Kit Descartável para Neurólise Lombar, Torácica e Cervical por Radiofrequência

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1 Kit Descartável para Neurólise Lombar, Torácica e Cervical por Radiofrequência 1

2 I - Data: 06/2009 II - Responsáveis Técnicos: Dra. Cristina Said Saleme**, Dra. Christiane Guilherme Bretas**, Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça*, Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho**, Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Bibliotecária: Isabel Cristina Buccini**, Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr Luiz Henrique P. Furlan*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*. para contato: viviam@cfd.unimed.com.br Declaração de potenciais de conflitos de Interesses Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema Unimed. *Membro da CTNMBE ** Membro da Câmara Estadual de MBE 2

3 Sumário Resumo Questão Clínica Introdução Aspectos epidemiológicos Neurotomia por radiofreqüência Dor lombar crônica Dor Cervical Descrição do produto e alternativas terapêuticas Metodologia Bases de dados e estratégia de busca: Resultados Estudos selecionados: Discussão Conclusão e recomendações Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE): Anexos Referências Bibliográficas:

4 Resumo A rizotomia percutânea é um procedimento cirúrgico considerado minimamente invasivo, indicado para tratamento da dor crônica da coluna, de origem facetária. A rizotomia por radiofreqüência (RF) é realizada com introdução de um eletrodo com a ponta radiopaca na área espinhal que corresponde à raiz nervosa, guiada por fluoroscopia. O eletrodo é posicionado paralelamente ao nervo alvo na articulação dolorosa. Uma vez confirmada essa localização, passa-se a corrente de alta freqüência através do eletrodo causando a destruição, a quente, do nervo alvo e dos tecidos adjacentes, provocando a interrupção da via sensitiva dolorosa. O objetivo deste parecer foi estudar se a cirurgia neurotomia por radiofreqüência é eficaz no alívio da dor facetaria das articulações da coluna cervical, torácica e lombar em pessoas que apresentem esta condição em estágio crônico. Foram selecionadas, para o estudo, duas revisões sistemáticas, uma revisão comentada e dois ensaios clínicos randomizados disponíveis na literatura no período de 1995 até A neurotomia por radiofreqüência utilizada nas cirurgias para dor facetária lombar crônica e cervicalgia apresenta sustentação na literatura. Os estudos encontrados no período de 1995 a 2009 são revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados que conferem uma evidência científica moderada (Grau III) para o alívio da dor facetaria lombar e cervical em curto prazo (< 3 meses) e também moderada (Grau III) para o alívio da dor em longo prazo (> 3meses). Não foi possível estabelecer o nível de evidência científica ou recomendação para neurotomia por radiofreqüência na coluna torácica. Do ponto de vista gerencial, atualmente, a rizotomia percutânea por radiofreqüência não tem cobertura obrigatória segundo a RN 167 da ANS. Recomendação A utilização da Neurotomia por radiofreqüência para tratamento da dor crônica facetaria cervical e lombar apresenta moderada evidência na literatura (Nível III, ver Tabela 1) que comprove seu benefício em curto prazo (< 3 meses) e em longo prazo (> 3 meses). Não há evidência de benefício para a utilização da radiofreqüência para neurotomia torácica. Observação: o procedimento não apresenta cobertura no Rol da ANS-RN

5 1. Questão Clínica A cirurgia neurotomia por radiofreqüência é eficaz no alívio da dor facetaria das articulações da coluna cervical, torácica e lombar em pessoas que apresentem esta condição em estágio crônico? 2. Introdução 2.1. Aspectos epidemiológicos Neurotomia por radiofreqüência Trata-se de procedimento cirúrgico considerado minimamente invasivo, indicado para tratamento da dor crônica da coluna, de origem facetária. As facetas ou articulações zigoapofisárias são estruturas bilaterais que unem uma vértebra à outra. As articulações facetárias recebem a inervação específica do segmento medial do ramo posterior para a própria vértebra e para um nível acima de cada nervo espinhal. A rizotomia percutânea ou denervação facetária por radiofreqüência (RF) é realizada com introdução de um eletrodo com a ponta radiopaca na área espinhal que corresponde à raiz nervosa, guiada por fluoroscopia. O eletrodo é posicionado paralelamente ao nervo alvo na articulação dolorosa. Uma vez confirmada essa localização, passa-se a corrente de alta freqüência através do eletrodo causando a destruição, a quente, do nervo alvo e dos tecidos adjacentes, provocando a interrupção da via sensitiva dolorosa. Como as facetas articulares recebem a inervação originária de dois níveis, a rizotomia por RF do segmento medial do ramo posterior deve ser realizada em vários níveis, unilateralmente ou bilateralmente. Sinonímia: Denervação facetária percutânea por radiofreqüência; Neurotomia percutânea por radiofreqüência; Coagulação facetária percutânea; Rizotomia facetária percutânea por radiofreqüência; Rizólise articular por radiofreqüência. 5

