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1 1 BIC FAPEMIG RELATÓRIO FINAL DE PROJETO DE PESQUISA PERÍODO: 2009 a 2011 ANO: 2011 TÍTULO DO PROJETO: Influência da estimulação ventricular direita septal sobre a função cardíaca em pacientes chagásicos submetidos a implante de marcapasso definitivo. AUTOR PRINCIPAL(bolsista): Paula Mayumi Maeda ORIENTADOR: Prof. Dr. Dalmo Correia Filho COLABORADORES: Otaviano da Silva Júnior Prof. Dra. Maria Cândida Calzada Borges INTRODUÇÃO/OBJETIVOS PROPOSTOS: O complexo QRS estreito é fundamental para o rendimento cardíaco e seu alargamento promove prejuízo significativo da função ventricular 1. A estimulação cardíaca convencional com um eletrodo implantado na ponta do ventrículo direito promove grande alargamento do QRS acompanhado de dissincronização mecânica das paredes do ventrículo esquerdo 2. Alguns estudos têm demonstrado os potenciais efeitos deletérios resultantes da estimulação ventricular endocárdica na ponta do ventrículo direito (VD) 3-6. Elevados índices de estimulação no canal ventricular podem levar ao indesejável remodelamento ventricular esquerdo com consequente aumento da morbidade e mortalidade, principalmente nos pacientes com disfunção sistólica 7. Grandes avanços têm sido realizados para prevenir ou corrigir a dissincronia ventricular e os efeitos deletérios da estimulação unifocal, como a estimulação átriobiventricular 8-11 ou a estimulação ventricular direita bifocal 12,13. Todavia, estas soluções dependem da colocação de mais de um eletrodo ventricular, são mais dispendiosas e tecnicamente mais complexas. Além destas alternativas, os sítios seletivos de estimulação têm sido propostos, como a via de saída do ventrículo direito (VSVD), a estimulação médioseptal (septal) e a estimulação do feixe de His (para-his) 14.

2 2 A estimulação septal, por sua vez, representa uma alternativa simples, sem custos adicionais e com potenciais vantagens em relação aos outros sítios, em função do complexo QRS obtido nesta posição ser mais fisiológico quanto ao eixo elétrico e à duração Não há diferenças significativas entre a posição septal quando comparada ao implante convencional, no que se refere à segurança e aos parâmetros eletrofisiológicos 18. Os estudos de avaliação da repercussão funcional dos diferentes sítios de estimulação incluíram um número reduzido de pacientes, a maioria é retrospectiva e não randomizada, além de não analisar especificamente a etiologia chagásica. Este estudo teve como objetivo avaliar de forma prospectiva a influência do sítio de estimulação cardíaca ventricular direita septal sobre a função cardíaca em chagásicos submetidos a implante de marcapasso definitivo por meio do seguimento clínico, da quantificação de parâmetros ecocardiográficos de remodelamento ventricular esquerdo e de dissincronia eletromecânica. MÉTODOS: Foram incluídos os pacientes chagásicos submetidos a implante de marcapasso definitivo no serviço de Estimulação Cardíaca Artificial do Hospital de Clínicas da UFTM com eletrodo ventricular direito na posição septal, que preencheram os critérios de inclusão, em regime de livre demanda, no período de fevereiro de 2009 a fevereiro de Os critérios de inclusão foram: idade entre 18 e 75 anos, sorologia positiva para doença de Chagas, pacientes com as indicações clássicas para implante de marcapasso definitivo dupla-câmara com alta probabilidade de estimulação ventricular direita (bloqueio atrioventricular total BAV T, bloqueio atrioventricular do segundo grau BAV 2º grau). Os critérios de exclusão foram: presença de disfunção sistólica (fração de ejeção do ventrículo esquerdo - FEVE) <45%; outras cardiopatias estruturais significativas (doença valvar com cardiopatia associada, miocardiopatia isquêmica, miocardiopatia hipertensiva, miocardiopatia restritiva), condições associadas à estimulação cardíaca artificial (índices de estimulação no canal ventricular menores que 90%, desenvolvimento de fibrilação atrial persistente ou crônica).

3 3 Os pacientes realizaram ecodopplercardiograma (ECO) 24 a 48 horas após o implante de marcapasso e após um ano de seguimento. Os parâmetros de remodelamento ventricular esquerdo analisados foram: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE), o volume sistólico final (VSF) e a FEVE. A dissincronia mecânica foi avaliada no modo M (atraso septo/parede posterior Dif S/PP) e através do doppler pulsátil (tempo pré-ejetivo do ventrículo esquerdo - TPEVE e cálculo da diferença entre o TPEVE e o tempo pré-ejetivo do ventrículo direito - TPEVD). O teste ergométrico (TE) foi realizado um mês após o procedimento e ao final de um ano de seguimento. As variáveis quantificadas foram o tempo de exercício e o consumo de oxigênio máximo estimado (VO2 máx). Na análise estatística foram utilizados testes não-paramétricos e paramétricos conforme a distribuição das variáveis nos testes de Shapiro-Wilk s e Levene para a análise de normalidade e homogeneidade, respectivamente. RESULTADOS: Foram incluídos 30 pacientes, sendo 18 (60%) do gênero masculino e 12 (40%) feminino. A idade média foi de 59±13 anos. A indicação do implante de marcapasso foi BAV T em 22 pacientes (73,3%) e BAV 2º grau nos outros 8 pacientes (26,7%) (figura 1).

4 4 Figura 1 Dados da amostra A duração média do complexo QRS foi de 107±8ms no pré-implante e de 134±2ms após o MP (p<0,01), representando um alargamento significativo decorrente do estímulo artificial (figura 2).

5 5 Figura 2 Dados relacionados a estimulação cardíaca artificial Todos os pacientes estavam em classe funcional I (NYHA) antes do implante e assim permaneceram após um ano de seguimento. Em relação aos parâmetros do TE, a capacidade funcional de todos os pacientes foi normal, com média do VO2 máx de 30,14±31 um mês após o implante e 29,83±3 ao final de um ano (p=0,71). O tempo de exercício do protocolo de Bruce modificado foi de 12,51±2minutos na primeira avaliação e 13,37±2 após um ano (p=0,83) (tabela 1).

6 6 Tabela 1 - Dados relacionados ao teste ergométrico (Bruce modificado) Momento da avaliação Variáveis Pós-implante Após um ano p Tempo de exercício (min) 12,51±2 12,37±2 0,83 VO2 máximo estimado (ml/kg/min) 30,14±3 29,83±3 0,71 Não foram observadas variações significativas nas medidas indicativas de remodelamento ventricular (DDVE, VSF e FEVE) após um ano de estimulação artificial. Foi detectada dissincronia intraventricular em 46,6% dos pacientes (TPEVE >140ms) e dissincronia interventricular em 33,3% dos casos (TPEVE-TPEVD>30ms) ao final de um ano (tabela 2). Tabela 2- Resultados dos parâmetros ecocardiográficos Variáveis Momento da avaliação Pós-implante Após um ano de seguimento p Número de pacientes DDVE (mm) 54±7 55±7 0,61 Fração de ejeção % 52±5 51±9 0,43 VSF (ml) 55,5±29 56,9±21 0,87 Dif S/PP (modo M) ms 103,7±38 105±39 0,84 TPEVE (ms) 138±34 140±35 0,81 TPEVE - TPEVD (ms) 25,7±19 27±19 0,77

7 7 DISCUSSÃO/CONCLUSÕES: A doença de Chagas, em virtude de sua alta frequência, morbidade e mortalidade, constitui-se como um dos mais graves problemas médico-sociais das Américas Central e do Sul. O número de pacientes submetidos a implantes de marcapasso associado a esta doença ainda representa um contingente significativo. Apesar dos dados subestimados, quase um terço de todos os dispositivos implantados no país nos últimos quinze anos está associado à etiologia chagásica, assim como 62% dos implantes realizados pelo Serviço de Marcapassos da UFTM atualmente. O estudo de uma forma de estimulação cardíaca artificial menos deletéria, que não venha a contribuir para o surgimento ou piora da insuficiência cardíaca, assim como para o aumento da mortalidade é de fundamental importância. Até o momento, não há evidências científicas de qual o sítio de escolha na estimulação ventricular direita em chagásicos. Os efeitos deletérios da estimulação cardíaca artificial foram descritos particularmente em pacientes com disfunção sistólica. O coração sem alteração estrutural significativa e com função sistólica preservada pode ser capaz de compensar a repercussão negativa da dissincronia mecânica 19,20. Os resultados deste trabalho demonstram que a estimulação artificial em chagásicos implica no aumento da duração do complexo QRS e está associada à dissincronia intraventricular em metade dos casos e a dissincronia interventricular em um terço dos pacientes. Apesar dessas alterações, não houve repercussão estrutural ou funcional durante o período avaliado, tendo-se em vista que os pacientes se mantiveram em classe funcional I, com o mesmo tempo de exercício e VO2 máx no TE, além de não terem sido quantificadas variações ecocardiográficas compatíveis com remodelamento ventricular. Estes achados sugerem que a estimulação septal é bem tolerada em pacientes chagásicos sem disfunção sistólica. Desta forma, apesar do alargamento do complexo QRS e da presença de DEM, os pacientes podem permanecer assintomáticos, com a mesma capacidade funcional e sem remodelamento ventricular esquerdo. Nada obstante, há necessidade de ampliar a amostra e aumentar o tempo de seguimento para confirmar estes achados.

8 8 REFERÊNCIAS: 1. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, Klein H, Kramer A, Ding J, Salo R, Tockman B, Pochet T, Spinelli J. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation, 1999; 99(23): Pignalberi C, Ricci RP, Santini M. [Deleterious effects of apical right ventricular stimulation. Should we change our method of pacemaker implantation?] Ital Heart J Suppl Oct; 6(10): Tantengco MVT, Thomas RL, Karpawich PP. Left ventricular dysfunction after longterm right ventricular apical pacing in the young. J Am Coll Cardiol, 2001; 37: Karpawich PP, Rabah R, Haas JE. Altered cardiac histology following apical right ventricular pacing in patients with congenital atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol, 1999; 22: Thambo J-B, Bordachar P, Garrigue S, et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation, 2004; 110: Tse H-F, Yu C, Wong K-K, et al. Functional abnormalities with permanent right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol, 2002; 40: Pachón M JC, Pachón JC, Pachón M EI, Albornoz RN, et al.: Ventricular Pacemaker syndrome. Europace Suplement B, Vol. 2, July 2001 B136 abstract Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, Gras D, et al. Multisite pacing for end-stage heart Failure: early experience. Pacing Clin Electrophysiol, 1996(Part II);19: Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001; 344: Martinelli Filho M, Pedrosa AA, Costa R, et al.: Biventricular pacing improves clinical behavior and reduces prevalence of ventricular arrhythmia in patients with heart failure. Arq Bras Cardiol, 2002 Jan;78(1): Galvao SS, Barcellos CM, Vasconcelos JT, et al.: Ventricular resynchronization through biventricular cardiac pacing for the treatment of refractory heart failure in dilated cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol, 2002; 78(1): Pachón JCM, Albornoz RN, Pachón EIM, Gimenez VM, et al. Estimulação ventricular direita bifocal no tratamento da cardiomiopatia dilatada com insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol, 1999; 73(6): O'Donnell D, Nadurata V, Hamer A, Kertes P, Mohammed W. Bifocal right ventricular cardiac resynchronization therapies in patients with unsuccessful percutaneous lateral left ventricular venous access. Pacing Clin Electrophysiol, 2005; 28 Suppl 1:S Manolis Antonis S. The Deleterious Consequences of Right Ventricular Apical Pacing: Time to Seek Alternate Site Pacing. Pacing Clin Electrophysiol, 2006; 29(3): Mazzocca G, Magni E, Venturini M, Fiaschi M, Pacchini M, Corbucci G. Septal Ventricular Stimulation With Standard Screw-In Leads. Europace, (s3):S

9 9 16. Molina L, Lara S, Limón F. Septal vs. Apical Pacing: A matter of Time. Europace, (s3):S Pachón Mateos JC, Pachón Mateos JC, Vargas RNA, Pachón Mateus EI, Pachón MZC, Lobo TJ, Piegas LS, Jatene AD. Comparação dos Parâmetros Eletrofisiológicos das Estimulações Ventricular direita e Convencional e Septal. Reblampa, 2006; 19(4): Burri H, Sunthorn H, Dorsaz PA, Viera I, Shah D. Thresholds and complications with right ventricular septal pacing compared to apical pacing. Pacing Clin Electrophysiol, 2007; 30 Suppl 1:S Sá LAB, Rassi S, Ludovico MA. Efeitos da Estimulação Ventricular Convencional em Pacientes com Função Ventricular Normal. Arq Bras Cardiol, 2009; 93(2): Oliveira Jr. RM, Costa R, Martinelli Filho M, Silva RT, Silva KR, Coimbra VG, Menezes LM, Crevelari E, Tamaki WT, Moreira LFP, Stolf NAG. Dissincronia ventricular eletromecânica em pacientes submetidos a estimulação crônica do ventrículo direito devido a bloqueio atrioventricular congênito (BAVTc). Tema livre nº º Congresso Brasileiro de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, 2009; vol 93(3) supl.1:1-223.