Estudo observacional de corte transversal sobre fatores de risco para tromboembolismo venoso e uso de profilaxia em pacientes em home care

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1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Estudo observacional de corte transversal sobre fatores de risco para tromboembolismo venoso e uso de profilaxia em pacientes em home care Pedro Augusto Carlos Pinheiro Salvador (Bahia) Maio, 2016

2 II FICHA CATALOGRÁFICA Universidade Federal da Bahia Sistema de Bibliotecas Bibliotheca Gonçalo Moniz Memória da Saúde Brasileira P654 Pinheiro, Pedro Augusto Carlos. Estudo observacional de corte transversal sobre fatores de risco para tromboembolismo venoso e uso de profilaxia em pacientes em home care / Pedro Augusto Carlos Pinheiro fl. Orientador: Prof. Ana Thereza Cavalcanti Rocha. Monografia (Graduação em Medicina) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, Embolia e trombose. 2. Profilaxia. 3. Home care. I. Rocha, Ana Thereza Cavalcanti. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título. CDU:

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Estudo observacional de corte transversal sobre fatores de risco para tromboembolismo venoso e uso de profilaxia em pacientes em Home Care Pedro Augusto Carlos Pinheiro Professor orientador: Ana Thereza Cavalcanti Rocha Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED- B60/2015.2, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Maio, 2016

4 IV Monografia: Estudo observacional de corte transversal sobre fatores de risco para tromboembolismo venoso e uso de profilaxia em pacientes em Home Care, de Pedro Augusto Carlos Pinheiro. Professor orientador: Ana Thereza Cavalcanti Rocha COMISSÃO REVISORA: Ana Thereza Cavalcanti Rocha (Presidente, Professor orientador), Professora do Departamento de Saúde da Família da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Margarida Célia Lima Costa Neves, Professora do Departamento Departamento de Medicina interna e apoio diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Ailton de Souza Melo, Professor do Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Lísia Marcílio Rabelo, Professora do Departamento de Saúde da Família da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no X Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em de de 2016.

5 Onde há amor à arte da medicina, há amor à humanidade. (Hipócrates) V

6 VI Aos Meus Pais, José Augusto e Carmélia

7 VII EQUIPE Pedro Augusto Carlos Pinheiro, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: Ana Thereza Cavalcanti Rocha, Professora da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA; Evelyn Martins Reale de Oliveira, Estudante de Medicina (FMB-UFBA); Michelle Rocha Santana, Estudante de Medicina (FMB-UFBA). INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) HOME CARE S.O.S VIDA FONTES DE FINANCIAMENTO Recursos próprios

8 VIII AGRADECIMENTOS À minha Professora orientadora, Ana Thereza Cavalcanti Rocha, pela disponibilidade, paciência e valiosas orientações fundamentais para a elaboração deste trabalho. Aos professores Margarida Célia Lima Costa Neves, Ailton de Souza Melo, Lísia Marcílio Rabelo, membros da Comissão Revisora desta Monografia, pelas sugestões e contribuições. À empresa SOS VIDA, por disponibilizar local de coleta de dados e informações dos pacientes para a realização desta pesquisa. Aos meus Colegas Michelle Rocha e Evelyn Reale, pela colaboração na coleta dos dados e pela ajuda constante na elaboração deste trabalho. À minha irmã e Colega Lívia Pinheiro pela colaboração fundamental na construção deste trabalho.

9 1 SUMÁRIO ÍNDICE DE FIGURA, GRÁFICOS, QUADRO E TABELAS 2 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 3 I. RESUMO 4 II. OBJETIVOS 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6 IV. METODOLOGIA 11 V. RESULTADOS 15 VI. DISCUSSÃO 20 VII. CONCLUSÕES 26 VIII. SUMMARY 27 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28 X. ANEXOS ANEXO I: Ficha de coleta de dados 31 ANEXO II: Parecer de aprovação do CEP 32 ANEXO III: Carta de Anuência 34

10 2 ÍNDICE DE FIGURA, GRÁFICOS, QUADRO E TABELAS FIGURA Figura 1- Diagnósticos principais da admissão em pacientes em internação domiciliar. 17 TABELAS Tabela 1. Diagnósticos principais e características dos pacientes em internação domiciliar. 15 Tabela 2. Utilização de anticoagulantes em pacientes em internação domiciliar 18 Tabela 3. Utilização e adequação de profilaxia de TEV em pacientes em internação domiciliar. 19

11 3 LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS AVC AVCH AVCI CPI DPOC FR HNF HBPM ID IMC ICC IAM MECG PTT RNI TEV TVP TEP Acidente vascular cerebral AVC hemorrágico AVC isquêmico Compressão pneumática intermitente Doença pulmonar obstrutiva crônica Fatores de risco Heparina não fracionada Heparina de Baixo peso molecular Internação domiciliar Índice de massa corpórea Insuficiência cardíaca congestiva Infarto agudo do miocárdio Meias elásticas de compressão gradual Tempo de tromboplastina parcial Razão normalizada internacional Tromboembolismo venoso Trombose venosa profunda Tromboembolismo pulmonar

12 4 I. RESUMO Estudo observacional de corte transversal sobre fatores de risco para tromboembolismo venoso e uso de profilaxia em pacientes em Home Care. Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV) apresenta um impacto significativo em termos de morbidade e mortalidade no mundo, sendo a causa mais comum de mortalidade evitável em pacientes hospitalizados. A reversão deste quadro pode ser alcançada através da utilização adequada de tromboprofilaxia. Objetivos: avaliar o perfil de pacientes em home care quanto à presença de FR para TEV e a utilização e adequação de profilaxia para TEV esta população. Metodologia: estudo observacional, de corte-transversal, realizado durante um dia de Fevereiro de 2015, entre pacientes em internação domiciliar (ID), baseado em dados coletados em prontuários médicos. Foram coletados dados sobre: características demográficas e biométricas dos pacientes; diagnóstico principal durante a admissão; fatores de risco para TEV; tempo de internação domiciliar; uso, posologia e contra-indicações da profilaxia farmacológica; prescrição de métodos físicos de profilaxia; e formas de avaliação da mobilidade dos pacientes. Os pacientes foram classificados em candidatos ou não à profilaxia e as condutas foram classificadas em sub-utilização, superutilização e utilização adequada. Resultados: A amostra válida constou de 228 pacientes com média de idade de 73 ± 18,3 anos. O diagnóstico principal de admissão foi fator de risco para TEV em 76% dos casos. Foi observada mobilidade reduzida em 159 pacientes (70%). Quanto à utilização de profilaxia, 116 (51%) pacientes foram considerados candidatos. A profilaxia farmacológica foi utilizada em 63 (27,6%) dos pacientes a maioria com rivaroxabana de 10mg. Houve subutilização em 73 pacientes (32,9%); superutilização em 5,9% e em apenas 21 pacientes (9,5%) as prescrições de profilaxia farmacológica estavam adequadas. Conclusões: Parte significativa dos pacientes deste estudo eram candidatos a profilaxia farmacológica devido a FR para TEV. Entretanto observou-se uma grande discrepância entre o percentual de pacientes candidatos à profilaxia e aqueles que de fato a receberam de forma adequada. Palavras chave: 1. Embolia e Trombose; 2. Profilaxia; 3. Serviços de Home Care.