6 Canal espinhal Faceta articular Raiz nervosa Ramo posterior Disco Vértebra normal (corte transversal) Figura 1:Esquema das raízes nervosas Fonte: Radiofrequency neurotomy for lumbar pain Dor lombar crônica A dor lombar baixa corresponde à dor, à tensão muscular ou à rigidez localizada abaixo da margem costal e acima das pregas glúteas inferiores, com ou sem dor irradiando para o membro inferior. A dor lombar é considerada crônica quando persiste por 12 semanas ou mais. A dor é inespecífica em cerca de 85% das pessoas. Considera-se dor inespecífica quando não é atribuída a uma doença reconhecível como infecção, tumor, osteoporose, artrite reumatóide, fratura ou inflamação. Cerca de 4% de portadores de dor lombar baixa tem fraturas de compressão e 1% tem tumor. A prevalência do prolapso de disco intervertebral é de aproximadamente 1 a 3%. Os fatores de risco para se desenvolver a dor lombar incluem: realizar trabalho físico pesado inclinar-se freqüentemente, erguer peso e assumir posturas estáticas prolongadas. Os fatores de risco psicossociais incluem ansiedade, depressão e estresse mental no trabalho 1. Geralmente, o curso clínico de um episódio de dor lombar parece ser favorável, com resolução em duas semanas. A maioria dos pacientes com dor lombar já sofreu um episódio prévio e os ataques agudos, geralmente, ocorrem como exacerbação da dor lombar crônica. 6

7 As possibilidades de abordagem clínica da dor incluem ações que têm benefício comprovado, benefício provável, efetividade desconhecida, e ainda um grupo que, provavelmente, causa dano ao paciente. No primeiro grupo de ações, as revisões sistemáticas mostram o benefício de exercícios e de programas de tratamento multidisciplinar intensivo como reabilitação biopsicossocial. Como benefício provável está o uso de analgésicos, exercícios em ambiente de trabalho, terapia comportamental, massagens, antiinflamatórios não esteróides e injeções de esteróides no ponto de gatilho e nos ligamentos. Entre aqueles com efetividade desconhecida, encontra-se a acupuntura, o uso de antidepressivos, biofeedback eletromiográfico, injeção de esteróide epidural, apoios lombares, relaxantes musculares, programas de condicionamento físico, manipulação espinhal e estimulação nervosa elétrica transcutânea. Os procedimentos e intervenções que, provavelmente, não são efetivos são injeções em facetas articulares e a tração Dor Cervical A dor cervical crônica, assim definida, tem duração de 12 semanas ou mais 2. Freqüentemente ocorre em combinação com movimento limitado e com sintomas neurológicos mal definidos, que afetam os membros superiores. A dor pode ser intensa e pode ocorrer com radiculopatia ou com mielopatia. A maioria dos casos de dor cervical não complicada está associada à má postura, à ansiedade, à depressão, à tensão cervical, às lesões ocupacionais ou traumas esportivos. Na dor crônica, fatores mecânicos e degenerativos (freqüentemente referidos como espondilose cervical) são mais prováveis. Raramente, o prolapso discal e as doenças inflamatórias, infecciosas ou malignas, afetam a coluna cervical e se apresentam com dor cervical. A dor cervical usualmente melhora dentro de dias ou semanas, mas pode recidivar ou se tornar crônica. A percentagem de pessoas nas quais a dor cervical tornase crônica depende da causa, mas acredita-se que seja cerca de 10%, similar à dor lombar baixa. 7

