Echocardiographic Cardiac Dyssinchrony Evaluation after the Prospect Study

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1 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3): Artigo de Revisão A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect Echocardiographic Cardiac Dyssinchrony Evaluation after the Prospect Study ISSN Luciano Herman Juaçaba Belém 1, Angelo Antunes Salgado 2 RESUMO A terapia de ressincronização cardíaca (RSC) tornou-se um importante recurso para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca, que não respondem às medidas habituais e, geralmente, apresentam distúrbio de condução, bloqueio de ramo esquerdo( BRE). Seguindo as recomendações atuais, cerca de 30% dos pacientes não apresentam resposta satisfatória. A ecocardiografia, em suas diversas modalidades, foi proposta como método capaz de melhor selecionar o grupo dos chamados respondedores. O estudo multicêntrico Prospect avaliou 12 critérios ecocardiográficos para confirmar os achados de estudos isolados. Concluiu que nenhum critério ecocardiográfico seria capaz de ajudar nessa seleção ou influenciar essa decisão. Este artigo de revisão mostra os resultados do estudo, faz comentários sobre a metodologia empregada e as implicações que levaram a esses resultados, os quais contrariam diversos estudos anteriores. A revisão também propõe um protocolo usado pelos autores para avaliar pacientes candidatos à RSC, assim como discute novas tecnologias que estão surgindo com a mesma finalidade. Descritores: Marca-Passo; ressincronização cardíaca; insuficiência cardíaca SUMMARY Cardiac Ressynchronization Therapy (CRT) became an important therapeutic tool for patients with severe heart failure, usually with conduction disturbances (left bundle branch,lbbb, who do not respond to regular treatments. Following standards recommendations about 30% of the patients do not attain adequate response. Echocardiography has been proposed, in a number of different modalities, as a method capable of making a better selection of the group denominated responders. The multicenter trial PROSPECT evaluated 12 echocardiographic criteria in order to confirm the results of smaller studies. The conclusion was that no echo criteria was able to aid in this selection to the point that changes the decision. This review paper shows the PROSPECT results, comments on the study methodology and its implications on the results that are against a number of other studies. This review also proposes a protocol used by the authors to evaluate patients prior do CRT and discuss new technologies that are emerging with the same goal. Descriptors: Pacemaker; cardiac resynchronization; heart failure Introducción Atualmente a terapia de ressincronização cardíaca (RSC) é considerada uma importante forma de tratamento para pacientes com disfunção cardíaca grave e com presença de distúrbios na condução elétrica cardíaca (principalmente associado a bloqueio de ramo esquerdo) 1,2. Vários estudos demonstram a importância da RSC na melhora da classe funcional do paciente, pela avaliação subjetiva e objetiva, após 6 meses de implante do ressincronizador, com a redução de 1, classe funcional da NYHA, e melhora no teste de caminhada de 6 minutos, em 66,9% dos pacientes 3-7. Já a melhora ecocardiográ- Instituição Hospital ProCardíaco Instituto Nacional de Cardiologia (INC). Rio de Janeiro-RJ Correspondência Hospital ProCardíaco Rua Dona Mariana. Botafogo Rio de Janeiro-RJ Telefone: (21) lbelem@globo.com 1- Coordenador do Setor de Ecocardiografia. Hospital ProCardíaco. Chefe dos Exames Diagnósticos do INC. Rio de Janeiro-RJ 2- Médico Ecocardiografista. Hospital ProCardíaco e INC. Rio de Janeiro-RJ Recebido em: 23/04/ Aceito em: 25/04/

2 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3): fica, evidenciada pelo aumento da fração de ejeção e pelo remodelamento reverso do ventrículo dilatado (redução 15% do volume sistólico final do VE), é observada em 56,9% dos casos 8. Provavelmente esta superioridade, na resposta clínica, seja parcialmente explicada pelo efeito placebo do implante do ressincronizador, resultando em melhora clínica subjetiva, sem evidência de melhora ecocardiográfica. A redução de mortalidade, também, pode ser evidenciada com a meta-análise dos estudos. A avaliação de 5 grandes estudos randomizados e controlados (2.371 pacientes, com do grupo controle e em uso de RSC) demonstrou redução de mortalidade, por todas as causas, de 29% a favor do grupo de RSC, bem como a redução de 38% de mortalidade devido à evolução para insuficiência cardíaca (ICC) 9. Baseado nesses dados, com redução inquestionável da morbimortalidade, as principais Associações Cardiológicas Americanas e Europeias, bem como a Sociedade Brasileira de Cardiologia, indicam o uso da RSC (Classe 1), nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção estimada por Simpson <35%, e que permaneçam em classe funcional III ou IV da NYHA, em vigência de terapia otimizada por, pelo menos um mês, e com distúrbios de condução associados (QRS >120ms) 10. Entretanto, seguindo-se essas indicações para o implante de marca-passo, foram observados que, em torno de 30% dos pacientes, não apresentavam melhora clínica ou ecocardiográfica após a implantação do ressincronizador 11. Esses pacientes são denominados não respondedores. Alguns autores sugeriram, baseados em pequenos estudos, que pacientes com QRS estreito (<120ms) e sinais de dissincronia mecânica ao ecocardiograma também se beneficiariam com a TRC 12. O estudo RethinQ (Ressynchronization Therapy in Narrow QRS) 13, baseado em alguns sinais ecocardiográficos de dissincronia mecânica, não mostrou benefícios nesse tipo de população. Segundo dados do DATASUS 14, a insuficiência cardíaca é a principal causa de hospitalização no Brasil. Em 2008, o número total de internações por ICC foi de pacientes, sendo quase a metade ( ) na região sudeste, com taxa 100 média de mortalidade de 8,21%. Estima-se que 6,4 milhões de brasileiros apresentem ICC, e considerando que 30% desses pacientes apresentem QRS>120ms, haverá 1,92 milhões de pacientes. Considerando, utopicamente, que 10% desses pacientes apresentem todos os critérios para implante de RSC e considerando, ainda, o preço médio do ressincronizador de R$ ,00 (quize mil reais), haverá um gasto de 2,9 bilhões de reais. Conforme já evidenciado, 30% dos pacientes, com todos os critérios para RSC, não irão apresentar benefício, após o seu implante, ou mesmo piora do seu quadro clínico. Assim, estamos falando de 864 milhões de reais utilizados sem o real benefício para os pacientes. Portanto, a necessidade de evidenciar características ecocardiográficas para os respondedores desse tipo de terapia torna-se imperiosa, a fim de que os gastos públicos possam ser geridos de forma correta e útil. A utilidade no emprego de parâmetros ecocardiográficos para evidenciar que tipo de paciente apresenta características, que possam definir os respondedores dos não respondedores, serviu de objetivo para os diversos ensaios clínicos, culminando com a realização do estudo Prospect (Predictors of Response to Cardiac Resynchonization Therapy) 15. O estudo Prospect - análise crítica O estudo Prospect foi um estudo multicêntrico, englobando 53 entidades, prospectivo e não randomizado, com inclusão total de 498 pacientes que apresentavam os critérios, atualmente aceitos para a indicação do implante do ressincronizador. Após a exclusão de alguns, chegou-se ao grupo estudado composto por 426 pacientes com análise de 12 parâmetros ecocardiográficos de dissincronia 5 medidas pelo Doppler convencional e M-mode e 7 pelo Doppler tecidual. Os exames foram realizados nos centros de pesquisa, com posterior reconfirmação dos dados off-line em 3 core labs. O objetivo principal foi a avaliação de quais desses parâmetros, realmente, poderiam prever a resposta ao tratamento, considerando-se como respondedor à RSC, a melhora clínica avaliada por meio de um escore e o remodelamento reverso do VE (re-

3 Belém LHJ, Salgado AA. A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect. dução 15% do volume sistólico final do VE), em um período de 6 meses. Os resultados foram considerados desapontadores: pelo escore de avaliação clínica, 69% dos pacientes melhoraram; 15% ficaram inalterados e 16% pioraram. Quatro parâmetros ecocardiográficos, incluindo um de Doppler tecidual, apresentaram significância estatística modesta para predizer quem responderia; se alcançasse aquele critério. Quando se avalia o resultado baseado na melhora ecocardiográfica, 56.3% atingiram o objetivo de redução do volume sistólico final em > 15%, enquanto que 9.1% aumentaram esse volume. A análise ecocardiográfica comparativa foi feita em apenas 298 pacientes, por diversos motivos. Um critério de Doppler tecidual (retardo da parede lateral em relação ao septo > que 60 ms) e quatro outros apresentaram significância estatística. O estudo conclui que os resultados apresentados não são capazes de alterar a indicação da RSC baseada nos critérios já estabelecidos. Entretanto, diversos aspectos metodológicos devem ser considerados na análise do Prospect antes que este estudo, por ter sido um estudo multicêntrico, seja considerado definitivo. Os principais defeitos metodológicos foram: 1. A utilização de 3 equipamentos diferentes para a aquisição dos exames, alguns deles antigos (40% - não permitiam análise off-line), sendo GE (37%), Philips (50%) e Siemens (12%), sem uniformização do frame rate, com o uso de 3 diferentes programas de software para a análise de dados off-line. Foi necessária a exclusão de todas as imagens TDI dos aparelhos da Siemens por baixa qualidade. Essa não uniformização dos aparelhos, apesar de trazer ao estudo uma visão do mundo real, em que há uma ampla diversificação nos tipos de aparelhos, prejudicou a análise correta e padronizada dos dados. 2. A variabilidade interobservador do modo M e do TDI foi bastante ampla, variando de 50% a 81%, indicando falta de uniformização na aquisição e análise dos dados. O tempo de treinamento do pessoal dos centros envolvidos no estudo, realizado por uma visita da equipe de investigadores, foi de apenas um dia. Os core labs também apresentaram uma variação importante nas medidas dos mesmos arquivos digitais. Deve-se ressaltar que o principal método do Doppler tecidual, o time to peak, por vezes, é realmente difícil de medir, devido à presença de mais de um pico ou a sua ausência, reforçando a necessidade de uma padronização. Obviamente, para a realização de um estudo ecocardiográfico, sobre qualquer assunto, é necessário que a equipe, ou seja bem treinada, para a aquisição dos dados necessários, caso não tenha experiências na aquisição desses parâmetros, ou já tenha experiência prévia na aquisição desses dados, de forma uniformizada com o estudo em questão. 3. A qualidade técnica da equipe que adquiriu as imagens. A variabilidade interobservador para a avaliação do volume sistólico final foi de 14,5%, e a fração de ejeção média estimada foi de 23.6 ± 7%, nos centros de origem, enquanto que na posterior análise no core lab foi de 29.3% ± 10%. Além disso, após o novo cálculo da fração de ejeção, evidenciou-se que cerca de 20% dos pacientes apresentavam fração de ejeção >35%, não sendo, portanto, indicada a colocação de ressincronizador. Isso nos leva a acreditar que 20% dos pacientes incluídos no trabalho não apresentavam os critérios clássicos para inclusão no Prospect, tendo sido, portanto, implantado ressincronizador sem indicação nesse grupo de doentes. Esses pacientes, obviamente, deveriam ser excluídos da análise de dados. Além disso, 37.8% dos pacientes apresentavam VE diastólico < 65mm, sugerindo inclusão de pacientes com ICC menos grave. Considerando que um dos critérios de melhora ecocardiográfica do estudo era o remodelamento reverso do VE, a inclusão desses pacientes também pode ter criado um viés. 4. A escolha das entidades envolvidas. Elas foram escolhidas pela empresa financiadora do estudo e foram selecionadas, na maioria, não por apresentar experiência ecocardiográfica na avaliação 101

4 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3): de dissincronismo cardíaco, mas sim por serem locais em que o volume de implante de ressincronizadores era bem expressivo. Causas de insucesso da TRC Temos que considerar ainda que, além de selecionar os pacientes certos para a terapia de RSC, existem diversos fatores que podem levar ao insucesso dessa terapia: A estimulação do local errado, ou seja, que não apresente o maior retardo mecânico 16. A etiologia da disfunção ventricular esquerda (a doença coronária apresenta resultados piores do que a miocardiopatia dilatada) 17,18. O posicionamento do cabo do eletrodo em áreas de necrose pode ser uma importante causa de não resposta à terapia 17. A não captura dos estímulos do marca-passo pelos ventrículos. A não otimização dos parâmetros (intervalos AV, interventricular e intraventricular) do marca-passo (otimização do marca-passo pós-implante imediato e em intervalos de tempo subseqüentes). Outro fato que deve ser repensado nos estudos, sobretudo os de longo prazo, é se podemos considerar como resposta positiva aqueles pacientes que permanecem estáveis após implante do ressincronizador, sem a sua esperada piora evolutiva. A realização futura de um estudo com aquisição de dados de forma correta e sem os vieses demonstrados no Prospect é essencial para definir o real papel do ecocardiograma, na indicação do ressincronizador, nos pacientes com ICC. Novas tecnologias não incluídas no estudo Prospect Novas tecnologias, algumas já disponíveis comercialmente e que não foram utilizadas no estudo Prospect, poderão ser úteis para a avaliação, principalmente, do dissincronismo intraventricular (considerado na maioria dos trabalhos da literatura o mais importante), fornecendo novos parâmetros mais eficazes para separar os grupos de respondedores e não respondedores. A utilização da ecocardiografia tridimensional, que permite uma análise mais global e simultânea da contratilidade e dos tempos de contração de cada segmento do VE, e o uso do speckle tracking, que apresenta capacidade de avaliar a deformação do tecido miocárdico, conseguindo separar as áreas que se contraem daquelas que são apenas tracionadas por tecido saudável (o TDI informa apenas velocidade de movimentação miocárdica, não diferenciando a movimentação passiva, por exemplo, de segmentos necrosados, da deformação ativa), poderão ser valiosos para a definição desses grupos, se ensaios clínicos maiores confirmarem os estudos iniciais Há 25 anos, Torrent Guasp et al 22 iniciaram os seus estudos sobre a anatomia cardíaca, evidenciando, por simples tração manual, que os ventrículos cardíacos eram compostos por uma banda muscular única, com terminações na aorta e na artéria pulmonar. Além disso, foi observado que essas fibras miocárdicas apresentam disposições diferenciadas, com disposição espiralada ao longo das paredes do coração, podendo formar ângulos maiores de entre as fibras subendocárdicas e subepicárdicas. As fibras dispostas em um sentido mais longitudinal, próximo à cavidade do VE (subendocárdio), são responsáveis pela contração longitudinal (base-ápice), enquanto que, na musculatura mais externa, as fibras apresentam disposição radial (responsável pela contração transversa do VE) e disposição circunferencial, (responsável pela rotação e torsão do coração) 22. O strain bidimensional medido pela técnica do speckle tracking (strain 2D) tem como base o estudo da deformação miocárdica, que pode, por meio da sua incompressibilidade, mudar de forma sem alterar o seu volume. O strain até então medido pelo Doppler tecidual, apresenta alguns inconvenientes, tais como, ser ângulo dependente para a sua aferição (o que inviabiliza a análise da região apical) e permitir a pesquisa apenas da contratilidade longitudinal (exceto em alguns segmentos do corte transverso do VE). Já o strain 2D utiliza técnicas que independem da angulação, permite a análise da contratilidade radial, longitudinal e circunferencial e diferencia entre contração ativa e movimentação passiva dos segmentos cardíacos.

5 Belém LHJ, Salgado AA. A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect. A técnica do strain bidimensional utiliza a capacidade dos aparelhos modernos de rastrear sinais acústicos, de pequena amplitude, presentes no tecido miocárdico, os chamados speckle que aparecem na imagem bidimensional, distribuídos como uma escala de cor cinza. Assim, o aparelho rastreia um determinado segmento da imagem e observa a sua movimentação em relação aos demais, calculando o quanto de deformação aquele segmento apresentou. Este segmento, ao se deslocar, muda constantemente de velocidade e direção: essas informações geram dados numéricos que podem ser exportados para planilhas eletrônicas ou apresentados sob a forma de vetores, gráficos ou imagens paramétricas, dependendo do fabricante 20. Dessa forma, podem-se calcular os diferentes tipos de deformação: o strain longitudinal, causado pela deformação miocárdica base-ápice do ventrículo; o strain radial, causado pela deformação epicárdica-endocárdica (espessamento sistólico do VE); e o strain circunferencial, causado pela rotação do miocárdico. Estudos realizados em 2006 já demonstraram a utilidade do strain para a quantificação do dissincronismo, particularmente em relação ao strain radial 19. Suffoletto et al 19 demonstraram um importante retardo do strain bidimensional radial da parede anterosseptal, em relação à posterior, em pacientes respondedores à terapia (261 ± 86ms) em relação aos não respondedores (99ms) (p < 0,001), definindo como cut-off o valor de 130ms, para predizer resposta aguda à terapia de RSC, com sensibilidade de 91% e especificidade de 75% 19. Delgado et al 23 avaliaram a utilidade dos diversos tipos de strain bidimensional para predizer resposta satisfatória à terapia de RSC. Foram estudados 161 pacientes, antes e 6 meses após o implante do ressincronizador, sendo evidenciada resposta satisfatória (diminuição do volume sistólico final do VE 15%) em 55% dos pacientes, havendo diferença da resposta apenas no strain radial, comparativamente pré e pós-implante do ressincronizador (251 ± 138ms versus 94 ± 65ms; p < 0.001). Não houve diferença significativa entre os valores pré e pós do strain longitudinal e do strain circunferencial. O valor de corte de 130ms foi capaz de definir dissincronismo radial com sensibilidade de 83% e especificidade de 80%. Com isso, evidenciou-se que o strain radial bidimensional apresentava um bom método para definir os pacientes respondedores à terapia. A associação de parâmetros parece ser ideal para a caracterização de dissincronismo. Gorcsan et al 24 estudaram 190 pacientes com ICC (fração de ejeção 23 ± 6%, duração QRS 168 ± 27ms), antes e após RSC, considerando a presença de dissincronismo longitudinal ao TDI color (>60ms em paredes opostas) e de dissincronismo radial ( 130ms), evidenciado ao strain radial no corte transversal (strain calculado baseado em Doppler). Quando se considerou a presença de dissincronismo nessas 2 variáveis, 95% dos pacientes apresentaram 15% da fração de ejeção, nos próximos 6 meses. Se apenas 1 variável fosse positiva, a resposta ecocardiográfica era observada em 59%. Se ambos eram negativos, a possibilidade de resposta era de 21%. Caso o strain radial fosse negativo e TDI color, usando 12 segmentos (avaliação de regiões opostas médias e basais), também fosse negativo, o aumento da fração de ejeção somente era observado em 10% dos pacientes. A análise