Doses the Analysis of Positive and Negative dp/dt Help to Fluid Out the Best Programmation to Biventricular Pacemaker Optimization?

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1 Relato de Caso A Análise do dp/dt Positivo e Negativo Auxilia a Encontrar a Melhor Programação para a Otimização do Marca-Passo Biventricular? Doses the Analysis of Positive and Negative dp/dt Help to Fluid Out the Best Programmation to Biventricular Pacemaker Optimization? ISSN Marcelo Luiz Campos Vieira 1, Viviane Tiemi Hotta 2, Wilson Mathias Jr. 3 RESUMO Vários parâmetros ecocardiográficos têm sido utilizados para a obtenção da programação mais adequada do marca-passo biventricular, em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e submetidos à terapia de ressincronização cardíaca. Nesse contexto, a análise do dp/dt positivo e negativo é técnica rápida, reprodutível e muito acessível, e pode fornecer informações úteis à definição da melhor programação. O melhor ajuste dos intervalos atrioventricular e ventrículo-ventricular deve levar em consideração o caráter global dos diversos parâmetros ecocardiográficos analisados. Descritores: Insuficiência Cardíaca, Marca-Passo Artificial, Ecocardiografia Doppler de Pulso, Ecocardiografia Tridimensional, Remodelação Ventricular. SUMMARY Several echocardiographic parameters have been employed to define the best pacemaker programmation in patients with severe heart failure submitted to cardiac resynchronization therapy. In such context, positive and negative dp/dt is a fast, feasible and accessible technique which could bring information in order to find out the best programmation. The most suitable atrioventricular and interventricular adjustment should take into account the global analysis of the echocardiographic parameters studied. Descriptors: Heart failure; Pacemaker, Artificial; Echocardiography, Doppler, Pulsed; Echocardiography, Three-Dimensional; Ventricular Remodeling. Introdução A terapia de ressincronização cardíaca, em pacientes apresentando insuficiência cardíaca avançada, caracteriza-se por ser intervenção que tem passado por constante evolução, seja no sentido de melhor entendimento da fisiologia do acoplamento cardíaco eletromecânico, seja na sofisticação dos novos dispositivos disponíveis, possibilitando a estimulação multifocal. Nesse sentido, diversos métodos de imagem (ressonância magnética nuclear, medicina nuclear, ecocardiografia) têm sido utilizados para a análise da sincronia cardíaca e para a discriminação dos pacientes que, possivelmente, beneficiar-se-iam com o implante do marca-passo biventricular. Aspecto fundamental, nesse contexto, é a determinação do melhor ajuste do marcapasso para a obtenção da otimização da programação atrioventricular e ventrículo-ventricular, após o implante do dispositivo. Instituição Serviço de Ecocardiografia. Instituto do Coração (InCor). Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP). São Correspondência Marcelo Luiz Campos Vieira Rua Cardoso de Melo nº Ap. 21 Vila Olímpia São 1- Médico Assistente do Serviço de Ecocardiografia. Instituto do Coração (Incor) HC/FMUSP. São 2. Médica Assistente do Serviço de Ecocardiografia. Instituto do Coração (IncorHC/FMUSP. São 3. Diretor Médico do Serviço de Ecocardiografia. Instituto do Coração (Incor) HC/FMUSP. São Recebido em: 09/09/ Aceito em: 09/09/

2 Vieira MLC, et al. A análise do dp/dt positivo e negativo auxilia a encontrar a melhor programação para a otimização do marca-passo biventricular? Do ponto de vista ecocardiográfico, diversas técnicas têm sido empregadas para a determinação do melhor ajuste do marca-passo biventricular Essas técnicas são utilizadas para a escolha do possível respondedor à terapia de ressincronização cardíaca (CRT), assim como para a determinação da programação, mais adequada, do marca-passo a cada situação clínica individualizada. O emprego da observação do melhor dp/ dt, tanto positivo quanto negativo, apresenta-se como técnica de fácil realização, grande reprodutibilidade e bastante difundida, estando acessível nos equipamentos convencionais de ecocardiografia. Relatamos caso de paciente apresentando insuficiência cardíaca avançada, decorrente de cardiomiopatia chagásica e que foi submetido à terapia de ressincronização cardíaca. Foi realizada a reprogramação do marca-passo biventricular, levando-se em consideração a análise com o Doppler pulsado, Doppler tecidual, ecocardiografia tridimensional e as variações do dp/dt positivo e negativo. Relato do caso Homem branco, 54 anos, natural de Minas Gerais, portador de cardiomiopatia chagásica, tendo sido submetido a implante de marca-passo biventricular, há cerca de 12 meses, em decorrência de insuficiência cardíaca, classe funcional III (NYHA). Foi referido para estudo ecocardiográfico, com a finalidade de reprogramação do marca-passo. No momento da análise ecocardiográfica, encontrava-se em classe funcional III, sob medicação, com a utilização de carvedilol (50mg/dia), espironolactone (50mg/dia), furosemida (40mg/dia), enalapril (20mg/ dia), digoxina (0,25mg/dia), hidroclorotiazida (50mg/dia), alopurinol (100mg/dia). Essas medicações, nas doses utilizadas, foram consideradas pelo médico assistente como otimização terapêutica, levando-se em consideração a tolerância e aderência do paciente. Como programação inicial do marca-passo, observava-se: 1- intervalo AV (IAV): 200ms; 2- intervalo ventrículo ventricular (IVV): 80ms VE- VD (início da frente de estimulação a partir do VE, retardo para o estímulo do VD de 80ms); 3- frequência cardíaca de estimulação: 70bpm. O paciente foi submetido ao estudo ecocardiográfico com o emprego da ecocardiografia bidimensional, do Doppler pulsado, Doppler tecidual, ecocardiografia tridimensional e da análise da dp/dt positiva e negativa, obtida a partir do refluxo da valva mitral. O paciente apresentava 7,2cm de diâmetro diastólico ventricular esquerdo e insuficiência mitral importante. Para a avaliação e ajuste do IAV, foi utilizada a fórmula de Ritter para a obtenção do IAV ótimo, a partir do intervalo QA máximo e mínimo. O intervalo QA corresponde ao intervalo de tempo entre o início do complexo QRS ao ECG e o término da onda A, analisada com o Doppler pulsado no fluxo de enchimento da valva mitral. Para a análise do IVV ótimo, foi realizada a estimulação ventricular com o início do estímulo iniciando-se a partir do VE simultâneo e a partir do VD. Como intervalos de tempo para a estimulação ventrículo-ventricular, foram utilizados retardos de estimulação ventrículo-ventricular de 80ms, 70ms, 60ms, 50ms, 40ms, 30ms, 20ms e 10ms. Com o emprego da fórmula de Ritter, o IAV ótimo foi considerado como 160ms. A melhor estimulação ventrículo-ventricular foi considerada como IVV: 40ms VE-VD, levando-se em consideração o maior VTI do fluxo pela valva aórtica, a melhor análise do intervalo QS (intervalo entre o início da onda Q ao ECG e o pico da onda S) com o Doppler tecidual, nos 4 segmentos basais do anel mitral e entre os segmentos basais do anel Tabela 1: Análise ecocardiográfica pré e após reprogramação do marca-passo biventricular 55

3 Figura 1: Demonstração da análise da dp/dt positiva e da dp/dt negativa pré (Figura 1 A) e após (Figura 1B) a reprogramação do marca-passo biventricular. Figura 2: Demonstração da análise da integral da velocidade e tempo (VTI) do fluxo através da valva aórtica pré (Figura 2 A) e após (Figura 2B) a reprogramação do marca-passo biventricular mitral e da valva tricúspide, a melhor análise da dp/dt positiva e negativa, e a maior FEVE obtida com a ecocardiografia tridimensional em tempo real, e o menor índice de dissincronia tridimensional para análise de 17 segmentos do ventrículo esquerdo (SDI 17). A análise ecocardiográfica pré e após reajuste da programação do marca-passo biventricular é demonstrada na Tabela 1. A análise ecocardiográfica pré e após reprogramação é observada nas Figuras 1,2 e 3. Após o ajuste da programação, o paciente manteve o mesmo grau de insuficiência mitral (imediatamente após e após 3 meses). Após 3 meses de reprogramação, o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo foi de 7,0cm. O paciente encontra-se em classe funcional II, 3 meses após o ajuste da programação do dispositivo. Discussão Figura 3: Demonstração da análise da fração de ejeção e dos volumes do ventrículo esquerdo com o emprego da ecocardiografia tridimensionalem tempo real pré (Figura 3 A) e após (Figura 3B) a reprogramação do marca-passo biventricular 56 O emprego da terapia de ressincronização cardíaca, em pacientes portadores de insuficiência cardíaca avançada, está relacionado à diminuição da mortalidade, ao incremento da qualidade de vida e à distância andada durante o teste de caminhada de 6 minutos, à diminuição da necessidade e do tempo de internação, ao aumento do VO2, à diminuição da duração do complexo QRS, à melhora da FEVE e da atividade simpática observada com a aferição de neuromediadores e à diminuição do grau insuficiência valvar mitral 1,6, No entanto, ainda caracteriza-se por ser terapêutica custosa, em que há a possibilidade de taxas de 5 a 8% de complicações, durante o implante do dispositivo biventricular. Além disso,

4 há a necessidade da discriminação dos pacientes que irão, realmente, beneficiar-se dessa terapêutica, tendo em consideração taxas de até 30% de ausência de resposta clínica e geométrica cardíaca adequadas, após o implante do marca-passo biventricular 4-6,12. Tem sido exaustiva a procura de parâmetros ecocardiográficos que possam predizer tanto a resposta clínica quanto o remodelamento reverso do ventrículo esquerdo, após o implante do dispositivo biventricular. Foram realizadas análises com o emprego do modo M, bidimensional, índices derivados do Doppler pulsado, Doppler tecidual, strain, strain-rate, ecocardiografia tridimensional e mesmo técnicas mais novas como o speckle tracking. Todas as modalidades apresentam limitações e representam novas tentativas de observação mais integral da anatomia e fisiologia cardíacas. Não raro, voltamos o olhar para o passado na intenção da descoberta futura para a resolução de problemas sempre atuais. Nesse sentido, a análise da dp/dt positiva e da dp/dt negativa, como espelho de observação da função sistólica e da função diastólica do ventrículo esquerdo, pode trazer informação importante para a escolha da melhor programação do marca-passo, após o implante biventricular. A análise da dp/dt positiva e da dp/dt negativa é de fácil realização, está amplamente difundida, apresenta grande reprodutibilidade e está disponível nos equipamentos ecocardiográficos de rotina. Apresenta, também, implicação prognóstica nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca. A análise da dp/dt positiva pode ser empregada para a avaliação, em longo prazo, da função sistólica ventricular esquerda, após o implante do marca-passo biventricular 13, como também para a discriminação dos pacientes, quando há modificações no componente inicial da insuficiência mitral, em relação ao componente final do refluxo mitral 14. Pode ainda ser empregada como método de análise do efeito miocárdico da sincronia cardíaca, em diferentes sítios de estimulação do ventrículo esquerdo 15. Nesse sentido, o emprego da análise da dp/dt positiva e da dp/dt negativa pode ser de grande utilidade para a escolha da melhor programação, em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, submetidos à terapia de ressincronização cardíaca por meio do implante de marca-passo biventricular. No caso relatado, foi observada grande melhora nos parâmetros ecocardiográficos analisados, após a reprogramação cardíaca. Ocorreu melhora tanto da função sistólica, conforme vemos pelo incremento do VTI da valva aórtica, do aumento da FEVE e do aumento da dp/dt positiva, assim como melhora na função diastólica, conforme demonstrado pelo aumento da da dp/dt negativa. Observamos também melhora da sincronia intraventricular esquerda (como demonstrado pela diminuição do IQS do ventrículo esquerdo, analisado com o Doppler tecidual), e da sincronia biventricular (como observado com a análise com o Doppler tecidual). A análise com a ecocardiografia tridimensional, também, demonstrou melhora da sincronia ventricular esquerda, como demonstrado pela diminuição do SDI 17 (de 14,9% para 9,8%). Dessa forma, acreditamos que a otimização ecocardiográfica da programação do marca-passo biventricular, na terapia de ressincronização cardíaca, deve levar em consideração vários parâmetros derivados da análise realizada com o emprego de mútiplas técnicas. A análise com dp/dt positiva e negativa parece-nos acrescentar informações à importante tarefa na escolha da melhor programação para cada paciente, visto de forma individualizada. Referências 1. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352: Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk P, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;44: Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task For- 57

5 ce on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;117:e Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346: Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002;40: Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos, Merlino J, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117: Kapetanakis S, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M, Monaghan MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation. 2005;112: Vieira ML, Cury AF, Gustavo N, Oliveira WA, Monaco CG, Cordovil A, et al. Ventricular dyssynchrony index: comparison with two- dimensional and three-dimensional ejection fraction. Arq Bras Cardiol.2008;91:142-7, Marsan NA, Bleeker GB, Ypenburg C, Van Bommel RJ, Ghio S, Van de Veire NR, et al. Real-time three-dimensional echocardiography as a novel approach to assess left ventricular and left atrium reverse remodeling and to predict response to cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2008;5: van Dijk J, Knaapen P, Russel IK, Hendriks T, Allaart CP, de Cock CC, et al. Mechanical dyssynchrony by 3D echo correlates with acute haemodynamic response to biventricular pacing in heart failure patients. Europace. 2008;10: Soliman OI, Geleijnse ML, Theuns DA, van Dalen BM, Vletter WB, Jordaens LJ, et al. Usefulness of left ventricular systolic dyssynchrony by real-time three-dimensional echocardiography to predict long-term response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2009;103: Hotta VT. Efeitos da terapia de ressincronização cardíaca no remodelamento ventricular reverso de pacientes com cardiopatia dilatada não isquemica: avaliação pela ecocardiografia tridimensional.[tese].são Paulo: Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo; Sitges M, Vidal B, Delgado V, Mont L, Garcia-Alvarez A, Tolosana JM, et al.long-term effect of cardiac resynchronization therapy on functional mitral valve regurgitation. Am J Cardiol. 2009;104(3): Liang YJ, Zhang Q, Wing-Hong Fung J, Yat-Sun Chan J, Wai-Kwok Yip G, Lam YY, et al. Different determinants of improvement of early and late systolic mitral regurgitation contributed after cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr. 2010; Aug 26. [Epub ahead of print]. 15. Derval N, Steendijk P, Gula LJ, Deplagne A, Laborderie J, Sacher F, et al. Optimizing hemodynamics in heart failure patients by systematic screening of left ventricular pacing sites: the lateral left ventricular wall and the coronary sinus are rarely the best sites. J Am Coll Cardiol. 2010;55(6):

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