Transplante de fígado na encefalopatia hepática: Existe racional para pontuação

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1 Transplante de fígado na encefalopatia hepática: Existe racional para pontuação adicional na era MELD? A alocação de fígados para transplante por meio da escala MELD foi adotada no Brasil em julho de O MELD tem entre suas principais características a avaliação do grau de disfunção hepática utilizando apenas variáveis laboratoriais, o que confere ao modelo maior objetividade e reprodutibilidade, evitando priorizações indevidas determinadas por falhas de julgamento ou por influência de fatores não médicos. 2,3 Apesar dessas vantagens, a escala MELD tem várias limitações. Uma delas é uma estatística C (equivalente à área sob a Receiver Operating Characteristic Curve) que, embora elevada (0,8), implica falha na previsão da mortalidade em cerca de 20% dos portadores de disfunção hepática. 4 Além disso, a escala não contempla pacientes nos quais a mortalidade na lista não está relacionada diretamente com o grau de insuficiência hepática, como os portadores de carcinoma hepatocelular (CHC) ou de síndrome hepatopulmonar (SHP). 5 Adicionalmente, o MELD não avalia a gravidade de casos nos quais a indicação do transplante não se deve ao risco imediato de mortalidade mas a outros desfechos. São exemplos situações com grave comprometimento da qualidade de vida, como a doença policística e a hemangiomatose hepáticas, e condições nas quais o retardo na realização do transplante pode determinar progressão da doença e estabelecimento de seqüelas definitivas, como a polineuropatia amiloidótica familiar (PAF).

2 Para evitar esses inconvenientes, a legislação brasileira determina a correção automática do MELD, por meio de concessão de pontuação adicional, em diversas situações especiais que incluem, entre outras, todas as condicões citadas anteriormente (CHC, SHP, PAF, hemangiomatose hepática e doença policística). 1 Estabelece, também, a possibilidade de solicitação de pontuação adicional nas situações não previstas nas normas legais. Nestes casos, a decisão é delegada à Câmara Técnica Nacional de Transplante de Fígado, um órgão consultivo do Ministério da Saúde composto por médicos especialistas na área. O enquadramento da encefalopatia hepática (EH) como situação especial foi tema de reuniões de consenso em outros países que adotam sistemas de alocação de órgãos baseados na escala MELD. 6,7,8 O debate sobre o tema enfrenta dificuldades relacionadas com a heterogeneidade das manifestações clínicas da EH e com a subjetividade dos critérios de classificação da gravidade dessa complicação. Nesta Reunião Monotemática sobre EH, promovida pela Sociedade Brasileira de Hepatologia, duas questões principais foram colocadas: 1) Existe racional para pontuação para EH na era MELD? 2) A pontuação adicional para EH no sistema MELD deve ser automática ou depender da avaliação por uma Câmara Técnica de especialistas? SÍNTESE DA EVIDÊNCIA DISPONÍVEL A escala MELD avalia com boa habilidade (estatística C=0,80) o risco de mortalidade em 3 meses em portadores de EH. 9 Apesar disso, a EH grau 2 ou superior

3 é um fator de mortalidade independente da pontuação MELD em pacientes cirróticos. 5,9 Além disso, a escala MELD não avalia a gravidade da EH, 10 nem o efeito na qualidade de vida determinado pela EH. 11 Adicionalmente, pacientes com episódios repetidos de EH apresentam maior risco de persistência de déficits neurocognitivos póstransplante. 12 A concessão automática de pontuação adicional para EH foi desaconselhada nos consensos americano e francês pelo inconveniente de introduzir uma variável subjetiva no sistema MELD. 6,8 Ambos propõem a utilização de formulários com informações padronizadas para permitir a avaliação da duração e da gravidade dos casos por comissões de especialistas. MELD RECOMENDAÇÕES PARA PONTUAÇÃO ADICIONAL PARA EH NO SISTEMA Foi aprovado que a evidência disponível fornece racional para concessão de pontuação adicional em portadores de EH, devido ao maior risco de mortalidade, associado ao comprometimento da qualidade de vida e ao risco de seqüelas cognitivas irreverrssíveis. Recomenda-se que portadores de EH sejam submetidos a apreciação de uma Câmara Técnica de especialistas para decisão caso a caso, baseada no grau

4 de encefalopatia, na gravidade e na freqüência dos episódios e na condução adequada do tratamento clínico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. República Federativa do Brasil, Portaria do Ministério da Saúde nº 1.160, de 29 de maio de Diário Oficial da União de 31 de maio de Kamath, P.S., Wiesner, R.H., Malinchoc, M., Kremers, W., Therneau, T.M., Kosberg, C.L., D Amico, G., Dickson, E.R., Kim, W.R.. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology, 33:464-70, Wiesner RH, McDiarmid SV, Kamath PS, Edwards EB, Malinchoc M, Kremers WK, Krom RAF, Kim WR. MELD and PELD: Application of survival models to liver allocation. Liver Transplant, 7:567-80, Huo TI, Lin HC, Huo SC, Lee PC, Wu JC, Lee FY, Hou MC, Lee SD. Comparison of four model for end-stage liver disease-based prognostic system for cirrhosis. Liver Transplant, 14:837-44, Said A, Williams J, Holden J, Remington P, Gangnon R, Musat A. Model for end stage liver disease score predicts mortality across a broad spectrum of liver disease. J Hepatol, 40: , Ham J, Gish RG, Mullen K. Model for end-stage liver disease (MELD) exception for hepatic encephalopathy. Liver Transplant, 12:S102-S104, 2006.

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