UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO FACULDADE DE MEDICINA SEXUALIDADE E DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO FACULDADE DE MEDICINA JAQUELINE RIBEIRO DE BARROS SEXUALIDADE E DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre(a) em Fisiopatologia em Clínica Médica. Orientadora: Profa. Dra. Ligia Yukie Sassaki Coorientador: Prof. Adj. Rogério Saad Hossne Botucatu

2 Jaqueline Ribeiro de Barros Sexualidade e Doenças Inflamatórias Intestinais Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre(a) em Fisiopatologia em Clínica Médica Orientadora: Profa. Dra. Ligia Yukie Sassaki Coorientador: Prof. Adj. Rogério Saad Hossne Botucatu 2016

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4 Epígrafe

5 Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas usadas, que já tem a forma do nosso corpo, e esquecer os nossos caminhos, que nos levam sempre aos mesmos lugares. É o tempo da travessia: e, se não ousarmos fazê-la, teremos ficado, para sempre, à margem de nós mesmos. Fernando Pessoa

6 Dedicatória

7 Sempre é preciso saber quando uma etapa chega ao final. Se insistirmos em permanecer nela mais do que o tempo necessário, perdemos a alegria e o sentido das outras etapas que precisamos viver. Por isso dedico este trabalho aos meus familiares, aos meus professores Drª. Ligia Sassaki e Dr. Rogério Saad e aos meus amigos. E lembre-se sempre de uma coisa: tudo o que chega, chega sempre por alguma razão.

8 Agradecimentos

9 Primeiramente agradeço a Deus que me guiou, me deu inteligência, paciência e saúde para poder realizar meu sonho de cursar o mestrado e pelas ótimas oportunidades que me concedeu durante o decorrer do curso; A Profª. Dra. Ligia Sassaki, minha orientadora, mulher de grande conhecimento e caráter inigualável: uma união de competência profissional, humildade e um coração de ouro, que durante esses anos me ensinou muito e me mostrou o prazer de realizar este estudo. Obrigada de coração por toda a orientação e ajuda; Ao Profº. Adj. Rogério Saad, meu coorientador, obrigado pela oportunidade de ter sido sua aluna, pelos ensinamentos, por incentivar a realização deste trabalho e sobretudo por ter acreditado; Como diz Ayrton Senna, Eu sou parte de uma equipe. Então, quando venço, não sou eu apenas que vence. De certa forma termino o trabalho de um grupo enorme de pessoas!, muito obrigado GRUPO DII BOTUCATU, ao GRUPO da PG em DII, aos médicos RESIDENTES e DOCENTES da Gastroclínica que de alguma forma contribuíram para a realização desta conquista; E claro, aos meus familiares, a quem eu devo muito pela paciência e ajuda e aos meus grandes amigos pela compreensão. Muito obrigada!

10 Sumário

11 Resumo...1 Abstract Introdução Justificativa Objetivos Hipóteses Aspectos Éticos Pacientes e Métodos Resultados Discussão Considerações Finais Conclusões Referências Anexos...93 Sumário ii

12 Lista de Tabelas

13 Tabela 1. Análise comparativa das variáveis sociodemográficas e de estilo de vida entre o grupo paciente e grupo controle Tabela 2. Análise comparativa dos domínios do questionário de qualidade de vida SF-36 entre o grupo paciente e grupo controle Tabela 3. Análise comparativa entre a prevalência de ansiedade e depressão e a classificação de autoestima entre o grupo paciente e grupo controle Tabela 4. Disfunção erétil, satisfação sexual e abstinência sexual entre o grupo paciente e grupo controle Tabela 5. Associações entre disfunção erétil e variáveis clínicas, psicossociais e aspectos sexuais no grupo paciente Tabela 6. Análise de Regressão Logística Univariada entre disfunção erétil e variáveis clínicas no grupo paciente Tabela 7. Análise de Regressão Logística Univariada entre disfunção erétil e variáveis psicológicas no grupo paciente Tabela 8. Correlação de Pearson entre a função sexual masculina, qualidade de vida, ansiedade, depressão e autoestima Tabela 9. Disfunção sexual feminina, satisfação sexual e abstinência sexual entre grupo paciente e grupo controle Tabela 10. Associações entre disfunção sexual feminina e variáveis clínicas, psicossociais e aspectos sexuais Tabela 11. Análise de Regressão Logística Univariada entre disfunção sexual feminina e variáveis clínicas no grupo paciente Tabela 12. Análise de Regressão Logística Univariada entre disfunção sexual feminina e variáveis psicológicas no grupo paciente Tabela 13. Correlação de Pearson entre a função sexual feminina, qualidade de vida, ansiedade, depressão e autoestima Lista de Tabelas iv

14 Lista de Figuras

15 Figura 1. Figura 2. Classificação da qualidade de vida dos pacientes de acordo com o questionário de qualidade de vida IBDQ Prevalência de disfunção erétil entre grupo paciente e grupo controle... Figura Satisfação sexual masculina entre o grupo paciente e grupo controle... Figura 4. Figura 5. Figura Associação entre sintomas da Doença Inflamatória Intestinal e disfunção erétil no grupo paciente Prevalência de disfunção sexual feminina entre o grupo paciente e grupo controle Satisfação sexual feminina entre o grupo paciente e grupo controle... Figura Associação entre sintomas da Doença Inflamatória Intestinal e disfunção sexual feminina no grupo paciente Lista de Figuras vi

16 Lista de Gráficos

17 Gráfico 1. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e qualidade de vida (SF-36) no grupo paciente Gráfico 2. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e qualidade de vida (IBDQ) Gráfico 3. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e presença de ansiedade no grupo paciente Gráfico 4. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e presença de depressão no grupo paciente Gráfico 5. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e autoestima no grupo paciente Gráfico 6. Gráfico de Dispersão entre a função sexual feminina e qualidade de vida (SF-36) no grupo paciente Gráfico 7. Gráfico de Dispersão entre a função sexual feminina e qualidade de vida (IBDQ) Gráfico 8. Gráfico de Dispersão entre a função sexual feminina e presença de ansiedade no grupo paciente Gráfico 9. Gráfico de Dispersão entre a disfunção sexual feminina e presença de depressão no grupo paciente Gráfico 10. Gráfico de Dispersão entre a disfunção sexual feminina e autoestima no grupo paciente Lista de Gráficos viii

18 Lista de Abreviaturas e Siglas

19 CDAI Crohn s Disease Activity Índex Índice de atividade da Doença de Crohn CEP Comitê de Ética em Pesquisa DC Doença de Crohn DE Disfunção erétil DII Doença Inflamatória Intestinal FSFI Female Sexual Function Index Índice da Função Sexual Feminina HAD Hospital Anxiety and Depression Scale Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão IBDQ Inflammatory Bowel Disease Questionnaire questionário de qualidade de vida IIEF International Index of Erectile Function - Índice Internacional de Função Erétil QV Qualidade de vida RCUI Retocolite Ulcerativa SF-36 The Medical Outcomes Study 36 item Short-Form Health Survey questionário de qualidade de vida

20 Resumo

21 Introdução: doença inflamatória intestinal (DII) é um termo amplo, usado para a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCUI), ambas caracterizadas pela inflamação crônica do intestino. A DII pode alterar permanentemente a qualidade de vida (QV) dos pacientes, sobretudo em seu período de exacerbação. Os sintomas apresentados pelos portadores da doença podem gerar mudanças de grande impacto nas atitudes e condutas, assim como nos aspectos emocionais, sociais, físicos e sexuais. Frente à escassez de estudos científicos, achamos oportuno estudar as consequências da DII sobre a sexualidade dos pacientes e a prevalência de disfunção sexual. Os objetivos foram avaliar a prevalência de disfunção sexual nos pacientes com DII e identificar os fatores clínicos e psicológicos associados com a disfunção sexual nos pacientes. Metodologia: foi realizado um estudo observacional, de corte transversal. Foram avaliados 99 pacientes com DII atendidos no Ambulatório DII do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu e os resultados foram comparados com dados de 118 indivíduos não cônjuges que acompanhavam os pacientes no Ambulatório de DII e no Pronto Socorro Adulto. Foi utilizado um protoloco para obtenção de dados sociodemográficos, clínicos e de estilo de vida. A atividade da doença foi classificada através do Escore de Mayo (RCUI) e do Índice de atividade da Doença de Crohn (CDAI). Os instrumentos para avaliação da QV, sintomas pscicológicos e autoestima foram: Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ), The Medical Outcomes Study 36 item Short-Form Health Survey (SF-36), Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e Escala de Autoestima de Rosenberg. Para avaliar a disfunção sexual feminina foi utilizado o Female Sexual Function Index (FSFI) e para a disfunção erétil o International Index of Erectile Function (IIEF). Foi adotado um nível de significância estatístico de p<0,05. Resultados: Foram avaliados 56 pacientes com DC e 43 pacientes com RCUI. A idade média foi de 38,89 anos (±10,15) e houve predomínio do sexo feminino (56,57%). O grupo controle foi composto por 118 indivíduos com idade média de 38,13 (±10,18) anos e predomínio do sexo feminino (59,32%). Na análise da QV avaliada através do questionário IBDQ, notou-se que 27,27% dos pacientes apresentavam QV excelente, 38,38% QV boa, 28,28% QV regular e apenas 6,06% QV ruim. 47% dos pacientes e 36% dos controles foram classificados como ansiosos (p=0,096). 24% Resumo 2

22 dos pacientes e 17% dos controles foram classificados como depressivos (p=0,23). 28% dos pacientes e 12,5% controles apresentaram disfunção erétil (DE) (p=0,11) A presença de DE no grupo paciente foi associada com a presença de perda de peso (p=0,0593), fadiga (p=0,0277) e fraqueza (p=0,0445), além de história de cirurgia perianal nos pacientes com DC (p=0,0009), presença de doença perianal (p=0,0078) e satisfação com a vida sexual (p<0,0001). A presença de depressão (OR:1,501; IC95%:1,106-2,037; p=0,0091) (R=-0,32180; p=0,0354) e baixa autoestima (OR:0,817; IC95%:0,709 0,942;p=0,0053) (R=0,43244; p=0,0038) foram associados com risco aumentado de DE. Com relação à QV, pacientes com maiores pontuações no questionário IBDQ (OR: 0,981; IC95%:0,963 0,999; p=0,0379) e no domínio aspectos físicos (OR: 0,984; IC95%:0,968-1; p=0,0476) e estado geral de saúde (OR: 0,958; IC95%:0,924-0,993; p=0,0177) do questionário SF-36 apresentaram risco diminuído de DE. Com relação às mulheres, 93% das pacientes e 96% controles apresentaram disfunção sexual (p=0,69). Apesar disso, mais de 70% delas relataram ter lubrificação vaginal e mais de 80% relataram estar satisfeitas com a vida sexual em geral. A presença de disfunção sexual feminina foi associada com a presença de dispareunia (p=0,0346), alta autoestima (R:-0,32924; p=0,0132), lubrificação vaginal durante o ato sexual (p=0,0046) e satisfação com a vida sexual (OR: 0,054; IC95%:0,005-0,625; p=0,0185). Conclusões: A disfunção sexual é frequente nos pacientes com DII. Os distúrbios do humor e os aspectos sociais apresentam um maior impacto na função sexual dos pacientes em detrimento aos fatores relacionados à doença. Os temas relacionados ao relacionamento interpessoal, intimidade sexual e emocional, auto-imagem e atividade sexual devem ser abordados com todos os pacientes. Palavras-chave: Doenças Inflamatórias Intestinais, Doença de Crohn, Retocolite Ulcerativa, Disfunção Sexual, Disfunção Erétil, Sexualidade Resumo 3