final demonstrou que, quando ambas as variáveis são positivas, a sensibilidade para prever resposta ecocardiográfica era de 88%, com especificidade de 80% 24. Atualmente, já é possível o uso do speckle tracking strain de forma tridimensional. Hidekazu et al 25, utilizando essa nova forma de análise do strain, estudaram 54 pacientes que apresentavam os critérios clássicos para o implante do ressincronizador (fração de ejeção 25 ± 6%, duração QRS 165 ± 29ms). Houve uma grande correlação entre strain radial bidimensional e strain radial tridimensional O strain radial tridimensional, que utiliza técnica de aquisição de imagens tridimensionais do coração, com a formação de um cone de imagem piramidal, permitiu identificar o segmento que apresentava o maior retardo de ativação mecânica (posterior médio = 26%; posterior basal = 22%; lateral médio = 20% e lateral basal = 17%), algo de extrema importância para melhor definir o sítio de implante do marca-passo. Já é consenso que, quanto mais próximo do local de retardo de ativação mecânica 103

6 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3): o cabo for implantado, melhor é a resposta clínica e ecocardiográfica do paciente 25. Estudos com ecocardiografia tridimensional foram realizados para a avaliação de dissincronismo cardíaco, baseando-se na alteração volumétrica regional. Kapetanakis et al 21 calcularam um novo índice de dissincronismo, baseado no eco tridimensional, utilizando um modelo de 16 segmentos, capaz de predizer o remodelamento reverso do VE, após a RSC. Esse índice baseou-se no tempo que levou cada segmento a atingir o seu menor volume, que é um marcador indireto de movimentação do VE. Entretanto, baseou-se no deslocamento segmentar do volume de sangue, que é um marcador indireto de movimentação do VE, não podendo diferenciar espessamento ativo de movimentação passiva endocárdica. Entre as limitações atuais dessa técnica, está o frame rate baixo e a necessidade de se associar 4 batimentos para a obtenção do volume total. Avaliação do dissincronismo cardíaco pela ecocardiografia Como eu faço A decisão de implantar um marca-passo ressincronizador é complexa e depende de uma série de fatores. Nunca haverá uma seleção perfeita por qualquer que seja o método, já que o sucesso da terapia depende de outros fatores além da seleção adequada. Na nossa observação pessoal, o percentual de não respondedores é muito menor do que se observa na literatura. Isto pode ser explicado: A ecocardiografia tem sido usada como método auxiliar nessa seleção, pela maioria dos grupos que implantam ressincronizadores. Devido ao alto custo dessa terapia, as empresas de seguro saúde têm limitado a sua aplicação a casos mais graves ou com dissincronismo mecânico, determinado pelo Doppler tecidual. A ecocardiografia tem sido bastante usada após o implante e a possibilidade de otimização do marca-passo tem sido feita de forma mais precocemente. Cabe ao ecocardiografista determinar a presença e o nível de dissincronismo. Costumamos avaliar de 104 rotina o dissincronismo, subdividindo-o em 3 níveis, a saber: Dissincronismo AV: entre o átrio e o ventrículo esquerdo, usando como critério diagnóstico a duração do fluxo diastólico igual ou maior do que 40% do ciclo cardíaco. Dissincronismo interventricular: retardo entre o VE e o VD, usando como critério diagnóstico a diferença de tempo maior do que 40ms, entre o tempo de pré-ejeção aórtico e o pulmonar. Dissincronismo intraventricular: o mais difícil de ser determinado. Usamos diversos critérios dependendo de cada paciente e do equipamento que temos disponível. Entre eles, destacamos: No M-mode, o tempo entre o deslocamento posterior do septo e o pico da parede lateral (quando há movimentação paradoxal do septo e o entalhe septal e o pico da parede ínferolateral ficam bem claros) pode ser útil a superposição do M-mode com Doppler tecidual 26. No M-mode a determinação da contração tardia (após o fechamento da v. aórtica) da parede ínferolateral. O tempo de pré-ejeção aórtico (intervalo entre a onda Q e o início do fluxo aórtico) maior do que 140ms pode ser um sinal indireto de dissincronismo intraventricular. Retardo entre paredes opostas maior ou igual a 65ms, medido pelo Doppler tecidual em tempo real ou de preferência pelas curvas pósprocessadas off-line; o numero de locais de amostragem pode variar. Em geral, a análise dos segmentos basais e médios das paredes opostas anterior/inferior (2 câmaras), septal inferior/lateral anterior (4 câmaras) e septal anterior/lateral inferior (3 câmaras) são satisfatórias 27,28. Retardo igual ou maior do que 130ms no strain radial do entre o septo e a parede lateral. Protocolo (corte medidas/avaliação a ser feita visando o dissincronismo) 1. O eletrocardiograma (ECG) deve ser estável e de ótima qualidade para determinarmos com precisão o início do QRS (a onda P também deve ser bem visualizada).

7 Belém LHJ, Salgado AA. A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect. 2. Eco 2D, corte longitudinal, com e sem Color Doppler avaliação do tamanho, função do VE, movimento paradoxal do septo e grau da IM. 3. Eco M-mode nível de medidas do VE, com e sem Doppler tecidual colorido medidas do VE, movimento paradoxal do septo com medida do tempo septo-pp, se possível, e do tempo onda Q pico da parede posterior. 4. Eco 2D, corte transversal do VE em 3 níveis, mitral, músculos papilares e apical medida do strain radial, avaliação da torção. 5. Doppler PW, corte transverso da base, via de saída do VD medida do tempo de pré-ejeção pulmonar (início da onda Q do ECG até o início do fluxo no TSVD). 6. Doppler PW, corte apical 5 câmaras, via de saída do VE medida do tempo de pré-ejeção aórtico (início da onda Q do ECG até o início do fluxo no TSVE) e da integral do fluxo. 7. Doppler PW, corte apical 4 câmaras, fluxo mitral medida do tempo de duração da diástole e do ciclo cardíaco. 8. Doppler CW, corte apical 4 câmaras, fluxo mitral medida da integral e duração da IM, identificando possível IM diastólica. Até aqui, já sabemos que existe dissincronismo AV e interventricular. Em alguns casos, já teremos dados que sugerem dissincronismo intraventricular (contração tardia, aumento do tempo de pré-ejeção aórtico, IM diastólica). 9. Eco 2D, corte apical 4 câmaras com e sem Color Doppler (frame rate acima de 40fps na imagem 2D) - avaliação da geometria, da função do VE (volume por método de Simpson), movimento paradoxal do septo e grau da IM (zoom com cálculo do PISA). 10.Eco 2D, corte apical 2 câmaras com e sem Color Doppler (frame rate acima de 40fps na imagem 2D) avaliação da geometria, da função do VE (volume por método de Simpson) e grau da IM (zoom com cálculo do PISA, se necessário) 11.Eco 2D, corte apical 3 câmaras com e sem Color Doppler (frame rate acima de 40fps na imagem 2D) avaliação da função do VE, movimento paradoxal do septo e grau da IM (zoom com cálculo do PISA, se necessário). Repetir os 3 cortes acima em profundidade menor (sem os átrios), visando a obtenção de frame rate adequado para imagem 2D (entre 40 e 90fps) e Doppler tecidual colorido (TVI ou TDI acima de 100fps, ideal acima de 140fps). 12. Eco 2D, corte apical 4 câmaras com e sem Doppler tecidual colorido avaliação do dissincronismo intraventricular pelas técnicas disponíveis no equipamento (baseadas em Doppler tecidual ou speckle tracking - on-line e off-line). 13. Eco 2D, corte apical 2 câmaras com e sem Doppler tecidual colorido avaliação do dissincronismo intraventricular pelas técnicas disponíveis no equipamento (baseadas em Doppler tecidual ou speckle tracking - on-line e off-line). 14. Eco 2D, corte apical 3 câmaras com e sem Doppler tecidual colorido avaliação do dissincronismo intraventricular pelas técnicas disponíveis no equipamento (baseadas em Doppler tecidual ou speckle tracking - on-line e off-line). 15. Doppler Tecidual PW, no segmento basal de cada uma das 6 paredes demonstradas nos 3 cortes anteriores medida do time to peak entre paredes opostas (paredes mais usadas, septo e lateral ), tempo do início do QRS até o pico da onda S (ou início da onda S se não houver pico). Este último item pode ser usado por quem não possuir equipamentos com softwares específicos. Discussão Em relação ao estudo Prospect, Sanderson 29 define-o de forma bem realista e que resume todos os seus vieses. Define-o como um estudo não randomizado, que avaliou muitos parâmetros de ressincronismo, financiado pela indústria que selecionou os centros de estudos, de acordo com critérios de seu interesse, ao invés de selecionar locais com expertise na avaliação de dissincronismo ao ecocardiograma, fornecendo, dessa forma, imagens de qualidade ruim para a interpretação de um estudo ecocardiográfico e transformando o Prospect em um estudo duvidoso e confuso 29. A maioria dos critérios ecocardiográficos, utilizados até hoje, baseiam-se no conceito time to peak, comparando por diversas técnicas um ponto de 105

8 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3): uma curva com ponto semelhante de uma parede oposta. A identificação manual ou automática desses pontos, frequentemente é difícil, alem da possibilidade de não representar o que acontece durante todo o período sistólico. Recentemente, Fornwalt et al 30 propuseram um novo método, cross correlation quantification of dyssynchrony, o qual de forma automática compara as velocidades de todo o ciclo cardíaco de 3 batimentos obtidas em 3 cortes apicais. O software utilizado compara paredes opostas, mas inclui todas as velocidades sistólicas, não apenas o pico. Os achados benéficos desse trabalho foram confirmados por Olsen et al 31, que utilizaram técnica semelhante (cross correlation), porém analisando apenas a aceleração miocárdica sistólica. Também devemos considerar que, além de termos de selecionar os pacientes certos para a terapia de RSC, a estimulação do segmento errado, ou seja, que não apresente o maior dissincronismo mecânico, além do posicionamento do cabo do eletrodo, em áreas de necrose, pode ser uma importante causa de não resposta à terapia. Tem-se que tomar cuidado para que esses fatores não sejam considerados como falha do ecocardiograma para a definição correta dos pacientes, visto que a não melhora foi ocasionada por problemas técnicos do implante do ressincronizador. Outro fato que deve ser repensado nos estudos, sobretudo os de longo prazo, é se podemos considerar como resposta positiva aqueles pacientes que permanecem estáveis, após implante do ressincronizador, ou seja, que não apresentam melhora nem piora, ao longo de alguns meses, enquanto que, aqueles que não implantaram o device continuaram com a sua curva de piora/tempo. E aqueles pacientes em que a velocidade de evolução da doença foi lentificada? É possível que, com a inclusão desses grupos, possamos definir quais parâmetros ecocardiográficos, realmente, tornaram-se eficazes na mudança de prognóstico, nesses pacientes. A realização futura de um estudo, com aquisição de dados de forma correta e sem os vieses demonstrados no Prospect, é essencial para se definir o real papel do ecocardiograma na indicação do ressincronizador, nos pacientes com ICC. Os ecocardiografistas e clínicos que trabalham diretamente com a terapia de RSC sabem que o ecocardiograma, realmente, ajuda a definir se o paciente realmente poderá beneficiar-se da terapia de RSC, sendo, não raro, observarmos a importante melhora clínica dos pacientes que estavam dissincrônicos ao ecocardiograma, com importante resolução da regurgitação mitral e melhora da fração de ejeção. Possivelmente, métodos futuros para a avaliação de dissincronismo átrioventricular, intraventricular e interventricular possam fornecer novos parâmetros que sejam mais eficazes em separar os grupos de respondedores/não respondedores. A utilização da ecocardiografia tridimensional, que permite uma análise mais global e simultânea da contratilidade e do tempo de contração cardíaca, e o uso do speckle tracking, que apresenta capacidade de avaliar a deformação do tecido miocárdico, conseguindo separar as áreas que se contraem daquelas que são apenas tracionadas por tecido saudável (o TDI informa apenas velocidade de movimentação miocárdica, não diferenciando a movimentação passiva da deformação ativa), poderão ser valiosos para a definição desses grupos, após a utilização em ensaios clínicos expressivos. Conclusão O estudo Prospect, cujos resultados eram ansiosamente aguardados pelos ecocardiografistas e especialidades relacionadas à TRC, por ser um estudo multicêntrico, avaliando 12 critérios ecocardiográficos, representou uma decepção por suas conclusões, principalmente, a de que a ecocardiografia nada acrescenta à seleção desses pacientes, e por se basear em um estudo com diversas e importantes falhas de metodologia. Provavelmente, nenhum método vai conseguir uma acurácia perfeita para identificar os respondedores, porque a implementação da TRC é complexa, dependendo de uma serie de fatores, não apenas da identificação da dissincronia mecânica a que o eco se propõe. Novos estudos, melhores elaborados e incluindo as novas tecnologias deverão ser realizados. Enquanto isso, a ecocardiografia deve continuar a ser utilizada como ferramenta adicional às recomendações atuais para seleção de pacientes, de acordo com a experiência adquirida em cada serviço 32.

9 Belém LHJ, Salgado AA. A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect. Referências 1. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, et al. Left bundle branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J. 2002;143: Auricchio A, Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy:current state of the art. Cost versus benefit.circulation. 2004;109: Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation. 1999;99: Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Karmac C, Linde C, et al.multisite stimulation in cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344: Leclercq C,Rex S, Garrigue S,Lavergne T, Cazeau S, et al. on behalf of the Multisite stimulation in cardiomyopathies (MUSTIC) STUDY. J Am Coll Cardiol. 2002;40: c 6. Abraham WT, Fisher WG,Smith AL,Delurgio AB,Leon AR,Loh F,et al.for the MIRACLE Study group,cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346: Cleland JG, Daubert JC, Erdman E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. for the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352: Bleeker GB, Bax JJ, Fung JW, van der Wall EE, Zhang Q, Schaly Q, et al. Clinical versus echocardiographic parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2006;97: Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2006;27: Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation. 2005;112: e154-e Bax JJ, Abraham T, Barold SS, Breithardt OA, Fung JW, Garrigue S. Cardiac resynchronization therapy part 1 issues before device implantation. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Notabartolo D, Merlino JD, Smith AL, DeLurgio DB, Vera FV, Easley KA,et al. Usefulness of the peak velocity difference by tissue Doppler imaging technique as an effective predictor of response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2004;94: Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH, Beau SL, Greenberg SM, et al. for the RethinQ Study Investigators Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med. 2007;357: Ministério da Saúde. Datasus. [Acesso em 2010 mar 22]. Disponível em index.php. 15. Chung E, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannoupoulos P, Merlino J, Abraham WT, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117; Saxon LA, Olshansky B, Volosin K, Steinberg JS, Lee BK, Tomassoni G,et al. Influence of left ventricular lead location on outcomes in the COMPANION study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20: Bleeker GB, Kaandorp TA, Lamb HJ, Boersma E, Steendjik P, de Roos A, et al. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006;113: Ypenburg C, Roes SD, Bleeker GB, Kaandorp TA, de Roos A, Chaly MJ, et al. Effect of total scar burden on Contrast-enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2007;99: Suffoletto MS, Dohi K, Cannesson M, Saba S, Gorcsan J 3rd. Novel speckle-tracking radial strain from routine black-and-white echocardiographic images to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006;113: Perk G, Tunick PA, Kronzon I. Non-Doppler two-dimen- 107

10 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3): sional Strain Imaging by Echocardiography From Technical Considerations to Clinical Applications J Am Soc Echocardiogr. 2007;20: Kapetanakis S, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M, Monaghan MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation. 2005;112: Torrent-Guasp F, Kocica MJ, Corno AF, Komeda M, Carreras-Costa F, Flotats f, et al. Towards new understanding of the heart structure and function. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27: Delgado V, Ypenburg C, van Bommel RJ, Tops LF, Mollena SA, Marsan NA, et al. Assessment of left ventricular dyssynchrony by speckle tracking strain imaging comparison between longitudinal, circumferential, and radial strain in cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2008;51: Gorcsan J III, Tanabe M, Bleeker GB, Suffoletto MS, Thomas NC, Saba S, et al. Combined longitudinal and radial dyssynchrony predicts ventricular response after resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2007;50; Tanaka H, Hara H, Saba S, Gorcsan III J. Usefulness of three-dimensional speckle tracking strain to quantify dyssynchrony and the site of latest mechanical activation. Am J Cardiol. 2010;105: Pitzalis MV, Iacovello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002;40: Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, Jensen HK,Pedersen AK, Kristensen BO, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2002;30: Bax JJ, Marwich TH, Molhoek SG, Bleeker GB, van Erven L, Boersna E, et al.left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol. 2003;92: Sanderson JE. Echocardiography for cardiac resynchronization therapy selection fatally flawed or misjudged? J Am Coll Cardiol. 2009; 53: Fornwalt BK, Arita T, Bhasin M, Voulgaris G, Merlino JD, Leon AR, et al. Cross-correlation quantification of dyssynchrony: a new method for quantifying the synchrony of contraction and relaxation in the heart. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20: Olsen NT, Mogelvang R, Jons C, Fritz-Hansen T, Sogaard P. Predicting response to cardiac resynchronization therapy with cross-correlation analysis of myocardial systolic acceleration: a new approach to echocardiographic dissynchrony evaluation. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(6): Abraham J, Abraham TP. Is echocardiographic assessment of dyssynchrony useful to select candidates for cardiac resynchronization therapy: Echocardiography is useful before cardiac resynchronization therapy if QRS duration is available. Circ Cardiovasc Imaging. 2008;1: