entre 4 e 16 horas. Administração apenas por via SC. Por exemplo, insulinas ultralenta e PZI Armazenamento da insulina Armazenar o frasco na posição vertical, em local refrigerado (temperatura entre 2 o C e 8 o C), protegido da luz, fora de embalagem térmica ou isopor, distante do congelador. 5

8 6 TRATAMENTO PREPARO DA DOSE Preparando a dose de insulina Após lavar as mãos, retire o frasco de Caninsulin da geladeira. Role o frasco gentilmente entre as mãos até que o conteúdo esteja homogêneo. Não agite o frasco Limpe o topo do frasco com algodão umidecido com álcool Cuidadosamente remova a tampa da agulha da seringa de 40 UI, puxe o êmbolo até a dose recomendada, permitindo a entrada de ar no interior da seringa (A) Introduza a agulha no frasco de insulina e injete o ar (B) Sem retirar a agulha do frasco, vire-o de cabeça para baixo (C) Certifique-se que a ponta da agulha está dentro do líquido e então retire a dose correta de insulina (D) Antes de remover a agulha do frasco verifique se existem bolhas no interior da seringa. Se estiverem presentes, mantenha a agulha para cima e bata gentilmente na lateral superior da seringa até que as bolhas fiquem somente no topo da seringa. Injete este ar residual no frasco e puxe novamente o êmbolo para completar a seringa com a quantidade de insulina recomendada (E) Antes de retirar a agulha do frasco, certifique-se quanto à leitura das marcações de insulina, para que a dose esteja correta (E) 6 A. B. C. D. E.

9 TRATAMENTO LOCAL DE APLICAÇÃO 7 Local de aplicação da insulina As injeções devem ser administradas no gradil costal do paciente, por via subcutânea Recomenda-se alternar o local de aplicação entre o lado direito e esquerdo do paciente Segure a seringa com a mão. Não coloque o dedo que apertará o êmbolo enquanto a agulha não for introduzida na pele do paciente. No início do tratamento, recomenda-se que outra pessoa auxilie na contenção do paciente (F) Utilizando a mão que encontra-se livre, puxe uma dobra de pele para cima e introduza a agulha no centro da dobra. Em seguida, aperte o êmbolo da seringa para a introdução da insulina (G) Afague o paciente para que ele sempre colabore nas próximas aplicações F. G. 7

10 8 TRATAMENTO PRESCREVENDO CANINSULIN Dosagem Em cães, o Caninsulin pode ser administrado a cada 24 horas. Dessa Forma: A dose inicial diária é de 1 UI por kg e mais a dose suplementar por peso: 1 UI para cães com menos de 10 kg 2 UI para cães com cerca de 10 kg 3 UI para cães entre 12 e 20 kg 4 UI para cães acima de 20 kg A dose e intervalo de aplicação podem ser extremamente variáveis devido a resposta individual de cada paciente. Por isso, recomenda-se que o Médico Veterinário avalie e indique o protocolo ideal para cada animal. Em alguns casos, poderão ser necessárias 2 aplicações diárias. Em gatos, a dose inicial de Caninsulin deve ser determinada de acordo com a concentração de glicose no sangue no momento do diagnóstico. Dessa forma: 0,5 UI por kg de peso, a cada 12 horas, se a glicemia for superior a 360mg/dL 0,25 UI por kg de peso, a cada 12 horas, se a glicemia for inferior a 360mg/dL Posteriormente, a dose deverá ser ajustada de acordo com a resposta terapêutica. Representação esquemática da concentração de Caninsulin em cães mostrando a atividade bifásica Concentração de Caninsulin = 40 UI/mL ---> Utilize seringa* U-40 atividade de Caninsulin amorfa (30%) cristalina (70%) tempo em horas

