Diabetes mellitus tipo I. Classificação e Etiologia 26/08/2010. Terapia do Diabetes mellitus em cães e gatos. Diabetes mellitus tipo I

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1 Terapia do Diabetes mellitus em cães e gatos X Profa Dra Viviani De Marco Universidade Guarulhos Hospital Veterinário Pompéia SP Patofisiologia do Diabetes Hiperglicemia do estresse Doenças x resistência insulínica Tipo de insulina Manejo dietético Classificação e Etiologia Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus tipo II Destruição imnumediada (céls T) das células beta + Predisposição genética Deficiência absoluta de secreção de insulina Diabetes mellitus secundária Forma mais comum em cães Diabetes tipo I = dependente de insulina Diabetes mellitus tipo II Amiloidose Glicotoxicidade Perda irreversível da função das céls beta Disfunção das céls beta + Resistência insulínica Deficiência relativa de secreção de insulina Cães diabéticos necessitam de insulinoterapia contínua Predisposição genética + Fatores ambientais Forma mais comum em gatos! Obesidade Glicocorticóides Progestágenos 1

2 Resistência Insulínica ação da insulina no fígado, músculo, tecido adiposo - Amiloidose glicose Glicotoxicidade Célula Beta insulina insulina Apoptose 40-60% das céls β Diabetes Mellitus Amiloidose na ilhotas pancreáticas Resistência à insulina (obesidade, fatores ambientais, drogas antagonistas da insulina, doenças concomitantes...) secreção de insulina secreção de amilina (hormônio neuroendócrino, co-secretado com a insulina, com atividade glicorreguladora) AMILOIDOSE Diabetes mellitus tipo II 70% dos gatos diabéticos necessitam de insulinoterapia no ato do diagnóstico......muitos de forma reversível! DMID DMNID Outras causas de Diabetes Pancreatite crônica 30% dos casos Estados de resistência insulínica Corticoideterapia Progestágenos HAC Diestro Obesidade Acromegalia gliconeogênese hepática utilização periférica de glicose afinidade do receptor pela insulina número e afinidade dos transportadores de glicose sensibilidade à insulina + hiperglicemia Tecido adiposo: órgão endócrino Secreta Adipocitocinas Indivíduos magros adiponectina ação antiinflamatória sensibilidade à insulina Indivíduos obesos adiponectina leptina, AGLNE citocinas pro-inflam (TNF-α, IL-6) sensibilidade à insulina 2

3 Risco 3,9 maior em gatos obesos CÃES Estudos experimentais em gatos obesos: 1kg de ganho de peso = 30% sensibilidade à insulina Mas nem todo gato obeso se torna diabético 4-14 anos (7-11) fêmeas = 2 x machos Raças: Schnauzer (standard e miniatura), Poodle, Bichon frisé, Beagle, Husky Siberiano, Rottweiller, Terrier australiano, Fox terrier, Keeshonds, Samoyeda, etc GATOS > 6 anos de idade (> 10 anos) machos castrados sensibilidade à insulina < em machos do que em fêmeas Machos > predisposição à obesidade Siamês, Burmês obesos Poliúria Polidipsia Polifagia Perda de peso Cistite Piodermite Pancreatite hepatomegalia desidratação catarata neuropatia diabética Cistite Piodermite Pancreatite Sintomatologia clínica hiperglicemia em jejum + glicosúria Cães > 180 mg/dl Gatos estressados (360 mg/dl) Frutosamina sérica (> 400 µmol/l) 3

4 Antes de escolher a insulina hiperglicemia glicosúria, cetonúria leucocitúria, bacteriúria, proteinúria ALT e FA colesterol e triglicérides hipokalemia (gatos) Diabetes não complicada X complicada 66% dos cães com Diabetes não complicada apresentam cetonúria Critério Clínico!!! Terapia insulínica Insulina: duração x intensidade de ação Tipos: Regular, NPH, Lenta, PZI, Glargina Espécies: bovina, suína, humana Diferenças entre as espécies Insulina canina = suína #1 aa humana Insulina felina #1 aa bovina #2 aa suína #4 aa humana Potência e duração dos efeitos da insulina Principais insulinas utilizadas em cães diabéticos Menos potente Mais potente Insulina Glargina Ultralenta PZI (Protamina Zinco) Lenta NPH (Protamina neutra Hagedorn) Regular cristalina Insulina Lispro Insulina Asparte Maior duração de efeito Menor duração de efeito Tipode insulina Via de administração Iníciodo efeito Tempo máximode efeito NPH SC 30 m 2h 2 10h (6 h) Lenta SC 30 min a 2 horas 2 10 h (6 h) Duraçãodo efeito 6-18 h 8 20h 4

5 Principais insulinas utilizadas em gatos diabéticos Tipode insulina Via de administração Iníciodo efeito Tempo máximode efeito Duraçãodo efeito NPH* SC 30 min a 2h 2-8 h 4-12 h Lenta (Caninsulin suína) SC 1 2 h 4-6 h 8 12 h PZI SC 30 min a 4h 4-14 h 6-20 h Insuvet Lenta e Insuvet PZI bovina Insulina Lantus Glargina SC h 24 h Humulin NPH Caninsulin Iniciando a insulinoterapia Tipo de insulina? Dose? Frequência de administração? Diabetes mellitus não complicada em cães Insulina NPH (recombinate humana) Lenta (suína - veterinária) Insulina NPH 20 kg 0,5 U/kg/bid > 20 kg 0,25 U/kg bid Alimentação Junto às aplicações de insulina 2 horas antes do pico da insulina INSTITUINDO A TERAPIA INSULÍNICA... Ex.: espécie canina, fêmea, 6a, 4kg 8:00-2U insulina NPH + alimentação 12:00- alimentação (1-2h antes do pico) 14:00- pico da insulina NPH e nadir da glicose 20:00-2 U insulina NPH + alimentação 5

6 Controle glicêmico satisfatório Lenta suína O que diz a bula? 1U/kg + dose suplementar de acordocom o peso, utilizando-se a seringa de insulina 40U glicemia (mg/dl) Peso corporal Dose por kg 1 U/kg Dose suplementar Dose final < 10 kg 6 kg = 6 U + 1 U 7 50 Nadir da glicose kg 10 kg = 10 U + 2 U 12 U 0 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20: kg 20 kg = 20 U + 3 U 23 U Aplicaçãoinsulina 0,5 U/kg >20 kg 25 kg = 26 U + 4 U 30 U Avaliação da eficácia da Insulina Lenta em cães (Monroe et al, JVIM, 19:675, 2005) 53 cães diabéticos Frequência bid ( 70%) Dose mediana: 0,75 U/kg/bid Variação: 0,28 1,4U/kg Diabetes mellitus não complicada em gatos Insulina Glargina (Lantus ) Insulina Detemir 0,5 U/kg/Bid Seringas de insulina normais Lenta suína (Caninsulin ) Insulina NPH Insulina Glargina e Detemir Análogos de insulina com a tecnologia de DNA recombinante Insulina Glargina: sem pico Glargina forma microprecipitados no local da aplicação, sendo lentamente liberada Liberação constante sem pico pronunciado Duração: horas emseres humanos Duração cães: horas 6

7 Insulina Glargina, Detemir, Lenta suínae NPH Glicemia 360 mg/dl = 0,5 U/kg/bid Glicemia< 350 mg/dl = 0,25 U/kg/bid Dose inicial não deve exceder 3 U/gato/Bid 1-2 U/gato Determinando se ocorreu remissão do Diabetes Hipoglicemia Resolução do fator de resistência insulínica Primeiros 30 dias de tratamento Redução gradativa da dose de insulina dose até 1U bid e depois sid Nãosuspender insulina < 3 semanas Recuperação das céls β x glicocotoxicidade Remissão do Diabetes em felinos Insulina Glargina + dieta pobre em carboidratos (5%): 80-90% dos casos Insulina PZI ou Lenta suína + dieta pobre em carboidratos (5%): 60% dos casos Horário das refeições Gatos Magros: ad libitum Obesos: 2x/dia Improvável emgatoscom Diabetes há mais de 2 anos Recomendações gerais do manuseio da insulina Armazenamento Seringas Bolhas Locais de aplicação Vencimento da insulina 30 d Temp ambiente; 2 mesesgeladeira Seringas de insulina 30 U, 50 U e 100 U Seringa 40 U 7

8 Canetas aplicadoras de insulina HumaPen Luxura Lilly Refil 3ml insulina Humulin Como avaliar o controle glicêmico? Quando realizar a primeira glicemia após início da insulinoterapia? Qual a melhor hora para fazer a glicemia? Avaliação dos sintomas clínicos e peso! Lantus Solostar Refil 3ml insulina Glargina Sanofi-aventis (30 dias sem refrigeração) Ajustando a dose da insulina... Glicemia ideal ao longo do dia Cães: mg/dl Gatos: mg/dl Melhor hora para monitorar a glicemia Antes das aplicações da insulina (M e N) Pico da insulina e nadir da glicose 6h pós aplicação de insulina Glicemia ideal no pico Cães e gatos: mg/dl Se < 100, dose Se > 200, dose Gatos x Glargina Antes das aplicações da insulina (M e N) Nadir daglicose 12h pós aplicação de insulina Complicações da insulinoterapia Hiperglicemia persistente Hipoglicemia sintomática ou não Persistência dos sintomas clínicos Sub-dose ou over dose de insulina Efeito Somogyi Duração curta ou prolongada da insulina Acs anti-insulina (humana ou bovina cães) Subdose, administração Sid Curta duração do efeito da insulina 8

9 Curta duração do efeito da insulina glicemia (mg/dl) Hiperglicemia persistente Subdose, administração Sid Curta duração do efeito da insulina Manejo inadequado Efeito Somogy 0 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 Efeito Somogy Hiperglicemia persistente Aplicação de insulina Tempo (h) Glicemia (mg/dl) Subdose, administração Sid Curta duração do efeito da insulina Manejo inadequado Efeito Somogy Resistência à insulina, se > 1,5-2 U/kg Principais causas de resistência insulínica * (dose insulina > 1,5 U/kg/bid) Cães HAC Diestro drogas diabetogênicas Infecções bacterianas IR, IH, IC Hipotireoidismo pancreatite crônica Neoplasia Gatos drogas diabetogênicas pancreatite crônica Infecções bacterianas Hipertireoidismo Acromegalia HAC IR, IH, IC Neoplasia Hipoglicemia Overdose de insulina Insulina com duração > 12 horas Manejo inadequado aplicação, inapetência prolongada, exercícios intensos... Sintomática ou assintomática 9

10 Hipoglicemia em diabéticos Sintomas da hipoglicemia Letargia, fraqueza, ataxia, convulsão, coma Mecanismos contra-regulatórios Efeito Somogy? Redução de 25-50% da dose de insulina DM canina x Dieta carboidratos complexos > 45%EMdadieta Restrição moderada em gordura e proteínas <30%EM dadieta Fibras absorção glicose no trato intestinal hiperglicemia pós-prandial peso, melhora o controle glicêmico Rações comerciais > 10% fibras Rações comerciais Hill s Prescription diet r/d Hill s Prescription diet w/d Royal Canin Weight control/diabetic Royal Canin Obesity Rações light... DM canina x Dieta Consumo calórico: kcal/peso (manutenção) Programa alimentar: 3 refeições: 1 a : junto com a insulina da manhã 2 a : 4h após a 1 a refeição (1-2h antes do pico de ação máxima da insulina) 3 a : junto com a insulina da noite DM felina x Dieta Dietas com restrição de carboidratos (8%) Alto teor de proteínas (54%) Gatos, carnívoros por natureza!!! Utiliza aas e gordura como principais substratos para gliconeogênese hiperglicemia e hiperinsulinemia pósprandial RAÇÃO Rações gatos GORD (%) PROT (%) FIBRA (%) DENS CAL (Kcal/100g ) Diabetic ,6 340 Obesity r/d 9,8 37,7 13,7 263 w/d 9,8 39 7,6 281 m/d 10

11 Tempo de Alimentação Hiperglicemia pós-prandial em gatos h > em gatos com dieta rica em carboidratos Hiperglicemia pós-prandial em humanos 4-6 h Consumo calórico Gatos obesos devem emagrecer! Frequência da alimentação ad libitum em gatos magros 2x/dia em gatos obesos Gatos com peso ideal = 60 kcal/kg/dia Gatos obesos = 70% da manutenção Opções dietéticas comerciais Royal Canin Diabetic Royal Canin Obesity Hill s w/d Prescription Diet Purina DM Science Diet Feline Growth Hipoglicemiantes orais secreção insulina pelas céls Beta sensibilidade à insulina absorção de glicoseno TGI Não considerar como primeira opção! Gatos com hiperglicemia discreta (< 180 mg/dl) e pouco sintomáticos Hipoglicemiantes orais Sulfoniluréias (+) secreção de insulina pelas céls Beta Glipizida: 2,5 mg a 5 mg/gato/bid Maisusado Efeitos colaterais: êmese, anorexia, icterícia Monitorização do diabetes... Sintomatologia clínica Ausência de PF, PU, PD... Ausência de sintomas de hipoglicemia Ganho de peso Ingestão de água em animais com bom controle glicêmico Ração seca: < 70 ml/kg/dia Ração úmida: < 20 ml/kg/dia 11

12 Monitorização do diabetes Glicemias pontuais Pico e em jejum Glicosúria 2+ (0-4+) = Glicosímetro (18-36 mg/dl controle <) glicêmico razoável Glicosúria Glicofita, Diastix e Glukotest Lancetador à vácuo e glicosímetro portátil Curva glicêmica Semi-curva Caseira (evitar estresse!) Concentração de frutosamina sérica Controle glicêmico x valores de frutosamina sérica Proteína glicada Marcador da glicemia durante a vida útil das proteínas circulantes: 1-3 semanas Não é influenciada por elevações agudas da glicemia Diminui com hipoalbuminemia e hiperlipidemia Valor de Referência Excelente controle Bom controle Controle razoável Controle ruim Hipoglicemia prolongada µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l > 500 µmol/l <300 µmol/l Curva glicêmica Indicações: Determinar nadir da glicose (pico) Duração do efeito da insulina Flutuação nas concentrações de glicose Efeito Somogy PROGNÓSTICO Primeiros6 meses: >taxa de mortalidade Cetoacidose diabética Pancreatite aguda Doenças concomitantes A longo prazo, prognóstico bom! Curva glicêmica caseira 12

13 Aula estarádisponívelno site 13

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