Comparação dos Parâmetros Ecocardiográficos de Dissincronia entre Uma População Normal e Outra com Bloqueio de Ramo Esquerdo

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1 Artigo Original Comparação dos Parâmetros Ecocardiográficos de Dissincronia entre Uma População Normal e Outra com Bloqueio de Ramo Esquerdo Comparison of Echocardiographic Dyssincrony Parameters Between Normals and Individuals With Left Bundle Branch Block Luciano Herman Juaçaba BELÉM 1, Arnaldo RABISCHOFFSKY 2, Paulo Cesar STUDART 2, Aristarco SIQUEIRA 3 ISSN RESUMO Introdução: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem sido usada para tratar pacientes com duração aumentada do complexo QRS e insuficiência cardíaca, para corrigir a perda do sincronismo cardíaco. Pelos critérios atuais clínicos e eletrocardiográficos (ECG) de indicação da TRC, cerca de 30% dos pacientes não apresentam melhora com essa terapêutica. A ecocardiografia (ECO) tem sido proposta como uma técnica que poderia selecionar melhor os pacientes. Objetivo: Comparar os critérios ecocardiográficos para a evidência de dissincronismo átrio-ventricular (AV), interventricular (INTER) e intraventricular (INTRA) entre uma população normal com uma portadora de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Material e Métodos: Foram estudados em estudo observacional caso-controle, 40 indivíduos (grupo BRE-G2) com duração aumentada do complexo QRS, igual ou maior do que 130 ms, com morfologia de BRE e 30 indivíduos aparentemente normais com duração normal do QRS (grupo controle (C-G1). Ambos os grupos realizaram ECO completo (M-mode, 2D, Doppler espectral e colorido, Doppler tecidual e Doppler tecidual com imagem paramétrica. Resultados: O critério para dissincronismo AV (% diastole <40% ciclo cardíaco) diferenciou os 2 grupos: grupo BRE- G2= 359 ms, 39%, grupo controle C-G1= 485 ms, 51%, ρ< 0.02; o critério para dissincronismo interventricular ( diferença entre os tempos de pré ejeção aórtica e pulmonar maior do que 40 ms ) também: : grupo BRE-G2= 46 ms, grupo controle C-G1= - 28 ms, ρ< Os critérios para dissincronismo intraventricular apresentaram significancia estatistica mas foram encontrados em alguns indivíduos normais: índice de assincronia (time to peak), desvio padrão > 32.6 ms, no grupo BRE-G2= ms, e no grupo controle C-G1= ms, ρ< 0.001; tempo de pré-ejeção aórtico, limite de 140 ms, : grupo BRE-G2= 146 ms, grupo controle C-G1= ms, ρ< 0.001; retardo lateral-septo, limite de 65 ms, grupo BRE-G2= ms, grupo controle C-G1= ms ρ< Conclusão: Os parâmetros ECO para identificar os dissincronismos AV e INTER conseguem separar uma população normal de uma portadora de BRE. Os parâmetros para dissincronismo INTRA embora tenham apresentado diferença estatística em relação ao grupo com BRE (p<0.05), também foram encontrados em indivíduos normais. Estes parâmetros deverão ser utilizados com cautela na seleção de pacientes para TRC. Descritores: Bloqueio de ramo, Ecocardiografia Doppler, Marca-passo artificial. SUMMARY Introduction: Cardiac ressynchronization therapy (CRT) has been used to treat patients with cardiac insufficiency and an increased QRS duration on the electrocardiogram (EKG) to correct loss of synchronism. Through current clinical and electrocardiographic indication criteria, approximately 30% of patients do not present improvement with this therapy. Echocardiography (ECO) has been proposed as a technique that could better select these patients. Objetive: Compare ECO criteria for atrio-ventricular dissynchronism (AV), interventricular dissynchronism (INTER) and intraventricular dissynchronism (INTRA) between a normal population and other with Left Branch Bundle Block (LBBB). Material and Methods: it was an observational case-control study composed of forty individuals (group BRE-G2) with increased QRS complex duration, equal or greater than 130 ms, with LBBB morphology were compared to a control group (C-G1) of 30 aparently normal ones. They had undergone echocardiography examination including M-mode, two dimensional, spectral and color Doppler, tissue Doppler with parametric image techniques. Results: The criteria for Instituição: Hospital Pró-Cardíaco - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ. Correspondência: Hospital Pró-Cardíaco. Rua Dona Mariana. Botafogo. Rio de Janeiro. Tel: lbelem@globo.com 1 - Médico Ecocardiografista. Hospital Pró-Cardíaco. Rio de Janeiro 2 - Médicos Ecocardiografistas (Colaboradores). Hospital Pró-Cardíaco. Rio de Janeiro 3 - Professor da Faculdade de Medicina da.universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Recebido em: 01/12/ Aceito em: 26/01/

2 AV dissynchronism (% diastole < 40%cardiac cycle) was different in the 2 groups: BRE-G2= 359 ms, 39%, C-G1= 485 ms, 51%, ρ< 0.02; INTER criteria also ( diference between aortic and pulmonary pre ejection time greater than 40 ms ) BRE-G2= 46 ms, C- G1= - 28 ms, ρ< The criteria for intraventricular dissynchronism were found in normal individuals: assynchrony index (time to peak), standard deviation > 32.6 ms, was ms in the group BRE-G2= ms, and ms in the C-G1= ms,ρ< 0.001; aortic pre-ejection time, > 140 ms : BRE-G2= 146 ms, control group C-G1= ms, ρ< 0.001; lateral-septum delay, > 65 ms, BRE-G2= ms, C-G1= ms ρ< 0.02 BRE-G2 CONCLUSION: The Eco parameters to identify AV and INTER dissyncronism can separate a normal population from another one with LBBB. The parameters for INTRA dissynchronism although presenting difference to people with LBBB (p<0.05) can also be found in normal individuals. These parameters should be used with caution in the selection of patiens for CRT Descriptors: Bundle-branch block; Echocardiography, Doppler; Pacemaker,artificial Introdução O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) provoca alterações mecânicas e hemodinâmicas na contração do ventrículo esquerdo (VE), caracterizadas por perda do sincronismo da contração que podem levar á disfunção independente do estado contrátil do miocárdio 1. A maior duração do complexo QRS no paciente com BRE está relacionado a um pior prognóstico do paciente 2. O BRE isolado, como causa de disfunção do VE, foi demonstrado em pacientes com BRE intermitente³. Pacientes com condução normal apresentavam fração de ejeção (FE) normal e, com BRE, desenvolviam uma queda súbita da FE e movimentação anormal do septo e região apical. Os distúrbios de condução intraventricular são muito mais frequentes em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), sendo o BRE o principal deles, aumentando significativamente após os 60 anos. Na população sadia, é baixa a prevalência de bloqueio de ramo, tanto do esquerdo quanto do direito, variando de 0,05% a 0,2% (BRE) e incidindo em torno de 0,2% (BRD). Foi observado que a maioria dos pacientes portadores de BRE (67%) tinha idade acima de 60 anos 4,5. Em um grupo com pacientes com IC, eram portadores de BRE (25,2%) e 336 apresentavam BRD (6,1%) 2. O marca-passo tem sido utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca, em princípio para otimizar o intervalo AV (átrio ventricular) e melhorar a précarga 6. Mais recentemente, por meio da estimulação biventricular, para induzir à ressincronização cardíaca. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), utilizando marca-passos biventriculares, introduzida na década de 90 7, emprega a estimulação elétrica por 18 meio de um marca-passo com três eletrodos para ativar simultaneamente o ventrículo esquerdo (VE) e o ventrículo direito (VD), sincronizando-os com os átrios e corrigindo, assim, o retardo da ativação elétrica provocada, na maioria das vezes, pelo BRE. Desde então, os excelentes resultados clínicos apresentados em diversos estudos multicêntricos randomizados, renovaram o interesse na sequência de ativação elétrica do coração Pelos critérios atuais, pacientes portadores de disfunção sistólica do VE, importante associado à fração de ejeção menor do que 35%, classe funcional (CF) III ou IV da NYHA (New York Heart Association), que não respondem à terapêutica farmacológica otimizada, como também os que apresentam aumento da duração do QRS e dilatação do VE, têm sido submetidos a tratamento com marca-passo biventricular para estimular o VE e o VD, simultaneamente, restaurando o sincronismo ventricular 12. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem se mostrado eficiente na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, dos parâmetros de função ventricular esquerda e, mais recentemente, da mortalidade de origem cardíaca 13. Os critérios atuais para indicação da TRC utilizam parâmetros clínicos e eletrocardiográficos. A ecocardiografia tem sido utilizada nesse grupo de pacientes para avaliar o grau de disfunção ventricular (tanto sistólica quanto diastólica), para evidenciar a presença de regurgitação mitral e a resposta à terapêutica. Diversos critérios ecocardiográficos têm sido propostos para identificar a dissincronia mecânica, com a finalidade de reduzir o percentual de pacientes que não respondem à terapêutica 14. Recentemente, o estudo CARE HF 13 introduziu critérios ecocardiográficos na seleção dos pacientes. O conceito de dissincronia ventricular foi estabeleci-

3 do pelo eletrocardiograma (aumento da duração do QRS), apenas quando este estava bastante aumentado, 150ms ou mais. Quando a duração do QRS encontrava-se na faixa entre 120 e 149 ms, havia a necessidade da demonstração de sinais ecocardiográficos de dissincronia: tempo de preejeção aórtico maior do que 140ms; diferença entre o tempo de preejeção aórtico e o tempo de preejeção pulmonar maior do que 40ms; ou sinais de retardo da contração da parede póstero-lateral. O estudo mostrou, além da melhora da CF, da FE e da capacidade funcional, uma redução da mortalidade 13. Algumas publicações recentes sugerem que a ecocardiografia, identificando diferentes tipos de dissincronia, é melhor do que a duração do QRS no eletrocardiograma, para selecionar aqueles que irão beneficiar-se com a terapia de ressincronização 15. Objetivo Comparar os critérios ecocardiográficos (ECO) para dissincronismo átrio-ventricular (AV), interventricular (INTER) e intraventricular (INTRA) entre uma população normal com uma população portadora de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Material e Métodos Duração do protocolo, financiamento e Comissão de Ética O estudo iniciou-se em agosto de 2004 após aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Pró-Cardíaco. A inclusão de pacientes foi encerrada em abril de Todos os exames foram gratuitos. Critérios de inclusão Foram selecionados pacientes portadores de distúrbio de condução pelo ramo esquerdo, com base em 2 critérios: ritmo cardíaco regular sinusal duração do complexo QRS igual ou maior do que 130ms. Critérios de exclusão Infarto agudo do miocárdio ou sinais de angina instável Miocardite aguda ou quadro agudo de IC Gravidez Lesão valvular importante, exceto regurgitação mitral funcional Arritmia frequente que prejudique a análise dos registros Paciente portador de marcapasso Recusa em assinar o termo de consentimento informado. Método de avaliação Eletrocardiograma com 12 derivações: para medida da duração do complexo QRS, espaço PR, frequência e ritmo cardíaco; os eletrocardiogramas foram realizados em equipamento Cardiofax modelo ECG-9010B (Nihon Kohden Tomioka Corporation, Japão) com software para interpretação e realização de medidas automáticas ECAPS 12C. O diagnóstico de BRE, as medidas de duração do espaço PR e do complexo QRS foram conferidos visualmente no traçado impresso; os ecocardiogramas foram realizados no Hospital Pró-Cardíaco no mesmo equipamento Vivid 7 (GE Medical Systems, Horten, Noruega) com transdutor M3S, versão de software BT 2003, pelo mesmo examinador; as medidas foram realizadas no momento do exame, pelo seu realizador, e repetidas posteriormente, ao final do período de inclusão, pelo mesmo examinador, de forma cega, a partir do registro digital utilizando software EchoPac PC, versão BT Em caso de diferença significativa (maior do que 5%), a medida foi realizada novamente. Tamanho da amostra e grupos O tamanho final da amostra foi de setenta casos (n=70), constituídos por trinta indivíduos (n=30) no Grupo Controle e quarenta pacientes (n=40) no Grupo Estudo. Convencionou-se, assim, designar os grupos: Grupo Controle: C-G1 (texto) ou G1 (gráficos); Grupo Estudo: BRE-G2 (texto) ou G2 (gráficos). (Tabela 1). Considerações sobre o Grupo Estudo BRE (BRE-G2) Após a seleção inicial de 43 pacientes, com base nos critérios de inclusão /exclusão, foram excluídos três pacientes 19

4 Tabela 1 - Características dos Pacientes do QRS ao ECG, pressão arterial normal e com ecocardiograma normal, serviu de Grupo Controle. Dissincronismo átrio-ventricular (DAV) Em pacientes com ritmo sinusal, reflete o sincronismo entre o átrio e o ventrículo esquerdos, proporcionando, quando normal, o enchimento adequado do VE. O padrão normal deve ter: a presença dos 2 componentes do fluxo mitral bem individualizados; ondas E e A e duração normal da diástole (duração igual ou maior do que 40% do tempo de duração do ciclo cardíaco). Figura 1 Dissincronismo interventricular No indivíduo normal, os tempos de ativação da via de saída do VE e do VD são semelhantes. Em geral, o fluxo aórtico tem início antes do pulmonar. No paciente com dissincronismo interventricular, o tempo de preejeção aórtico está aumentado e a diferença entre o início do fluxo aórtico e o início do fluxo pulmonar deve ser maior do que 40ms. 1) por não apresentar atraso de condução no eletrocardiograma (ECG), realizado no momento do ECO - BRE intermitente; 2) por apresentar arritmia frequente que prejudicou a realização das medidas; 3) por não apresentar um bom padrão de ECG para definir o início do complexo QRS. Dissincronismo intraventricular Retardo entre a contração de paredes do VE, comparando-se paredes opostas, por Figura 1 Fluxo MitralI: Doppler PW mitral mostrando encurtamento da diástole e superposição das ondas E e A. Considerações sobre o Grupo Controle Normal (C-G1) Um grupo de indivíduos aparentemente normais, com baixo risco cardiovascular, com duração normal 20

5 exemplo, entre septo interventricular versus parede lateral, e a parede anterior versus parede inferior. Índice de assincronia, índice de YU 17 Desvio padrão da medida do tempo entre o início do QRS e o pico da onda de velocidade sistólica de contração do VE, determinada pelo Doppler tecidual pulsado obtido pelo q-analysis software em pós-processamento da imagem bidimensional com Doppler tecidual, com mapeamento de velocidades com código de cores (TVI, tissue velocity imaging). Captura de 3 ciclos cardíacos em oito segmentos a saber: 1- corte apical 4 câmaras: segmentos septal basal, septal médio, lateral basal e lateral médio; 2- corte apical 2 câmaras: segmentos, anterior basal, anterior médio, inferior basal e inferior médio. Tempo QRS Fluxo aórtico (Tempo de preejeção aórtico) Medida do tempo entre o início do QRS e o início da curva sistólica de fluxo na VSVE, determinada pelo Doppler pulsado no corte apical 5 câmaras. Retardo lateral basal e septal basal Diferença da medida do tempo entre o início do QRS e o pico da onda de velocidade sistólica de contração do VE, determinada pelo Doppler tecidual pulsado, entre os segmentos lateral-basal e septo-basal obtido pelo software q-analysis, em pós-processamento da imagem bidimensional com Doppler tecidual, com mapeamento de velocidades com código de cores (TVI tissue velocity imaging). Captura de 3 ciclos cardíacos, obtendo-se a medida no mesmo ciclo cardíaco (pela média de pelo menos 2 ciclos). Análise estatística Foi construído banco de dados em planilha Excel (Microsoft Corporation, EUA). Os dados foram submetidos a tratamento estatístico, usando o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows versão 10.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA). Um estudo de análise descritiva foi realizado, avaliando a importância de cada variável. Seguiu-se uma análise do teste t de Student, para comparação das variáveis univariadas e qui-quadrada nas respostas categóricas. Foram considerados significativos os resultados com valor p < 0,05. Resultados Fração de ejeção do VE Apresentou média de 61% em C-G1, com desvio padrão de 8,25%, a mediana de 62% com intervalo de confiança (InC) [56; 66]. No grupo BRE-G2, a média foi de 28% com desvio padrão de 11% e mediana de 29% com InC [21; 32]. Dissincronismo AV A duração da diástole e o seu percentual em relação à duração do ciclo cardíaco foram avaliadas. No grupo C-G1, a duração média da diástole foi de 485 ms, equivalendo a 51% da duração do ciclo cardíaco, enquanto que no grupo BRE-G2 foi encontrado 359ms e 39% respectivamente, variação estatisticamente significativa. Tabela 2. Movimento paradoxal do septo interventricular A presença de movimento paradoxal do septo interventricular foi encontrada em 25 pacientes do grupo BRE-G2 e em nenhum paciente do grupo C-G1. Nos pacientes que apresentavam movimento paradoxal do septo, foi medido o tempo entre o local de maior deslocamento posterior do septo e o local de maior deslocamento anterior da parede posterior do VE, apresentando um valor médio de 350ms, mediana de 350ms com InC [340; 395]. Dissincronia interventricular Nenhum paciente do grupo C-G1 apresentou valor acima de 40ms. Média em C-G1 foi de -2.8 ms (tempo aórtico precedendo o pulmonar), com Tabela 2: Duração Diástole e % Diástole: Ciclo cardíaco 21

6 desvio padrão de 16,03ms, erro =2,9ms, 95% InCI (-8,88) e 95% InCS (3,12). Média em BRE-G2 =46ms, desvio padrão de 25ms, erro =3,9ms, 95% InCI (38ms) e 95% InCS (54), p < 0,001 (Gráfico 1). Índice de assincronia (TIME TO PEAK) 17 Média em C-G1 =20,49ms, desvio padrão de 14,48ms, erro =2,6ms, 95% InCI=15,08 e 95% InCS =25,90. Média em BRE-G2 =47,38ms, desvio padrão de 21ms, erro =3,3ms, 95% InCI =40,67 e 95% InCS =54,10. Diferença estatisticamente significativa, p < 0,001 (Tabela 3, Gráficos 2 e 3). Gráfico 1: Dissincronia interventricular: grupos C-G1 e BRE-G2 (ms) Gráfico 2: Índice de Assincronia C-G1 e BRE-G2 Tempo do complexo QRS- Fluxo aórtico Foi encontrada a média em C-G1 de 82,23ms, mediana de 82,5ms, desvio padrão de 12,61ms, erro =2,30ms, 95% InCI =77,52 e 95% InCS =86,94; no grupo BRE-G2, a média foi de 146ms, mediana de 133ms, desvio padrão de 25,26ms, erro =3,9ms, 95% InCI =137,96 e 95% InCS =154,13. Diferença significativa com p < 0,0001 (Tabela 4, Gráfico 4). Retardo lateral-basal - septo basal Média em C-G1 (controle) =6,3ms, desvio padrão de 38,72ms, erro =7,07 ms, 95% InCI =- 8,12 e 95% InCS =20,79. Média em BRE-G2 (estudo BRE) =33ms, desvio padrão de 67,33ms, erro =10,64 ms, 95% InCI =11,46 e 95% InCS =54,53. Diferença significativa com p < 0,02 (Tabela 5) Gráfico 3: No grupo C-G1 não houve diferença significativa (p=0,001) Discussão Foi estudado um grupo portador de BRE, oriundo de diversos serviços de cardiologia, a partir de um ECG anormal, preenchendo os critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão, BRE e ritmo sinusal, foram propositalmente abrangentes para obter-se uma amostra que incluísse indivíduos normais ou oligossintomáticos. Não houve diferença significativa entre os 2 grupos com relação à FC, CF, sexo e faixa etária. O intervalo PR estava normal em todos os indivíduos do 22 grupo C-G1 e aumentado em 9 pacientes do grupo BRE-G2. O aumento do intervalo PR está relacionado a dissincronismo AV e a melhor resposta em pacientes submetidos a TRC 18. A duração do complexo QRS estava normal no grupo C-G1 e aumentada no grupo,bre-g2 (por

7 Tabela 3 : Índice de assincronia (Time to peak, Yu) Tabela 4 : Tempo QRS fluxo aórtico. Tabela 5 : Retardo lateral basal septo basal Gráfico 4 : Tempo QRS Fluxo AO: grupos C-G1 e BRE-G2 critério de inclusão). O grupo BRE-G2 foi subdividido em 2 outros grupos, de acordo com o critério utilizado no estudo CARE-HF (150ms como ponto de corte): 24 pacientes apresentavam QRS com duração igual ou maior do que 150ms e 16, com duração entre 130 e 149ms. As análises, comparando o QRS com demais parâmetros, adotaram esta divisão. A duração aumentada do complexo QRS caracteriza o dissincronismo elétrico. Entretanto, não há um padrão ouro para determinar o dissincronismo mecânico e consequentemente o melhor critério. Foram comparados os achados do grupo BRE-G2 com um grupo de indivíduos, aparentemente normais, com perfil semelhante (faixa etária e gênero), que apresentavam duração normal do QRS. Na grande maioria, os artigos publicados avaliam grupos que foram submetidos a TRC e comparam parâmetros clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos, antes e depois da terapia, classificando-os como respondedores e não respondedores aqueles que apresentam melhora ou não (o padrão ouro seria a melhora de acordo com os objetivos de cada estudo). O critério de melhora (grupo respondedor) não está claro e depende de cada estudo: a FE com melhora acima de 5% 19 ou 15% 20, melhora da CF, aumento da distância percorrida no teste da caminhada de 6 minutos, consumo de O2, na maioria dos ensaios clínicos. A FE não apresentou aumento significativo em alguns dos estudos, apesar da redução de volumes 21. O estudo MIRACLE sugeriu uma melhora pequena na FE, 4,6%. A medida do tempo de preejeção aórtico foi um dos critérios utilizados pelo estudo CARE-HF, como sinal ecocardiográfico de dissincronia. No presente estudo, foi observada uma diferença estatisticamente significativa entre a medida obtida no grupo BRE- G2 (média de 146ms) e o C-G1 (média de 82ms). O ponto de corte proposto naquele estudo foi de 140 ms. Esta medida também é utilizada na avaliação do dissincronismo interventricular com a subtração do tempo de preejeção pulmonar. No grupo C-G1, nenhum paciente apresentou valor igual ou superior a 40ms (ponto de corte). No grupo BRE-G2 a média foi de 46ms. A maioria dos autores acredita que esse intervalo de tempo 23

8 está relacionado, principalmente, com a duração do QRS. Em um estudo empregando a medicina nuclear (MN), é proposto que a correção do dissincronismo interventricular possa melhorar função ventricular 22. Outros estudos sugerem que o valor do DINTERV é limitado 23. É sugerido também, que os pacientes que não apresentem DINTERV significativo não sejam excluídos da indicação de TRC. Esses pacientes devem ser avaliados quanto à presença de dissincronismo intraventricular 24. O dissincronismo AV foi avaliado pela duração da diástole em relação à duração do ciclo cardíaco, considerando-se como valor de corte 40%. Observou-se uma diferença significativa entre o grupo C- G1 (média de 51%) e o BRE-G2 (média de 39%). Nos pacientes com ritmo sinusal, o aumento da duração do intervalo PR faz com que a fase de enchimento rápida do VE superponha-se à contração atrial, diminuindo a duração da diástole 25. Esse fenômeno pode agravar-se caso haja também um retardo da contração ventricular pelo dissincronismo intraventricular. No grupo BRE-G2, nove pacientes apresentavam alteração do tipo de fluxo mitral, um do tipo ondas superpostas (fusão parcial) e oito do tipo onda AV única. Desses oito pacientes (com onda AV única), três apresentavam aumento da duração do intervalo PR (BAV de primeiro grau). O aumento da duração do intervalo PR contribui para a presença de insuficiência mitral (IM) que pode ocorrer na diástole. A IM foi observada em 27 pacientes do grupo BRE-G2 e em 9 pacientes do grupo C-G1. Predominou a IM leve nos dois grupos, não havendo caso de IM grave pelo critério apenas da área de fluxo regurgitante, no mapeamento de fluxo a cores. Devido ao número pequeno de casos de IM no grupo controle, não foi feito tratamento estatístico. A duração média da IM no grupo C-G1 foi de 456ms e 503ms no grupo BRE-G2. Os dissincronismos AV e intraventricular estão associados, criando, aparentemente, um ciclo vicioso o que leva a uma maior dilatação do VE que, por sua vez, leva a um agravamento da IM. O dissincronismo intraventricular é, provavelmente, o mais importante e o mais difícil de ser avaliado. Na literatura, predominam os estudos com 24 Doppler tecidual, técnica que avalia a movimentação das paredes e características da contração (pelas técnicas derivadas dele) que, no contexto de identificar diferenças temporais de contratilidade, sugerem-no como método ideal. A forma mais simples de ecocardiografia, a unidimensional, foi proposta por Ptizalis et al 16, mas por depender da identificação de locais de amostragem, nem sempre disponíveis em grande número de pacientes, tem valor limitado na prática. No presente grupo BRE analisado, o valor de corte proposto (130ms) foi encontrado em todos os pacientes que apresentavam movimento paradoxal do septo interventricular. O Doppler tecidual parece ser a técnica ideal. Várias abordagens foram propostas, mas a maioria utiliza o mesmo princípio: comparar curvas de Doppler tecidual, de derivados do Doppler tecidual (Strain, Strain Rate, Tissue Tracking etsi) entre paredes opostas, como por exemplo, septo com parede lateral, anterior com inferior, ântero-septal com ínfero-lateral. As variações são encontradas em termos de número de amostras, variando de 2 a 12, e utiliza-se imagens pós-processadas ou as curvas de Doppler tecidual pulsado convencional. É proposto um índice de assincronia, em que são utilizadas imagens e curvas pós-processadas em 12 segmentos, com medida do desvio padrão 17. Outros utilizaram menos segmentos 19. A vantagem do uso da imagem e das curvas pós-processadas é a análise de diversos locais de amostra em um mesmo ciclo cardíaco. No Doppler tecidual pulsado convencional, as amostras são colocadas uma por vez em ciclos cardíacos diferentes. Optou-se por usar 8 segmentos com curvas de velocidades pós-processadas calculando o índice de assincronia e medindo também o retardo de tempo entre o segmento lateral basal e o septo basal. É proposto que um retardo igual ou maior do que 65ms, entre essas duas paredes, possa identificar quem vai responder a TRC 26. No presente estudo, o índice de assincronia apresentou uma correlação razoável, mas isso não ocorreu com a medida do retardo lateral. O Doppler tecidual apresenta algumas limitações: a) o estudo geralmente mede as velocidades apenas no eixo longitudinal, não levando em consideração que as fibras musculares estão dispostas em um formato helicoidal; b) a

9 movimentação do coração se faz da base para a ponta (esta praticamente não se movimenta), prejudicando técnicas que medem movimento; c) a angulação dos segmentos da região apical, em relação ao feixe de ultra-som, não favorece a técnica Doppler idealmente, as paredes deveriam estar paralelas ao feixe de ultra-som (por estes motivos a região apical está sujeita a muitos artefatos, não sendo incluída nos estudos); d) as curvas de velocidades muitas vezes apresentam mais de um pico sistólico, sendo difícil escolher qual a certa; e) curvas de velocidades muito tardias, após o fechamento da válvula aórtica, têm sido consideradas como contração pós-sistólica 15, mas necessita da confirmação por outras técnicas como o Strain para afastar a possibilidade de artefatos. A maioria dos autores utiliza a medição das curvas apenas dentro do intervalo entre a abertura e fechamento da válvula aórtica (sístole mecânica). Conclusões Pela observação dos resultados do presente estudo, pode-se afirmar que: 1. A presença de BRE está associada a alterações estruturais e funcionais do coração na população estudada. 2. O dissincronismo mecânico é um fenômeno complexo e sua divisão em 3 subtipos pode ajudar a definir qual mecanismo está prevalecendo, embora os 3 estejam interligados. 3. O dissincronismo AV está relacionado à duração do intervalo PR e pode ser consequência do dissincronismo intraventricular. 4. O aumento da duração do tempo de preejeção aórtico e a diferença com o tempo de preejeção pulmonar (dissincronismo interventricular) separaram bem os 2 grupos estudados. 5. O dissincronismo intraventricular não apresentou um critério que se destacasse, entre os vários analisados. Alguns indivíduos do grupo controle preencheram esses critérios. 6. O Doppler tecidual apresenta dificuldades técnicas importantes na sua realização. Referências 1. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer P, Wooley CF. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block: the effect of interventricular assynchrony. Circulation. 1989;79(3): Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, et al. Left bundle branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J. 2002;143: Bramlet DA, Morris KG, Coleman RE, Albert D, Cobb FR. Effect of rate dependent left bundle branch block on global and regional left ventricular function. Circulation. 1983;67: Ostrander LD. Bundle-branch block.: an epidemiologic study. J Am Coll Cardiol.1964;30: Rotman M, Triebwasser JH. A clinical and follow-up study of right. and left bundle branch block. Circulation. 1975;51: Nishimura RA,Hayes DL, Holmes DR, Talbot M, Spinelli JC, Mare JM, et al. Mechanism of hemodynamic improvement by dual chamber pacing for severe left ventricular dysfunction: an acute Doppler and catheterization hemodynamic study. J Am Coll Cardiol. 1995;25: Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, Lazarus A, Limousin M, Henao L, et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17(11 Pt2): Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation, 1999;99: Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Karmac C, Linde C, et al.multisite stimulation in cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344: Linde C,Leclercq C,Rex S, Garrigue S,Lavergne T, Cazeau S, et al.on behalf of the MUltisite STimulation In Cardiomyopathies (MUSTIC) STUDY.J Am Coll Cardiol. 2002;40: Abraham WT, Fisher WG,Smith AL,Delurgio AB,Leon AR,LOH F,et al.for the MIRACLE Study group,cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346: Auricchio A, Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy:current state of the art. Cost versus benefit.circulation. 2004;109:

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