11 TRATAMENTO CONTRA-INDICAÇÕES DO USO DO CANINSULIN 9 Existem contra-indicações no uso do Caninsulin? não deve ser administrada pelas vias intravenosa e intramuscular não é indicada para o tratamento de pacientes diabéticos que estejam em cetoacidose não deve ser administrada se o paciente apresentar hiporexia e/ou emêse Como no Brasil as insulinas de uso humano possuem concentração de 100 UI/mL, nas farmácias humanas estão disponíveis apenas seringas U-100 (que podem ser de 30, 50 e 100 unidades e que correspondem respectivamente a 0,3; 0,5 e 1mL). Por esse motivo, a MSD Saúde Animal disponibiliza para venda em clínicas veterinárias as seringas U-40, específicas para o Caninsulin, as quais possuem concentração de 40 UI/mL. 9

12 10 TRATAMENTO MONITORIZAÇÃO Monitorização O objetivo do tratamento é eliminar as manifestações clínicas do Diabetes mellitus além de evitar as complicações crônicas associadas à doença. Cães diabéticos bem controlados não precisam apresentar normoglicemia (80 a 120 mg/dl). Os pacientes se apresentarão saudáveis e assintomáticos se os valores de glicemia estiverem entre 100 e 250 mg/dl na maior parte do dia. Em gatos, a glicemia deve ser interpretada com cautela, visto que podem apresentar hiperglicemia decorrente do estresse. No início, os ajustes na dose da insulina devem ser feitos a cada 7 a 14 dias. É importante levar em consideração: Opinião do proprietário sobre a intensidade das manifestações clínicas bem como do estado geral do paciente Estabilidade do peso corporal (pacientes com mau controle glicêmico perdem peso) Achados do exame físico do paciente Mensuração da glicemia em jejum, antes da aplicação da insulina: cães com bom controle apresentam glicemia entre 126 e 288 mg/dl Mensuração da glicemia no pico de ação da insulina (6 a 8 horas após aplicação da insulina): cães com bom controle apresentam glicemia entre 100 e 150 mg/dl Em gatos deve-se avaliar os valores da frutosamina: concentrações entre 350 e 400 μmol/l sugerem excelente controle glicêmico Normalmente não devem ser feitos alterações na dosagem com frequência maior do que a cada 3 a 4 dias. 10

13 CONTROLE GLICÊMICO ADEQUADO 11 Avaliando o controle do diabetes PERGUNTE AO PROPRIETÁRIO: O paciente está bebendo água em excesso? Houve alteração na frequência da urina bem como no seu volume? O paciente ainda continua com apetite exagerado? O paciente está disposto, ativo ou parece letárgico e se cansa facilmente? IMPORTANTE: Pacientes com bom controle glicêmico não apresentam poliúria, polidipsia e polifagia! VERIFIQUE O PESO DO PACIENTE: Ganho de peso esperado: manter a dose da insulina Ganho de peso excessivo: diminuir a dose da insulina e reavaliar após, no mínimo 5 a 7 dias Perda de peso: aumentar a dose da insulina e reavaliar após, no mínimo 5 a 7 dias 11

14 Mensuração das glicemias As mensurações têm por objetivo identificar o nível glicêmico mais baixo e a duração do efeito da insulina. Devem ser realizadas: Imediatamente antes da aplicação da insulina e no pico de ação da insulina (6 a 8 horas após a aplicação) CURVA GLICÊMICA: glicemias a cada duas horas durante o período de 12 horas. Tal procedimento deve ser realizado preferencialmente na residência do paciente, para evitar a hiperglicemia de estresse. Qual é o nível glicêmico mais baixo? Glicemia <100 mg/dl: diminuir a dose da insulina e reavaliar em 5 a 7 dias Glicemia entre 100 a 150 mg/dl: manter a dose da insulina Glicemia >150 mg/dl: aumentar a dose ou dividir em 2 administrações diárias (cães de raças pequenas - 0,5 UI/ Kg/ 2 x ao dia ; cães de raças médias e grandes - 0,25 UI/Kg/2 x ao dia) Qual a duração do efeito da insulina? < 12 horas (glicemia acima de 250 mg/dl): iniciar aplicação de insulina a cada 12 horas > 14 horas (glicemia abaixo de 250 mg/dl): manter aplicação de insulina a cada 24 horas 12

15 A ALIMENTAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO 12 Qual deve ser a dieta para o paciente diabético? A quantidade e a composição das refeições devem ser sempre as mesmas e em horários pré-determinados. Recomenda-se o uso de rações comerciais específicas para pacientes diabéticos, as quais apresentam baixo teor de carboidratos solúveis e alto teor de fibras, o que reduz a hiperglicemia pós-prandial. IMPORTANTE: recomenda-se calcular a quantidade de ingestão calórica diária para cada paciente, com o objetivo de se evitar a ocorrência de obesidade, e consequentemente, a resistência insulínica. Com relação ao plano de alimentação para cães: Protocolo para uma dose diária de insulina 1ª refeição (metade da quantidade total diária) administrada no mesmo horário de aplicação da insulina 2ª refeição (a outra metade), 4 a 5 horas após aplicação da insulina Protocolo para duas doses diárias de insulina 1ª refeição (metade da quantidade total diária) administrada no mesmo horário de aplicação da 1ª dose de insulina 2ª refeição (a outra metade), no mesmo horário de aplicação da 2ª dose de insulina Com relação ao plano de alimentação para gatos: O alimento deve permanecer à disposição durante o dia todo, não ultrapassando a quantidade de ingestão calórica diária. 13

16 13 TRANSIÇÃO DA INSULINA NPH PARA O CANINSULIN Transição da insulina nph para Caninsulin A transição da insulina NPH (uso humano) para o Caninsulin (uso veterinário) é bastante simples. Deve-se administrar a mesma dosagem para o paciente. Por exemplo, um cão recebendo 20 UI de insulina NPH deverá receber 20 UI de Caninsulin. IMPORTANTE: UTILIZE SERINGA ESPECÍFICA, de acordo com a concentração da insulina: Concentração de NPH = 100 UI/mL ---> ERA utilizada a seringa U-100 Concentração de Caninsulin = 40 UI/mL ---> SERÁ utilizada a seringa U-40 MANTENHA A MESMA FREQUÊNCIA. Por exemplo, se antes da transição o paciente recebia a insulina NPH a cada 24 horas, após a transição deverá receber o Caninsulin também a cada 24 horas. O mesmo se aplica para pacientes tratados com insulina a cada 12 horas. 14

17 INVESTIGANDO POSSÍVEIS FALHAS NO CONTROLE GLICÊMICO 14 Por que o paciente não apresenta bom controle glicêmico? FATORES HUMANOS ASSOCIADOS É a mesma pessoa que administra a insulina ao paciente? A insulina está sendo homogeneizada suavemente e de maneira correta? A seringa utilizada é a correta? A dose colocada na seringa está correta? A aplicação tem sido feita de maneira correta (pela via subcutânea)? O local da aplicação está correto? O paciente está se alimentando no horário prescrito? Em quais horários o paciente está comendo? O paciente ingere outros tipos de alimentos além do alimento prescrito (ração terapêutica)? O paciente fez uso de alguma medicação que contenha corticóide em sua fórmula (tópico ou oral)? FATORES ASSOCIADOS A INSULINOTERAPIA O frasco de insulina foi armazenado adequadamente (posição vertical) e protegido da luz? A insulina foi refrigerada em temperatura correta? Qual a data de validade da insulina? A insulina foi diluída? O frasco de insulina ainda encontra-se estéril? FATORES ASSOCIADOS À RESISTÊNCIA INSULÍNICA Hiperadrenocorticismo canino? Infecção está presente (dérmica, trato urinário)? Hipotireoidismo canino? Diestro (em cadelas)? Obesidade? Pancreatite? Insuficiência pancreática exócrina? Hipertireoidismo felino? Acromegalia felina? 15

18 15 COMPLICAÇÕES DO DM / PROGNÓSTICO Quais as complicações do Diabetes mellitus? HIPOGLICEMIA: (valores de glicemia abaixo de 60 mg/dl): ocorre secundariamente ao excesso de insulina. O paciente pode apresentar tremores, ataxia, desorientação, convulsões e coma. Preconiza-se a rápida administração de glicose por via oral pelo proprietário. IMPORTANTE: o médico veterinário deve avaliar o paciente e realizar os ajustes na dose da insulina. CETOACIDOSE DIABÉTICA: (acidose metabólica decorrente de hiperglicemia e acúmulo de corpos cetônicos). O paciente apresenta anorexia, vômito, letargia, prostração, desidratação, taquipneia. IMPORTANTE: o paciente deve ser hospitalizado para realização de tratamento intensivo. EFEITO SOMOGYI: hiperglicemia rebote que pode ocorrer em resposta a uma hipoglicemia. Tal efeito se deve à liberação de hormônios hiperglicemiantes, tais como adrenalina, cortisol, glucagon e hormônio do crescimento. Deve-se suspeitar desta condição quando o paciente apresenta histórico de ganho de peso e/ou glicemias abaixo de 60 mg/dl no pico de ação da insulina. Neste caso deve-se reduzir a dose da insulina. Prognóstico O prognóstico para o paciente diabético depende da presença ou não de doenças concorrentes, da correta instituição do tratamento pelo médico veterinário bem como da dedicação do proprietário na realização do tratamento. Geralmente o prognóstico é bom e o paciente diabético pode apresentar qualidade de vida semelhante a de um paciente saudável. Concentração de glicose (mmol/l) Hiperglicemia de rebote Tempo em horas 16

19 Referências: Catchpole, B.; Kennedy, J.; Davidson, L. J.; Olliver, W. E. R. Canine diabetes mellitus: from phenotype to genotype. Journal of Small Animal Practice. v. 42, p. 4-10, Catchpole, B.; Ristic, J. M.; Fleeman, L. M.; Davidson, L. J. Canine diabetes mellitus: can old dogs teach us new tricks? Diabetologia. v. 48, p , Feldman, E. C.; Nelson, R. W. Canine Diabetes Mellitus. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. Capítulo 11, p , 3ª Edição, Feldman, E. C.; Nelson, R. W. Feline Diabetes Mellitus. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. Capítulo 12, p , 3ª Edição, Fleeman, L. M.; Rand, J. Beyond insulin therapy: achieving optimal control in diabetic dogs. Waltham Focus The worldwide journal of the companion animal veterinarian. v. 15, n. 3, p. 12-9, Grraham, P. A.; Maskell, E.; Rawlings, J. M.; Nash, A. S.; Markwell, P. J. Influence of a high fibre diet on glycaemic control of life in dogs with diabetes mellitus. Journal of Small Animal Practice. v. 43, p , Greco, D. S.; Peterson, M. E.; Diabetes Mellitus. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. v. 25, n. 3, , Hoenig, M. Comparative aspects of diabetes mellitus in dogs and cats. Molecular and Cellular Endocrinology. v. 197, p , Jensen, A. L. Serum fructosamine in canine diabetes mellitus. An initial study. Veterinary Research communications. v. 16, n. 1, p. 1-9, Nelson, R. W.; Lewis, L. D. Nutritional management of diabetes mellitus. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal). v. 5, n. 3, p , Rand, J. S.; Fleeman, L. M.; Farrow, H. A.; Appleton, D. J.; Lederer. R. Canine and Feline Diabetes Mellitus: nature or nurture? The Journal of Nutrition. v. 134, p. 2072S-80S, Rand. J.; Marshall, R, Understanding feline diabetes mellitus: pathogenesis and management. Waltham Focus The worldwide journal of the companion animal veterinarian. v. 15, n. 3, p , Thoresen, S. I.; Bredal, W. P. Clinical usefulness of fructosamine measurements in diagnosing and monitoring feline diabetes mellitus. Journal of Small Animal Practice. v. 37, p. 64-8, Vargas, A. M.; Santos, A. L. S. Cetoacidose diabética: fisiopatogenia, diagnóstico e tratamento. Clínica Veterinária: Revista de educação continuada do clínico veterinário de pequenos animais. Ano XIV, n. 79, p. 20-8, Zeugswetter, F. K.; Rebuzzi, L.; Karlovits, S. Alternative sampling site for blood glucose testing in cats: giving the ears a rest. Journal of Feline Medicine and Surgery. v. 12, p , 2010.

20 INSULINA PARA CÃES E GATOS EM BREVE A ciência para animais mais saudáveis A orientação do Médico Veterinário é fundamental para o correto uso dos medicamentos. MSD Saúde Animal é a unidade global de negócios de saúde animal da Merck & CO, Inc. MSD Saúde Animal