13 5 II. OBJETIVOS 1- Avaliar o perfil de pacientes em home care quanto à presença de fatores de risco para tromboembolismo venoso (TEV) em Salvador. 2- Avaliar a utilização e adequação de profilaxia para TEV em pacientes em home care em Salvador.

14 6 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A trombose pode ser considerada uma ativação inapropriada dos processos hemostáticos normais, responsáveis pela manutenção do sangue num estado líquido livre de coágulos nos vasos, ao mesmo tempo em que induz um tampão localizado no local da lesão vascular. Tal ativação inapropriada predispõe à formação de coágulos sanguíneos (trombos) na vasculatura não lesionada ou oclusão trombótica de um vaso após lesão relativamente pequena 3. Três influências principais predispõem à formação do trombo, na chamada tríade de Virchow, sendo elas lesão endotelial, estase ou turbulência do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade sanguínea. A lesão endotelial e a turbulência são particularmente importantes para a formação do trombo ocorrendo no coração ou na circulação arterial, enquanto que a estase é um fator principal no desenvolvimento do trombo venoso, fator muito importante em pacientes agudamente enfermos 4 e em alguns subgrupos de pacientes cronicamente enfermos 5. A hipercoagulabilidade, no entanto, contribui com menos frequência aos estados trombóticos, porém é um componente importante na patogênese da doença 3. A trombose pode ser de origem local, como na TVP da perna ou trombose de seio venoso cerebral, mas pode também se manifestar sistemicamente, afetando principalmente a microvasculatura. Além de tudo isso, pode também causar uma patologia mais distante, que se manifesta por TEP 6. O tromboembolismo venoso (TEV) tem como apresentações mais frequentes, a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), constituindo um importante problema de saúde pública, pelo seu impacto em termos de morbilidade, mortalidade, consumo de recursos e custos associados. O TEP é a terceira causa de morte por doença cardiovascular e a primeira causa de morte intra-hospitalar prevenível 1. TEV afeta até seiscentos mil pessoas nos Estados Unidos anualmente e é a causa mais comum de mortalidade evitável em pacientes hospitalizados, sendo responsável por até 10% de mortes em hospitais 2. No Brasil, de acordo com o Datasus do Ministério da Saúde, entre os anos de 2009 e 2010, cerca de pessoas foram hospitalizadas no SUS em decorrência de TEP, com 21,9% de mortalidade, superior

15 7 inclusive a doenças que recebem maior atenção da mídia, como infarto agudo do miocárdio (IAM). Em estudos de comunidade, a incidência do TEV ronda os 1-2 casos/1000 indivíduos/ano. De acordo com estudo de autópsias, a mortalidade precoce devida ao TEV, nos primeiros três meses após o evento, é de 12,6% e a tardia, ao longo de 5 anos, é de 50-60% para a TEP e 25% para a TVP 1. Tanto a TVP quanto o TEP são consideradas manifestações clínicas do espectro do TEV, porque até 50% dos pacientes que se apresentam com TVP proximal têm cintigrafias pulmonares anormais sugestivas de TEP clinicamente silencioso, enquanto que até 90% dos pacientes com TEP comprovados têm TVP. A maior parte das TVP é oligo ou assintomática e se origina em uma das veias distais ou da panturrilha, tendo pouco ou nenhum potencial de causar TEP clinicamente significativo. No entanto, aproximadamente um quarto destes trombos que são inicialmente isolados em uma veia da panturrilha irá, subsequentemente, estender-se para as veias proximais, geralmente em uma semana da manifestação, tendo, então, o potencial aumentado de causar TEP 7. Em geral, só uma parte do trombo emboliza, de modo que 50% a 70% dos pacientes com êmbolos pulmonares angiograficamente documentados têm TVP detectável das pernas no momento da avaliação inicial 7. Outras consequências crônicas de TEV são a insuficiência venosa crônica, a síndrome pós-flebítica e a hipertensão pulmonar tromboembólica. A insuficiência venosa crônica leva a edema residual dos membros inferiores, dor, escurecimento e espessamento da pele. A síndrome pós-flebítica é evidenciada por úlceras venosas, causando dor e redução da mobilidade, o que compromete fortemente a qualidade de vida dos pacientes e pode ocorrer em até 20% dos casos de TVP sintomática e em 5 a 15% dos casos assintomáticos durante o seguimento de 5 anos 8. A hipertensão pulmonar é uma complicação muito grave e pode ocorrer em 1% dos casos de TEP nos primeiros seis meses, em 3% no primeiro ano e em 3,6% até o segundo ano do evento inicial 9. O TEP é radiologicamente confirmado por oclusão parcial ou total de ramos das artérias pulmonares, o que pode levar a sinais e sintomas como dispneia, taquipneia, taquicardia, dor torácica, hemoptise, síncope, entre outros, que embora inespecíficos, ajudam a formular a suspeita clínica 10. A apresentação clínica da TVP pode ser

16 8 assintomática, mas quando sintomática, inclui dor espontânea e à palpação (sinal de Homans), edema inflamatório, um cordão palpável, alteração de cor com eritema, distensão venosa, proeminência das veias superficiais e cianose 7. Esta apresentação não é específica e deve ser confirmada ou afastada com exame de imagem (exemplo, ultrassonografia cim doppler de membros inferiores), quando há suspeita clínica de TVP, e, deve ser baseada também em fatores de risco inerentes ao paciente ou predisponentes para TEV, como cirurgias de grande porte nos últimos 3 meses, comorbidades clínicas e internação clínica por doenças agudas, entre outros 11. Os fatores de risco gerais para TEV incluem idade superior a 40 anos, diminuição da mobilidade, história prévia de TEV, hospitalização recente, acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou intersticial crônica, doença inflamatória grave, câncer e doença infecciosa grave, entre outros 11. A idade é um importante fator de risco para TEV, pois embora a trombose possa afetar até recém nascidos, a incidência aumenta a partir dos 40 anos e se torna exponencial a partir da quinta década (Diretriz Brasileira para a Profilaxia de TEV). Pacientes que necessitam de cuidados a longo prazo são em sua maioria idosos e permanecem boa parte do tempo imóveis por causa da doença subjacente ou deficiência ou por falta de acesso a dispositivos de assistência. Restrições físicas são muito comuns nesses pacientes. Dessa forma, idade avançada e imobilidade são critérios importantes para se iniciar a tromboprofilaxia ou mantê-la após a alta hospitalar 12. Apesar do entendimento sobre a incidência de TEV em pacientes agudamente enfermos e da eficácia e segurança da terapia profilática, numerosos estudos têm documentado que a profilaxia de TEV é subprescrita em hospitais 13,2. Novas diretrizes sobre profilaxia mostram que de acordo com ensaios clínicos randomizados e controlados, além de meta-análises, a tromboprofilaxia farmacológica em pacientes clínicos reduz significativamente a incidência de TEV em 40% a cerca de 60% 14. Estes dados levaram à recomendação da tromboprofilaxia com heparinas de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou fondaparinux em pacientes clínicos hospitalizados com risco aumentado de TEV 15.