23 Abstract

24 Introduction: inflammatory bowel disease (IBD) is an ample term used for Crohn's disease (CD) and Ulcerative Colitis (UC), both characterized by chronic inflammation of the gastrointestinal tract. Inflammatory Bowel Disease can permanently change the quality of life (QOL) of these patients, especially during periods of exacerbation. The symptoms presented by patients with the disease can have strong effects of changes in attitudes and behaviors, as well as the emotional, social, physical and sexual. Faced by the shortage of scientific studies, we thought that was interesting to study the impact of IBD on sexuality of patients and the prevalence of sexual dysfunction. The aims were to assess the prevalence of sexual dysfunction in patients with IBD and to identify the clinical and psychological factors associated with sexual dysfunction in patients. Methodology: It was an observational study, of transversal cut, where 99 patients with IBD were evaluated and seen in the Inflamatory Bowel Diseases Ambulatory of the Medicine School s Clinic Hospital of Botucatu and 118 controls paired by gender and age. A protocol was used to obtain demographic data, clinical and lifestyle Disease activity was classified by the score of Mayo (RCUI) and the DC Activity Index (CDAI). The instruments for evaluation of psychological symptoms and quality of life (QOL) were: Hospital Scale Anxiety and Depression (HAD), Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) and The Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36). To assess female sexual dysfunction we used the Female Sexual Function Index (FSFI) and erectile dysfunction the International Index of Erectile Function (IIEF). A level of statistical significance of p <0,05 was adopted. Results: We evaluated 56 patients with CD and 43 patients with UC. The average age was years (±10.15) and there was a predominance of females (56.57%). The control group consisted of 118 individuals with an average age of (±10.18) years and predominance of females (59.32%). In the analysis of QOL assessed by IBDQ questionnaire, it was noted that 27.27% of patients had excellent QOL, 38.38% good QOL, 28.28% regular QOL and only 6.06% poor QOL. 47% of patients and 36% of controls were classified as anxious (p=0.096). 24% of patients and 17% of controls were classified as depressed (p=0.23). 28% of patients and 12.5% had ED controls (p=0.11) The presence of ED in the group of patients was associated with the Abstract 5

25 presence of weight loss (p=0.0593), fatigue (p=0.0277) and weakness (p=0.0445), and history of perianal surgery in CD patients (p=0.0009), presence of perianal disease (p=0.0078) and satisfaction with sex life (p<0.0001). The presence of depression (OR:1.501; 95% CI:1.106 to 2.037; p=0.0091) (R= ; p=0.0354) and low self-esteem (OR:0.817; 95% CI:0.709 to 0.942; p=0.0053) (R= ; p=0.0038) were associated with increased risk of erectile dysfunction (ED). Regarding QOL, patients with higher scores on questionnaires IBDQ (OR:0.981; 95% CI:0.963 to 0.999; p=0.0379) and in the areas physical (OR:0.984; 95% CI:0.968 to 1; p=0.0476) and general health (OR:0.958; 95% CI:0.924 to 0.993; p=0.0177) of the SF-36 questionnaire showed decreased risk of ED. With regard to women, 93% of patients and 96% of controls reported sexual dysfunction (p=0.69). Nevertheless, over 70% of them reported having vaginal lubrication and over 80% reported being satisfied with their sex life in general. The presence of female sexual dysfunction has been associated with the presence of dyspareunia (p=0.0346), high self-esteem (R: , p=0.0132), vaginal lubrication during sex (p=0.0046) and satisfaction with sex life (OR:0.054; 95% CI:0.005 to 0.625; p=0.0185). Conclusions: Sexual dysfunction is common in patients with IBD. Disorders of mood and social aspects have a greater impact on sexual function of patients over the factors related to the disease. Issues related to interpersonal relationships, sexual and emotional intimacy, self-image and sexual activity should be addressed with all patients. Key-words: Inflammatory Bowel Disease, Crohn s Disease, Ulcerative Colitis, Sexual Disfunction, Erectile Disfunction, Sexuality Abstract 6

26 1. Introdução

27 Doença inflamatória intestinal (DII) é um termo amplo, usado para caracterizar a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCUI), ambas doenças caracterizadas pela inflamação crônica do intestino. Com relação à fisiopatogenia, acredita-se que fatores genéticos tornam o indivíduo suscetível ao desenvolvimento da doença e fatores ambientais são responsáveis por seu desencadeamento e sua modulação, fatores estes que incluem a dieta, condições higiênicas e sanitárias e a composição da microbiota intestinal (BRASIL, 2002; CARDOZO et al., 2012; CATAPANI, 2009; MOTA et al., 2007; SOUZA et al., 2011; TORRES et al., 2011). A incidência das DII no Brasil vem aumentando nas últimas décadas (Catapani, 2009; Rodrigues et al. 2009). A região norte é a que apresenta o menor número de internações relacionadas à DII, seguida pelas regiões nordeste, sudeste, sul e centro-oeste. O início da doença é mais prevalente na segunda e terceira décadas de vida, mas pode afetar indivíduos de qualquer faixa etária (BRAGA et al., 2011; BRASIL, 2002; CARDOZO et al., 2012; CATAPANI, 2009; RODRIGUES et al., 2009; SOUZA, et al., 2011; TORRES et al., 2011). A DC caracteriza-se pelo acometimento focal, assimétrico e transmural de qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até o ânus, incluindo a região perianal. É classificada de acordo com a localização (íleo terminal, ileocolônica, colônica, anorretal, trato gastrointestinal superior) ou pelo padrão de comportamento da doença (inflamatória, estenosante ou fistulizante). As manifestações clínicas mais comuns são dor abdominal, diarreia, perda de peso, formação de fístulas e sintomas obstrutivos intestinais. Sintomas como malestar, anorexia ou febre também podem estar presentes. Os segmentos do tubo digestivo mais acometidos são o íleo terminal, o cólon e a região perianal. Além das manifestações no sistema digestório, a DC pode apresentar manifestações extra-intestinais, com maior frequência as oftalmológicas, dermatológicas, reumatológicas e hepatobiliares, que prejudicam significativamente a qualidade de vida (QV). A história natural da doença é marcada por períodos de agudizações e remissões. A diferenciação entre doença ativa e período de remissão é feita com base no índice de atividade da DC (CDAI) (BEST et al., 1976). Devido à semelhança com outras doenças, seu diagnóstico pode ser difícil e demorado. É 1. Introdução 8

28 feito pela análise conjunta de dados clínicos; dados endoscópicos com visualização de lesões ulceradas, entremeadas por áreas de mucosa normal, acometimento focal, assimétrico e descontínuo; dados histológicos que podem indicar o acometimento transmural, padrão segmentar e presença de granulomas não caseosos e ainda dados radiológicos, onde os achados mais característicos são o acometimento do intestino delgado e a visualização de fístulas (BRASIL, 2002; CARDOZO et al., 2012; CATAPANI, 2009; MOTA et al., 2007; SOUZA et al., 2011; TORRES et al., 2011). A RCUI caracteriza-se por uma inflamação superficial da mucosa intestinal, acometendo principalmente as partes distais do cólon (especificamente o reto em 95% dos pacientes), podendo, contudo, ascender às partes proximais, sempre em continuidade, caracterizando a chamada pancolite (NAYAR et al., 2004). A característica mais marcante da RCUI é a presença de sangue e muco misturado com as fezes (HENDRICKSON et al., 2002; NAYAR et al., 2004), mas também podem ser observadas distensão abdominal, perda de peso, inapetência, tenesmo, febre, taquicardia, desaparecimento de ruídos hidroaéreos e desequilíbrio hidroeletrolítico (NETO et al., 2010; IOSHII et al., 2002; SOUZA et al., 2002). A classificação da RCUI se dá de acordo com a extensão anatômica da inflamação que é delimitada pela avaliação colonoscópica. De acordo com a extensão, a doença pode ser classificada em pancolite, hemicolite esquerda ou colite distal (BELÉM et al., 2014). A maioria dos pacientes com DII podem ser tratados ambulatorialmente. Apenas os pacientes com quadro grave ou pacientes infectados, com risco de sepse, devem ser internados (CARDOZO et al., 2012). O tratamento clínico é definido segundo a localização da doença, o grau de atividade e a presença de complicações. O tratamento clínico medicamentoso pode ser feito com o uso de aminossalicilatos, corticóides, antibióticos, imunossupressores e terapia biológica e o objetivo do tratamento é, basicamente, diminuir os sintomas clínicos da fase aguda e, após, manter a remissão clínica e promover a longo prazo a cicatrização endoscópica das lesões. Já o tratamento cirúrgico faz-se necessário para tratamento dos quadros de obstrução intestinal, megacólon tóxico, complicações supurativas como abscessos e fístulas e em alguns 1. Introdução 9

29 casos de doença refratária ao tratamento clínico (BRASIL, 2002; CATAPANI, 2009). A avaliação inicial do paciente com DII é muito importante, pois é nesse momento que o profissional de saúde estabelece a relação de confiança com ele. Esse aspecto é mandatório para a aceitação e a adesão ao tratamento dessa afecção crônica e incurável. O conhecimento geral sobre o paciente, seus medos, suas dificuldades e ansiedades, seus traumas, sua infância, seu relacionamento familiar, sua ocupação, seus antecedentes familiares, presença de outras afecções, hábitos e vícios torna a relação profissional de saúde-paciente segura e completa (BRASIL, 2002). A DII pode alterar permanentemente a QV dos pacientes, sobretudo em seu período de exacerbação. Os sintomas apresentados pelos portadores da doença podem gerar mudanças de grande impacto nos aspectos emocionais, sociais, físicos e sexuais. Os aspectos psicossociais são fatores relacionados ao desencadeamento das crises da doença, embora não existam muitos estudos nessa área (SOUZA et al., 2011). A QV é um aspecto importante para avaliação do impacto das doenças crônicas na rotina do paciente, visto que as alterações fisiológicas podem provocar efeitos diversos nos pacientes e seus familiares, por influenciar a capacidade funcional e o bem-estar de ambos (SOUZA et al., 2011). A sexualidade é um fator importante para a saúde e o bem-estar do indivíduo, sendo reconhecida pela Organização Mundial de Saúde como um dos pilares para a QV (World Health Organization, 1992). Ao estudar a sexualidade é importante notar que comportamento sexual combina uma série de fenômenos do tipo emocional, fisiológico e cognitivo, cujo conjunto é chamado resposta sexual. A resposta sexual humana é descrita como uma sequência cíclica de passos, cujos mecanismos interagem entre si, se reforçam ou se inibem mutuamente. Essas fases são: desejo, excitação, orgasmo e fase de resolução (DSM-IV-TR, 2002; ALONSO et al., 2009). O desejo sexual ou a libido é o estado de atenção mental para estímulos eróticos e motivação para responder, que precede ou acompanha o ato sexual. A fase de excitação é caracterizada por vasodilatação da região pélvica e genital, que produz a ereção peniana no homem 1. Introdução 10

30 e a ereção do clitóris, dilatação da vulva e lubrificação genital em mulheres. A fase do orgasmo é caracterizada pela presença de contrações dos músculos lisos e estriados intermitentes dos órgãos genitais, causando contração em homens dos vasos deferentes e dos canais ejaculadores, e nas mulheres contração das paredes vaginais e dos músculos uterinos. A fase de resolução é definida pelo retorno à linha de base, reduzindo a vasocongestão e produzindo o relaxamento do músculo. É acompanhada por um período refratário, no qual é difícil produzir uma nova resposta sexual. A função sexual, portanto, envolve uma resposta integrada, que afeta todo o organismo (DSM-IV-TR, 2002; ALONSO et al., 2009). A concepção de Freud afirmando que o prazer é o objetivo da sexualidade humana, liberou-a da obrigação de resultado pela reprodução. Para entender a problemática da sexualidade, é preciso levar em conta os 5 fatores básicos que afetam o comportamento e a resposta sexual em qualquer idade: saúde física, preconceitos sociais, autoestima, conhecimentos sobre a sexualidade e situação conjugal (VASCONCELLOS et al., 2004). A DII é responsável por significativa queda da QV e isso pode interferir diretamente na atividade sexual dos pacientes. Somente em 1992 a disfunção sexual foi estudada pela primeira vez em mulheres com DC (MOODY et al., 1992), sendo descrita a diminuição da atividade sexual destas pacientes principalmente em decorrência da dispareunia, dores abdominais, diarreia e medo da incontinência fecal. O exame físico geral e exame da região perianal dos pacientes com DII varia desde a normalidade até vários tipos de alterações incapacitantes como a destruição do períneo e ânus. As manifestações primárias observadas são fissuras, úlceras e plicomas e as manifestações secundárias são abscessos, fístulas anorretais e retovaginais. A incontinência anal e a estenose de canal anal são complicações tardias pela gravidade da inflamação anorretal e apresentam baixa resposta ao tratamento medicamentoso. A fístula retovaginal que acomete 10% dos pacientes, principalmente os que apresentam grave inflamação anorretal, pode comprometer sobremaneira a atividade sexual dos pacientes. Além das fístulas que provocam irritação, dor e dificuldade de higiene íntima são frequentes outras alterações como a infecção urinária e a dispareunia que 1. Introdução 11

31 também podem comprometer a atividade sexual dos portadores de DC (ALBUQUERQUE, 2013). A indisposição, a fraqueza e outros sintomas de atividade da doença como as dores abdominais, a diarreia, urgência evacuatória e a incontinência fecal também interferem na vida dos pacientes tanto no aspecto social e sexual. O comprometimento da vida social e profissional pode interferir na escolha dos parceiros e até mesmo na probabilidade de encontrar o parceiro ideal. Como as DII acometem principalmente adolescentes e adultos jovens, espera-se que todo esse comprometimento da vida profissional e social cause consequências negativas na vida pessoal dos pacientes inclusive relacionados aos aspectos emocionais e sexuais. Devemos estar atentos às necessidades dos pacientes, abordando, inclusive, os aspectos emocionais, sexuais e o impacto que a DII traz para a vida dos portadores destas doenças. 1. Introdução 12

32 2. Justificativa

33 O profissional da saúde depara-se, muitas vezes, com situações de difícil manejo, principalmente quando estão envolvidas questões que não são estritamente técnicas. Na área da sexualidade, um tema privativo e polêmico, estas situações são mais relevantes, pois abrangem conceitos, crenças e valores que frequentemente diferem das do profissional. Frente à escassez de estudos científicos, achamos oportuno estudar as consequências da DII sobre a sexualidade dos pacientes e a prevalência de disfunções sexuais. 2. Justificativa 14

34 3. Objetivos

35 3.1 Objetivo Geral Averiguar a prevalência de disfunção sexual nos pacientes com DII; Identificar os fatores clínicos e psicológicos associados com disfunção sexual nos pacientes com DII. 3.2 Objetivos Específicos Averiguar a QV dos pacientes com DII; Averiguar a prevalência de ansiedade e depressão nos pacientes com DII; Averiguar a autoestima dos pacientes com DII; Comparar os dados obtidos com o grupo controle. 3. Objetivos 16

36 4. Hipóteses

37 A disfunção sexual é mais prevalente nos pacientes quando comparado ao grupo controle; A disfunção sexual pode estar associada com a presença de ansiedade, depressão e baixa autoestima; A disfunção sexual pode estar associada à presença de doença perianal como fístulas, fissuras, plicomas ou estenose de canal anal. 4. Hipóteses 18

38 5. Aspectos Éticos

39 Este projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) (Anexo A) e aprovado sob número do parecer /2014. Todos os pacientes e controles convidados a integrar esta pesquisa foram esclarecidos sobre o presente estudo: seus objetivos, resultados esperados e só participaram após a informação e consentimento, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B). 5. Aspectos Éticos 20

40 6. Pacientes e Métodos

41 6.1 Desenho do estudo Foi desenvolvido um estudo observacional, de corte transversal. 6.2 Pacientes Foram avaliados pacientes com DC e RCUI atendidos no Ambulatório de DII do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, no período de abril de 2014 a junho de 2015, constituindo uma amostra de conveniência de 99 pacientes. Foram convidados para participar da pesquisa, os pacientes que já tinham o diagnóstico confirmado de sua doença por meio de parâmetros clínicos, endoscópicos e histológicos e que estavam em acompanhamento no respectivo ambulatório. Critérios de Inclusão: Pacientes com diagnóstico confirmado de DC ou RCUI; Indivíduos adultos, a partir de dezoito anos, de ambos os sexos. Critérios de Exclusão: Gestantes e nutrizes; Pacientes portadores de doenças crônicas como: Diabetes Mellitus, Infecção por HIV, Tuberculose, Câncer, Insuficiência Cardíaca, Hepática e/ou Renal ou outras doenças que possam interferir nos resultados das análises; Pacientes portadores de deficiência física; Pacientes virgens. Procedimento de coleta de dados nos Pacientes Os pacientes que preencheram o critério de inclusão para este estudo foram avaliados no dia de consulta agendada, em sala privada do próprio ambulatório de DII. Para cada paciente foi preenchido um protocolo composto de dados sociodemográficos, dados clínicos e endoscópicos, os índices de atividade da 6. Pacientes e Métodos 22

42 doença correspondentes, o questionário de QV (IBDQ), o questionário de QV geral (SF-36), a escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), o questionário de Autoestima de Rosenberg, o questionário Índice da Função Sexual Feminina (FSFI) ou o questionário de Índice Internacional de Função Erétil (IIEF). Excluindo os índices de atividade da doença e extensão da doença, todos os outros questionários foram auto-aplicáveis e as dúvidas que surgiram foram esclarecidas. Apenas os pacientes que apresentaram dificuldades na compreensão das questões e aqueles que de certa forma relataram dificuldades na leitura e escrita foram entrevistados em sala privada. Os pacientes que não concordaram em participar do estudo foram seguidos da mesma forma sem prejuízo de seu tratamento. 6.3 Grupo controle Foram avaliados indivíduos não cônjuges que acompanhavam os pacientes no Ambulatório de DII e no Pronto Socorro Adulto, ambos da Faculdade de Medicina de Botucatu, no período de abril de 2014 a junho de 2015, constituindo uma amostra de conveniência de 118 controles. Foram convidados para participar da pesquisa, os indivíduos, seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Critérios de Inclusão para o Grupo Controle: Indivíduos, a partir de dezoito anos, de ambos os sexos; Critérios de Exclusão para o Grupo Controle: Gestantes e nutrizes; Familiar, cônjuge ou cuidador; Indivíduos portadores de doenças crônicas como: Diabetes Mellitus, Infecção por HIV, Tuberculose, Câncer, Insuficiência Cardíaca, Hepática e/ou Renal ou outras doenças que possam interferir nos resultados das análises; 6. Pacientes e Métodos 23

43 Portadores de deficiência física; Indivíduos virgens; Presença de queixas intestinais como dor abdominal crônica, diarreia crônica, constipação intestinal crônica e sangramento nas fezes; Diagnóstico de DII ou qualquer outra doença intestinal. Procedimento de coleta de dados no Grupo Controle Os indivíduos que preencheram o critério de inclusão, foram avaliados no dia de consulta dos pacientes nos respectivos lugares citados anteriormente, pelos pesquisadores. Para cada participante foi preenchido um protocolo no qual constam dados sociodemográficos, o questionário de QV geral (SF-36), a escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), o questionário de Autoestima de Rosenberg, o questionário Índice da Função Sexual Feminina (FSFI) ou o questionário de Índice Internacional de Função Erétil (IIEF). Os questionários foram auto-aplicáveis e as dúvidas que surgiram foram esclarecidas; apenas os participantes que apresentaram dificuldades na compreensão das questões e aqueles que de certa forma relataram dificuldades na leitura e escrita, foram entrevistados em sala privada do Ambulatório de DII e do Pronto Socorro Adulto. 6.4 Instrumentos Protocolo Sóciodemográfico, Clínico e Estilo de Vida Foi utilizado um formulário específico para obtenção de dados dos pacientes e grupo controle, contendo dados sociodemográficos, dados clínicos e de estilo de vida, como idade, sexo, situação conjugal, orientação sexual, procedência, escolaridade, ocupação, situação na ocupação, renda familiar, religião, informações clínicas e uso de medicações; tabagismo ativo, etilismo ativo e realização de atividade física (Anexo C e D). 6. Pacientes e Métodos 24

44 6.4.2 Classificação e Índice de Atividade para RCUI A RCUI foi classificada de acordo com a gravidade do surto agudo, a evolução clínica do paciente e a extensão anatômica do processo inflamatório (Anexo E). Os dados com relação à extensão do processo inflamatório foram obtidos a partir da colonoscopia diagnóstica do paciente (BELÉM et al, 2014). A gravidade do surto agudo foi avaliada através do Escore de Mayo, podendo ser dividida em doença em remissão, atividade discreta, moderada ou grave (Anexo F). O Escore de Mayo avalia os seguintes parâmetros: número de evacuações, presença de sangramento retal, achados endoscópicos e avaliação global do paciente (SCHROEDER et al., 1987) Classificação e Índice de Atividade para Doença de Crohn Na DC, a classificação é feita pela gravidade, extensão e comportamento da doença. Há vários índices de atividade para a DC, sendo o CDAI ( Crohn s Disease Activity Índex ) ou Índice de Atividade da Doença de Crohn o mais utilizado em estudos clínicos (BEST et al., 1976) (Anexo G). Desenvolvido na década de 1970, esse sistema de avaliação de gravidade utiliza oito variáveis objetivas e subjetivas. Em uma escala de pontuação de 0 a 600, é possível classificar os pacientes entre resposta à terapêutica instituída (queda de 70 a 100 pontos), remissão clínica (< 150 pontos), atividade discreta ( pontos), atividade moderada ( pontos) e atividade grave ( > 350 pontos). É o sistema mais utilizado mundialmente para avaliação da atividade clínica, considerado como padrão-ouro nos ensaios clínicos. A Classificação de Montreal (SILVERBERG et al., 2005) para avaliação da extensão e comportamento da DC avalia a idade do diagnóstico, localização e comportamento da doença e foi proposto no Congresso Mundial de Gastroenterologia em 2005, sendo atualmente utilizado em todo o mundo e adotado como parâmetro nas pesquisas clínicas da especialidade (Anexo H) Qualidade de vida: Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) 6. Pacientes e Métodos 25

45 O IBDQ ( Inflammatory Bowel Disease Questionnaire ) foi desenvolvido por Mitchell e cols (1988), da McMaster University, nos Estados Unidos, com 150 itens através de amplas pesquisas. Em 1989, Guyatt e cols o reestruturaram reduzindo para os 32 itens atuais, compreendendo quatro domínios: sintomas intestinais, sintomas sistêmicos, aspectos sociais e aspectos emocionais, sendo as respostas sob forma de múltipla escolha, com sete alternativas, variando do escore um para pior QV ao sete, melhor qualidade. Em 2004, Pontes e col. traduziram e validaram o IBDQ no Brasil, concluindo que a versão adaptada à cultura brasileira é de fácil interpretação e relativamente de rápida aplicação. O escore total é a somatória das pontuações individuais e resulta em um intervalo possível de 32 a 224. A QV é considerada excelente quando a pontuação total for 200 pontos, boa QV quando a pontuação for pontos, regular QV entre pontos e ruim QV 100 pontos (MEYER et al., 2009) (ANEXO I) Qualidade de vida: The Medical Outcomes Study 36 item Short-Form Health Survey (SF-36) Esta escala foi traduzida e validada no Brasil por Ciconelli (1997). É um instrumento utilizado para avaliação da QV, que avalia de forma genérica a saúde da pessoa, sendo considerado de fácil administração e compreensão. Possui 36 itens, com pontuação de 0 a 100, estando os escores maiores que 50 indicando melhor saúde. Avalia em diferentes domínios o funcionamento da pessoa, sendo os domínios do componente físico: capacidade funcional (capacidade da pessoa de realizar suas atividades diárias, profissionais, e relacionadas ao cuidado pessoal), aspectos físicos (capacidade de realização de atividades cotidianas considerando o estado de saúde física), dor (impacto da dor na vida da pessoa), estado geral de saúde (percepção subjetiva do estado geral) e vitalidade (percepção da pessoa sobre sua saúde). No componente mental estão os domínios saúde mental (humor no dia-a-dia), aspectos emocionais (impacto do estado emocional na realização de atividades diárias), aspectos sociais (impacto 6. Pacientes e Métodos 26

46 da saúde nessas atividades). Cada domínio é avaliado separadamente e não há um escore final para que a média dos valores não obscureça a importância de cada domínio individualmente (CICONELLI, 1997) (Anexo J) Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) A HAD foi traduzida e validada no Brasil por Botega e cols (1995). É uma escala desenvolvida para avaliação de sintomas de ansiedade e depressão. A escala contém 14 questões do tipo múltipla escolha e é composta de duas subescalas, dos quais sete ítens são referentes a ansiedade e sete a depressão. Ao paciente solicita-se que responda baseando-se em como se sentiu durante a última semana. A pontuação global para cada subescala vai de 0 a 21. Os pontos de corte tanto para ansiedade como para depressão são a pontuação igual ou maior que oito (BOTEGA et al, 1995) (Anexo L) Escala de Autoestima de Rosenberg A Escala de Autoestima de Rosenberg foi adaptada culturalmente e validada para uso no Brasil em 2004 (AZEVEDO et al., 2004). É um questionário específico para avaliação da autoestima, constituída por 10 ítens, com conteúdos relativos aos sentimentos de respeito e aceitação de si mesmo. Metade dos ítens estão enunciados positivamente e a outra metade negativamente. A obtenção de uma pontuação alta reflete autoestima elevada. (AZEVEDO et al., 2004; ROSENBERG, 1965; SANTOS et al, 1999, 2003; ROMANO ET AL., 2007) (Anexo M) Índice da Função Sexual Feminina (FSFI) O FSFI é um questionário breve, que pode ser auto-aplicado, e que se propõe avaliar a resposta sexual feminina em seis domínios: desejo sexual, excitação sexual, lubrificação vaginal, orgasmo, satisfação sexual e dor. É composto por 19 questões que avaliam a função sexual nas últimas quatro semanas. Muito embora o instrumento não tenha a capacidade de discriminar a fase da resposta alterada, a partir de um ponto de corte do escore total (definido como 26) seria possível discriminar entre as populações com maior e menor risco 6. Pacientes e Métodos 27

47 de apresentar disfunção sexual, sendo que valores iguais ou abaixo desse ponto indicam disfunção sexual. (THIEL et al., 2008; WIEGEL et al., 2005; PACAGNELLA et al., 2009) (Anexo N) Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) O IIEF foi desenvolvido e validado por Rosen et al. (1997), com a finalidade de criar um questionário curto e reprodutível para mensuração da função erétil. O questionário é composto por 15 questões, agrupadas em cinco domínios: função erétil, orgasmo, desejo sexual, satisfação sexual e satisfação geral. Cada questão tem valor que varia de 1 a 5, e a soma das respostas gera um escore final para cada domínio, com valores baixos indicando vida sexual ruim. A DE pode ser classificada em cinco categorias, sem disfunção sexual, média, média a moderada, moderada e severa, variando com escore mínimo de 6 e máximo de 30, para pacientes com vida sexual ativa (CAPELLERI et al., 1999; SANTOS, 2008, GONZÁLES et al., 2013) (Anexo O). 6.5 Exames Laboratoriais Foi utilizado o exame laboratorial (hematócrito) já presente na rotina do ambulatório de DII para o cálculo do CDAI. 6.6 Análise Estatística O número de pacientes que estavam em acompanhamento no ambulatório e que poderiam participar da pesquisa segundo os critérios de inclusão era de aproximadamente 225. Considerando uma prevalência de 50% para disfunção sexual, com margem de erro de 10% com 95% de confiança, obtivemos um cálculo de tamanho amostral mínimo de 96 pacientes e 96 controles, pareados por sexo e idade. Foi realizada uma análise descritiva para a caracterização da população por meio do cálculo de média e desvio-padrão ou mediana e quartis para as variáveis quantitativas e frequencias e proporções para as variáveis qualitativas. 6. Pacientes e Métodos 28

48 Para se estudarem as associações entre as variáveis categóricas foram utilizados o Teste do Qui Quadrado e Teste Exato de Fisher, quando adequado. Para as variáveis contínuas utilizou-se Anova. Foi realizada Análise de Regressão Logística Univariada para se identificar as variáveis clínicas e psicológicas associadas com a DE e disfunção sexual feminina. Para se estudar a correlação entre os questionários de QV IBDQ e SF- 36, as pontuações dos índices de ansiedade, depressão, autoestima, função sexual masculina e feminina utilizou-se a Correlação de Pearson. Foi adotado um nível de significância estatístico padrão de p < 0, Pacientes e Métodos 29

49 7. Resultados

50 7.1 Características da Amostra O presente estudo foi realizado com base na amostra de 217 indivíduos, sendo 99 (45,62%) pacientes com DII e 118 (54,38%) indivíduos considerados como grupo controle. Foram excluídos 15 pacientes, pelos seguintes motivos: não responderam todos os questionários (n=10), diagnóstico de Diabetes Mellitus (n=1), virgindade (n=1), gestação (n=1) e por não terem diagnóstico confirmado de DII (n=2) e também 4 controles, pelos seguintes motivos: queixa de diarreia crônica (n=1), constipação intestinal crônica (n=2) e familiar de paciente (n=1). Apenas 5 pacientes não concordaram em participar do estudo e nenhum controle se negou a participar do estudo. O grupo paciente foi composto por 56 (56,57%) pacientes com diagnóstico de DC e 43 (43,43%) pacientes com RCUI. A idade média foi de 38,89 anos (±10,15), variando entre 21 a 59 anos e observamos um predomínio do sexo feminino (56,57%) Características do Grupo Paciente: Doença de Crohn (DC) Foram avaliados 56 pacientes com DC. A idade média foi de 36,76 anos (±10,03) e 55% eram mulheres. O tempo médio de doença foi de 8,85 (± 6,58) anos. Com relação à Classificação de Montreal, 84% dos pacientes foi classificada como A2, ou seja, com diagnóstico da doença entre 17 a 40 anos idade e 9% dos pacientes recebeu o diagnóstico com menos de 17 anos. Com relação à localização, 59% apresentava doença ileocolônica, 21% apresentava doença ileal e 20% doença colônica. Com relação ao comportamento, 50% dos pacientes apresentavam doença estenosante, 29% doença penetrante e 21% forma inflamatória. A presença de doença perianal foi observada em 53% dos pacientes. De acordo com os dados apresentados, podemos classificar a maioria dos pacientes com DC como portadores de doença extensa com presença de complicações como estenoses, fístulas e doença perianal. 7. Resultados 31

51 Com relação à atividade inflamatória da doença, 20 (35,71%) pacientes estavam em atividade clínica de acordo com a pontuação do CDAI e 36 (64,29%) pacientes estavam em remissão clínica da doença Características do Grupo Paciente: Retocolite Ulcerativa (RCUI) Foram avaliados 43 pacientes com RCUI. A idade média foi de 41,65 (± 9,73) anos e 58% eram mulheres. O tempo médio de doença foi de 10,04 (± 8,60) anos. Com relação à extensão da lesão, 72% dos pacientes apresentavam pancolite, 16% hemocolite esquerda e 12% colite distal. Apenas 7 (16,28%) pacientes estavam em atividade clínica de acordo com Escore de Mayo e 36 (83,72%) pacientes encontravam-se em remissão clínica da doença Características do Grupo Controle O grupo controle foi composto por 118 indivíduos com idade média de 38,13 (±10,18) anos, variando entre 20 a 66 anos e um predomínio do sexo feminino (59,32%). 7.2 Variáveis sociodemográficas e clínicas Na análise comparativa das variáveis sociodemográficas entre os dois grupos, observamos diferença estatística em relação aos anos de estudo (p=0,0036), relação empregatícia (p=0,0063) e média da renda familiar (p<0,0001), mostrando uma condição socioeconômica inferior no grupo paciente quando comparado ao grupo controle. Tabagismo (p=0,003) e alcoolismo (p=<0,0001) foram mais prevalentes no grupo controle (Tabela 1). Não houve diferença entre a distribuição por sexo, idade média ou religião. Quando questionados sobre antecedentes cirúrgicos, 43 (43,43%) pacientes já haviam passado por algum procedimento, dentre eles, colectomia parcial ou total (29,6%), ressecção intestinal (22,2%) e laparotomia exploradora 7. Resultados 32

52 por abdômen agudo obstrutivo (7,4%). Por sua vez, 31 (26,27%) controles também já haviam passado por algum procedimento, dentre eles parto cesárea (45,16%), histerectomia (9,68%) e colecistectomia (9,68%); com diferença estatística (p=0,0097) entre os grupos. Com relação à cirurgia perianal, 26 (26,26%) pacientes e apenas 2 (1,69%) controles relataram o procedimento, com diferença estatística (p<0,0001) entre os grupos. As cirurgias mais citadas entre os pacientes foram fistulectomia (35,72%), drenagem de abscesso perianal (14,28%) e passagem de seton (14,28%) e entre o grupo controle somente hemorroidectomia (100%). Em relação à presença de estomias intestinais, apenas 2 (2,02%) pacientes apresentavam-se com derivação intestinal temporária, 1 homem com RCUI e 1 mulher com DC. 7. Resultados 33

53 Tabela 1. Análise comparativa das variáveis sociodemográficas e de estilo de vida entre o grupo paciente e grupo controle. Sexo, n (%) VARIÁVEIS Pacientes (n=99) Controles (n=118) Feminino 56 (56,57%) 70 (59,32%) Masculino 43 (43,43%) 48 (40,68%) p 0,7825 Idade, média (DP) anos 38,89 ± 10,15 38,13 ± 10,18 0,5831 Religião, n (%) Ateu 1 (1,01%) 0 Católico (a) 61 (61,62%) 75 (63,56%) Espírita 1 (1,01%) 4 (3,39%) Evangélico (a) 29 (29,29%) 32 (27,12%) Testemunha de Jeová 1 (1,01%) 0 Sem religião 6 (6,06%) 7 (5,93%) 0,6399 Anos de estudo, média (DP) 10,80 ± 3,21 11,93 ± 2,46 0,0036 Relação empregatícia, n (%) Aposentado (a) 6 (6,06%) 3 (2,54%) Desempregado (a) 25 (25,25%) 14 (11,86%) Empregado (a) 66 (66,67%) 101 (85,59%) Estudante 1 (1,01%) 0 Licença-médica 1 (1,01%) 0 Renda familiar, média salário mínimo (DP) Estado civil, n (%) 0,0063 2,27 ± 0,77 2,67 ± 0,57 <0,0001 Separado/divorciado (a) 3 (3,03%) 14 (11,86%) Solteiro (a) 22 (22,22%) 34 (28,81%) União estável 72 (72,73%) 68 (57,63%) Viúvo (a) 2 (2,02%) 2 (1,69%) Tabagismo, n (%) Não 91 (91,92%) 90 (76,27%) Sim 8 (8,08%) 28 (23,73%) Alcoolismo, n (%) Não 87 (87,88%) 75 (63,56%) Sim 12 (12,12%) 43 (36,44%) Prática de atividade física, n (%) Não 69 (69,70%) 79 (66,95%) Sim 30 (30,30%) 39 (33,05%) Teste de Qui-Quadrado ou Exato de Fisher quando necessário e Anova 0,0283 0,003 <0,0001 0, Resultados 34

54 7.3 Avaliação da Qualidade de Vida (QV) Para avaliação da QV foram utilizados os questionários SF-36 e IBDQ, que é específico para avaliação de QV em portadores de DII. Os domínios avaliados no SF-36 foram capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, saúde mental, aspectos emocionais, sociais e vitalidade. Houve diferença significativa na comparação da média do componente físico (compreende capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde e vitalidade) entre os grupos (p=<0,0001) e na comparação do componente mental (compreende aspectos emocionais, sociais e saúde mental) (p=0,0217) (Tabela 2). O domínio capacidade funcional apresentou uma média alta, sem diferença significativa com o grupo controle, sugerindo que apesar de todo o comprometimento da qualidade de vida e de todos os prejuízos oriundos da doença, os pacientes têm sua capacidade funcional preservada. Não houve diferença entre os grupos nos domínios dor e aspectos sociais. Ambos os grupos apresentaram uma pontuação baixa nestes domínios. Na análise da QV avaliada através do IBDQ, notou-se que 27 (27,27%) pacientes apresentavam QV excelente, 38 (38,38%) QV boa, 28 (28,28%) QV regular e apenas 6 (6,06%) QV ruim (Figura 1). 7. Resultados 35

55 Tabela 2. Análise comparativa dos domínios do questionário de qualidade de vida SF-36 entre o grupo paciente e grupo controle. VARIÁVEL Pacientes (n=99) Controles (n=118) Escore Total SF-36 61,65 ± 18,53 69,15 ± 12,69 0,0005 Componente Físico 62,40 ± 18,90 71,21 ± 12,76 <0,0001 Capacidade Funcional 80,25 ± 22,52 84,87 ± 21,64 0,1256 Aspectos Físicos 64,39 ± 43,02 84,32 ± 27,31 <0,0001 Dor 49,65 ± 11,02 51,36 ± 5,53 0,1409 Estado Geral de Saúde 59,24 ± 19,80 69,07 ± 16,08 <0,0001 Vitalidade 58,48 ± 25,85 66,44 ± 20,14 0,0116 p Componente Mental 60,16 ± 19,95 65,72 ± 15,46 0,0217 Saúde Mental 64,20 ± 24,19 70,48 ± 18,57 0,0319 Aspectos Emocionais 62,96 ± 44,90 79,10 ± 35,35 0,0034 Aspectos Sociais 54,04 ± 13,81 47,35 ± 14,23 0,0006 Teste de Anova SF-36: questionário de qualidade de vida Figura 1. Classificação da qualidade de vida dos pacientes de acordo com o questionário de qualidade de vida IBDQ. 7. Resultados 36

56 7.4 Aspectos Psicológicos: Ansiedade, Depressão e Autoestima As características psicossociais como ansiedade, depressão e autoestima, também foram avaliadas. Ao avaliar a ansiedade, observou-se que 47 (47,47%) pacientes e 42 (35,59%) controles foram classificados como ansiosos, de acordo com a HAD. Os pacientes apresentaram pontuação média de 7,28 (±4,99) pontos e o grupo controle 5,91 (±3,43) pontos, com diferença estatística significativa (p=0,0175) (Tabela 3). Com relação à variável depressão avaliada através da HAD, 24 (24,24%) pacientes e 20 (16,95%) controles foram classificados como depressivos. Os pacientes apresentaram uma pontuação média de 4,77 (±3,75) pontos e o grupo controle 4,43 (±3,65) pontos (p=0,2353) (Tabela 3). Houve predomínio das mulheres entre os classificados como depressivos (20 mulheres dentre os pacientes e 12 mulheres no grupo controle). A autoestima foi avaliada através do questionário de autoestima de Rosenberg e foi classificada em autoestima alta, média ou baixa. Observou-se que 89 (89,90%) pacientes e 110 (93,22%) controles estavam com a autoestima alta; 10 (10,10%) pacientes e 7 (5,93%) controles com a autoestima média e apenas 1 (0,85%) controle apresentou autoestima baixa. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,3137). A pontuação média para os pacientes foi de 48,80 (±8,79) pontos e de 49,25 (±7,81) pontos para os controles (Tabela 3). 7. Resultados 37

57 Tabela 3. Análise comparativa entre a prevalência de ansiedade e depressão e a classificação de autoestima entre o grupo paciente e grupo controle. VARIÁVEIS Pacientes (n=99) Controles (n=118) Ansiedade, n (%) Não 52 (52,53%) 76 (64,41%) Sim 47 (47,47%) 42 (35,59%) 0,0963 Pontuação, média (DP) 7,28 ± 4,99 5,91 ± 3,43 0,0175 Depressão, n (%) Não 75 (75,76%) 98 (83,05%) Sim 24 (24,24%) 20 (16,95%) 0,2353 Pontuação, média (DP) 4,77 ± 3,75 4,43 ± 3,65 0,1857 Autoestima, n (%) Alta 89 (89,90%) 110 (93,22%) Média 10 (10,10%) 7 (5,93%) 0,3137 Baixa 0 1 (0,85%) Pontuação, média (DP) 48,80 ± 8,79 49,25 ± 7,81 0,6862 Teste de Qui-Quadrado ou Exato de Fisher quando necessário e Anova p 7.5 Características relacionadas à Sexualidade Com relação à orientação sexual, houve predominância dos heterossexuais em ambos os grupos (p=0,3333). Apenas 3% dos pacientes (1 mulher e 2 homens) e 1% dos controles (1 mulher) relataram ser homossexuais. Com relação à dispareunia, 13% dos pacientes e 7% dos controles apresentaram o sintoma (p=0,1656). Os pacientes foram questionados sobre a impressão que eles tinham em relação ao quanto a doença interferia na atividade ou ato sexual, em escala de 0 a 10, onde zero significava sem interferência nenhuma e 10 muita interferência a ponto de estar em abstinência sexual; 9% dos pacientes pontuaram nota 10, ou seja, havia uma interferência extrema da doença na vida sexual. Os pacientes também foram questionados sobre a interferência dos sintomas da DII na atividade ou ato sexual (Figuras 4 e 7) Disfunção Erétil (DE) A DE foi observada em 12 pacientes (12/43) e 6 indivíduos controles (6/48), sem diferença entre os grupos (p=0,11) (Tabela 1 e Figura 2). Observou- 7. Resultados 38

58 se que mais de 70% dos indivíduos avaliados não apresentaram DE. Dentre aqueles que apresentaram DE, não houve diferença entre a distribuição da gravidade da DE entre pacientes e controles (p=0,1122). Com relação à satisfação da vida sexual em geral, mais de 80% dos indivíduos de ambos os grupos se mostraram satisfeitos e apenas 4 (8,33%) controles relataram abstinência sexual há mais de 30 dias (Tabela 4 e Figura 3). Apenas 5% dos pacientes e 4% dos controles (p=1,0) relataram fazer uso de medicação (Viagra ) para facilitar a ereção. Tabela 4. Disfunção erétil, satisfação sexual e abstinência sexual entre o grupo paciente e grupo controle. VARIÁVEIS Disfunção erétil Pacientes (n=43) Controles (n=48) Não 31 (72,09%) 42 (87,50%) Sim 12 (27,91%) 6 (12,50%) P 0,1122 Média IIEF, (DP) 22,44 ± 3,53 23,44 ± 1,76 0,0875 Classificação IIEF Sem disfunção 31 (72,09%) 42 (87,50%) Média 9 (20,93%) 5 (10,42%) Média-moderada 2 (4,65%) 1 (2,08%) Moderada 1 (2,33%) 0 Satisfação sexual Não 8 (18,60%) 6 (12,50%) Sim 35 (81,40%) 42 (87,50%) Abstinência sexual Não 43 (100%) 44 (91,67%) Sim 0 4 (8,33%) Teste de Qui-Quadrado ou Exato de Fisher quando necessário e Anova IIEF: Índice Internacional de Função Erétil 0,2407 0,5625 0, Resultados 39

59 Figura 2. Prevalência de disfunção erétil entre grupo paciente e grupo controle. Figura 3. Satisfação sexual masculina entre o grupo paciente e grupo controle. A presença de DE no grupo paciente foi associada com a presença de perda de peso (p=0,0593), fadiga (p=0,0277) e fraqueza (p=0,0445) (Figura 4), além de história de cirurgia perianal nos pacientes com DC (p=0,0009), presença de doença perianal (p=0,0078) e satisfação com a vida sexual (p<0,0001). A presença de depressão (OR:1,501; IC95%:1,106-2,037; p=0,0091) (R=-0,32180; p=0,0354) e baixa autoestima (OR:0,817; IC95%:0,709 0,942; p=0,0053) 7. Resultados 40

60 (R=0,43244; p=0,0038) foram associados com risco aumentado de DE. Com relação à QV, pacientes com maiores pontuações nos questionários IBDQ (OR: 0,981; IC95%:0,963 0,999; p=0,0379) e nos domínios aspectos físicos (OR: 0,984; IC95%:0,968-1; p=0,0476) e estado geral de saúde (OR: 0,958; IC95%:0,924-0,993; p=0,0177) do questionário SF-36 apresentaram risco diminuído de DE (Tabelas 5, 6, 7 e 8). A presença de DE não foi associada com a presença de colostomia ou atividade da DII, seja DC ou RCUI. No grupo controle a presença de DE foi associada com a idade em anos (OR:1,094, IC95%:1,009 1,186, p=0,0295), com o domínio capacidade funcional do questionário SF-36 (R=0,37709; p=0,0082) e com a autoestima dos indivíduos avaliados (R=0,30821; p=0,0331) (Tabela 8). Figura 4. Associação entre sintomas da Doença Inflamatória Intestinal e disfunção erétil no grupo paciente. 7. Resultados 41

61 Tabela 5. Associações entre disfunção erétil e variáveis clínicas, psicossociais e aspectos sexuais no grupo paciente. Variáveis p Presença de dispareunia 0,3582 Presença de colostomia 1,0 Uso de Viagra 0,1739 Classificação de Montreal: Idade ao diagnóstico 0,3473 Extensão da doença 0,1304 Comportamento da doença 0,5239 Presença de doença perianal 0,0078 História de cirurgia perianal 0,0009 Presença de atividade da DC 0,2049 Extensão da RCUI 0,8125 Presença de atividade da RCUI 1,0 Classificação da QV através do IBDQ 0,1342 Presença de ansiedade 0,2996 Presença de depressão 0,0411 Classificação de autoestima 0,3582 Satisfação da vida sexual <0,0001 Teste de Qui-Quadrado ou Exato de Fisher quando necessário DC: Doença de Crohn, RCUI: Retocolite Ulcerativa, QV: qualidade de vida, IBDQ: questionário de qualidade de vida Tabela 6. Análise de Regressão Logística Univariada entre disfunção erétil e variáveis clínicas no grupo paciente. Variáveis Estimativa do parâmetro Erro padrão Disfunção Erétil OR IC 95% p Idade (anos) -0,0232 0,0339 0,977 0,914 1,044 0,4929 Diagnóstico (DC x RCUI) 0,5170 0,3787 2,812 0,637 12,410 0,1721 Tempo de doença (anos) 0, ,0488 1,009 0,917 1,110 0,8582 Colostomia (não x sim) 5, ,8 >999,999 <0,001 >999,999 0,9820 Fistula (não x sim) -0,2696 0,3740 0,573 0,135 2,527 0,4711 Fissura (não x sim) DC em atividade (não x sim) RCUI em atividade (não x sim) DC: Doença de Crohn, RCUI: Retocolite Ucerativa -0,5324 0,5326 0,345 0,043 2,781 0,3175-0,6214 0,4637 0,289 0,047 1,777 0,1802 5, ,9 >999,999 <0,001 >999,999 0, Resultados 42

62 Tabela 7. Análise de Regressão Logística Univariada entre disfunção Variáveis erétil e variáveis psicológicas no grupo paciente. Estimativa do parâmetro Erro padrão Disfunção Erétil OR IC 95% p IBDQ (pontos) -0,0196 0, ,981 0,963 0,999 0,0379 Ansiedade (pontos) 0,1432 0,0759 1,154 0,994 1,339 0,0593 Depressão (pontos) 0,4061 0,1557 1,501 1,106 2,037 0,0091 Ansiedade (não x sim) -0,4469 0,3500 0,409 0,104 1,613 0,2016 Depressão (não x sim) -7,0495 0,1557 <0,001 <0,001 - >999,99 0,9616 Capacidade functional 0, ,0162 1,003 0,972 1,035 0,8500 Aspectos físicos -0,0164 0, ,984 0, ,0476 Dor 0,0136 0,0441 1,014 0,930 1,105 0,7574 Estado geral saúde -0,0431 0,0182 0,958 0,924 0,993 0,0177 Saúde mental -0,0262 0,0163 0,974 0,944 1,006 0,1084 Aspectos emocionais -0,0140 0, ,986 0,971 1,001 0,0677 Aspectos sociais 0,0402 0,0302 1,041 0,981 1,105 0,1834 Vitalidade -0,0235 0,0145 0,977 0,949 1,005 0,1064 SF-36 (pontos) -0,0371 0,0198 0,964 0,927 1,002 0,0607 Autoestima (pontos) -0,2020 0,0724 0,817 0,709 0,942 0,0053 IBDQ: questionário de qualidade de vida, SF-36: questionário de qualidade de vida Tabela 8. Correlação de Pearson entre a função sexual masculina, qualidade de vida, ansiedade, depressão e autoestima. Variáveis Função Sexual Masculina Pacientes (n=43) Controles (n=48) Valor de R Valor de p Valor de R Valor de p Escore Total SF-36 0, ,2389 0, ,3377 Capacidade Funcional 0, ,5792 0, ,0082 Aspectos Físicos 0, ,1599-0, ,8328 Dor -0, ,0868 0, ,7127 Estado Geral de Saúde 0, ,1134-0, ,8118 Saúde Mental 0, ,5701 0, ,2771 Aspectos Emocionais 0, ,2548 0, Aspectos Sociais -0, ,1928 0, ,6775 Vitalidade 0, ,2228 0, ,1960 IBDQ (pontos) 0, , Ansiedade (pontos) -0, ,1009-0, ,2340 Depressão (pontos) -0, ,0354-0, ,1524 Autoestima (pontos) 0, ,0038 0, ,0331 SF-36: questionário de qualidade de vida, IBDQ: questionário de qualidade de vida 7. Resultados 43

63 Gráfico 1. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e qualidade de vida (SF-36) no grupo paciente. Gráfico 2. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e qualidade de vida (IBDQ). 7. Resultados 44

64 Gráfico 3. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e presença de ansiedade no grupo paciente. Gráfico 4. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e presença de depressão no grupo paciente. 7. Resultados 45

65 Gráfico 5. Gráfico de Dispersão entre a função sexual masculina e autoestima no grupo paciente Disfunção Sexual Feminina A disfunção sexual feminina foi observada em 52 pacientes (52/56) e em 67 indivíduos controle (67/70), sem diferença entre os grupos (p=0,69). Apesar de mais de 90% das pacientes e das mulheres do grupo controle apresentaram disfunção sexual, mais de 70% delas relataram ter lubrificação vaginal durante a atividade ou ato sexual e mais de 80% relataram estar satisfeitas com a vida sexual em geral (Tabela 9 e Figuras 5 e 6). Chama a atenção a alta prevalência de mulheres em abstinência sexual em ambos os grupos avaliados (pacientes 28% e controles 24%). 7. Resultados 46

66 Tabela 9. Disfunção sexual feminina, satisfação sexual e abstinência sexual entre grupo paciente e grupo controle. Variáveis Classificação FSFI Pacientes (n=56) Disfunção Sexual Feminina Controles (n=70) Disfunção sexual 52 (92,86%) 67 (95,71%) Sem disfunção sexual 4 (7,14%) 3 (4,29%) p 0,6990 Média FSFI, (DP) 17,41 ± 7,72 16,99 ± 7,42 0,7638 Lubrificação vaginal Não 11 (27,50%) 9 (16,98%) Sim 29 (72,50%) 44 (83,02%) Satisfação sexual Não 8 (20%) 6 (11,32%) Sim 32 (80%) 47 (88,68%) Abstinência sexual Não 40 (71,43%) 53 (75,71%) Sim 16 (28,57%) 17 (24,29%) Teste de Qui-Quadrado ou Exato de Fisher quando necessário e Anova FSFI: Índice da Função Sexual Feminina 0,3083 0,2601 0,6843 Figura 5. Prevalência de disfunção sexual feminina entre o grupo paciente e grupo controle. 7. Resultados 47

67 Figura 6. Satisfação sexual feminina entre o grupo paciente e grupo controle. A presença de disfunção sexual feminina foi associada com a presença de dispareunia (p=0,0346), autoestima alta (R:-0,32924; p=0,0132), lubrificação vaginal durante a atividade ou ato sexual (p=0,0046) e satisfação com a vida sexual (OR: 0,054; IC95%:0,005-0,625; p=0,0185) (Tabelas 10, 11, 12 e 13). A presença de disfunção sexual feminina não foi associada com nenhum sintoma da doença como dor abdominal, perda de peso ou fraqueza (Figura 7). Não houve associação com a idade, diagnóstico da doença (DC ou RCUI), presença de doença perianal ou atividade da doença e também com QV, presença de ansiedade ou depressão (Tabelas 11, 12 e 13). No grupo controle a presença de disfunção sexual feminina foi associada com satisfação com a vida sexual (OR: 0,043; IC95%:0,003 0,591; p=0,0195), alguns domínios do questionário SF-36 como capacidade funcional (p=0,0216) e dor (p=0,0326) e depressão (p=0,0499) (Tabelas 11 e 13). 7. Resultados 48

68 Tabela 10. Associações entre disfunção sexual feminina e variáveis clínicas, psicossociais e aspectos sexuais. VARIÁVEIS Disfunção Sexual Feminina p Presença de dispareunia 0,0346 Presença de seton 1,0 Presença de colostomia 1,0 Classificação de Montreal Idade ao diagnóstico Extensão da doença Comportamento da doença Presença de doença perianal 0,1321 0,1701 0,7579 1,0 Presença de atividade da DC 1,0 Extensão da RCUI 0,6553 Presença de atividade da RCUI 0,3000 Classificação da QV através do IBDQ 0,6640 Presença de ansiedade 1,0 Presença de depressão 1,0 Classificação de autoestima 0,0002 Lubrificação vaginal 0,0046 Satisfação da vida sexual <0,0001 Teste de Qui-Quadrado ou Exato de Fisher quando necessário DC: Doença de Crohn; RCUI: Retocolite Ulcerativa; QV: qualidade de vida, IBDQ: questionário de qualidade de vida Tabela 11. Análise de Regressão Logística Univariada entre disfunção sexual feminina e variáveis clínicas no grupo paciente. Variáveis Estimativa do parâmetro Erro padrão Disfunção Sexual Feminina OR IC 95% p Diagnóstico DC x RCUI 0,1159 0,5191 1,261 0,165-9,648 0,8233 Idade (anos) 0,0110 0,0528 1,011 0,912-1,121 0,8354 Seton (não x sim) -5, ,8 < 0,001 < 0,001 - > 999,99 0,9858 Colostomia (não x sim) -5, ,8 < 0,001 < 0,001 - > 999,99 0,9858 Fistula (não x sim) -5, ,1 < 0,001 < 0,001 - > 999,99 0,9679 Fissura (não x sim) -5, ,9 < 0,001 < 0,001 - > 999,99 0,9679 Doença perianal (não x sim) 0,1038 0,7313 1,231 0,070-21,637 0,8871 DC em atividade (não x sim) 0,1742 0,7318 1,417 0,080-24,950 0,8119 Satisfação vida sexual (não x sim) -1,4616 0,6256 0,054 0,005 0,625 0,0195 Lubrificação vaginal (não x sim) -1,1757 0,6112 0,095 0,009-1,045 0,0544 DC: Doença de Crohn; RCUI: Retocolite Ulcerativa 7. Resultados 49

69 Tabela 12. Análise de Regressão Logística Univariada entre disfunção Variáveis sexual feminina e variáveis psicológicas no grupo paciente. Estimativa do parâmetro Disfunção Sexual Feminina Erro padrão OR IC 95% p IBDQ (pontos) -0, ,0128 0,998 0,974 1,024 0,9041 Ansiedade (pontos) 0,1299 0,1183 1,139 0,903 1,436 0,2718 Depressão (pontos) 0,0971 0,1420 1,102 0,834 1,455 0,4942 Ansiedade (não x sim) -0,7440 0,5944 0,226 0,022 2,321 0,2107 Depressão (não x sim) -0,2733 0,5950 0,579 0,056 5,965 0,6461 Autoestima (pontos) -0, ,0566 0,999 0,894 1,116 0,9839 IBDQ: questionário de qualidade de vida Figura 7. Associação entre sintomas da Doença Inflamatória Intestinal e disfunção sexual feminina no grupo paciente. 7. Resultados 50

70 Tabela 13. Correlação de Pearson entre a função sexual feminina, qualidade de Variáveis vida, ansiedade, depressão e autoestima. Pacientes (n=56) Função Sexual Feminina Controles (n=70) Valor de R Valor de p Valor de R Valor de p Escore Total SF-36-0, ,3449-0, ,2840 Capacidade Funcional -0, ,5462-0, ,0216 Aspectos Físicos -0, ,5831-0, ,5558 Dor -0, ,9102-0, ,0326 Estado Geral de Saúde -0, ,2551-0, ,5837 Saúde Mental -0, ,0685-0, ,8781 Aspectos Emocionais 0, ,7151-0, ,9227 Aspectos Sociais 0, ,3736 0, ,5050 Vitalidade -0, ,0701-0, ,1854 IBDQ (pontos) -0, , Ansiedade (pontos) 0, ,1558 0, ,0860 Depressão (pontos) 0, ,6052 0, ,0499 Autoestima (pontos) -0, ,0132 0, ,7725 SF-36: questionário de qualidade de vida, IBDQ: questionário de qualidade de vida Gráfico 6. Gráfico de Dispersão entre a função sexual feminina e qualidade de vida (SF-36) no grupo paciente. 7. Resultados 51

71 Gráfico 7. Gráfico de Dispersão entre a função sexual feminina e qualidade de vida (IBDQ). Gráfico 8. Gráfico de Dispersão entre a função sexual feminina e presença de ansiedade no grupo paciente. 7. Resultados 52

72 Gráfico 9. Gráfico de Dispersão entre a função sexual feminina e presença de depressão no grupo paciente. Gráfico 10. Gráfico de Dispersão entre a função sexual feminina e autoestima no grupo paciente. 7. Resultados 53

73 8. Discussão

74 A sexualidade é um aspecto importante no que diz respeito a satisfação pessoal e qualidade de vida em geral. Faz parte da vida das pessoas e está envolvida em vários aspectos da rotina diária, sejam físicos, sociais ou emocionais. Apesar de ser um tema muito polêmico e complexo, é pouco estudado no universo da DII. Os objetivos do presente estudo foram avaliar as dificuldades apresentadas pelos portadores de DII com relação à sua sexualidade, avaliar a prevalência de disfunção sexual e avaliar os fatores clínicos e psicológicos associados com a disfunção sexual nestes pacientes. Os principais achados desta pesquisa foram a alta prevalência de disfunção sexual observada na população estudada, tanto no grupo paciente quanto no grupo controle, assim como a alta prevalência de ansiedade e depressão. 8.1 Considerações sobre a amostra Em nossa casuística observou-se uma prevalência maior de pacientes com DC em relação aos pacientes com RCUI. Estudos epidemiológicos mostram que a incidência das DII vem aumentando em todo o mundo sendo a incidência da RCUI maior do que a DC, exceto no Canadá e algumas áreas da Europa (COSNES et al., 2011; FLORA et al., 2006; VICTORIA et al., 2009). No Brasil são poucos os estudos epidemiológicos que permitem conhecer a real incidência e a prevalência da DII, em função das deficiências no sistema de registro de dados, da falta de informações precisas de casos novos da doença, além da carência de registros da própria população de referência (ELIA et al., 2007; IRVINE et al., 2001; SOUZA et al., 2002). Embora a incidência da RCUI seja maior que a da DC (FEAGAN et al., 2003), 56,57% dos pacientes do presente estudo eram portadores de DC, o que pode ser justificado pela maior casuística de DC no serviço no período da coleta de dados, um hospital de referência que atende os casos mais complexos; a DC caracteriza-se por ter uma evolução mais grave, com mais complicações, maior necessidade de hospitalizações e intervenções cirúrgicas que a RCUI (GABURRI et al., 1998; PINTO, 1998; SOUZA et al., 2002; SALVIANO et al., 2007). A idade média foi de 39 anos em ambas as doenças, semelhante ao reportado em outros estudos (SALVIANO et al., 2007; SOUZA et al., 2008; SOUZA 8. Discussão 55

75 et al., 2011). A DII têm como característica o acometimento de adultos jovens que compõem a população economicamente ativa, mostrando a importância e repercussão da doença na capacidade de trabalho, vida social, qualidade de vida e sexualidade (VICTORIA et al., 2009; PRINCE et al., 2011). Verificou-se um número maior de mulheres em ambas as doenças, corroborando com estudos de Urbano e cols (2013), Ripoli e cols (2010), Rocha e cols (2008) e Moleski e cols (2011) e também no grupo controle. De acordo com Talley e cols (2011), alguns estudos ocidentais sugerem que a DC seja mais frequente em mulheres, com uma proporção de cerca de 3:2 (GUNESH et al., 2008). Uma meta-análise aponta para uma associação entre o uso de contraceptivo oral e a DC e outros estudos apontam para associação entre o hormônio sexual e o risco de desenvolvimento da DC (CORNISH et al., 2008). Verificou-se que a maioria dos pacientes se encontrava em remissão clínica da doença, assim como nos estudos de Silva e cols (2010) e Ripoli e cols (2010), o que pode ser explicado pelo recrutamento dos pacientes em serviço ambulatorial. Apesar disso, observou-se que 35% dos pacientes com DC e 16% dos pacientes com RCUI encontravam-se em atividade clínica de acordo com os escores utilizados. A maioria dos pacientes com DC apresentava complicações da doença como estenose, fístulas ou doença perianal e, com relação à extensão da lesão, 72% dos pacientes com RCUI apresentavam pancolite, a forma mais extensa de comprometimento da doença. Essas características mostram uma casuística composta de pacientes com doença mais grave, extensa e complicada, típicas do perfil de um hospital de referência. 8.2 Considerações sobre a Qualidade de Vida dos pacientes com DII Nos últimos anos, a literatura evidencia, nas pesquisas relacionadas à saúde, a incorporação da avaliação da QV dos indivíduos acometidos, especialmente por doenças crônicas. A avaliação da QV pretende analisar a efetividade das intervenções no âmbito da saúde e tratamentos, bem como avaliar o impacto das doenças crônicas sobre a vida das pessoas (CICCONELLI, 1997; MINAYO, 2005). QV é um conceito complexo e tem sido objeto de análise por 8. Discussão 56

76 vários estudiosos, associando-se à avaliação subjetiva do bem-estar dos indivíduos de todos os componentes da vida humana (RIBEIRO, 2009). A QV relacionada à saúde caracteriza-se como o valor atribuído à vida pelo próprio indivíduo, ponderado pelas deteriorações funcionais, pelas percepções e condições sociais que são alteradas pela doença, agravos, tratamento e pela organização política e econômica do sistema de assistência à saúde (AUQUIER et al., 1997). O estudo da QV é pertinente para doenças crônicas recidivantes como a DII, uma vez que podem comprometer os sujeitos desde a adolescência até a idade adulta e velhice, trazendo significativo impacto sobre todas as esferas de sua vida. Estudos mostram a importância da QV nas DII (IRVINE, 1993; PALLIS et al., 2002; BERNKLEV et al., 2005; GRAFF et al., 2006; VERÍSSIMO et al., 2008; LARSSON et al., 2008; COELHO, 2010; KALAFATELI et al., 2013; VAN DER HAVE et al., 2014), uma vez que esta pode estar comprometida tanto qualitativa como quantitativamente, já que o portador de DII convive com sintomas extremamente desagradáveis, como crises de diarreia, cólicas intestinais, sangramentos e possíveis complicações, como estenoses e fístulas que geram alto grau de desconforto e estresse. Em 1994, Irvine e cols. testaram o IBDQ em um número maior de pacientes, pelo Canadian Crohn s Relapse Prevention Trial que concluiu que o IBDQ é confiável, com boa reprodutividade e que retrata as alterações significativas do estado de saúde do paciente com DII, podendo ser utilizado para pesquisas de medidas terapêuticas em ensaios clínicos. Com relação à avaliação da QV, a maioria dos pacientes avaliados apresentou QV excelente ou boa segundo a classificação pelo IBDQ, resultado semelhante aos estudos de Pallis e cols (2002), Blanco e cols (2005), Moreno- Jiménez e cols (2007), Kalafateli e cols (2013) e Magalhães e cols (2015). Porém outros autores encontraram comprometimento da QV dos portadores de DII. Cohen e cols (2010) avaliaram a QV em 50 pacientes com DII de ambos os sexos na faixa etária de 18 a 60 anos independentemente da atividade da doença. Não houve diferença significativa na QV entre os pacientes com DC e RCUI que estavam em remissão clínica (p=0,886). Os pacientes com doença em atividade apresentaram pior QV (p=0,001) (Souza et al., 2011). Na 8. Discussão 57

77 presente pesquisa realizou-se análise comparativa da QV entre pacientes e controles através do questionário SF-36. Houve comprometimento da QV nos pacientes em comparação ao grupo controle em quase todos os domínios avaliados. Bernklev e cols (2005) apontam um estudo sobre a QV através do SF- 36 em pacientes com DC, em que observaram pontuações inferiores nos pacientes quando comparado ao grupo controle nos domínios estado geral de saúde e aspectos físicos. O domínio capacidade funcional apresentou média alta, sem diferença significativa com o grupo controle, sugerindo que apesar de todo o comprometimento da QV e de todos os prejuízos oriundos da doença, os pacientes têm sua capacidade funcional preservada, conseguem manter a competência, habilidades físicas e mentais para um viver independente e autônomo, ou seja, mantém adequadamente as atividades que fazem parte da rotina do dia-a-dia, como fazer compras, fazer sua contabilidade, manter a continência, banhar-se, deslocar-se e alimentar-se (BRASIL, 1999; GUIMARÃES et al., 2004; ROSA, 2003). São necessários, ainda, parâmetros multidimensionais para se avaliar a capacidade funcional como um todo, tais como: fatores socioeconômicos, culturais, psicossociais, demográficos, estilo de vida adotado, condições de saúde/doença, entre outros (DIOGO, 2003; GUIMARÃES et al., 2004; RICCI et al., 2005; ROSA, 2003). 8.3 Considerações sobre os aspectos psicológicos: ansiedade, depressão e autoestima Os portadores de DII apresentam maior frequência de diagnósticos psiquiátricos e de indicadores de sofrimento psicológico quando comparados com a população em geral (SAINSBURY et al., 2005; HAAPAMAKI et al., 2009; JAGHULT et al., 2011; FRAGUAS JR et al., 2012; GOODHAND et al., 2012; SAJADINEJAD et al., 2012; KALAFATELI et al., 2013). Entre os fatores psicológicos mais prevalentes destacam-se os sintomas ansiosos e os sintomas depressivos. (NEVES NETO, 2001; GUTHRIE et al., 2002; KNUTSON et al., 2003; VAN DER EIJK et al., 2004; IGLESIAS et al., 2009; FAUST et al., 2012; SAJADINEJAD et al., 2012). 8. Discussão 58

78 Nota-se que esses sintomas são mais graves durante os períodos de atividade da doença e nas situações de maior gravidade das mesmas (COSTA et al., 2006; GRAFF et al. 2006; VIDAL et al., 2008; GRAFF et al., 2009; COHEN et al., 2010; FAUST et al. 2012; LEONG et al. 2014). Estudos prévios que utilizaram a HAD evidenciaram escores significativos de ansiedade e depressão, acometendo de 25% a 49% dos pacientes (GUTHRIE et al., 2002; LARSSON et al., 2008; FAUST et al., 2012). Goodhand e cols (2012) avaliaram 101 pacientes com DC, 103 com RCUI e 124 indivíduos saudáveis representando a população geral e utilizaram a HAD como instrumento de avaliação. Os autores observaram que os sintomas depressivos e ansiosos foram duas vezes mais frequentes nos pacientes com DII quando comparados ao grupo controle. Outras pesquisas demonstraram que as taxas de depressão nos pacientes com DII foram três vezes maiores quando comparados à população em geral (HAAPAMAKI et al., 2009; JAGHULT et al., 2011; KALAFATELI et al., 2013). Estudo recente realizado pela equipe do estudo observou uma prevalência de 47% de ansiedade para DC e de 39% para RCUI e prevalência de 41% de depressão tanto para DC quanto para RCUI, sem diferença entre os diagnósticos (DALLAQUA, 2015). A presença de ansiedade ou depressão foi associada com a atividade da doença (p<0,001) (DALLAQUA, 2015). Observou-se no presente estudo prevalência de 47% de ansiedade nos pacientes e 35% nos controles, com diferença entre os grupos. Com relação à depressão, observou-se prevalência de 24% nos pacientes e 17% nos controles, sem diferença entre os grupos. A prevalência de depressão foi menor quando comparada aos dados do estudo prévio realizado no mesmo serviço. Porém, no estudo prévio, a porcentagem de pacientes em atividade da doença foi maior (35%) quando comparada ao estudo atual (27%), o que pode explicar os maiores índices de depressão naquela amostra estudada. Essa associação entre depressão e atividade da doença foi reportada em vários estudos por Graff e cols (2006), Faust e cols (2012) e Leong e cols (2014). Kurina e cols (2001), analisando extensa casuística de casos de RCUI e DC confirmaram resultados anteriores de outros autores (ADDOLORATO et al., 1997; MAGNI et al., 1991; ROBERTSON et al., 1989; STEIN, 1989), com o 8. Discussão 59

79 encontro de índices de depressão e ansiedade mais elevados naqueles doentes, que os observados na população em geral ou mesmo em indivíduos com outras doenças crônicas. Com relação aos controles, os índices de ansiedade e depressão foram maiores do que os índices reportados na literatura para população saudável, talvez seja pelo local da coleta de dados, pois se tratava de ambiente hospitalar ou pelo aumento da prevalência de transtornos mentais na população (ANDRADE, 2009; SANTOS et al., 2010). A escolha do local para coleta de dados do grupo controle foi proposital (ambiente hospitalar) para minimizar o risco de viés com relação ao nível sócio-econômico e nível cultural entre pacientes e controles, fatores que poderiam interferir nos índices de qualidade de vida e transtornos do humor. Uma pesquisa populacional brasileira estudou a prevalência de transtornos psiquiátricos na população da cidade de São Paulo e encontrou 11% de prevalência de transtornos de humor (ANDRADE, 2009; SANTOS et al., 2010). Houve um predomínio de etilismo e tabagismo no grupo controle quando comparado aos pacientes e esta predominância pode estar relacionada ao índice elevado de ansiedade, depressão e também porque os pacientes são orientados a não fumar e não ingerir bebida alcoólica. Estudo realizado sobre tabagismo e características de personalidade (RONDINA et al., 2007), relata forte evidência de co-morbidade entre tabagismo e transtornos depressivos (GILBERT et al., 1997; GLASSMAN et al., 2001; WINDLE et al., 2001). Há diferentes hipóteses acerca da natureza dessa associação, tais como alívio do sentimento de tristeza e interferência da nicotina nos sistemas neuroquímicos. Há consenso quanto à eficácia de medicações antidepressivas, no tratamento da dependência (PRESMAN et al., 2005), que por sua vez, estudos têm apontado que as drogas que apresentam mecanismo de ação serotoninérgica têm maior potencial para causar disfunção sexual (CORDÁS et al., 2006). Há também evidência de associação entre tabagismo e ansiedade (FAGERSTRÖM, 1978; HUGHES et al., 1986; BEJEROT et al., 2000; JOHNSON et al, 2000). Resende et al. (2005) assinalam que, no Brasil, o alcoolismo é a terceira causa de aposentadorias por invalidez e ocupa o segundo lugar entre os demais transtornos mentais. De acordo com Knapp et al. (1994) a ansiedade e depressão 8. Discussão 60

80 são fatores de risco para o alcoolismo. A autoestima é constituída pelas diferentes percepções que os indivíduos desenvolvem sobre suas características pessoais, numa avaliação positiva ou negativa sobre si mesmo (BLASCOVICH et al., 1991; CHIU, 1988; HARTER, 1983; ROSENBERG, 1965). Os primeiros instrumentos de avaliação da autoestima enfatizaram uma avaliação global do valor que os indivíduos atribuem a si próprios (BLASCOVICH et al., 1991; KEITH et al., 1996; STREIN, 1995). Posteriormente, outros autores procuraram avaliar a autoestima relativamente a determinadas dimensões de auto-conceito (acadêmico e físico) tendo, para o efeito, desenvolvido instrumentos de avaliação de natureza multidimensional (ADDEO et al., 1994; DUBOIS et al., 1996; FLEMING et al., 1984). As concepções mais globais ou mais específicas da autoestima têm uma importância distinta em termos da compreensão e predição do comportamento (O BRIEN, 1985; ROSENBERG et al., 1995). Uma das mais antigas escalas de avaliação de autoestima global é a Rosenberg Self-Esteem Scale (ROSENBERG, 1965). Rosenberg definiu autoestima como...uma atitude positiva ou negativa relativamente a um objecto particular, a saber, o self ; uma autoestima elevada, indica que os indivíduos se consideram uma pessoa de valor, respeitadores de si próprios por aquilo que são, não se sentindo, necessariamente, superiores aos outros; já uma baixa autoestima, pelo contrário, traduz uma desvalorização, insatisfação e falta de respeito dos indivíduos relativamente a si próprios (ROSENBERG, 1965). De um modo geral, a autoestima dos pacientes avaliados encontravase preservada. A maioria dos pacientes e indivíduos do grupo controle apresentou uma autoestima alta. Não há na literatura estudos sobre a avaliação da autoestima nos pacientes com DII utilizando a Escala de Autoestima de Rosemberg. Um estudo realizado por Garzón e cols (2014) teve como objetivo avaliar a relação existente entre as estratégias de enfrentamento e os níveis de autoestima e ansiedade e depressão em um grupo de 17 pacientes com diagnóstico de câncer. Os instrumentos utilizados foram a Escala de Autoestima de Rosenberg e a HAD. Os resultados mostraram que os níveis de autoestima, 8. Discussão 61

81 ansiedade e depressão se encontraram normais quando comparados com outros estudos (FERNANDES et al., 2013; TEROL et al., 2000). Na presente pesquisa não houve diferença dos níveis de autoestima, ansiedade e depressão entre os pacientes e o grupo controle, porém convém lembrar que os índices de ansiedade e depressão mostraram-se elevados em ambos os grupos. De forma geral, pode-se concluir que os dados aqui obtidos estão em consonância com os dados da literatura indicando prevalências de sintomas ansiosos e depressivos superiores às obtidas para a população geral. O sofrimento psíquico constatado entre os portadores de DII indica fortemente a necessidade de diagnóstico precoce e a implantação de intervenções terapêuticas específicas para esses sintomas. 8.4 Considerações sobre a Sexualidade e a Disfunção Sexual A sexualidade é um aspecto central da vida das pessoas e envolve muito mais que sexo; envolve temas relacionados aos papéis sexuais, orientação sexual, erotismo, prazer, envolvimento emocional, amor e reprodução. A sexualidade é vivenciada e expressada por meio de pensamentos, crenças, valores, fantasias, desejos, atitudes, comportamentos, práticas e relacionamentos interpessoais. Em todas as sociedades, as expressões da sexualidade são alvos de normas morais, religiosas ou científicas (BRASIL, 2007; BRASIL, 2006; DINCER et al., 2007; MCCARTHY & BODNAR, 2005). O impacto da DII sobre a sexualidade é evidente, dada a natureza, localização anatômica e os sintomas resultantes da doença (DUBINSKY, 2005). A disfunção sexual na população com DII foi destacada pela primeira vez por Moody e cols (1992). Os autores entrevistaram 50 mulheres com DII e controles pareados por idade. 24% das mulheres com DC e 4% dos controles relataram abstinência sexual (p<0,005). A razão mais comum para diminuição da frequencia de atividade sexual foi dispareunia, que foi relatada por cerca de 60% das pacientes com DC. Mulheres com doença perianal e fístulas eram mais propensas a ter dispareunia que as mulheres sem doença perianal (p<0,05). Dor abdominal (24%), diarreia (20%) e medo da incontinência fecal (14%) foram outras razões 8. Discussão 62

82 para a diminuição da frequência das relações sexuais neste grupo de pacientes. Em 2008, Timmer e cols avaliaram a função sexual de 336 mulheres com DII (DC: 219, RCUI: 117) entre 18 e 65 anos e observaram que 63% das mulheres apresentava baixa atividade sexual e 17% abstinência sexual. O humor deprimido foi o fator preditor mais importante para a disfunção sexual em todos os domínios. Residir em área urbana e o elevado nível socioeconômico foram fatores de proteção. A atividade da doença foi associada com baixo desejo sexual (OR:1,8; IC95%:1,0-3,2). Os autores concluem que distúrbios do humor e aspectos sociais apresentam maior impacto na função sexual das mulheres com DII em relação aos fatores relacionados à doença. Na presente pesquisa observamos mais de 90% de disfunção sexual nas mulheres de ambos os grupos. Apesar das altas taxas de disfunção sexual observadas, mais de 80% das mulheres mostraram-se satisfeitas com relação à sua sexualidade. A dispareunia foi associada com a disfunção sexual. A dispareunia foi relatada já no primeiro estudo sobre sexualidade como principal fator relacionado à baixa frequência sexual das pacientes (MOODY et al., 1992). Diferente deste estudo observou-se baixa prevalência de dispareunia (13%) na presente pesquisa, porém foi um fator associado com a presença de disfunção sexual. As pacientes com DII apresentam vários fatores que podem explicar a dispareunia. A dispareunia pode resultar de problema ginecológico, proctológico, metabólico, cardiovascular, neurológico e psiquiátrico e frequentemente está associada com má QV, baixa percepção de bem-estar, baixa autoestima e autoimagem, má qualidade de relacionamento conjugal, depressão e ansiedade (Moleski et al., 2011; Fleury et al., 2013). As mulheres com DII que relatam dispareunia, também relatam dor abdominal, diarreia, medo da incontinência fecal, problemas de lubrificação e aumento na taxa de infecções vaginais, sintomas esses que podem estar relacionados à dispareunia em mulheres saudáveis também (Moleski et al., 2011; Barros et al., 2014A; Fleury et al., 2013). É um sintoma que deve ser investigado e devidamente tratado. Timmer e cols (2007A) avaliaram a função sexual de 1000 pacientes com DII e o grupo controle foi composto por amigos dos pacientes pareados por sexo e idade. A função sexual foi avaliada através do IIEF e o Índice de Função 8. Discussão 63

83 Sexual Breve em Mulheres. No total, 153 homens e 181 mulheres foram incluídos como controle. Depressão foi o fator determinante mais importante no comprometimento da função sexual. Homens com DII em remissão ou atividade leve tiveram escores semelhante de IIEF em comparação com os controles. Mulheres com DII mostraram disfunção independentemente da atividade da doença. Alto nível socioeconômico foi um fator protetor para vários subscores nas mulheres. Poucos estudos avaliaram a prevalência de disfunção sexual feminina em mulheres no Brasil (ABDO et al., 2004; VALADARES et al., 2008; FERREIRA et al., 2007). A prevalência aumenta com a idade, multiparidade e menopausa, e são considerados fatores de risco importantes (JAHAN et al., 2012). Um estudo sobre o comportamento sexual realizado em 7 estados brasileiros, com mulheres maiores de 18 anos, revelou que a prevalência de disfunção sexual feminina aumentou de acordo com a idade e o baixo nível educacional. Pelo menos uma disfunção sexual foi relatada por 49% das mulheres; 26,7% afirmaram falta de desejo sexual; 23,1% dor durante o intercurso sexual; e 21% disfunção orgástica (ABDO et al., 2004), dados diferentes da atual pesquisa em ambos os grupos, onde mais de 90% das mulheres apresentaram disfunção sexual e mesmo assim relataram estar satisfeitas com a vida sexual; a dispareunia por sua vez, foi associada a presença de disfunção sexual, corroborando com o estudo acima citado. Na presente pesquisa vale destacar a alta prevalência de disfunção sexual nas mulheres do grupo controle, o que sugere que a disfunção sexual é prevalente nas mulheres em geral, independentemente da presença de DII. Os fatores associados com a disfunção sexual feminina devem ser estudados e melhor explorados para proporcionar a este grupo de pessoas uma abordagem adequada e um tratamento duradouro para o problema em questão. Existe um consenso geral de que a ocorrência de disfunção sexual seja consistentemente maior em pacientes com depressão do que na população sem depressão (MATHEW et al., 1982). Um estudo na Suíça mostrou que prevalência de problemas sexuais em mulheres com depressão é aproximadamente o dobro do que em mulheres sem depressão (50% versus 24%) 8. Discussão 64

84 (ANGST, 1998), corroborando com os dados encontrados na atual pesquisa, onde houve associação entre a função sexual feminina e depressão nas mulheres do grupo controle. Na França, a disfunção sexual mostrou-se duas a três vezes mais provável na população deprimida do que na população sem depressão (BONIERBALE, 2003). A disfunção sexual e a depressão são problemas que costumam ocorrer simultaneamente (CLAYTON et al., 2006) com grandes evidências de associação (CASPER et al., 1985; BALDWIN, 2001). A DE é definida pela incapacidade persistente ou recorrente em conseguir e/ou manter ereção suficiente para permitir atividade sexual satisfatória, há pelo menos 3 meses. Ainda que a DE seja uma doença benigna, pode afetar a saúde física e psicossocial e pode ter um impacto significativo na QV dos pacientes e dos casais. As causas de DE podem ser dividas em origem psicogênica (falta de excitação, distúrbios da intimidade sexual e na forma situacional, relacionada com a parceira, performance ou angústia); origem orgânica (arteriogênica, neurogênica, anatômica ou estrutural, hormonal e iatrogênica); origem mista ou desconhecida (BARROS et al., 2014B; FELDMAN et al., 1994; MARTIN-MORALES et al., 2001; PRINS et al., 2002). A taxa de DE foi alta entre os pacientes (28%) na presente pesquisa. Os principais fatores associados foram depressão, baixa autoestima e variáveis associadas com a qualidade de vida. Não foram investigadas as causas orgânicas como causa de DE nos pacientes estudados, porém fatores como idade, tabagismo, cirurgia prévia ou atividade da doença não foram associados com a DE. Em 2007(B), Timmer e cols realizaram pesquisa com 280 pacientes para identificar os fatores relacionados com a doença associados à baixa função sexual em homens. Como resultado, 44% dos pacientes sentiram que a DII comprometeu gravemente a sexualidade. A função erétil foi particularmente sensível a atividade da doença (OR 2,5, IC95%:1,3-4,9) e diabetes (OR 7,0, IC95%:1,4-35,0). A influência do humor depressivo foi restrita a aspectos de satisfação sexual (OR 2,3, IC95%:1,1-4,9) e satisfação geral (OR 3,7, IC95%:1,7-8,3) e a função sexual foi relativamente melhor com o tempo de doença prolongado e não foi afetado pela gravidade da doença. A prevalência de transtornos de ansiedade varia de 2,5% a 37% em 8. Discussão 65

85 homens portadores de DE (LEE et al., 2000; MALLIS et al., 2005). Embora as alterações sexuais sejam comuns em doenças crônicas, é esperado que os pacientes não discutam a questão abertamente, pois o tema "sexualidade" ainda é um assunto cheio de preconceito e desinformação. A fisiopatologia do comportamento sexual é complexa, dificultando o diagnóstico das doenças, porém o uso de escalas e questionários específicos pode ser útil para facilitar uma aproximação inicial, permitindo que o paciente reconheça o seu problema e inicie um diálogo mais natural com a equipe médica, enfermagem ou psicologia. Problemas como autoestima alterada, ansiedade, depressão e a atividade da doença são fatores que influenciam diretamente a sexualidade desses pacientes (ALONSO, 2009). De forma geral, pode-se concluir que a maioria dos dados aqui obtidos, estão em consonância com os dados da literatura. Devemos ressaltar que os pacientes estudados não devem ser considerados representativos da população total com DII, já que estes são oriundos de um hospital terciário com características peculiares. Outros fatores limitantes devem ser mencionados, como o tamanho da amostra e o tipo de desenho adotado (transversal). Estudos longitudinais com maior número de pacientes são necessários para que a real importância dos resultados seja confirmada. Apesar das limitações apontadas, os resultados deste trabalho contribuem com a literatura para a ampliação do conhecimento sobre a importância do questionamento da sexualidade dos pacientes com DII durante a consulta, seja ela médica, de enfermagem ou psicológica. 8. Discussão 66

86 9. Considerações Finais

87 A sexualidade deve ser vista como um marcador da QV. A importância da sexualidade inclui o seu efeito sobre a capacidade de ter e manter relação íntima saudável, sem medo ou dor. Muitos pacientes com DII são jovens, em idade reprodutiva, se envolvem em relacionamentos sérios e ficam preocupados que o conhecimento desta doença resultará na rejeição e falta de interesse sexual devido a todas as manifestações, sinais e sintomas da doença (DUBINSKY, 2005). Os temas relacionados ao relacionamento interpessoal, intimidade sexual e emocional, auto-imagem e atividade sexual devem ser abordados em todos os pacientes e também nos pacientes com DII. Embora a sexualidade seja fator intimamente associado à satisfação pessoal e à QV, existem obstáculos que limitam nossa capacidade de entender como a DII impacta a saúde sexual e os relacionamentos de seus portadores (DUBINSKY, 2005), talvez por não ser tema abordado durante a consulta. O trabalho em equipe multidisciplinar é fundamental, pois é esta relação saudável que favorece diversos olhares sobre as questões trazidas pelo paciente. Devemos estar atentos às necessidades dos pacientes, abordando, inclusive, os aspectos emocionais e sexuais e o impacto que a DII traz para sua vida pessoal. 9. Considerações Finais 68

88 10. Conclusões

89 A prevalência de disfunção sexual nos pacientes com DII mostrou-se relevante, principalmente nas mulheres. Não houve diferença na prevalência de disfunção sexual entre os pacientes e grupo controle. Os fatores associados com a DE nos pacientes foram perda de peso, fadiga, fraqueza, cirurgia perianal nos pacientes com DC, presença de doença perianal, satisfação com a vida sexual, depressão, baixa autoestima e pior QV. Os fatores associados com a disfunção sexual feminina foram dispareunia, lubrificação vaginal, satisfação com a vida sexual e alta autoestima. A maioria dos pacientes apresentou QV boa ou excelente de acordo com os questionários aplicados. Houve alta prevalência de ansiedade nos pacientes e grupo controle. A autoestima dos pacientes encontrava-se preservada. 10. Conclusões 70

90 11. Referências

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112 12. Anexos

113 Anexo A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 12. Anexos 94