8 2.2. Descrição do produto e alternativas terapêuticas As Informações foram retiradas do site: A alternativa terapêutica para o tratamento da dor facetaria em diferentes segmentos da coluna vertebral seriam: Bloqueio intra-articular e Bloqueio de ramos mediais. Figura 2: Gerador de Radiofreqüência MRFG-01B Fonte: O Gerador de Radiofreqüência MICROMAR MRFG-01B foi desenhado para que o neurocirurgião possa realizar vários procedimentos tais como termo-coagulação estereotáxica cerebral, trigêmeo, rizotomia de faceta, mielotomia, DREZ e outras com total segurança e alto grau de confiabilidade. Com potência eficaz de 50W, permite também realizar medição de impedância e estimulação com indicação sonora, teste de funcionamento de RF, lesão com controle de tempo, monitoração contínua da temperatura e indicação de voltagem e corrente de RF. Possui ainda um conjunto de eletrodos adequados a cada procedimento. O MRFG-01B atende os requisitos e normas internacionais de segurança elétrica IEC 601-1, IEC , diretivas 93/42 CEE "Medical Devices" e 89/336 CEE "Compatibilidade eletromagnética". O MRFG-01B foi projetado para modo de operação de curta duração. As partes aplicadas ao paciente são isoladas da linha de aterramento e proteção. Propriedades Técnicas do aparelho Entradas 110/ 220 V (50/60 Hz) Monitor de impedância Escala 0 à 2 k ohms, 50 khz 8

9 Indicador visual e sonoro Estimulação Freqüência: one shot, 5,10,15,30,50,75,100 Hz, Duração dos pulsos: 0,5, 1,2 ms, Amplitude: 0 a 10 V, Ajustes contínuos Gerador de lesão de RF Freqüência: 500 khz Potência de saída: 0-50 W Pré-ajuste de tempo: 0-999s Indicador de voltagem: 0-50 V Indicador de corrente: ma Ajuste de temperatura: ºC Eletrodo Termopar Anexo 1: Registro na Anvisa Anexo 2: Resumo do Processo de Solicitação Anexo 3: Análise do impacto financeiro 3. Metodologia 3.1. Bases de dados e estratégia de busca: Inicialmente foi conduzida busca no Medline, via PubMed, Bireme, Biblioteca Cochrane no período de 1995 a O quadro a seguir mostra o resultado das buscas. 9

10 Bases Termos Resultados BIREME LILACS Biblioteca Cochrane dor lombar/low back pain, cervicalgia/neck pain, articulação zigapofisária/zygapophyseal joint, radiofreqüência, neurotomia, torácica, thoracic pain Estudos Selecionados MEDLINE (via PubMed) dor lombar/low back pain, cervicalgia/ neck pain, articulação zigapofisária/zygapophyseal joint, radiofreqüência, neurotomia, torácica, thoracic pain Tabela 1: Níveis de evidência científica 3 Nível I Conclusiva Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados. Nível II Forte: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado controlado, ou por estudos desenhados adequadamente, com tamanho de amostra menor ou por estudos observacionais. Nível III Moderada: a) Evidencia obtida de ensaios clínicos pseudo-randomizados bem desenhados (alocação alternativa ou outro método) b) Evidencia obtida de coorte, estudo caso controle, ou estudo de séries com grupo controle. c) Evidencia obtida de estudos comparativos com estudos de controle histórico, 2 ou mais estudos de um braço, estudo de séries sem um grupo controle paralelo. Nível IV Limitada: Evidencia de desenhos adequados não experimentais de mais de um centro de pesquisa. Nível V Indeterminado: Opiniões de autoridades respeitadas, baseada em evidências clínicas, estudos descritivos, ou cartas de experts. 10

11 4. Resultados 4.1. Estudos selecionados: Tipo de estudo e Estudo população Nath et al., Ensaio clínico randomizado 40 pacientes com dor lombar há, no mínimo, 2 anos. Grupo tratamento: 6 homens, 14 mulheres, média de idade 56 anos Grupo placebo: 9 homens e 11 mulheres, média de idade 53 anos Desfechos seguimento Desfechos primários: Percepção global de melhora subjetiva do próprio paciente (Escala de 6 pontos), redução da dor generalizada, dor no membro inferior (EVA) Desfechos secundários: Amplitude de movimento da coluna e do quadril mensurada pelo goniômetro, qualidade de vida pela escala subjetiva de satisfação (Escala de 6 pontos) Resultado Pacientes no grupo tratamento apresentaram mais dor generalizada, dor em membro inferior e dor lombar que o grupo placebo. A movimentação da coluna foi inferior no grupo tratamento. Em termos da percepção global de melhora o grupo tratamento apresentou melhora significativa de antes para após tratamento (p<0,001) e o grupo placebo não apresentou melhora estatística (p=0,055). Para a dor generalizada a diferença na redução entre os grupos foi 1,55 (p=0,002). Para a dor na lombar a diferença na redução entre os grupos foi 1,55 (p=0,004). Comentários do revisor: O objetivo principal do estudo foi comparar os desfechos da neurotomia por radiofreqüência versus tratamento placebo. Os desfechos demonstram que os resultados positivos acontecem em virtude da intervenção e não do acaso e a reposta é para um curto período de tempo (máximo 6 meses). Os autores acreditam que se a dor recidivar, o procedimento pode ser realizado novamente sem comprometimento para o paciente. A técnica deve ser realizada por um médico habilidoso. O estudo contou com uma amostra considerável, porém devido aos critérios de inclusão, esta diminui acentuadamente, e então há limites na validade externa dos resultados. Utilizou-se de desfechos adaptados e não consagrados na literatura. Kroll et al., Ensaio clínico randomizado 26 pacientes com dor lombar há, no mínimo, 1 mês. Grupo Radiofreqüência contínua: 5 homens, 8 mulheres, média de idade 57 anos Grupo Radiofreqüência pulsada: 7 homens e 6 mulheres, média de idade 59,5 anos Desfechos primários: Questionário de Oswestry e dor lombar baixa, dor: Escala Visual Análoga de dor (EVA) Os grupos de radiofreqüência pulsada e radiofreqüência contínua foram semelhantes nos desfechos de dor pela EVA (p=0,46), e Questionário de dor lombar baixa Oswestry (p=0,35). O grupo RC apresentou melhora significativa de antes da cirurgia para após 3 meses de cirurgia nos dois desfechos respectivamente (p=0,02 e p=0,03), mas o grupo RP não apresentou. Comentários do revisor: O objetivo principal do estudo foi comparar os desfechos da 11

12 neurotomia por radiofreqüência (NR) contínua versus neurotomia por radiofreqüência pulsada em centros Nível I de traumatologia. Os desfechos demonstram que os resultados foram semelhantes com a aplicação das duas técnicas em curto prazo (< 3 meses) e que a RC é melhor em longo prazo (>3meses). Um dos limites deste estudo foi a alta taxa de perda de pacientes. Os autores acreditam que é necessário um estudo com amostra maior. O fato de selecionar pacientes com apenas 1 mês de dor para a cirurgia, vai contra as diretrizes dos Guidlines que preconizam que tratamentos conservadores devam ser a primeira linha de escolha da intervenção. Van Boxem et al., revisão comentada Não menciona Não menciona Comentários do revisor: A revisão comentada apresenta os artigos sobre o uso da RF contínua ou pulsada em cada parte da coluna vertebral, e discute o nível de evidência de cada um dos artigos. A revisão apresenta os 13 artigos avaliados em um quadro, onde são mencionados indicações, tratamento, follow-up, desfechos e marcos. A intervenção por radiofreqüência na coluna lombar e cervical é a que apresenta uma evidência mais sólida. As diferenças encontradas para a região lombar são decorrentes da variedade da seleção de pacientes. Não há evidência suficiente para suportar o uso da RF na denervação facetaria para o tratamento da dor de cabeça cervicogência. Os estudos no tratamento da dor radicular cervical sugerem resultados comparáveis e eficientes com o uso da RF contínua e pulsada. Atluri et al., Revisão sistemática Desfechos primários: Alívio da dor em vários períodos de tempo ao longo de 6 meses. Desfechos secundários: Melhora do status funcional, melhora do status psicológico, retorno ao trabalho, complicações Os dois estudos que abordam a NR na região torácica não apresentaram qualificação para serem incluídos na revisão sistemática. Comentários do revisor: Não foi possível estabelecer um nível de evidência científica ou recomendação para a neurotomia por radiofreqüência (NR) na coluna torácica por meio desta revisão sistemática. A literatura levantou 34 estudos sobre neurotomia por radiofreqüência. Destes, apenas 2 apresentaram o tratamento na região torácica. Entretanto, ambos os estudos falharam em cumprir os critérios de inclusão estabelecidos pela Agency of healthcare Research and Quality dos Estados Unidos da América que foram utilizados na presente revisão sistemática. Boswell et al., Revisão sistemática Desfechos primários: Alívio da dor em vários períodos de tempo. Desfechos secundários: Melhora do status funcional, melhora do status psicológico, retorno ao trabalho, complicações. Dos 8 ensaios clínicos randomizados, foram elegíveis somente dois. Destes dois estudos um apresentou melhora da dor por 263 dias no grupo com a intervenção por radiofreqüência, e o outro apresentou melhora por 35 semanas no grupo de radiofreqüência. Os 15 estudos observacionais selecionados apresentam desfecho positivo para 12

13 diminuição da dor em curto prazo e em alguns casos por longo prazo. Comentários do revisor: Os critérios de inclusão para esta revisão sistemática foram os estabelecidos pela Agency of healthcare Research and Quality. Dos oito ensaios clínicos randomizados, somente dois apresentaram qualidade metodológica para serem inseridos nesta revisão sistemática. Porém, estes ensaios clínicos randomizados não podem ser reunidos em uma síntese de evidências, pois um utilizou a denervação facetaria por radiofreqüência no tratamento da cervicalgia e o segundo no tratamento da dor lombar baixa. Foram identificados também 18 estudos observacionais, dos quais 15 com qualidade metodológica para serem inseridos na síntese de evidências. Dos 15 estudos incluídos, 5 avaliaram a radiofreqüência facetaria cervical, 11 avaliaram a dor lombar e 2 avaliaram a dor facetaria torácica. Não foi possível estabelecer um nível de evidência científica ou recomendação para neurotomia por radiofreqüência na coluna torácica. As evidências de eficácia da intervenção terapêutica para cervicalgia e dor lombar baixa de origem nas facetas articulares, utilizando as técnicas de neurotomia por radiofreqüência, são fortes para o alívio da dor em curto prazo (< 3 meses) e moderadas para o alívio da dor em longo prazo (> 3 meses) Discussão Para o diagnóstico dor facetaria lombar e cervical, a intervenção terapêutica de bloqueio neural apresenta evidência forte, e para a dor torácica apresenta evidência moderada. Portanto, de acordo com o Guidline prático de dor espinhal crônica 18 o diagnóstico adequado da dor crônica facetaria deve ser realizado por meio do bloqueio neural. As intervenções terapêuticas sobre as articulações facetarias podem ser: 1. Bloqueio intra-articular; 2. Bloqueio de ramos mediais; 3. Neurotomia por radiofreqüência. - O Bloqueio intra-articular faz-se por meio de injeção intra-articular facetaria de anestésicos ou esteróides nas regiões da coluna vertebral. A utilização do bloqueio intra-articular lombar apresenta evidência terapêutica moderada (Grau III) para curto (< 3 meses) e longo prazo (> 3meses). Já para o alívio da dor facetaria na região cervical, a utilização do bloqueio intraarticular apresenta evidência limitada (Grau IV) 19 - O Bloqueio de ramos mediais lombares, torácicos e cervicais para o controle da dor facetaria nestes segmentos da coluna vertebral apresenta evidência moderada (Grau III) em curto (<3 meses) e longo prazo (>3 meses)

14 - As neurotomias por radiofreqüência utilizadas nas cirurgias para dores facetárias lombares crônicas e cervicalgias apresentam sustentação na literatura. Os estudos encontrados no período de 1995 a 2009 são revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados que conferem uma evidência científica moderada 18 (Grau III) para o alívio da dor facetária lombar e cervical em curto prazo (< 3 meses) e também moderada (Grau III) para o alívio da dor em longo prazo (> 3meses). Não foi possível estabelecer um nível de evidência científica ou recomendação para neurotomia por radiofreqüência para a coluna torácica. É preciso que mais ensaios clínicos com boa qualidade metodológica sejam realizados para comparar desfechos entre tratamentos; não só com o tratamento placebo da cirurgia de radiofreqüência (o sham tratamento), como tratamento medicamentoso e mesmo o bloqueio para que se tenha segurança para definir qual a melhor abordagem terapêutica para a dor facetaria torácica. Considerando que existem inúmeras alternativas para o tratamento da dor facetaria crônica em diferentes segmentos da coluna com o mesmo nível de evidência da neurotomia percutânea por radiofreqüência, é necessária uma avaliação de custo-efetividade para avaliar qual a melhor abordagem terapêutica para esses pacientes. Observação: A RIZOTOMIA PERCUTÂNEA e a DENERVAÇÃO PERCUTÃNEA DE FACETA ARTICULAR não tem cobertura pela técnica de radiofreqüência no ROL da ANS- RN

15 5. Conclusão e recomendações 5.1. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE): A utilização da neurotomia por radiofreqüência para tratamento da dor crônica facetaria cervical e lombar apresenta evidência moderada na literatura (Nível III, Tabela 1) que comprova seu benefício em curto prazo (< 3 meses) e em longo prazo (> 3 meses). Não há evidencia de benefício para a utilização da radiofreqüência para neurotomia torácica. Observação: O procedimento por radiofreqüência descrito não tem cobertura no Rol da ANS-RN Anexos Anexo 1 Registro na Anvisa Nome da Empresa: MICROMAR INDÚSTRIA E COMERCIO LTDA CNPJ: / Autorização: Produto: SISTEMA DE RADIOCIRURGIA MRS-01B MICROMAR Modelo Produto Médico: Nenhum Modelo Encontrado! Registro: Processo: /01-24 FABRICANTE : MICROMAR INDUSTRIA E COMERCIO Origem do Produto LTDA - BRASIL DISTRIBUIDOR : MICROMAR INDUSTRIA E COMERCIO LTDA - BRASIL Vencimento do Registro: 7/11/

16 7. Referências Bibliográficas: 1. Van Tulder M, Koes B. Dor lombar baixa e ciática crônica. In: British Medical Journal, organizador. Evidência clínica: conciso. 11a ed. Porto Alegre: Artmed; p Binder A. Dor cervical. In: British Medical Journal, organizador. Evidência clínica: conciso. 11a ed. Porto Alegre: Artmed; p West S, King V, Carey TS, Lohr KN, McKoy N, Sutton SF, Lux L. Systems to rate the strength of scientific evidence. Evidence Report/Technology Assessment No. 47 University of North Carolina: Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 02-E016; April Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, Seitsalo S, Hurri H. Denervación por radiofrecuencia para el dolor de cuello y lumbar. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1):CD Gallagher J, Petriccione di Vadi PL, Wedley JR. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a prospective controlled double-blind study to assess its efficacy. Pain Clin 1994; 7: Leclaire R, Fortin L, Lambert R, Bergeron YM, Rossignol M. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a placebo-controlled clinical trial to assess efficacy. Spine 2001; 26: Van Kleef M, Barendse GA, Kessels A, Voets HM, Weber WE, Lange S. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain. Spine 1999; 24: Barendse GA, van Den Berg SG, Kessels AH, Weber WE, van Kleef M. Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effect from a 90-second 70 C lesion. Spine 2001; 26: WiIliamson OD, Hoving JL, Urquhart DM, Sim MR. Radiofrequency neurotomy as treatment for spinal joint pain: a systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Br 2006; 88B:448c. 10. Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, Joshi A, McLarty J, Bogduk N. Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain. Spine 2000; 25: Shin CH, Slipman CW, Ellen MI. Lumbar facet arthropathy. Acesso em: 12 nov Disponível em: Van Wijk RM, Geurts JW, Wynne HJ, Hammink E, Buskens E, Lousberg R, et al. Radiofrequency denervation of lumbar facet joints in the treatment of chronic low back pain: a randomized, double-blind, sham lesion-controlled trial. Clin J Pain 2005; 21(4): Murtagh J, Foerster V. Radiofrequency neurotomy for lumber pain. Issues Emerg Health Technol 2006; (83):

17 14. Nath S, Nath CA, Pettersson K. Percutaneous lumbar zygapophysial (Facet) joint neurotomy using radiofrequency current, in the management of chronic low back pain: a randomized double-blind trial. Spine 2008; 33: Kroll HR, Kim D, Danic MJ, Sankey SS, Gariwala M, Brown M. A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of continuous versus pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome. J Clin Anesth 2008; 20: Van Boxem K, Van Eerd M, Brinkhuize T, Patijn J, Van Kleef M, Van Zundert J. Radiofrequency and pulsed radiofrequency treatment of chronic pain syndromes: the available evidence. Pain Pract 2008; 8: Atluri S, Datta S, Falco FJ, Lee M. Systematic review of diagnostic utility and therapeutic effectiveness of thoracic facet joint interventions. Pain Physician 2008; 11: Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, Dunbar EE, Epter R. A systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain. Pain Physician 2007; 10: Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schultz DM, Hansen HC, Abdi S, et al. Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2007; 10: