Qual o Melhor Método para o Ajuste dos Intervalos Atrioventricular e Interventricular após a Terapia de Ressincronização Cardíaca?
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- Gabriella Brandt
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1 ISSN ARTIGO DE REVISÃO Qual o Melhor Método para o Ajuste dos Intervalos Atrioventricular e Interventricular após a Terapia de Ressincronização Cardíaca? Which is the best method for atrioventricular and interventricular intervals optimization after Cardiac Resynchronization therapy? Viviane Tiemi Hotta 1,2, Marcelo Luiz Campos Vieira 1,3 1. Médica Assistente do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil. BR; 2. Medico Assistente do Fleury Medicina e Saúdel, São Paulo -SP, Brasil. BR; 3. Médico Assistente do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo-SP, Brasil. BR; RESUMO A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) consiste em tratamento eficaz para pacientes com insuficiência cardíaca grave, disfunção ventricular importante e distúrbios da condução ventricular. Apesar da seleção criteriosa dos candidatos à TRC, cerca de 30% dos pacientes são considerados não respondedores. A taxa de pacientes não respondedores pode ser influenciada pela programação inapropriada dos intervalos atrioventricular (AV) e interventricular (VV) após a TRC. Neste artigo serão discutidos os métodos ecocardiográficos atualmente disponíveis para o ajuste dos intervalos AV e VV. Descritores: Terapia de Ressincronização Cardíaca, Ecocardiografia Doppler de Pulso, Função Ventricular Esquerda SUMMARY Cardiac resynchronization therapy (CRT) has been proven an effective treatment for patients with advanced heart failure and severe left ventricular systolic dysfunction. Despite careful selection and evaluation, however, up to 30% of patients do not benefit from CRT. This non response rate may be influenced by inappropriate atrioventricular (AV) and interventricular (VV) intervals optimization after CRT. This article describes the currently available echocardiographic methods for the AV and VV intervals optimization.. Descriptors: Cardiac Resynchronization Therapy; Echocardiography, Doppler, Pulsed; Ventricular Function, Left Introdução A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) consiste em tratamento eficaz para pacientes com insuficiência cardíaca grave, disfunção ventricular importante e distúrbios da condução ventricular avaliados ao eletrocardiograma 1. Apesar dos benefícios comprovados na avaliação hemodinâmica, no remodelamento reverso e desfechos clínicos, cerca de 30% dos pacientes são considerados não respondedores 2. A taxa de pacientes não respondedores pode ser influenciada pela programação inapropriada do intervalo atrioventricular (IAV) e interventricular (IVV), o que resulta em dessincronia atrioventricular, intraventricular e interventricular persistentes. Assim, para otimização dos efeitos benéficos da TRC, após o implante do marca-passo ressincronizador, é importante a programação adequada dos IAV e IVV 3. Vários estudos clínicos unicêntricos demonstraram os benefícios do ajuste do IAV após a TRC 4-6, principalmente Instituição: Instituto do Coração (InCor). HC-FMUSP. São Paulo - SP Brasil. BR Correspondência: Viviane Tiemi Hotta Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar nº 44 Cerqueira César São Paulo-SP, Brasil. BR Telefone/Fax: (11) viviane.hotta@grupofleury.com.br Recebido em: 23/02/ Aceito em: 21/05/
2 em parâmetros de avaliação hemodinâmica, como melhora da dp/dt, aumento do débito cardíaco, redução do grau de insuficiência mitral e aumento do tempo de enchimento diastólico ventricular esquerdo. Entretanto, os efeitos do ajuste do IAV em desfechos clínicos e no remodelamento reverso, ainda permanecem controversos. Embora a importância da sincronia atrioventricular seja inquestionável, a necessidade de otimização do IAV de maneira rotineira, em todos os pacientes submetidos à TRC, também permanece controversa, uma vez que a abordagem ideal ainda não foi definida e o ajuste do IAV exige uma equipe multidisciplinar impactando em maior custo e dificuldades logísticas. O ajuste dos intervalos AV e VV podem ser realizados por métodos ecocardiográficos e não ecocardiográficos. Muitos centros utilizam uma programação empírica do IAV de aproximadamente 100 a 130ms, após a TRC. Neste artigo serão discutidos os métodos ecocardiográficos atualmente disponíveis para o ajuste dos intervalos AV e VV. Ajuste do Intervalo atrioventricular (IAV) Uma vez reconhecidos os benefícios do ajuste do IAV, deve ser definido o IAV ideal, após a TRC. A programação de um IAV curto leva à contração ventricular precoce com fechamento da valva mitral e interrupção da contribuição atrial ao enchimento ventricular. Em contrapartida, a programação de um IAV longo leva à superposição e fusão das ondas E e A, com redução do tempo de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo, propiciando o aparecimento de insuficiência valvar mitral diastólica. Ambas as condições levam ao comprometimento do enchimento ventricular esquerdo e redução do desempenho ventricular. De modo que o IAV ideal deve permitir a contribuição atrial completa ao enchimento ventricular esquerdo, com o fechamento da valva mitral após o término da onda A, 220 melhorando as condições de pré-carga e, assim, aumentando a efetividade da contração ventricular esquerda 7, conforme Figura 1. Na Tabela 1, estão listados os métodos atualmente disponíveis para o ajuste do IAV 3. Otimização do tempo de enchimento diastólico ventricular esquerdo Método Iterativo Segundo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia, pode ser utilizado o método iterativo para o ajuste do IAV 8. Esse método consiste na programação de um IAV longo e, a seguir, em intervalos progressiva e gradualmente mais curtos (cerca de 20ms) até um IAV mínimo de 60ms. Para cada IAV programado, deve ser avaliado o estudo Doppler pulsátil da valva mitral. O IAV mínimo, que possibilite a separação das ondas E e A e cujo término da onda A ocorra, aproximadamente, 40 a 60ms antes do início do complexo QRS, deve ser considerado o ideal, segundo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia 8. Usualmente, o IAV ideal resulta em um pa.drão Figura 1: Representação esquemática dos efeitos da programação do IAV no padrão de fluxo mitral avaliado ao Doppler pulsátil (explicação no texto). IAV: intervalo atrioventricular; IM: insuficiência mitral (Adaptado de Barold et al. 7, com a permissão dos autores).
3 Hotta VT, et al. Qual o melhor método para o ajuste dos intervalos atrioventricular e interventricular após a terapia de ressincronização cardíaca? Tabela 1: Métodos para ajuste do IAV de alteração do relaxamento (disfunção diastólica tipo I) 7, conforme Figura 2. Figura 2: Representação esquemática da utilização do método iterativo para o ajuste do IAV. O IAV ótimo permite a separação das ondas E e A, além da contribuição atrial completa ao enchimento ventricular. Uma variação do método iterativo para o ajuste do IAV pode utilizar as velocidades do estudo Doppler transvalvar aórtico, como um marcador substituto para a avaliação do débito cardíaco. O IAV ótimo corresponde àquele que resulta no maior VTI aórtico. Cada IAV programado deve ser separado do antecedente por pelo menos 10 a 15 batimentos antes da avaliação ao Doppler. Método de Ritter Este método avalia o impacto da programação de um IAV longo (200 a 250ms) e um IAV curto (50 a 80ms), no enchimento diastólico ventricular esquerdo. Para cada IAV longo e curto programados, são avaliados os respectivos intervalos QA, definidos como a medida entre o início da onda Q, ao eletrocardiograma ao término da onda A ao Doppler mitral. Por meio de uma fórmula que utiliza os intervalos AV e QA avaliados, é obtido o IAV ideal (Figura 3) 9,10. Após a obtenção do IAV ótimo, por meio da fórmula, é necessária a comprovação pela avaliação do VTI valvar aórtico e do Doppler mitral para certificação de que o IAV obtido corresponde ao melhor padrão hemodinâmico. Este método reduz o tempo necessário para o ajuste do IAV, porém é limitado em pacientes com irregularidades do ritmo cardíaco, portadores de prótese biológica mitral e em pacientes nos quais o término da onda A ocorre antes do início do complexo QRS. VTI valvar mitral A integral da velocidade pelo tempo (VTI) ao Doppler mitral é utilizada como parâmetro substituto do volume de enchimento ventricular esquerdo, assumindo 221
4 Ajuste do Intervalo interventricular (IVV) Figura 3: Demonstração da aplicação do método de Ritter para ajuste do IAV. Atualmente, os dados de literatura são mais escassos com relação aos benefícios do ajuste do IVV, principalmente, com relação à evolução em longo prazo. Não há consenso sobre a melhor ordem de ajuste dos intervalos (IAV ou IVV antes), porém, a maioria dos serviços realiza, inicialmente, o ajuste do IAV, seguido do ajuste do IVV. Na Tabela 2, estão listados os métodos atualmente disponíveis para o ajuste do IVV 8. Figura 4: - O IAV ideal corresponde ao IAV programado que resulte no maior VTI ao Doppler mitral (IAV = 120ms). uma área valvar mitral constante. O IAV ótimo corresponde àquele que resulta no maior VTI valva mitral (Figura 4). Este método apresenta limitações, pois avalia apenas o VTI valvar mitral, sem analisar o padrão diastólico resultante e a sincronização da onda A com o fechamento valvar mitral. Otimização da função sistólica e performance VE O ajuste do IAV pode ser realizado levando-se em consideração parâmetros de avaliação da função sistólica ventricular esquerda como a dp/dtmax do jato de insuficiência mitral, o VTI da VSVE e índice de performance miocárdica (IPM), sendo que o IAV ideal corresponde àquele que resulte em maior dp/dtmax, maior VTI da VSVE ou melhor IPM. São realizadas diferentes programações sucessivas do IAV e avaliados os respectivos índices de função sistólica e IPM. 222 Otimização da função sistólica VE O ajuste do intervalo VV, geralmente, é realizado pela alteração na sequência de ativação ventricular. Inicialmente, é realizada a programação com ativação ventricular esquerda, seguida da ventricular direita, utilizando IVV, progressivamente mais longos ou curtos até a estimulação ventricular simultânea e, a seguir, inversão da ativação ventricular (ventrículo direito antes do esquerdo). São avaliados os respectivos VTIs para cada IVV programado ao Doppler pulsátil da VSVE ou Doppler contínuo transvalvar aórtico. O IVV ideal corresponde àquele que resulta no maior VTI da VSVE ou valvar aórtico (Figura 5). Otimização dos índices de dessincronia cardíaca O ajuste do IVV pode ser realizado por meio da avaliação dos índices de dessincronia cardíaca. Para cada IVV programado, pode ser avaliada a dessincronia INTRA e INTERventricular. O IVV ótimo corresponde àquele que resulte nos menores índices de dessincronia cardíaca. A dessincronia INTERventricular pode ser avaliada ao Doppler pulsátil pela diferença entre os tempos de préejeção aórtico (VSVE) e pulmonar (VSVD), conforme Figura 6.
5 Hotta VT, et al. Qual o melhor método para o ajuste dos intervalos atrioventricular e interventricular após a terapia de ressincronização cardíaca? Tabela 2: - Métodos para ajuste do IAV Figura 6: Avaliação da dissincronia interventricular ao Doppler pulsátil por meio das medidas dos tempos de pré-ejeção da VSVE e VSVD. Obs: VTI: integral da velocidade pelo tempo; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; VSVD: via de saída do ventrículo direito (Adaptado de Bertini et al 3, com a permissão dos autores). Figura 7: Demonstração da avaliação da dessincronia intraventricular esquerda pelo Doppler tecidual colorido, no plano apical quatro câmaras (paciente normal) Figura 5: Ajuste do IVV por meio da avaliação do VTI da VSVE em diferentes IVVs programados. O IVV ideal corresponde ao que resulta no maior VTI avaliado (VE-VD 20ms). O ajuste do IVV pode ainda ser realizado pela avaliação da dessincronia INTRAventricular esquerda, pelas técnicas do Doppler tecidual, speckle tracking e ecocardiografia tridimensional (SDI systolic dyssynchrony index). De modo semelhante à avaliação da dessincronia INTERventricular, o IVV ótimo corresponde àquele que resultar em menores índices de dessincronia avaliados pelas técnicas mencionadas (Figura 7). Conclusões O ajuste dos intervalos AV e VV após a TRC apresenta embasamento do ponto de vista fisiológico. Porém, a literatura disponível, atualmente, demonstra maior benefício do ajuste do IAV, quando comparado ao IVV, principalmente, em parâmetros de avaliação hemodinâmica. Os benefícios do ajuste do IVV parecem apresentar maior impacto no subgrupo de pacientes não respondedores. Apesar da disponibilidade de inúmeros métodos para o ajuste desses intervalos, ainda não há um método considerado como padrão ouro para essa finalidade. São ainda necessários novos estudos para o desenvolvimento de algoritmos automáticos que facilitem o ajuste do IAV e IVV e que possam adaptar-se às alterações dinâmicas durante o esforço físico e após o remodelamento reverso. 223
6 Referências 1. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2012: 98 (1 supl. 1): Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346(24): Bertini M, Delgado V, Bax JJ, Van de Veire NR.Why, how and when do we need to optimize the setting of cardiac resynchronization therapy? Europace. 2009;11(Suppl 5): Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation. 1999; 99(23): Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P,et al. Pacing therapies in congestive heart failure (PATH-CHF) Study Group. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12): Thambo JB, Bordachar P, Garrigue S, Lafitte S, Sanders P, Reuter S,et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation. 2004;110(25): Barold SS, Ilercil A, Herweg B. Echocardiographic optimization of the atrioventricular and interventricular intervals during cardiac resynchronization. Europace. 2008;10(Suppl3):iii Gorcsan J 3rd, Abraham T, Agler DA, Bax JJ, Derumeaux G, Grimm RA,et al.; American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group. Echocardiography for cardiac resynchronization therapy: recommendations for performance and reporting--a report from the American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group endorsed by the Heart Rhythm Society. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(3): Ritter P, Padeletti L, Gillio-Meina L, Gaggini G. Determination of the optimal atrioventricular delay in DDD pacing: comparison between echo and peak endocardial acceleration measurements. Europace. 1999;1(2): Ritter P, Dib JC, Lelievre T. Quick determination of the optimal AV delay at rest in patients paced in DDD mode for complete AV block. Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol.1994; 4(4):A
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