17 9 Opções para tromboprofilaxia dividem-se em duas grandes categorias, sendo elas drogas anticoagulantes e dispositivos mecânicos. De acordo com a 9ª edição da diretriz para prevenção de TEV do American College of Chest Physicians- ACCP, a escolha do anticoagulante para a profilaxia é determinada em grande parte por fatores clínicos. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são produtos biológicos, populares dentro e fora do hospital porque têm propriedades farmacocinéticas previsíveis, vêm em seringas pré-carregadas e podem ser administradas uma vez ao dia. No entanto, podem causar bioacumulação em pacientes com comprometimento da função renal, já que são eliminadas principalmente pelos rins. A heparina não fracionada (HNF) é considerada mais segura em pacientes com insuficiência renal grave, já que é eliminada predominantemente pelo fígado. O fondaparinux é um anticoagulante sintético, também injetável e administrado uma vez ao dia. É o anticoagulante escolhido em pacientes que tenham tido trombocitopenia induzida por heparina (TIH), condição muito rara e causada por anticorpos específicos contra as heparinas. Nos últimos 5 anos, novos anticoagulantes orais como a Rivaroxabana e a Dabigatrana foram estudados para a profilaxia de TEV especificamente em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte e aprovados para uso no Brasil. No entanto, estes não são recomendados para uso profilático de TEV em pacientes clínicos, por aumentarem o risco de sangramento e, por isso, não oferecem um risco-benefício adequado 16. Dispositivos mecânicos de tromboprofilaxia (meias elásticas de compressão graduada [MECG] e dispositivos de compressão pneumática intermitente [CPI]) são eficazes quando utilizados isoladamente em pacientes cirúrgicos. Em geral, o papel da tromboprofilaxia mecânica não está claro entre pacientes clínicos, sendo comum, entretanto a recomendação para usar dispositivos de CPI, por exemplo, em pacientes com alto risco de TEV e contra-indicações para profilaxia farmacológica por conta de um risco elevado de hemorragia, como por exemplo pacientes com AVC hemorrágico 12. No que tange pacientes cronicamente enfermos ou pós-alta hospitalar, alguns dos fatores de risco para TEV se tornam-se mais evidentes e preocupantes, principalmente quando ocorrem de modo concomitante e persistente e associam-se à imobilidade. De fato, a redução da mobilidade resulta em estase vascular, sendo um dos fatores quase universalmente presentes em pacientes cronicamente enfermos, seja

18 10 devido a uma incapacidade motora (como no caso das paresias e paralisias) ou por conta de outros acometimentos que acabam restringindo o paciente a um posicionamento preferencial ou ao leito por longos períodos 5. O risco de TEV para pacientes enfermos em unidades de cuidados crônicos chega a ser 5.6 vezes maior do que para a população em geral. Por outro lado, não há estudos brasileiros mostrando a incidência de fatores de risco para TEV em pacientes cronicamente enfermos em internação domiciliar 5. Assim, este trabalho justifica-se pela relevância que o TEV tem no cenário da saúde mundial, apresentando altas taxas de prevalência e mortalidade, e pelo impacto que a profilaxia tem na prevenção das complicações de TEV. Deste modo, a análise dos fatores de risco para TEV e da profilaxia em pacientes em home care ou internação domiciliar (ID) visa identificar os potenciais grupos de pacientes em risco, observando se a profilaxia é feita de forma adequada, chamando a atenção para a importância da mesma aos profissionais de saúde. Adicionado a isso, observa-se uma escassez de trabalhos no que diz respeito a pacientes de home care e à utilização de profilaxia para TEV.

19 11 IV. METODOLOGIA O estudo foi realizado na SOS Vida que oferece o Serviço de ID, conhecido também como home care em Salvador-Ba, e que não tem protocolo formal de profilaxia contra TEV. O home care disponibiliza recursos de infraestrutura para atendimento no domicílio, prestando serviços específicos e integrados como assistência Médica, de Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia, Serviço Social, Farmácia, além dos serviços de apoio terapêutico. Desenho e população do estudo Foi realizado um estudo observacional, de corte-transversal, durante um dia de Fevereiro de 2015, entre pacientes em ID, baseado em dados coletados em prontuários médicos. Critérios de inclusão e exclusão/selecão da amostra Foram incluídos todos os pacientes com registro da doença principal que suscitou a internação com uma tentativa de classificação em grupos temáticos (exemplos: pacientes oncológicos, ortopédicos, vítimas de traumatismo raquimedular, neurológicos clínicos, geriátricos, pacientes com infecção recebendo antibioticoterapia venosa prolongada, pacientes com insuficiência respiratória crônica em ventilação assistida, etc). Os critérios de exclusão de pacientes foram: 1) Indisponibilidade do prontuário eletrônico e impresso durante o dia do estudo; 2) Pacientes com idade inferior a 18 anos. Com exceção da equipe do estudo e da direção do Home Care, o corpo clínico esteve desinformado sobre a ocorrência do estudo naquela data, para evitar modificação na prescrição de profilaxia de TEV. Todos os dados foram demovidos de dados de identificação pessoal e não houve qualquer contato direto com os pacientes ou interferência nas condutas médicas. O comitê institucional de ética em pesquisa do Hospital da Bahia avaliou o protocolo com solicitação de isenção da necessidade de um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) de todos os pacientes.

