Imaging Cardiac Resynchronization Therapy: The Vision of Eletrophisiology, Echocardiogram and MRI

Transcrição

1 Artigo de Revisão Avaliação de Dissincronia Ventricular por Métodos de Imagem: Visão da Eletrofisiologia, Ecocardiografia e Ressonância Magnética Imaging Cardiac Resynchronization Therapy: The Vision of Eletrophisiology, Echocardiogram and MRI ISSN Maria Estefânia Bosco Otto 1, Alvaro Valentim Lima Sarabanda 2, Guilherme Urpia Monte 3, Marcelo Luiz Campos Vieira 4 RESUMO A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) estabeleceu-se na última década, como uma nova estratégia de tratamento de pacientes com Insuficiência Cardíaca refratária ao tratamento clínico. Entretanto, cerca de 20 a 30% dos pacientes não são responsivos à TRC, o que enfatiza a necessidade de se empenhar melhores critérios para a seleção de pacientes. Diversos estudos clínicos demonstraram resultados mais favoráveis à TRC, quando os pacientes apresentavam dissincronia mecânica do VE à ecocardiografia. No entanto, o resultado do principal estudo multicêntrico Prospect demonstrou somente uma modesta acurácia dos parâmetros ecocardiográficos de dissincronia do VE, na predição da resposta à TRC. Esse resultado reforça a noção de que dissincronia mecânica é somente um dos substratos da TRC, e que outros fatores, tais como a viabilidade miocárdica e a presença de cicatriz transmural, na região em que usualmente realiza-se a estimulação do VE, são fatores relevantes no sucesso desse tratamento. Nesta revisão, realizou-se uma avaliação geral sobre a TRC e discutiu-se os principais métodos de avaliação de dissincronia ao ecocardiograma e ressonância magnética, sua aplicação na prática clínica atual e as perspectivas futuras. Descritores: Insuficiência Cardíaca; Ecocardiografia; Ressonância Magnética; Sincronia Cardíaca. SUMMARY Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) was established in the last decade as a new treatment strategy for patients with heart failure. However, about 20-30% of patients are not responsive to CRT, emphasizing the need to engage better criteria for selecting patients. Several clinical studies showed results more favorable to CRT when patients had LV mechanical dyssynchrony measured by echocardiogram. Nevertheless, the main outcome of a prospective multicenter study demonstrated only a modest accuracy of the echocardiographic parameters of LV dyssynchrony to predict response to CRT. This result reinforces the notion that mechanical dyssynchrony is only one of the substrates of the CRT and other factors, such as myocardial viability and the presence of transmural scar in the region that usually takes place the LV pacing play an important role for the response to CRT. In this review we conducted an overview of CRT and discussed the contemporary applications of echocardiography and MRI for CRT including relative strengths and technical limitations of several techniques and its current and possible future applications. Descriptors: Heart Failure; Echocardiography; Magnetic Resonance; Cardiac Sinchronicity. Instituição Instituto de Cardiologia do Distrito Federal. Brasília-DF Correspondência Maria Estefânia Bosco Otto AOS02 Bloco B Ap Brasília - DF Telefones: (61) / / saraband@uol.com.br Recebido em: 05/05/ Aceito em: 06/05/ Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenadora do Laboratório de Ecocardiografia. Instituto de Cardiologia do Distrito Federal. Brasília-DF 2- Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Supervisor da Divisão de Eletrofisiologia e Marca-Passo. Instituto de Cardiologia do Distrito Federal. Brasília-DF 3- Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Supervisor da Divisão de Clínica. Instituto de Cardiologia do Distrito Federal. Brasília-DF 4- Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente do Setor de Ecocardiografia do Instituto do Coração e Hospital Israelista Albert Einstein. São Paulo-SP 75

2 Otto MEB, et al. Avaliação de dissincronia ventricular por métodos de imagem: visão da eletrofisiologia, ecocardiografia e ressonância magnética 1 Introdução A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença de elevada e crescente prevalência em todo o mundo 1,2. Na última década, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) estabeleceu-se como uma nova estratégia de tratamento de pacientes com IC refratária ao tratamento medicamentoso otimizado. Evidências obtidas em diversos estudos clínicos randomizados demonstraram os benefícios da TRC, tais como a melhora significativa da tolerância ao exercício, dos sintomas de IC, da qualidade de vida, da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), além da redução do número de hospitalizações e mortalidade Ademais, uma meta-análise, incluindo 5 estudos clínicos randomizados, que avaliaram o efeito da TRC em adição ao tratamento medicamentoso da IC, verificaram uma redução de 29% na mortalidade total e 38% na mortalidade por IC, em comparação ao tratamento medicamentoso otimizado isolado 11. Com base nas evidências disponíveis, a Diretriz da AHA/ACC/HRS, de 2005, considerou como indicação Classe I para TRC os pacientes com IC que apresentassem a seguintes características: a) sintomas de IC de classe funcional III e IV da New York Heart Association (NYHA); b) FEVE < 35%; c) duração do QRS 130 ms 12. Entretanto, embora a TRC tenha aberto uma nova perspectiva no tratamento da IC refratária, cerca de 20 a 30% dos pacientes não são responsivos a esse tratamento, o que enfatiza a necessidade de empenhar-se melhores critérios para a seleção de pacientes 13. Nesse contexto, diversos estudos preliminares demonstraram resultados mais favoráveis à TRC, quando os pacientes apresentavam dissincronia mecânica do VE à ecocardiografia Assim, criou-se uma grande expectativa de que a seleção dos pacientes para TRC pudesse ser aprimorada com a utilização de ecocardiografia, reduzindo o número de pacientes não responsivos ao tratamento. Todavia, o recente estudo multicêntrico Prospect demonstrou somente uma modesta acurácia dos parâmetros ecocardiográficos de dissincronia do VE, na predição da resposta à TRC 19. Deve ser ressaltado que os resultados do estudo Prospect podem ser decorrentes da grande variabilidade das medidas de dissincronia mecânica, obser- Tabela 1: Relação de estudos clínicos de TRC. ICC: Insuficiência cardíaca; CF: classe funcional; FE: fração de ejeção; DDF: diâmetro diastólico final; min: minutos; TRC: terapia de ressincronização; MP: marca-passo; SQV: score de qualidade de vida; CDI: cardiodesfibrilador implantável 76

3 vadas nos diferentes centros. Todavia, tais resultados também reforçam a noção de que dissincronia mecânica é somente um dos substratos da TRC, e que outros fatores, tais como a viabilidade miocárdica e a presença de cicatriz transmural, na região em que usualmente se realiza a estimulação do VE, qual seja a região posterolateral, também apresentam grande relevância na eficácia da TRC 20,21. Sendo assim, o objetivo desta revisão é avaliar o papel atual da imagem (ecocardiograma e ressonância magnética), na avaliação da TRC. 2- Benefícios clínicos da terapia de ressincronização e remodelamento reverso A TRC comprovou ter benefícios clínicos como a melhora da classe funcional, capacidade de exercício e melhora do escore em questionários de qualidade de vida. Houve, em alguns estudos, redução do número de internações por IC e diminuição da mortalidade geral e de causa cardíaca. Em relação a alterações concretas, em exames de imagem, relataram-se a redução da insuficiência mitral, melhora da função do ventrículo esquerdo e remodelamento reverso com diminuição, principalmente, do volume sistólico final do VE 22,23. Os dados da Tabela 1 resumem os principais estudos de TRC. Além disso, a TRC ocasiona não somente a possibilidade de ocorrer a restauração do acoplamento eletromecânico cardíaco, mas também permite o remodelamento reverso ventricular e atrial, ocasionando a diminuição dos volumes e diâmetros dos ventrículos e átrios, após o implante do dispositivo ressincronizador. Estudos recentes têm demonstrado que o remodelamento reverso do ventrículo esquerdo traduz melhor prognóstico na evolução clínica dos pacientes Nesse sentido, Hotta et al 26 estudaram 24 pacientes com IC de etiologia não isquêmica, em classes funcionais (NYHA) III e IV. A partir desse estudo, pôde-se desenvolver um modelo matemático com análise de modo M, 2 D, 3D e Doppler tecidual para predizer o remodelamento reversom após 6 meses de TRC. Os parâmetros ecocardiográficos capazes de predizer o remodelamento reverso ventricular foram: Diâmetro Diastólico do Ventrículo Esquerdo (DDVE); FEVE (aferida com Eco 3D) e Índice de Dissincronia do Ventrículo esquerdo (SDI), aferido com Eco 3D (definido como o desvio padrão da média da sístole máxima dos segmentos do ventrículo esquerdo, em determinado modelo matemático de 16 ou 17 segmentos). A equação resultante da análise final está descrita abaixo: Remodelamento Reverso VE: - 0,4 DDVE (mm)+ 0,4 FEVE 3D (%) +1,1SDI VE (%) Se essa equação resultar em valor > 0, o valor preditivo positivo para ocorrer remodelamento reverso é de 0,88; negativo de 0,94 e acurácia de 0,92. Essa equação demonstra a complexidade da integração da sincronia e da mecânica cardíaca, em que estão envolvidos parâmetros anatômicos (diâmetros, volumes), funcionais (FEVE) e de associação entre a anatomia e fisiologia (índice de dissincronia). 3- Avaliação da dissincronia intraventricular pelo ecocardiograma. Como analisar? O princípio da utilização do ecocardiograma, na análise de dissincronia, é a possibilidade da medida de marcadores de tempo dos eventos, ao longo do ciclo cardíaco. A variação dos resultados dos diferentes métodos depende de como os marcadores de tempo são acessados, o número de regiões envolvidas nessa análise e a variabilidade do tempo de movimentação em torno do coração. A orientação das medidas de dissincronia também influencia nos resultados; a maioria das medidas de Doppler tecidual ocorre no eixo longitudinal. Entretanto, a maior parte das fibras miocárdicas tem orientação circunferencial. Dessa forma, a deformação nessa dimensão gera um sinal mais forte e confiável. A seguir estão descritas as principais técnicas de avaliação de dissincronia intraventricular pelo ecocardiograma: Modo M Esta técnica é utilizada para registrar o atraso 77

4 Otto MEB, et al. Avaliação de dissincronia ventricular por métodos de imagem: visão da eletrofisiologia, ecocardiografia e ressonância magnética da contração do septo em relação à parede posterior no modo M, ao nível dos músculos papilares (Figura 1). Figura 1: Diferença de tempo entre o ínício do QRS e a maior contração do septo IV e parede posterior (Pitzalis). Pitzalis et al 16 descreveram essa técnica, em 2002, e comprovaram seu impacto na terapia de ressincronização em , sendo o valor de normalidade até 130ms. Entretanto, no estudo Contak-CD 28 e no estudo Prospect 19, essa técnica apresentou uma grande variabilidade e pouca reprodutibilidade. Atualmente, recomenda-se como assessória no diagnóstico de dissincronia e pode ser sensibilizada pela codificação em cores do Doppler tecidual. Doppler tecidual longitudinal É o método com maior número de estudos realizados para análise de dissincronia, portanto maior número de evidências na prática clínica. Pode ser utilizado pela análise espectral das velocidades ou com codificação por cores. Doppler tecidual pulsado Recomenda-se a utilização de um volume de amostra de 10mm, ajuste de escala apropriado para a melhor visualização da escala de tempo por velocidade e aumento da velocidade de varredura para cm/s 29. O volume de amostragem deve ser colocado na parede a ser analisada e os traçados de velocidade, por tempo, avaliados quanto a sua nitidez e reprodutibilidade (Figura 2). Existe um menor número de estudos utilizando esse método, por consumir mais tempo, estar sujeito a variações respiratórias, de frequência cardíaca e, muitas vezes, dificuldade no delineamento da onda sitólica 78 (S) do Doppler tecidual. Os tempos medidos em três batimentos consecutivos, a partir do início do complexo QRS do ECG, monitorado pelo aparelho de ecocardiograma até o pico da onda S, são registrados e comparados nos quatro anéis mitrais basais para avaliar dissincronia intraventricular e, no anel lateral tricúspide para avaliar dissincronia interventricular. Bader et al 14 utilizaram essa metodologia para análise de dissincronia em uma população de 104 pacientes com IC, de etiologia não isquêmica, e compararam parâmetros de normalidade para o método com 25 indivíduos saudáveis. O valor de normalidade encontrado, nesse estudo, é de 40ms para dissincronia intraventricular e 38ms para dissincronia interventricular. Outro estudo, que utilizou um índice composto pela soma de dissincronia interventricular e intraventricular maior que 100ms, observou 88% de acurácia para detectar pacientes respondedores à TRC 30. Em resumo, pelo menor número de estudos, o maior tempo consumido para aquisição dos dados e a reprodutibilidade limitada dessa técnica, o Doppler tecidual colorido tem sido recomendado no lugar do Doppler tecidual pulsado. No entanto, o Doppler tecidual pulsado pode ser realizado em qualquer aparelho de ecocardiograma com ajustes de filtros e velocidades de maneira adequada, sendo esta a sua maior vantagem. Figura 2: Uso do Doppler tecidual pulsado para análise de tempos de contração ventricular. Medida realizada do início do complexo QRS ao pico da onda S do anel mitral septal. Doppler tecidual colorido Esta técnica é válida para ecocardiógrafos que possuem aquisição de imagens de Doppler tecidual colorido (DTC), com alto número de quadros por segundo (> 90 quadros/segundo) e a possibilidade

5 de análise off line. As imagens devem ser otimizadas na sua aquisição dando ênfase ao anel mitral e solicitando a parada dos movimentos respiratórios. A aquisição das imagens deve compreender as incidências apical 4, 3 e 2 câmaras. A determinação do intervalo de ejeção deve ser feita com a utilização do Doppler pulsado no apical 5 câmaras. Esse intervalo deve ser medido do início ao fim do Doppler pulsado da via de saída do VE 29. O tempo de ejeção é então superposto nas curvas de velocidade por tempo, construídas a partir do DTC. A partir das imagens de DTC, volumes de amostragem podem ser colocados na região de interesse de aquisição de intervalos de tempo e diferentes regiões podem ser comparadas (Figura 3) e Figura 3: Curvas derivadas do Doppler Tecidual Longitudinal colorido, análise do tempo do início do QRS ao pico da onda S. AV: abertura da valva aórtica; FVA: fechamento da valva aórtica. confrontadas com o tempo de ejeção. Em geral, deve-se acessar as regiões basais dos seis anéis mitrais no apical 2, 4 e 3 câmaras e a região média das mesmas paredes. A medida de tempo deve ser realizada do início do QRS do ECG até o pico da onda sistólica ou S. Recomenda-se que a medida final seja a média de 3-5 ciclos, para que o método melhore sua reprodutibilidade. O pico sistólico da curva derivada do DTC pode estar com ruído, dificultando sua determinação. Dessa forma, devese considerar o primeiro pico quanto há múltiplos picos ou aquele com maior velocidade 29. O método de DTC tem sido o mais utilizado para predizer os desfechos em estudos de dissincronia e, portanto, é o método com maior validação clínica. Sendo assim, foi adotado pelo consenso norte-americano como o melhor método de ava- liação 29. Sem dúvida, a maior limitação, em nosso meio, é a necessidade de equipamento com aquisição de DTC e análise off line e o tempo necessário para análise de cada segmento. Os valores descritos de normalidade para a utilização desse método dependem do número de segmentos analisados: a) Dois segmentos: análise da parede lateral e septal ou método dos dois lados. Valor normal até 65ms 31. b) Quatro segmentos: anel mitral basal. Valor normal basal de 65ms 15. c) Seis segmentos: inclui a incidência de 3 câmaras. Valor normal de 65ms. d) Doze segmentos: desvio padrão dos 12 segmentos > 33 ms 32. Esse parâmetro mostrou alta sensibilidade para apontar dissincronia mecânica em pacientes com QRS largo. e) Método do tissue synchronization imaging ou imagem de tempo de sincronização: é uma extensão do DTC, que codifica em cores os diferentes tempos de QRS, ao pico da onda S, ao longo do período de ejeção. Seria uma representação, em cores, dos tempos sobreposta à imagem de bidimensional. Apesar de parecer bem prática, esta técnica demonstrou menor valor para predizer resposta a TRC 18. Deformação (strain) e taxa de deformação (strain rate) longitudinal A deformação (strain), medida a partir do DCT, é calculada de maneira linear, a partir das velocidades teciduais, e tem como função determinar o movimento passivo do miocárdio da sua real contração. Entretanto, a deformação ou strain é ângulo dependente e, portanto, tecnicamente dificultada pela geometria esférica do coração dilatado. O uso de strain, derivado do DT para indicar pacientes respondedores na TRC, apresenta resultados conflitantes. Breithardt et al 33 e Sogaard et al 17 observaram associação entre parâmetros de strain e resposta à TRC, enquanto Yu et al 34 observaram que o DTC era superior ao strain para detectar pacientes respondedores à TRC. Pode-se afirmar que a técnica de strain não apresenta con- 79

6 Otto MEB, et al. Avaliação de dissincronia ventricular por métodos de imagem: visão da eletrofisiologia, ecocardiografia e ressonância magnética firmação para o uso na prática clínica, mas com a melhora dos equipamentos de ecocardiograma e a possibilidade de outra avaliação do strain, não mais pelo DT, e sim pela análise dos pontos no miocárdio, o chamado speckle tracking pode ser uma técnica promissora, no futuro, para detecção de pacientes respondedores à TRC (Figura 4). Figura 4: Demonstração por Ecocardiografia tridimensional (speckle tracking) da aferição da torsão basal do ventrículo esquerdo. A aferição da torsão, da rotação, do strain e do acoplamento eletromecânico tridimensional por speckle tracking trazem novas possibilidades ao entendimento da fisiologia da sincronia cardíaca. Ecocardiograma tridimensional O ecocardiograma tridimensional permite a reconstrução de diversos planos bidimensionais, por meio de detecção de bordas em um modelo 3D. Sendo assim, podem-se avaliar as variações volumétricas ao longo do tempo, em todos os segmentos cardíacos de interesse, durante o mesmo ciclo cardíaco. Kapetanakis et al 37 observaram que um índice de dissincronia de 16 segmentos foi preditivo de melhor reposta à TRC, em 26 pacientes. Portanto, com a melhora dos transdutores tridimensionais, aumento da resolução têmporo-espacial do ecocardiograma 3D e dos algoritmos de análise, esta técnica é promissora, mas ainda sob investigação para seu uso na prática clínica (Figura 5). Figura 5: Demonstração do índice de dissincronia do ventrículo esquerdo (SDI) para modelo de 16 segmentos do VE, aferido por ecocardiografia tridimensional em tempo real: 13,3 % (VN< 5%). Deformação (Strain) radial A maior parte da dinâmica de contração cardíaca ocorre no eixo radial, tornando sua análise uma importante ferramenta no estudo da dissincronia cardíaca. A avaliação do strain radial pelo DTC é, tecnicamente, difícil por ser ângulo dependente, gerando curvas de deformação com muito ruído. Entretanto, mais recentemente, aplicou-se o chamado speckle-tracking, o qual é capaz de rastrear cada ponto do miocárdio, ao longo do ciclo cardíaco, e assim analisar a deformação do miocárdio. Essa técnica parece muito promissora e reprodutível. No entanto, o número de estudos clínicos para validar sua aplicabilidade ainda é pequeno. Suffolleto et al 35 observaram que uma diferença da deformação máxima, entre o septo e a parede posterior > 130ms, predizia melhora da fração de ejeção nos pacientes submetidos à TRC com 89% de sensibilidade e 83% de especificidade. Mais recentemente, Gorcsan et al 36 observaram que a combinação de strain longitudinal com strain radial aumentava a capacidade de encontrar pacientes respondedores à TRC Avaliação de dissincronia interventricular pelo ecocardiograma. Qual a sua utilidade? A real aplicação clínica da dissincronia interventricular ainda é um tema controverso. Apesar de ser medida de forma simples, com melhor reprodutibilidade 19, pelas diferenças de tempo do fluxo de ejeção da via de saída do VE (VSVE) e via de saída do VD (VSVD), não mostrou papel claro na identificação de pacientes respondedores 29, somente algum significado prognóstico 38.

7 5- Posicionamento do eletrodo do VE, otimização do intervalo atrioventricular (AV) e interventricular (VV). O ecocardiograma faz a diferença? Estudos preliminares verificaram a maior eficácia da TRC, quando o posicionamento do eletrodo ventricular era guiado pela ecocardiografia para região de ativação mecânica mais tardia Todavia, outros estudos não confirmaram esses achados e ainda são controversas as informações sobre os benefícios da estratégia de posicionamento do eletrodo ventricular guiado pela ecocardiografia 42, 43. A otimização do intervalo AV pelo ecocardiograma no pós-implante de marca-passo também é um tema controverso na TRC. Isso ocorre porque não foi definida uma técnica ideal para determinar o melhor intervalo AV, pelo ecocardiograma, e existe uma dificuldade em disponibilizar profissionais do ecocardiograma e do marca-passo, ao mesmo tempo, para realização dessa avaliação. Portanto, não há necessidade clínica obrigatória dessa avaliação de rotina 29. Apesar de existir alguma evidência da otimização do intervalo VV pelo ecocardiograma 29, o número de pacientes testado foi pequeno e os resultados ocorreram somente em curto prazo. Relatos mais recentes observaram não haver benefício nessa avaliação e, portanto, não está indicada para aplicação na rotina da TRC. 6- O papel da ressonância magnética na TRC A ressonância magnética cardíaca pode contribuir significativamente para a avaliação da dissincronia ventricular, em virtude de suas propriedades de amplo campo de visão, aquisição tridimensional, caracterização tissular e alta reprodutibilidade. Duas grandes vantagens da RMC são a ausência de limitação de janela acústica, que pode prejudicar a avaliação de dissincronia pela ecocargiografia, e a possibilidade de analisar a mecânica ventricular em qualquer direção (circunferencial, longitudinal e radial). Pode-se analisar a dissincronia ventricular pela RMC, empregando-se a cinerressonância com técnica de Myocardial Tagging (marcação miocárdica). A sequência chamada de tagging corresponde à superposição de linhas escuras, em formato de grade ou linhas paralelas (que representam magnetização invertida daquele tecido que compõe as linhas), à imagem cardíaca. Essas linhas (tecido miocárdico marcado pela magnetização invertida) são deformadas, de acordo com a contração do miocárdio e, utilizando-se programas específicos de análise, é possível quantificar o grau de deformidade das linhas durante todo o ciclo cardíaco (Figura 6). É uma técnica extremamente acurada para a Figura 6: Técnica de tagging para avaliação de eventos no ciclo cardíaco. A: Diástole. B: Sístole avaliação da contratilidade miocárdica e permite a medida da deformação (strain) miocárdica em qualquer direção 44. Por meio da medida da magnitude da deformação circunferencial e do tempo para a deformação circunferencial máxima (peak circunferencial strain), é possível gerar mapas e índices de uniformidade de deformação circunferencial, determinando-se a sincronia ventricular de forma muito precisa Recentemente, foi demonstrado um alto valor preditivo da avaliação da mecânica ventricular circunferencial pela RMC, em relação à recuperação funcional após a TRC 46. Outra informação importante que a RMC pode fornecer é quanto à existência de fibrose miocárdica, na parede lateral do ventrículo esquerdo e o percentual da massa ventricular esquerda fibrótica, parâmetros que interferem na recuperação funcional pós-trc 21. Para isso, é utilizada a técnica de realce tardio miocárdico, após a administração de contraste à base de gadolínio, capaz de identificar as áreas de fibrose miocárdica com alta resolução espacial e estreita correlação com a anatomia patológica. Alguns estudos mostraram a falência da 81

8 Otto MEB, et al. Avaliação de dissincronia ventricular por métodos de imagem: visão da eletrofisiologia, ecocardiografia e ressonância magnética terapia de ressincronização cardíaca, em pacientes com fibrose miocárdica, na parede lateral do ventrículo esquerdo, detectada pela RMC 48 (Figura 7). Além disso, a associação da informação da fibrose com a mecânica circunferencial do ventrículo esquerdo pela RMC elevou a acurácia preditiva do método, em relação à recuperação funcional após a TRC 46. Figura 7: Fibrose na parede lateral do ventrículo esquerdo pela técnica do realce tardio nas RM. Finalmente, a RMC, por meio de sequências angiográficas tridimensionais, tem o potencial de delinear o sistema venoso cardíaco 49. Dessa forma, seria possível visualizar a anatomia do seio coronário e planejar o local mais apropriado para o implante dos eletrodos, aspecto fundamental para o sucesso da TRC. Essa aplicação, porém, ainda está em fase de desenvolvimento. 7- Seleção dos pacientes para TRC: indicação clínica X indicação pelos métodos de imagem 82 Atualmente, é reconhecido que a dissincronia cardíaca é um problema que contribui para a evolução da Síndrome de IC e que sua correção pela TRC é capaz de promover um benefício clínico, na maioria do pacientes com critérios clássicos de indicação. Como já assinalado, apesar da expectativa de que a seleção dos pacientes para TRC pudesse ser aperfeiçoada, com a utilização de ecocardiografia, resultados do estudo Prospect demonstraram limitações no uso dos parâmetros ecocardiográficos de dissincronia, quanto pela modesta acurácia na predição de resposta à TRC Como consequência dessas limitações, tanto a última Diretriz da ESC/ EHRA 50 quanto a última Diretriz da AHA/ ACC/HRS 51 não recomendam a utilização da ecocardiografia na seleção dos pacientes para a TRC, embora as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis considerem, como indicação classe I para TRC, os pacientes com IC em terapia medicamentosa otimizada, que apresentem as seguintes características: (i) sintomas de IC de classe funcional III ou IV da NYHA; (ii) FE VE < 35%; (iii) duração do QRS >150ms ou duração do QRS entre ms com comprovação de algum grau de dissincronia mecânica por método de imagem 52. Na procura para encontrar o melhor método de avaliação de dissincronia mecânica, esquecemonos da importância da imagem como identificador de regiões de cicatriz miocárdica, as quais podem limitar a resposta à TRC. Além disso, as avaliações anatômicas e funcionais de VE, VD e fluxos intracardíacos, pré e pós-implante do marca-passo, são de grande importância para monitorizar a reposta da TRC 45. Quanto à determinação de dissincronia mecânica pelo ecocardiograma, novos métodos mais robustos, com melhor resolução temporal são necessários para que seus resultados sejam incorporados a diretrizes que definam a indicação de TRC. Os métodos disponíveis, no momento, para avaliação da dissincronia devem ser utilizados, relatados ao clínico, mas pelas suas limitações, não podem definir a indicação ou contraindicação da TRC. Referências 1. Aronow WS. Epidemiology, pathophysiology, prognosis, and treatment of systolic and diastolic heart failure. Cardiol Rev. 2006;14(3): Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med. 2003; 348(20): Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon

9 AR, Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346(24): Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, Sack S, Vogt J, Misier AR, et al. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2003;42(12): Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, et al.. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients. J Am Coll Cardiol. 2004;43(2): Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350(21): Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al.. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344(12): Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E,Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352(15): Lozano I, Bocchiardo M, Achtelik M, Gaita F, Trappe HJ, Daoud E, et al. Impact of biventricular pacing on mortality in a randomized crossover study of patients with heart failure and ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(11 pt 2): Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA. 2003;289(20): Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2006;27(22): Strickberger SA, Conti J, Daoud EG, Havranek E, Mehra MR, Pena IL, et al. Patient selection for cardiac resynchronization therapy: from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation. 2005;111(16): Bax JJ, Abraham T, Barold SS, Brelthardt OA,Fung JW, Garrigue S, et al. Cardiac resynchronization therapy: Part 1--issues before device implantation. J Am Coll Cardiol. 2005;46(12): Bader H, Garrigue S, Lafitte S, Reuter S, Jais P, Haissaguerre M, et al. Intra-left ventricular electromechamical asynchony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients. J Am Coll Cardiol. 2004;43(2): Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhock SG, Boersma E, Steendijk P, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization. J Am Coll Cardiol. 2004;44(9): Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002;40(9): Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, Jensen HK, Pedersen AK, Kristensen BO, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2002;40(4): Yu CM, Zhang Q, Fung JW, Chan HC, Chan YS, Yip GW, et al. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5): Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117(10): Bleeker GB, Kaandorp TA, Lamb HJ, Boersma E, Steendijk P, de Roos A, et al. Effect of posterolateral scar tissue to clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006;113(7): Ypenburg C, Roes SD, Bleeker GB, Kaandorp TA, de Roos A, Schalij MJ, et al. Effect of total scar burden on contrast-enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2007;99(5): Sutton MG, Plappert T, Hilpisch KE, Abraham WT, Hayes DL, Chinchoy E. Sustained reverse left ventricular structural remodeling with cardiac resynchronization at one year is a function of etiology: quantitative Doppler echocardiographic evidence from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Circulation. 2006;113(2): Yu CM, Bleeker GB, Fung JW, Schalij MJ, Zhang Q, van der Wall EE, et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survi- 83

10 Otto MEB, et al. Avaliação de dissincronia ventricular por métodos de imagem: visão da eletrofisiologia, ecocardiografia e ressonância magnética val after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2005;112(11): Bleeker GB, Bax JJ, Fung JW, van der Wall EE, Zhang Q, Schaly MJ, et al. Clinical versus echocardiographic parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2006;97(2): Ypenburg C, van Bommel RJ, Borleffs CJ, Bleeker GB, Boersma E, Schalij MJ, et al. Long-term prognosis after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left ventricular reverse remodeling at midterm followup. J Am Coll Cardiol. 2009;53(6): Hotta V. Efeitos da terapia de ressincronização cardíaca no remodelamento reverso de pacientes com cardiopatia dilatada não isquêmica: avaliação pela ecocardiografia tridimensional.[tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, De Tommasi E, Luzzi G, et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;45(1): Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8): Gorcsan J 3rd, Abraham T, Agler DA, Bax JJ, Derumeaux G, Grimm RA, et al.. Echocardiography for cardiac resynchronization therapy: recommendations for performance and reporting--a report from the American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group endorsed by the Heart Rhythm Society. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(3): Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, Vanderheyden M, Goethais M, De Zutter M, et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation. 2004;109(8): Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, Blecker GB, van Erven L, Boersma E, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol. 2003;92(10): Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation. 2002;105(4): Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L, Claus P, Sinha 84 AM, Bijnens B, et al. Cardiac resynchronization therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol. 2003;42(3): Yu CM, Fung JW, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2004;110(1): Suffoletto MS, Dohi K, Cannesson M, Saba S, Gorcsan J 3rd. Novel speckle-tracking radial strain from routine black-and-white echocardiographic images to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006;113(7): Gorcsan J 3rd, Tanabe M, Bleeker GB, Suffoletto MS, Thomas NC, Saba S, et al. Combined longitudinal and radial dyssynchrony predicts ventricular response after resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2007;50(15): Kapetanakis S, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M, Monaghan MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation. 2005;112(7): Richardson M, Freemantle N, Calvert MJ, Cleland JG, Tavazzi L. Predictors and treatment response with cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure characterized by dyssynchrony: a pre-defined analysis from the CARE-HF trial. Eur Heart J. 2007;28(15): Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M. Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2002;39(3): Murphy RT, Sigurdsson G, Mulamalla S, Agler D, Popovic ZB, Starling RC, et resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2006;97(11): Ypenburg C, van Bommel RJ, Delgado V, Mollema SA, Bleeker GB, Boersma E, et al. Optimal left ventricular lead position predicts reverse remodeling and survival after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2008;52(17): Derval N, Steendijk P, Gula LJ, Defalagne A, Laborderie J, Sacher F, et al. Optimizing hemodynamics in heart failure patients by systematic screening of left ventricular pacing sites: the lateral left ventricular wall and the coronary sinus are rarely the best sites. J Am Coll Cardiol. 2010;55(6): Fung JW, Lam YY, Zhang Q, Yip GW, Chan WW, Chan

11 GC, et al. Effect of left ventricular lead concordance to the delayed contraction segment on echocardiographic and clinical outcomes after cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(5): Zerhouni EA, Parish DM, Rogers WJ, Yang A, Shapiro EP. Human heart: tagging with MR imaging--a method for noninvasive assessment of myocardial motion. Radiology. 1988;169(1): Abraham T, Kass D, Tonti G, Tomassoni GF, Abraham WT. Bax JJ, et al. Imaging cardiac resynchronization therapy. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(4): Bilchick KC, Dimaano V, Wu KC, Helm RH, Weiss RG, Lima JA, et al. Cardiac magnetic resonance assessment of dyssynchrony and myocardial scar predicts function class improvement following cardiac resynchronization therapy. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1(5): Helm RH, Leclercq C, Faris OP, Ozturk C, McVeigh E, Lardo AC, et al. Cardiac dyssynchrony analysis using circumferential versus longitudinal strain: implications for assessing cardiac resynchronization. Circulation. 2005; 111(21): White JA, Yee R, Yuan X, Krahn A, Skanes A, Parker M, et al. Delayed enhancement magnetic resonance imaging predicts response to cardiac resynchronization therapy in patients with intraventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol. 2006; 48(10): Nezafat R, Han Y, Peters DC, Herzka DA, Wylle JV,Goddu B, et al. Coronary magnetic resonance vein imaging: imaging contrast, sequence, and timing. Magn Reson Med. 2007;58(6): Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ,Daubert JC, Drexler H, Ector H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace. 2007;9(10): Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gattes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/ AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):e Sociedade Brasileira de Cardiogia. III. Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009; 93 (supl. 1): Stellbrink C, Breithardt OA, Franke A, Sack S, Bakker P, Auricchio A, et al.. Impact of cardiac resynchronization therapy using hemo dynamically optimized pacing on left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure and ventricular conduction disturbances. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):