Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma: estratégias para um resultado adequado

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1 Artigo de Revisão Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma: ISSN Cardiac dyssynchrony in patients with heart failure: strategies for an adequate echocardiographic assessment Ana Clara Tude RODRIGUES (1), Jeane Mike TSUTSUI (2), Wilson MATHIAS Jr (3) RESUMO A terapia de ressincronização cardíaca é uma estratégia largamente utilizada para o tratamento de insuficiência cardíaca. A seleção destes pacientes está atualmente baseada em critérios clínicos e na presença de dissincronia elétrica (largura do QRS); no entanto, cerca de 30% dos pacientes não apresentam resposta ao tratamento. O ecocardiograma tem sido proposto como uma alternativa para a avaliação da presença de dissincronia, principalmente com o uso do Doppler tecidual. Nesta revisão, são discutidos passo a passo os critérios ecocardiográficos mais freqüentemente utilizados para a seleção e otimização do marca-passo em pacientes com insuficiência cardíaca e indicação para terapia de ressincronização cardíaca. Descritores: Terapia de Ressincronização; Insuficiência Cardíaca; Ecocardiograma. SUMMARY Cardiac resynchronization therapy has been proposed for patients with heart failure, depressed LV function, and a wide QRS complex, however, around 30% of the patients will not respond to that strategy. Patient selection has been mainly based on electrocardiogram criteria, but recent data suggest that intraventricular mechanical dyssynchrony may be preferred for selection. Several echocardiographic criteria have been proposed to assess LV dyssynchrony, particularly with tissue Doppler echocardiography. We discuss here a number of existing means of assessing LV dyssynchrony by echocardiography, in order to obtain better results in this subset of patients. Descriptors: Resynchronization therapy; Heart Failure; Echocardiography Instituição: Instituto do Coração - HC / FMU - SP Correspondência: Dra. Ana Clara Tude Rodrigues Departamento de Ecocardiografia Instituto do Coração - HC/FMU - SP Av. Enéas de Carvalho Aguiar, São Paulo / SP claratude@yahoo.com Recebido em: 12/05/ Aceito em: 17/05/ Médica assistente, Departamento de Ecocardiografia Instituto do Coração (Incor) Universidade de São Paulo,SP - Médica Ecocardiografista, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP 2 - Médica Supervisora, Departamento de Ecocardiografia Instituto do Coração (Incor) Universidade de São Paulo,SP - Médica Ecocardiografista, Laboratório Fleury 3 - Diretor do Serviço de Ecocardiografia, Instituto do Coração (Incor) Universidade de São Paulo, SP 46

2 Introdução O ecocardiograma pode ser utilizado para avaliar o sincronismo átrio-ventricular (entre o átrio e o ventrículo), interventricular (atraso de contração entre o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo) e intraventricular (atraso na contração entre as diferentes paredes do ventrículo esquerdo). Em pacientes portadores de marcapasso cardíaco, a otimização do intervalo átrio-ventricular (AV) melhora a função sistólica e diastólica. Por outro lado, a avaliação do sincronismo inter e intraventricular pode ser utilizada para selecionar pacientes para a terapia de ressincronização ventricular pelo implante de marcapasso bi-ventricular, e para seu acompanhamento. Avaliação da Sincronia AV: Considera-se haver inadequada sincronia AV quando o tempo de pré-ejeção áortico for maior que 140 ms (identificando um atraso importante na condução), ou se tempo de enchimento diastólico for menor que 40% do ciclo cardíaco, evidenciando uma desproporção exacerbada entre a sístole e a diástole 1. Quando estas alterações estiverem presentes em pacientes com insuficiência cardíaca e marcapasso dupla-câmara (AV), o marcapasso deve ser reprogramado com o objetivo de: 1) melhorar o padrão sistólico, refletindo-se num aumento da integral velocidade-tempo do fluxo aórtico (VTI aórtico). Esta modificação nem sempre é conseguida de imediato; 2) mudar o padrão de fluxo diastólico, ou seja, se possível, um padrão de fluxo compatível com disfunção diastólica tipo I (alteração do relaxamento do VE) e 3) aumentar o tempo de enchimento ventricular efetivo, com diminuição dos intervalos isovolumétricos de contração e relaxamento, que contribuem para menor eficiência do ciclo cardíaco. Nesta situação, é importante que os parâmetros ecocardiográficos sejam medidos no estado basal e após as modificações do intervalo AV. Para a otimização do intervalo AV pelo ecocardiograma, as seguintes medidas de Doppler convencional são portanto realizadas: 1. Medida do VTI aórtico. 2. Obtenção do fluxo transmitral, para medida do tempo de enchimento ventricular esquer do e análise do padrão de fluxo diastólico mitral. 3. Observação da presença e grau de regurgita ção mitral. Existem duas estratégias que podem ser utilizadas para a otimização do intervalo AV: para a primeira é utilizado um intervalo AV longo que é progressivamente diminuído para conseguirmos o intervalo AV ideal, e na segunda utilizamos a fórmula de Ritter, como segue: 1) Após a monitorização do paciente com o eletrocardiograma é realizado ecocardiograma para obtenção dos parâmetros basais. Em seguida, o intervalo AV do marcapasso é programado em 180 ms (IAV longo) e são aferidos novamente os tempos de diástole, seu padrão, e o VTI aórtico. Segue-se uma diminuição progressiva do intervalo AV 20 ms por vez até um intervalo AV < 100 ms, com avaliação dos parâmetros ecocardiográficos a cada mudança. Nesta avaliação, é observado qual o valor do intervalo AV que resultou no melhor padrão sisto-diastólico para seleção. 2) Alternativamente, a otimização do intervalo AV pode ser realizada através do Método de Ritter. Neste caso, a partir de intervalos AV pré-determinados, são obtidos valores ecocardiográficos (intervalo QA) que, ao serem inseridos numa fórmula padrão determinam o intervalo AV ideal: IAV ótimo = QA IAV curto + {(QA IAV longo ) - (QA IAV curto QA IAV longo )} Obtenção do intervalo QA: No plano apical 4 câmaras, obtêm-se o registro do fluxo transmitral. Mede-se então o tempo entre o início do complexo QRS (onda Q no eletrocardiograma) até o final da onda A transmitral no Doppler. Este tempo (intervalo QA) é obtido após a programação do marcapasso para um intervalo AV curto e um intervalo AV longo. Em alguns casos em que o IAV ótimo obtido pela fórmula não parece corresponder à melhor diástole, são utilizadas as medidas de intervalos AV que mais se aproximam daquelas que produziram melhor padrão diastólico. Uma limitação desta abordagem é a visibilização inadequada do término da onda A no Doppler, limitando a correta obtenção das medidas do QA. Desnecessário acrescentar que o ECG deve ser de ótima qualidade. 47

3 Avaliação da sincronia intra e interventricular: A terapia de ressincronização ventricular esquerda é aceita atualmente como uma alternativa para pacientes com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico. A American Heart Association sugere que os marcapassos bi-ventriculares devam ser implantados em pacientes com as seguintes condições: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) 35%; Insuficiência cardíaca grave (classe funcional III/IV da NYHA); Duração prolongada do QRS no eletrocardiograma de superfície (> 120 ms) e; Tratamento farmacológico otimizado. No entanto, cerca de 30 % desses pacientes não apresentam melhora clinica após o implante do marca-passo biventricular. Alguns fatores têm sido relacionados ao insucesso desta terapia, entre eles, a impossibilidade de posicionamento adequado do eletrodo de marca-passo no seio coronário, e em especial, a ausência de dissincronia mecânica significativa mesmo em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo. Por esta razão, tem-se utilizado o ecocardiograma para tentar identificar a presença de dissincronia eletromecânica ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca, e desta forma, selecionar os melhores candidatos à terapia de ressincronização ventricular. Atualmente não existe um consenso publicado de quais as medidas ecocardiográficas que possam apresentar maior acurácia em relação à identificação de dissincronia ventricular. Grande parte dos pesquisadores utiliza o Doppler tecidual (em suas diferentes modalidades) para a avaliação de dissincronia, mas não existem ainda trabalhos prospectivos comparando diferentes estratégias de avaliação da dissincronia ventricular. Avaliação da sincronia interventricular: Em primeiro lugar, é fundamental que o eletrocardiograma esteja bem conectado ao paciente, com um traçado de ótima qualidade; em especial, é importante que o início do complexo QRS seja visualizado adequadamente. Como as medidas são baseadas em 48 diferenças de tempos a partir do início do complexo QRS, traçados inadequados invalidam as medidas. Avaliação de dissincronia interventricular pelo Doppler convencional: Medidas das diferenças dos tempos de pré-ejeção: A avaliação da presença de dissincronia interventricular medida do Doppler convencional pode ser realizada a partir dos traçados de Doppler das velocidades de fluxo pulmonar e aórtico, quando são medidos os tempos de pré ejeção destas valvas. A medida dos tempos de pré-ejeção é feita da seguinte forma : 1. Pulmonar: no plano para-esternal transverso, após a obtenção da curva de velocidade de fluxo espectral pulmonar, mede-se o tempo entre o início do complexo QRS até o início do fluxo pulmonar, no final da expiração (média de três medidas, de preferência com velocidade do traçado = 100 mm/s). 2. Aórtico: No plano apical 5 câmaras, mede-se o tempo entre o início do complexo QRS até o início da curva de velocidade de fluxo da via de saída do VE (apical 5 câmaras), nas mesmas condições acima. Em seguida subtrai-se o tempo de pré-ejeção pulmonar do tempo de pré-ejeção aórtico. Caso a diferença entre os dois valores seja > 40 ms, considera-se que exista dissincronia interventricular significativa (Figura 1). A avaliação de dissincronia interventricular pelo Doppler tecidual é feita a partir dos traçados de Doppler tecidual obtidos das paredes livre do ventrículo direito e lateral do VE (plano apical) e dada pela medida da diferença dos tempos entre o início do QRS até o pico da onda S miocárdica nestes segmentos 2. No entanto, essa medida não tem se mostrado a mais importante em relação ao prognóstico dos pacientes que respondem à terapia de ressincronização 3,4. Além disso, não existe um consenso sobre o valor de corte para dissincronia interventricular significativa pelo Doppler tecidual. Em nosso serviço, essa medida é utilizada para aumentar a sensibilidade do Doppler tecidual em relação à presença de dissincronia, de maneira global (vide a seguir, avaliação de dissincronia intraventricular pelo Doppler tecidual).

4 Avaliação de sincronia intraventricular: Modo M: O modo M também tem sido descrito como uma alternativa para a avaliação de sincronia intraventricular. Neste caso, é feita a medida do tempo entre o início do complexo QRS até o pico de contração do septo, e em seguida a medida do tempo entre o início do complexo QRS até o pico de contração da parede posterior (Figura 2). Existe dissincronia significativa quando a diferença entre os dois tempos for maior que 130 ms 5. Esta medida mostrou-se de grande especificidade e sensibilidade para a avaliação de dissincronia, parecendo ainda relacionar-se com o prognóstico dos pacientes 6. Entretanto, não utilizamos esta abordagem rotineiramente, pois, em nossa experiência, a ausência de contração efetiva limita a identificação do pico de contração sistólica da parede analisada em pacientes com doença arterial coronária. Adicionalmente, não é incomum que o ventrículo esquerdo encontre-se posicionado de maneira oblíqua ao feixe de ultra-som (não perpendicular ao cursor do modo M). Por fim, são utilizadas a medidas dos tempos de apenas duas paredes (a posterior e a septal), deixando de lado uma das paredes mais importantes (a parede lateral) onde freqüentemente é encontrado o atraso na contração 7. Doppler tecidual: Para a realização do Doppler tecidual, são obtidos traçados das velocidades miocárdicas nos segmentos basais das paredes lateral, septal, anterior e inferior, nos planos apicais. Em seguida, nestes segmentos, é medido o tempo entre o início do complexo QRS até o pico da onda sistólica miocárdica (onda Sm) do Doppler tecidual (Figura 3). Essas medidas são obtidas a partir da média de três medidas, feitas no final da expiração. É calculada então, a diferença entre os tempos do início do complexo QRS até o pico da onda Sm nos diferentes segmentos. Caso esta diferença seja maior que 65 ms entre quaisquer dos segmentos medidos, considera-se haver dissincronia significativa. Esse valor foi adotado no Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração para o diagnóstico ecocardiográfico de dissincronia ventricular pelo Doppler tecidual, baseado em literatura que reporta valores semelhantes, mesmo para modalidades ecocardiográficas distintas 8,9. Para a avaliação de dissincronia, utilizamos também um parâmetro conjunto que inclui a soma das diferenças dos tempos inter e intraventricular. A medida da maior diferença intraventricular (descrita acima) é somada com a diferença interventricular (tempo do início do complexo QRS até o pico da onda Sm da parede livre do ventrículo direito subtraído do tempo do início do QRS até o pico da onda Sm da parede lateral do VE). Caso a soma das diferenças de Figura 1 Doppler pulsado mostrando os traçados de velocidades de fluxo em valva pulmonar e via de saída do ventrículo esquerdo, com as medidas dos tempos de pré-ejeção pulmonar (*) e de pré-ejeção aórtico (**). Existe dissincronia interventricular significativa se a diferença entre esses tempos for maior que 40 ms. Figura 2 Modo M do ventrículo esquerdo no plano paraesternal mostrando a medida dos tempos do início do QRS até o pico da contração do septo (*) e a medida do início do QRS ate o pico de contração da parede posterior (**). Uma diferença entre esses tempos > 130 ms indica dissincronia intraventricular significativa. 49

5 tempos do VE e do VD seja maior que 100 ms, consideramos que haja dissincronia significativa2. Por exemplo, em um paciente no qual a diferença entre o maior tempo intraventricular esquerdo for 55 ms e a diferença interventricular for de 50 ms, a soma das diferenças intra e interventricular será de 105 ms. Nesse caso, consideramos que exista dissincronia significativa, mesmo que o valor da diferença intraventricular seja menor que 65 ms. Isso é feito na tentativa de aumentar a sensibilidade do ecocardiograma para o diagnóstico de dissincronia ventricular naqueles pacientes com valores limítrofes. Considerações adicionais: em alguns casos, encontramos dificuldade para identificar com clareza o pico da onda Sm do Doppler tecidual. Em pacientes com disfunção ventricular importante, nos traçados de Doppler pulsado, freqüentemente essas ondas são achatadas, sem um pico bem evidente. Nesta situação, procuramos fazer as medidas dos tempos entre o início do complexo QRS até o início da onda Sm (Figura 4), e não até o seu pico 3. Isso, evidentemente, deve ser repetido para todos os segmentos estudados. Em pacientes com ritmos muito irregulares (FA ou extra-sístoles freqüentes) procuramos utilizar, sempre que possível, os complexos que apresentem menor variação, e realizar médias de medidas adicionais (em torno de 5 medidas). Isto resulta num o exame mais prolongado e de menor acurácia. Nestes casos, não é infreqüente que os resultados que se apresentem nos valores limítrofes sejam encarados como menos confiáveis. Nesta situação, costumamos ainda complementar a avaliação com medidas de Doppler convencional e do modo M, se possível. Outras considerações importantes: É fundamental que a onda Sm do Doppler tecidual seja identificada com clareza. Em alguns traçados, a onda inicial visibilizada é mais precoce não corresponde à onda Sm, e sim ao intervalo de contração isovolumétrica (Figura 5). Alguns pacientes com disfunção ventricular grave podem apresentar ondas positivas adicionais ao Doppler tecidual, caracterizando as velocidades pós-sistólicas, e sua presença pode ocasionar dúvidas quanto ao local adequado para as medidas. Estas ondas, porém são mais tardias, ocorrendo no início da diástole ou dentro do intervalo de relaxamento isovolumétrico (Figura 6). Adicionalmente, procuramos obter medidas objetivas da função ventricular sistólica, preferencialmente pelo método de Simpson modificado, para acompanhamento de modificações resultantes da terapia. Em conclusão, o ecocardiograma tem sido utilizado e pode ser de grande valor para ajudar a iden- Figura 3 Doppler tecidual em regiao basal da parede lateral mostrando a medida do tempo do início do QRS até o pico da onda S miocárdica (Sm). Figura 4 Doppler tecidual mostrando a medida do tempo desde o início do QRS até o início da onda S miocárdica (Sm), num paciente em que não se observava claramente o pico da onda Sm. 50

6 tificar os pacientes com insuficiência cardíaca que vão se beneficiar da terapia de ressincronização, bem como para otimizar o uso do marca-passo e avaliar a resposta ao tratamento. É importante, no entanto, que se tenha conhecimento da constante evolução nesta área; novos métodos de avaliação de sincronia ventricular estão sendo propostos quase que diariamente (tissue tracking, speckle tracking radial strain e ecocardiografia tridimensional), não havendo ainda um consenso sobre quais as medidas que deveriam ser utilizadas rotineiramente para esta avaliação. As considerações aqui propostas são baseadas na literatura corrente, e podem ser realizadas de maneira mais prática e acessível. Modificações posteriores desta abordagem podem surgir, com o objetivo de adicionar conhecimentos à presente estratégia. Figura 5 Doppler tecidual mostrando a onda inicial correspondente ao tempo de contração isovolumétrica. Referências: 1. Cazeau S, Gras D, Lazarus A, Ritter P, Mugica J. Multisite stimulation for correction of cardiac asynchrony. Heart. 2000; 84: Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, Vanderheyden M, Goethals M, De Zutter M et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation. 2004; 109: Bordachar P, Lafitte S, Reuter S, Sanders P, Jais P, Haissaguerre M et al. Echocardiographic parameters of ventricular dyssynchrony validation in patients with heart failure using sequential biventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation. 2002; 105: Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi G et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: Bader H, Garrigue S, Lafitte S, Reuter S, Jais P, Haissaguerre M et al. Intra-left ventricular electromechanical asynchrony: a new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk P et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: Gorcsan J, III, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2004; 93: Figura 6 Doppler tecidual em região basal do septo mostrando uma segunda onda após a onda Sm, correspondendo à velocidade pós-sistólica. 51