20 12 Foram avaliados todos os pacientes em ID no dia do estudo, sendo identificados 258 pacientes no total. Caracterização das variáveis Foram coletados dados sobre características demográficas e biométricas dos pacientes, diagnóstico principal durante a admissão e histórico detalhado sobre fatores de risco para TEV (internação hospitalar recente e/ou cirurgia de médio ou grande porte durante os 3 meses anteriores, história prévia de TEV, câncer, quimioterapia, hormonioterapia, trombofilia hereditária ou adquirida, terapia de reposição hormonal, cateteres venosos centrais, obesidade ou índice de massa corpórea [IMC] calculado 30 Kg/m², insuficiência cardíaca congestiva [ICC], insuficiência vascular periférica, varizes, paresia/paralisia de membros inferiores, acidente vascular cerebral isquêmico [AVCI], acidente vascular cerebral hemorrágico [AVCH], insuficiência respiratória com e sem ventilação mecânica, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], doenças inflamatórias intestinais, doenças reumáticas ativas, infecções e síndrome nefrótica). Foram coletados também dados sobre: tempo de internação domiciliar, data de início e interrupção e posologia da profilaxia farmacológica prescrita com Heparina nãofracionada (HNF), Warfarina, Rivaroxabana ou Dabigatrana; uso de Aspirina; contraindicações gerais para Heparina (insuficiência renal moderada a grave como diagnóstico ou por clearance de creatinina calculado [ClCr < 30 ml/min] pelo primeiro nível de creatinina sérica registrado no prontuário, alergia à Heparina, sangramento ativo, definido como sangramento macroscópico de qualquer local, excluindo locais de punção venosa, coagulopatia, definida como plaquetas < / mm 3, tempo de tromboplastina parcial ativada (PTT) > 60 segundos ou razão normalizada internacional (RNI) > 1,5 sem uso de warfarina. A prescrição de métodos físicos de profilaxia (meias elásticas de compressão gradual [MECG], ou compressão pneumática intermitente [CPI]) e de fisioterapia motora) também foram registrados. Foram registradas formas de avaliação da mobilidade dos pacientes, registrando o profissional que avalia e/ou cita. À princípio, foi considerada mobilidade reduzida, o repouso no leito devido à doença, por pelo menos metade do dia, excluindo o período do sono (imobilidade nível 2) ou a presença de imobilidade completa (imobilidade nível 1).

21 13 Foram avaliados os possíveis candidatos à profilaxia, pacientes com mobilidade reduzida e idade 40 anos, com pelo menos um FR para TEV, ou, se idade < 40 anos, aqueles com pelo menos dois FR para TEV. Os candidatos à profilaxia sem contraindicações, foram os mesmos pacientes, sem qualquer fator de risco para sangramento ou contra-indicação para Heparina. Foi considerado uso de qualquer profilaxia a prescrição, em qualquer momento da hospitalização, de pelo menos um método de profilaxia farmacológica ou mecânica. A adequação da profilaxia foi considerada para os candidatos a profilaxia que receberam profilaxia farmacológica. Entre os candidatos à profilaxia foi avaliada também a adequação das doses de Heparina, baseadas em dados da literatura para os subgrupos em questão (por revisão sistemática em monografia realizada concomitantemente por outro estudante deste componente curricular sob a mesma orientadora) e extrapolação das recomendações da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos, ou seja, HNF 5.000UI de 8-8 h, ou HBPM (Enoxaparina 40 mg/dia, Dalteparina UI/dia ou Nadroparina de acordo com o peso do paciente) e pela diretriz do ACCP A aspirina com seus efeitos de antiagregação plaquetária não é considerada profilaxia adequada para TEV em pacientes de alto risco, já que existem alternativas mais eficazes e seguras. As doses de Rivaroxabana e Dabigatrana especificamente para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte são baseadas nas diretriz do ACCP Foi considerada sub-utilização de profilaxia, se o paciente era candidato, mas não recebeu qualquer profilaxia; superutilização, se o paciente não era candidato e recebeu profilaxia; e utilização adequada, se o paciente era candidato e recebeu profilaxia farmacológica ou profilaxia mecânica se havia risco de sangramento. Análise estatística Os dados foram apresentados como proporções para as variáveis quantitativas e como médias (± desvios-padrão) e medianas (± distâncias interquartílicas), quando variáveis contínuas como idade e tempo de hospitalização. A idade dos pacientes foi tratada como variável contínua e categórica, utilizando 70 e 40 anos como pontos de corte. As análises foram feitas com o software SPSS 9.0 for Windows.

22 14 Aspectos Éticos A coleta de dados foi realizada após parecer favorável do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital da Bahia (ANEXO II) de número As informações coletadas tiveram a garantia do sigilo que assegura a privacidade e o anonimato dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa.

23 15 V. RESULTADOS Foram identificados 258 pacientes registrados no serviço S.O.S Vida. Conforme critérios de exclusão,16 foram excluídos por apresentarem idade inferior a 18 anos e 14 foram excluídos por falta de disponibilidade de prontuário. Foram avaliados portanto 228 pacientes adultos em ID em 4 de fevereiro de Os diagnósticos principais e características dos pacientes são mostrados na Tabela 1. A média de idade foi de 73 ± 18,3 anos, sendo 124 do gênero feminino (54%) e 104 do gênero masculino (46%). Destes, 160 tiveram origem hospitalar (70%) e 129 vieram de home care prévio (57%). O diagnóstico principal de admissão foi fator de risco para TEV em 76% dos casos (figura 1), sendo eles: acometimentos neurológicos (34%), doenças geriátricas ou quadros demenciais (21%), insuficiência respiratória crônica (15%), infecção com uso prolongado de antibióticos (15%), doenças ou pós-operatórios ortopédicos (5%), pacientes oncológicos (5%), lesão raquimedular (2,2%) e TEV (3%). A avaliação foi realizada em um momento no qual o período de internamento em ID variava entre 1,8 a 134 meses (média de 18.3 ± 21.5 meses). Tabela 1. Diagnósticos principais e características dos pacientes em internação domiciliar. Variáveis % (N = 228) Idade em anos, média DP 73.0 ± 18.3 Gênero Feminino 54 (124) Tempo de internação em homecare em meses Intervalo mediana Média DP 1,8 a ± 21.5

24 16 Diagnóstico principal de admissão Neurológico, incluindo sequela de AVC Geriátrico clínico Insuficiência respiratória crônica Infecção com necessidade de antibioticoterapia Ortopédico Câncer TEV Lesão raquimedular crônica Cuidados paliativos FR para TEV AVC isquêmico AVC hemorrágico Câncer Cateter venoso central Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática em atividade Gravidez ou puerpério História prévia de TEV História familiar de TEV Infarto agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca Infecção Insuficiência arterial periférica Obesidade Paresia/paralisia Quimio ou hormonioterapia Terapia de reposição hormonal/contracepção hormonal Trombofilias Síndrome nefrótica Ventilação mecânica crônica Varizes 33,8 (77) 20,6 (47) 15,4 (35) 14,9 (34) 5,6 (12) 4,8 (11) 3,1 (7) 2,2 (5) 0 (0) 22,8 (52) 5,3 (12) 11,4 (26) 2,6 (6) 4,4 (10) 19,7 (45) 1,8 (4) 0 (0) 9,6 (22) 0,4 (1) 3,1 (7) 4,8 (11) 63,6 (145) 3,1 (7) 2,6 (6) 22,4 (51) 2,6 (6) 0 (0) 0 (0) 0,9 (2) 14,5 (33) 1,3 (3) Diagnóstico principal é FR para TEV Cirurgia nos 3 meses anteriores Internamento nos 3 meses anteriores Mobilidade reduzida Candidatos à profilaxia para TEV Contra-indicação para heparinas 76 (173) 6,1 (14) 5,0 (11) 70,0 (159) 51,0 (116) 3,5 (9) Notas: DP indica desvio padrão; FR, fatores de risco; TEV, tromboembolismo venoso.

25 17 Figura 1. Diagnósticos principais da admissão em pacientes em internação domiciliar. Com relação à avaliação da mobilidade, redução da mesma foi observada em 159 pacientes (70%). Restrição severa avaliada pela evolução da fisioterapia e/ou escala Braden da enfermagem (1 ou 2) foi identificada em 70% dos pacientes. Não houve registro de avaliação da mobilidade em 19 (8,3%) pacientes. Ocorreu hospitalização prévia nos últimos 3 meses em 5% e cirurgia em 14 pacientes (6,1%), sendo que em 2 (0,9%) há registro de cirurgia na região craniana. Quanto à utilização de profilaxia, 116 (51%) pacientes foram considerados candidatos por apresentarem concomitantemente mobilidade reduzida e diagnóstico com fator de risco para desenvolvimento de TEV. A fisioterapia motora foi registrada em 124 pacientes (54,4%), porém não foram encontrados registros sobre o uso de profilaxia mecânica com MECG ou CPI em nenhum paciente, mesmo aqueles candidatos à profilaxia mas com contra-indicações para anticoagulantes. A profilaxia farmacológica foi utilizada em 63 (27,6%) dos pacientes. Os métodos de profilaxia farmacológica utilizados foram: enoxaparina de 40mg em 22 pacientes, 20mg em 2, HNF 5000 de 8/8h em 2 (0,88%), HNF 5000 de 12/12h em 2 (0,88%), rivaroxabana de 10mg em 28 (12,28%), de 15 ou 20mg em 7 (3,07%), e warfarina em 3 (1,31%). Aspirina foi utilizada em 16,7% dos pacientes. Foram encontrados seis pacientes em uso de doses plenas de anticoagulantes: warfarina foi utilizada em dois pacientes com TEV prévio e em um paciente com câncer mas sem indicação clara para anticoagulação sistêmica, e, rivaroxabana em dose de 20 mg ao dia

26 18 (dose plena) em: dois pacientes candidatos à profilaxia mas sem identificação clara para anticogulação sistêmica e em dois paciente com TVP. A rivaroxabana em dose de 15 mg ao dia (dose intermadiária, nem profilática, nem dose plena) foi encontrada em: um paciente com passado de fratura do quadril mas sem indicação clara, em um paciente com hipertensão pulmonar e fibrilação atrial e em um paciente com TVP mas sem justificativa para redução da dose. Nenhum paciente foi encontrado em uso de dabigratana. Os seis pacientes em uso de doses plenas de anticoagulantes (3,5%) foram excluídos das análises dos candidatos à profilaxia pois já recebem anticoagulantes por outras razões, restando então 222 pacientes. Os dados de profilaxia farmacológica são mostrados na tabela 2. Tabela 2. Utilização de anticoagulantes em pacientes em internação domiciliar. Medicações utilizadas % (N = 228) HBPM Enoxaparina 40mg 9,6 (22) Enoxaparina 20mg 0,9 (2) HNF HNF de 8/8h HNF de 12/12h 1,8 (4) 0,88 (2) 0,88 (2) Novos anticoagulantes orais Rivaroxabana 10mg Rivaroxabana 15 ou 20mg Outros anticoagulantes Warfarina Aspirina 12,3 (28) 3,1 (7) 1,3 (3) 16,7 (38) Do total de pacientes, 94 (41,23%) foram identificados como não candidatos a receberem a profilaxia, devido a ausência de fatores de risco e/ou redução da mobilidade. Contra-indicações para a profilaxia farmacológica foram infrequentes, ocorrendo em 9 (3,5%) pacientes, isoladas ou em combinação da seguinte forma: 7 pacientes tinham sangramento ativo, 2 úlcera péptica, 1 trombocitopenia, 1 coagulopatia, 6 tinham elevação do RNI (sem uso de varfarina) e nenhum tinha alergia ou TIH como contra-indicações para profilaxia farmacológica. A adequação da profilaxia de TEV é mostrada na Tabela 3. Quando analisada a utilização de profilaxia de TEV, encontramos que 116 pacientes (51%) que tinham

27 19 simultaneamente FR para TEV e mobilidade reduzida, portanto, foram considerados candidatos à profilaxia de TEV. Encontramos também 94 pacientes (42,3%) que não eram candidatos e não receberam a profilaxia. Para aqueles que eram candidatos à profilaxia, houve subutilização em 73 pacientes (32,9%). Para aqueles que não eram candidatos à profilaxia, houve superutilização em 5,9% (5 casos de enoxaparina e 8 com rivaroxabana). Mostrou-se ainda que em apenas 21 pacientes (9,5%) as prescrições de profilaxia farmacológica estavam adequadas, ou seja, com doses corretas de enoxaparina (40 mg ao dia) ou HNF (5.000 UI de 12-12h ou de 8-8h) em candidatos à profilaxia. Por fim, encontramos que 21 pacientes (9,5%) candidatos à profilaxia usaram doses variadas de rivaroxabana como profilaxia de TEV. Tabela 3. Utilização e adequação de profilaxia de TEV em pacientes em internação domiciliar. Pacientes avaliados quanto à profilaxia de TEV Adequação (Candidatos e receberam profilaxia farmacológica) Enoxaparina ou HNF Inadequação (Candidatos e receberam profilaxia farmacológica) Rivaroxabana Subutilização (Candidatos e não receberam profilaxia farmacológica) Superutilização (Não eram candidatos e receberam profilaxia farmacológica) Enoxaparina Rivaroxabana Não utilização adequada (Não eram candidatos e não receberam profilaxia farmacológica) Percentual, (N/total) 9,5% (21/222) 9,5% (21/222) 32,9% (73/222) 5,9% (13/222) (5) (8) 42,3% (94/222)

28 20 VI. DISCUSSÃO O tromboembolismo venoso (TEV) apresenta grande impacto em termos de morbimortalidade para pacientes agudamente enfermos e é, por isso, um importante problema de saúde pública. Dados do Ministério da Saúde apontam uma taxa de mortalidade de 21,9 % para pacientes hospitalizados no SUS em decorrência de TEP. Diante disso, a tromboprofilaxia aparece como uma importante ferramenta no combate às consequências agudas e crônicas geradas pelo TEV. De acordo com diretrizes internacionais sobre profilaxia de TEV, a profilaxia farmacológica usada adequadamente reduz a incidência de TEV de 40% a cerca de 60% 14. Apesar da importância do tema verifica-se uma carência de estudos sobre a incidência e a utilização de profilaxia para TEV em pacientes cronicamente enfermos ou em internação domiciliar (ID) ou home care. Diante disto, o presente estudo observacional de corte transversal foi realizado em um serviço de ID de Salvador para mostrar dados locais sobre práticas sobre a avaliação do risco de TEV e uso da profilaxia de TEV em pacientes cronicamente enfermos, particularmente em pacientes idosos. Atualmente, com a evolução da medicina e suas técnicas e a melhoria das condições de vida, verifica-se um envelhecimento natural da população mundial e, associado a isso, um aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas nesta população. Para os idosos, a ID tem crescido em relação aos outros tipos de assistência à saúde, representando 72% dos beneficiários 18,19. Nesse estudo, a média de idade dos pacientes foi de 73 ± 18.3 anos corroborando com este cenário sobre cuidados destinados à população idosa e com comorbidades. Menaka. et al em um estudo piloto realizado em pacientes hospitalizados no Canadá encontrou uma média de idade semelhante de 72 anos 20. Em um outro estudo de corte-transversal, Rocha A.T.C. et al mostraram que em pacientes clínicos agudamente enfermos em quatro hospitais Salvador, Bahia, entre os 226 pacientes 79% tinham idade maior ou igual a 40 anos e a média de idade era de 58,8 ± 19,2 anos; a maioria (97%) apresentava pelo menos um fator de risco (FR) para TEV, sendo que 79% tinham mobilidade reduzida em 79% e

29 21 62% tinham o diagnóstico principal como FR para TEV 21. Pode-se constatar então, que os pacientes atendidos em ID apresentam médias de idade superiores aos pacientes em atendimento hospitalar, o que reforça a necessidade de uma maior atenção no que se refere à prevenção de TEV. No presente estudo, 92% dos pacientes apresentavam idade igual ou maior a 40 anos e 65% tinham idade maior ou igual a 70 anos. Sabe-se que a idade avançada é um importante fator de risco para TEV, e que o risco começa a aumentar à partir dos 40 anos e se torna exponencial a partir da quinta década (Diretriz brasileira para profilaxia de TEV). Consequentemente, a grande maioria dos estudos clínicos randomizados sobre a profilaxia de TEV em pacientes clínicos usa como critério de inclusão a idade acima de 40 anos. De acordo com o algoritmo de avaliação do risco de TEV em pacientes clínicos da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV, a idade acima de 40 anos é inclusa como filtro inicial conjuntamente com a presença de mobilidade reduzida para consideração de pacientes candidatos à profilaxia. Caso estas duas condições estejam presentes, procura-se a presença de pelo menos um fator de risco adicional para TEV (exemplos: câncer, insuficiência cardíaca descompensada, infecção, etc) para justificar o uso de profilaxia farmacológica. Antes porém é importante afastar a presença de contraindicações para anticoagulantes. Segundo a 9 a Edição da Diretriz de Terapia e Profilaxia Antitrombótica Baseada em Evidências para a Prática Clínica do American College of Chest Physicians, para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com alto risco de TEV, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF (de 12-12h ou 8-8h) ou fondaparina. No entanto, para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados, mas que tenham sangramento ativo ou risco alto de sangramento, contra recomenda-se o uso de tromboprofilaxia farmacológica; sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com meias elásticas de compressão gradual (MECG) ou compressão pneumática intermitente (CPI) versus nenhuma profilaxia. Se o risco de sangramento diminui e o risco de TEV persiste, sugere-se substituir a profilaxia mecânica pela profilaxia farmacológica 22. Pacientes que necessitam de cuidados a longo prazo são em sua maioria idosos e frequentemente apresentam restrições físicas, permanecendo boa parte do tempo imóveis. Sendo assim, idade avançada e imobilidade são critérios importantes para justificar a recomendação de tromboprofilaxia também em pacientes cronicamente

30 22 enfermos 12. Porém, pacientes idosos também apresentam mais comorbidades e com isso maior risco inerente de sangramento. Portanto, a análise do risco-benefício do uso da profilaxia farmacológica é mandatória. Um estudo nos Estados Unidos sobre práticas de profilaxia em 17 unidades de tratamento crônico com um total de leitos, reportou que para 377 novas admissões de pacientes a idade média foi de 78 ± 12 anos e 67% era do sexo feminino 23. No presente estudo, 54% dos pacientes eram do gênero feminino e 46% do gênero masculino. Essa diferente possivelmente representa variações na população local em comparação com os dados americanos. Para pacientes mulheres mais jovens, convém lembrar que fatores de risco adicionais para TEV incluem uso de contraceptivo oral, terapia hormonal, gravidez, período de pós-parto e terapia com modulador de receptor estrogênio seletivo 24. Encontramos neste estudo que o diagnóstico principal de admissão foi fator de risco para TEV em 76% dos casos. Os principais diagnósticos encontrados foram: acometimentos neurológicos (33,77%), doenças geriátricas ou quadros demenciais (20,61%) e insuficiência respiratória crônica (15,35%). A prevalência elevada dessas doenças provavelmente está relacionada à idade dos pacientes, coincidindo também com a alta prevalência de doenças crônico-degenerativas nessa faixa etária. No estudo de Pendergraft Trudy. et al realizado em pacientes hospitalizados nos EUA, mais de 68% dos pacientes tinham pelo menos um fator de risco para TEV, e os fatores de risco mais prevalentes encontrados foram DPOC (19.5%) e ICC (16.6%) 25. Em estudo realizado em pacientes hospitalizados em Salvador, os autores mostraram que o diagnóstico principal foi fator de risco para TEV em 66,8% dos casos e os principais diagnósticos encontrados foram acometimentos neurológicos (14,6%), doença renal (13,7%) e câncer (11,1%) 21. Entre os acometimentos neurológicos destaca-se o acidente vascular cerebral isquêmico. Pacientes com AVC isquêmico agudo estão em alto risco de desenvolver TVP e TEP, que são as principais causas de mortalidade e morbidade nestes pacientes 26. O alto risco de TEV permanece durante pelo menos um mês após o acidente vascular cerebral nos pacientes com mobilidade reduzida 27. Um estudo realizado em pacientes

31 23 acompanhados em domicílio demonstrou que o risco de TVP para pacientes com causas de mobilidade reduzida que não comprometimento cognitivo foi cerca de metade do risco para os pacientes com comprometimento cognitivo/demência 28. As doenças respiratórias são frequentemente citadas como fatores de risco para TEV. No presente estudo a maioria dos pacientes tinham doenças geriátricas e mais de 15% tinham insuficiência respiratória crônica. Dados do registro americano National Hospital Discharge Survey, com um grande número de pacientes hospitalizados entre 1979 e 2003, mostra que DPOC está associado a um aumento do risco relativo (RR) de TEP de 1,92 e de TVP de 1, Em um estudo entre 211 pacientes com exacerbação de DPOC sem causa definida, avaliados sistematicamente com o escore de Genebra, tomografia computadorizada e ultrassonografia dos membros, TEP foi diagnosticado em 25% dos pacientes, demonstrando que este diagnóstico deve ser sempre considerado e prevenido em pacientes internados com DPOC 30. IC é uma das principais razões para internação, principalmente entre pacientes com idade avançada. Em pacientes com IC, o aumento do risco de trombose se deve a diversos fatores como a turbulência e a redução do fluxo sanguíneo, estase nas câmaras cardíacas com contratilidade deficiente e nos membros inferiores, aumento da viscosidade sanguínea, ativação das plaquetas e do sistema de coagulação, além do dano e da disfunção endotelial. Estudos sobre profilaxia e registros mostram que a incidência de TEV entre pacientes com IC que não recebem profilaxia varia de 4,2% a 26% 31. Fica claro portanto, que os pacientes avaliados tinham alto risco de TEV. Os problemas neurológicos e as doenças geriátricas, por serem de caráter crônico-degenerativo, debilitam o paciente e muitas vezes prejudicam a mobilidade. Tal afirmação pode ser reforçada pelo fato de que neste estudo 70% dos pacientes tinham mobilidade reduzida. Imobilização relativa está associada a um risco oito vezes maior de TEV em pacientes hospitalizados devido a uma condição médica aguda 32. Estudo realizado em pacientes com deficiência motora grave e intelectual encontrou uma taxa significativa de trombose venosa profunda de 42,9% em pacientes acamados e com diminuição de mobilidade em membros inferiores 33. Este estudo reforça que muitas comorbidades frequentes em pacientes cronicamente enfermos são os fatores de risco para TEV. Apesar disso, foi observada

32 24 uma grande discrepância entre o percentual de pacientes candidatos à profilaxia (51%) e aqueles que de fato receberam profilaxia farmacológica adequada, apenas 9,5%. Em 42,3% dos pacientes houve uso inadequado da profilaxia, sendo frequente a subutilização em cerca de 32,9% dos métodos profiláticos nestes pacientes. Nos estudos de Dharmajaran e col. realizados em 17 unidades de tratamento crônico nos Estados Unidos, pacientes com obesidade mórbida, câncer, sequelas de doenças neurológicas, infecções, cardiopatias e exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) receberam profilaxia em percentuais variados (25 a 63% dos casos). Grande parte dos pacientes apresentavam contra-indicações relativas para profilaxia farmacológica. Na segunda fase deste estudo os autores mostraram que 85% dos pacientes tinham risco de TEV, sendo que dois-terços destes recebiam profilaxia, porém 58% tinham alguma contra-indicação relativa para profilaxia farmacológica, incluindo questões relacionadas à qualidade de vida e escolhas dos cuidadores. A maior probabilidade de uso de profilaxia ocorreu em pacientes pós cirurgia ortopédica, trauma e doenças clínicas. Sugere-se a necessidade de avaliação individualizada do risco-benefécio 34. Muitos estudos em pacientes agudamente enfermos também encontraram resultados semelhantes, sendo a subutilização frequente nestes trabalhos, evidenciando um problema relativamente comum e que deve ser alvo de intervenções e melhorias na assistência prestada 21, 35, 36. Adicionalmente, não foram encontrados registros sobre o uso de profilaxia mecânica com MECG ou CPI em nenhum paciente, mesmo naqueles que eram candidatos à profilaxia mas com contraindicações para anticoagulantes, mostrando a necessidade de orientações clínicas específicas para a prática da profilaxia correta nesta população. Outras questões associadas à inadequação de profilaxia observadas neste estudo foram a superutilização (5,9%) e o uso frequente de rivaroxabana (15,35%) para extensão da profilaxia em pacientes clínicos. De acordo com o ACCP 9, para os pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com alto risco de TEV, recomenda-se profilaxia farmacológica com HBPM, HNF (de 12/12 ou de 8/8 horas) ou com fondaparinux. Quando há sangramento ativo ou risco alto de sangramento, não se recomenda o uso de profilaxia farmacológica, dando preferência aos métodos mecânicos. Para pacientes cronicamente imobilizados, residentes em home care ou em asilos/casas de repouso, sugere-se também contra a forma rotineira de profilaxia; porém é sugerido considerar novo curso de profilaxia de TEV pelo período de seis a 14

33 25 dias caso haja agudização clínica 14. Quanto à extensão da profilaxia em pacientes clínicos além do período de seis a 14 dias, o estudo EXCLAIM (Hull. Ann Intern Med 2010) estudou a enoxaparina por mais quatro semanas comparada com placebo em pacientes clínicos agudamente enfermos e com redução importante da mobilidade ou nível 1 (confinamento na cama e/ou em poltrona) ou redução moderada da mobilidade ou nível 2 (pacientes que andam apenas dentro do quarto ou até o banheiro), caso estes últimos tivessem idade acima de 75 anos, câncer em atividade ou história prévia de TEV. Demonstrou-se uma redução de TVP sintomática ou assintomática proximal, TEP sintomático ou TEP fatal (RRR 38%), de TVP proximal (RRR 36%) e de TEV sintomático (RRR 79%). Os sangramentos graves foram raros, embora mais frequentes no grupo recebendo enoxaparina versus placebo (0,9% vs. 0,3). Dois estudos com novos anticoagulantes orais (NOAC), inibidores do fator Xa e da trombina, também foram avaliados nesta população. Os estudos com os NOAC (do inglês new oral anticoagulants ) em pacientes clínicos foram publicados e mostraram mais eventos hemorrágicos graves com a rivaroxabana assim como a apixabana 16, 17. Assim, os NOAC não são indicados, não somente devido a falta de recomendações nas diretrizes vigentes, mas também pelo risco-benefício desfavorável, apesar da facilidade posológica mais atraente do que a enoxaparina que é injetável. Diante deste quadro, fica evidente a importância de um maior conhecimento das Diretrizes de profilaxia para TEV por parte dos serviços de saúde. A atenção à qualidade e a segurança dos serviços de ID podem ser maximizada pela padronização das condutas com avaliação individualizada dos riscos dos pacientes de forma sistemática. Sendo assim, esperamos que os dados deste estudo ilustrem que a implantação de protocolos formais de profilaxia contra TEV nas instituições de ID, além do investimento na capacitação médica em termos de utilização adequada da profilaxia são de grande importância para garantir a segurança dos pacientes atendidos.

34 26 VII. CONCLUSÕES 1. A população do serviço de home care deste estudo é essencialmente composta por idosos portadores de doenças crônico-degenerativas, principalmente acometimentos neurológicos, doenças geriátricas ou quadros demenciais e insuficiência respiratória crônica. 2. Idade superior a 40 anos, redução de mobilidade e diagnóstico principal de admissão como fator de risco para TEV foram extremamente frequentes nos pacientes em ID estudados. Assim, 51% destes pacientes eram considerados candidatos a profilaxia para TEV por apresentarem concomitantemente mobilidade reduzida e diagnóstico com fator de risco para desenvolvimento de TEV. 3. Foi observada uma grande discrepância entre o percentual de pacientes candidatos à profilaxia e aqueles que de fato receberam profilaxia farmacológica adequada. Em 42,3% dos pacientes houve uso inadequado da profilaxia, sendo frequente a subutilização, expondo a população em estudo às consequências de TEV. 4. A profilaxia farmacológica com rivaroxabana, apesar de não ser recomendada nas diretrizes vigentes, foi usada em parte significativa dos pacientes deste estudo. 5. A implantação de protocolos formais de profilaxia contra TEV nas instituições de ID, além do investimento na capacitação médica em termos de utilização adequada da profilaxia são medidas de grande importância para garantir a preservação da saúde e a segurança dos pacientes.

35 27 VIII. SUMMARY A cross sectional cohort study about risk factors for venous thromboembolism and use of prophylaxis in patients in Home Care. Introduction: Venous thromboembolism (VTE) has a significant impact in terms of morbidity and mortality worldwide, being considered the most common cause of preventable mortality in hospitalized patients. The reversal of this situation can be achieved through proper use of thromboprophylaxis.objectives: To evaluate the profile of patients in home care for the incidence of RF for VTE and evaluate the use and adequacy of VTE prophylaxis in this population. Methods: A cross sectional cohort study during a single day of February 2015, in a home care service located in the city of Salvador-Ba without formal protocol of prophylaxis against VTE, based on data collected from medical records. Data were collected on demographic and biometric characteristics of patients; primary diagnosis during admission; risk factors for VTE; time in home care; use, dosage and general contraindications to pharmacological prophylaxis; prescription of physical prophylaxis methods; and evaluation of the patients mobility. Patients were classified as candidates or not to prophylaxis and results were classified as underuse, overuse and appropriate use.results: The valid sample consisted of 228 patients with a mean age of 73 ± 18.3 years. The main admission diagnosis was a risk factor for VTE in 76% of cases. Reduced mobility was observed in 159 patients (70%). Regarding the use of prophylaxis, 116 (51%) patients were considered candidates. Pharmacological prophylaxis was used in 63 (27.6%) patients, the majority with rivaroxaban10mg. There was underuse in 73 patients (32.9%); overuse in 5.9% and only in 21 patients (9.5%) the pharmacological prophylaxis prescriptions were appropriate. Conclusions: A significant portion of patients in this study were candidates for pharmacological prophylaxis due to RF for VTE. However, there was a large discrepancy between the proportion of patients candidates for prophylaxis and those who actually received it properly. Keywords: 1. Embolism and Thrombosis; 2. Prophylaxis; 3. Home Care Services

36 28 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Reis A. Prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso. Rev Port Cardiol. 2012; Shermock K, Lau B, Streiff M. Patterns of Non-Administration of Ordered Doses of Venous Thromboembolism Prophylaxis: Implications for Novel Intervention Strategies. Plos One. 2013; Volume Robbins S, Cotran R. Bases Patológicas das Doenças. 7th ed. Elsevier; Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani JR, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH, et al. Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em pacientes clínicos- Parte 1. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Disponível em: 5. Leibson C, Petterson T, Smith C, Bailey K, Emerson J, Ashrani A, et al. Rethinking Guidelines for Venous Thromboembolism Risk Among Nursing Home Residents: A Population-Based Study Merging Medical Record Detail with Standardized Nursing Home Assessments. Chest J. 2014; 146 (2): Kleinegris MC, Cate- Hoek A, Cate H. Coagulation and the Vessel Wall in Thrombosis and Atherosclerosis. 2012; 122 (11): Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicina. 23th ed. Elsevier; Kahn S, Hirsch A, Shrier I. Effect of Postthrombotic Syndrome on Health- Related Quality of Life After Deep Venous Thrombosis. Arch Intern Med. 2002; 162: Rocha AT. Tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados. Capítulo proterapêutica Ciclo 1 volume 2. Disponível em: Mcmanus R, Fitzmaurice D, Murray E, Taylor C. Thromboembolism. American Family Physician. 2012; Rocha AT, Paiva EF, Maffei FH. Risk-assessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients. Vasc Health Risk Manag. Aug 2007; 3(4):

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38 Trudy P, Xianchen L, John E. et al. Prophylaxis Against Venous Thromboembolism in Hospitalized Medically Ill Patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6(1): Sandercock PA, Van Den Belt AGM, Lindley RI, Slattery J. Antithrombotic Therapy in Acute Ischaemic Stroke: an overview of the completed randomised trials. Journal of Neurology. 1993; 56: Alexander GGT, Russel D, Sebastian MS. et al. Venous Thromboembolism Risk in Ischemic Stroke Patients Receiving Extended-Duration Enoxaparin Prophylaxis: Results From the EXCLAIM Study. Disponível em: /STROKEAHA /-/DCI. 28. Guido A, Federico A, Maristella P, Aladar BL. et al. Risk of Venous Thromboembolism in Patients Nursed at Home or in Long-Term Care Residential Facilities. International Journal of Vascular Medicine Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Olson RE. Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis in Hospitalized Adults with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Cardiovasc Med. 2007; 8(4): Isabelle TLB, Charles-Hugo M, Thierry P. et al. Pulmonary Embolism in Patients with Unexplained Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence and Risk Factors. Ann Intern Med. 2006; 144: Belch JJ, Lowe GD, Ward AG, Forbes CD, Prentice CR. Prevention of Deep Vein Thrombosis in Medical Patients by Low-Dose Heparin. Scott Med J. 1981; 26(2): Sharma A, Chatterjee S, Lichstein E, Mukherjee D. Extended Thromboprophylaxis for Medically Ill Patients with Decreased Mobility: Does it Improve outcomes? Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2012; 10(10): Hiromitsu O, Yasushi K, Yoshio M. et al. Deep Vein Thrombosis in Patients with Severe Motor and Intellectual Disabilities, Especially Diagnosis and Prevention of Recurrence for Chronic Thrombosis- Serial Changes of Sonography and D- Dimer. Annals of Vascular Diseases. 2015; 8(4): Dharmarajan TS, Aman N, Bikash A, Parag A. et al. Prevention of Venous Thromboembolism: Practice Patterns in 17 Geographically Diverse Long Term Care Facilities in the United States: Part 1 of 2 (an AMDA Foundation Project). J Am Med Dir Assoc. 2012; 13(3): Fernanda F, André W, Fernando SW. et al. Profilaxia para Tromboembolia Venosa em um Hospital Geral. J Bras Pneumol. 2011; 37(2): João LAC, Gabriel PT, Lucas OM. Avaliação da Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Hospital de Grande Porte. Rev Col Bras Cir. 2010; 37(3):

39 31 X. ANEXOS ANEXO I FICHA DE COLETA DE DADOS

40 32 ANEXO II PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP)