CAROLINA ALVES NEVES

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1 CAROLINA ALVES NEVES CORRELAÇÃO ENTRE ACHADOS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX E FUNÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM FIBROSE CÍSTICA NO ESTADO DA BAHIA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Sergio Ajzen Co-orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos M. Lemos SÃO PAULO 2007

2 Neves, Carolina Alves Correlação entre achados na tomografia computadorizada de tórax e função pulmonar em pacientes com fibrose cística no Estado da Bahia / Carolina Alves Neves. -- São Paulo, xiii, 57f. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas. Título em inglês: Correlation between chest computed tomography and pulmonary function tests in patients with cystic fibrosis in Bahia. 1. Fibrose Cística. 2.Tomografia Computadorizada de Tórax. 3. Testes de Função Pulmonar. Copyright 2007 by Carolina Alves Neves

3 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Chefe do Departamento: Prof. Dr. Sergio Ajzen Coordenador da Pós-graduação: Prof. Dr. Giuseppe D Ippolito iii

4 A Antônio Raimundo e Beatriz. iv

5 Agradecimento especial A meu esposo Antonio Raimundo, pelo amor, compreensão, paciência, serenidade, confiança e sabedoria. É um privilegio tê-lo ao meu lado! v

6 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Sergio Ajzen, pelo acolhimento na UNIFESP, orientação, generosidade e amizade. Ao Prof. Dr. Nestor Schor, pelo apoio fundamental na decisão de investir nesta caminhada. Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Moreira Lemos, pela sugestão do trabalho, pela abertura dos caminhos e pelo apoio. A Dra. Maria Angélica Santana, responsável pelo Centro de Fibrose Cística, pela confiança e participação efetiva em todos os passos do meu trabalho. A Dra. Ana Cláudia Carneiro Costa, pela colaboração no encaminhamento dos seus pacientes. Ao Dr. Maurício Cardeal, pela presteza da análise estatística, amizade, e mensagens de otimismo. À Sra. Marina André da Silva, pelo carinho, amizade e estímulo. Gostaria que você estivesse presente neste momento. À Andrea Puchnick Scaciota, pelo carinho, competência, e importante colaboração na formatação final deste trabalho. Ao Prof. Dr. Jorge Pereira e Silva, um dos responsáveis pelo meu entusiasmo pela radiologia torácica, exemplo de profissional, um verdadeiro mestre. Ao Prof. Dr. César de Araújo Neto, expoente da radiologia torácica, que me introduziu no mundo da tomografia computadorizada de alta resolução do tórax. vida. Aos meus queridos pais, pelo apoio, carinho e presença constante em minha À Cristina e Patrícia, minhas irmãs, que sempre me incentivaram, mesmo à distância. À Dra. Mônica P. Oliveira, colega de trabalho e amiga, pela ajuda durante todo este tempo. Aos pós-graduandos, docentes, médicos e funcionários do Departamento de Diagnóstico por Imagem da UNIFESP pela acolhida e solidariedade. vi

7 Sumário Dedicatória... Agradecimentos... Listas... Resumo... iv v ix xii 1 INTRODUÇÃO Objetivo REVISÃO DA LITERATURA Perspectivas históricas Diagnóstico Mutações genéticas Síndromes clínicas Doença pulmonar Função pulmonar Achados radiológicos Achados à tomografia computadorizada Tratamento MÉTODOS Casuística Testes de função pulmonar Técnicas de exame e interpreteção dos achados tomográficos Avaliação estatística 22 4 RESULTADOS Achados tomográficos Correlações dos testes de função pulmonar e da tomografia DISCUSSÃO Considerações finais vii

8 6 CONCLUSÃO ANEXOS REFERÊNCIAS Abstract Bibliografia consultada viii

9 Lista de figuras Figura 1 Prevalência dos achados à tomografia de alta resolução Figura 2 Espessamento de parede brônquica Figura 3 Impactações brônquicas Figura 4 Bronquiectasias Figura 5 Perfusão em mosaico Figura 6 Correlações entre o escore total de TCAR e o VEF Figura 7 Correlações entre o escore total de TCAR e o FEF 25%-75% Figura 8 Figura 9 Análise do VEF 1 em níveis distintos de gravidade e extensão de bronquiectasias observados à TCAR Concordância intra-observadores com intervalo de 3 meses após a primeira leitura ix

10 Lista de quadros e tabelas Quadro 1 Sistema de escores para as tomografias Tabela 1 Dados da função pulmonar nos pacientes estudados Tabela 2 Correlação de achados específicos à TCAR com TFP Tabela 3 Prevalência dos achados à TCAR- REVISÃO DA LITERATURA Tabela 4 Correlações entre TCAR e TFP Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Correlação de achados específicos à TCAR com o VEF1 comparando com dados da literatura Correlação de achados específicos à TCAR com a CVF, comparando com dados da literatura Correlação de achados específicos à TCAR com o FEF25-75%, comparando com dados da literatura Tabela 8 Concordância inter-observadores x

11 Lista de abreviaturas e símbolos % Porcentagem CFTR CVF FC FEF 25%-75% HEOM kv ma meq/l mm Sesab TC TCAR TFP UH UNIFESP VEF 1 Cystic fibrosis transmembrane regulator Capacidade vital forçada Fibrose cística Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital forçada Hospital Especializado Octávio Mangabeira Quilovolts Miliampere Miliequivalente por litro Milímetro Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Tomografia computadorizada Tomografia computadorizada de alta resolução Testes de função pulmonar Unidade Hounsfield Universidade Federal de São Paulo Volume expiratório forçado no primeiro segundo xi

12 Resumo Objetivo: Avaliar os achados torácicos da Fibrose Cística através da Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução(TCAR), dispondo-os na forma de escores, e correlaciona-los com dados de função pulmonar, em pacientes do Centro de referência em Fibrose Cística no Estado da Bahia. Por ser a Bahia um estado altamente miscigenado, é relevante tentar determinar aspectos peculiares da doença nesta população. Métodos: Estudo transversal onde foram avaliados 35 pacientes no período de junho de 2004 a março de 2006, em fase de estabilidade clínica, com idade variando entre 6 e 25 anos, que realizaram Testes de função pulmonar (TFP) e TCAR. A média de idade dos pacientes foi de 11,3 anos. Os não-brancos representaram 77% desta amostra. Os exames de tomografia foram analisados por dois radiologistas, de forma independente, tendo como base sistema de escore que avaliava a presença, extensão e gravidade das alterações. Os escores de tomografia foram correlacionados com o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), capacidade vital forçada (CVF) e fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital forçada ((FEF 25%-75% ). Após intervalo de três meses, os radiologistas fizeram nova leitura para definição do nível de concordância intra-observadores. Resultados: Espessamento de parede brônquica (57.14%), bronquiectasias (54.28%) e padrão de perfusão em mosaico (51.43%) foram os achados tomográficos mais freqüentes nesta população. Uma forte correlação foi estabelecida entre escores totais de TCAR com o VEF 1 (r=0.7808, p<0.0001). O FEF 25%-75% apresentou uma boa correlação com os escores de TCAR (r=0.6981, p< ), o mesmo não se observando com a CVF (r=0,511, p<0,001). Quando avaliados de forma isolada, alterações estruturais descritas à TCAR, também apresentam boas correlações com o VEF1 e com o FEF 25%-75%. Observou-se, também, um excelente nível de concordância inter e intra-observadores. Conclusões: As alterações tomográficas mais prevalentes nesta população foram o espessamento de paredes brônquicas, as bronquiectasias e o padrão de perfusão em mosaico. Uma forte correlação foi estabelecida entre escores totais de TCAR com o VEF 1; o FEF 25%-75% apresentou uma boa correlação com os escores de TCAR, o mesmo xii

13 não se observando com a CVF. Aspectos avaliados de forma isolada à TCAR também apresentaram boas correlações com o VEF1 e com o FEF 25%-75%. Os resultados deste trabalho sugerem que tanto a tomografia quanto a função pulmonar podem ser utilizadas como marcadores para o acompanhamento de pacientes com FC, no nosso meio. xiii

14 1 INTRODUÇÃO Fibrose cística (FC) é uma complexa doença de caráter genético, que envolve os distintos órgãos dos sistemas que expressam uma glicoproteína do tipo canal iônico, que em decorrência da mutação gênica, não permite a passagem de cloro pela membrana das células epiteliais (1). Como conseqüência, os pacientes com FC apresentam muco desidratado e com alta viscosidade e redução da atividade mucociliar (2). A FC ocorre em todas as raças, mas é mais comum nos caucasianos, particularmente nos seus descendentes do norte da Europa (3). De todos os órgãos e sistemas envolvidos, o pulmão é o que apresenta expressão fenotípica mais variada, sendo a doença pulmonar progressiva a principal causa de morte nos pacientes com FC (4,5). O período que antecede o início das alterações pulmonares constitui um intervalo de tempo oportuno para se intervir e prevenir a progressão do dano estrutural do pulmão (1). Farrel et al conseguiram evidenciar que os benefícios obtidos com a triagem neonatal na FC não estavam relacionados apenas com o aspecto nutricional, como também na possibilidade de erradicação da P. aeuroginosa, que está associada ao declínio brusco da função pulmonar nos pacientes com infecção crônica por este patógeno (6). Contudo, é extremamente difícil definir o momento exato do início do ciclo da doença pulmonar. Dados da Cystic Fibrosis Foundation mostraram que o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) quando medido em crianças por volta dos 6 anos de idade é geralmente normal, ou um pouco inferior a 100% do previsto (3). Na FC é essencial monitorizar o status pulmonar dos pacientes, principalmente aqueles que vêm sendo tratados (7). Dentre os exames de imagem, a radiografia convencional do tórax é um método amplamente utilizado, de baixo custo, que vem sendo utilizado por clínicos, no segmento desses pacientes; entretanto, devido às desvantagens inerentes ao método, como por exemplo, a baixa sensibilidade para detectar lesões iniciais, a tomografia computadorizada (TC), em particular a de alta resolução (TCAR), passou a ser uma melhor opção para o acompanhamento dos pacientes com FC (8). Em 1986, Jacobsen et al, comparando os achados à TC do tórax com os de raios-x em uma amostra de 12 pacientes observou que o percentual de

15 2 bronquiectasias detectadas aumentava de 50% para 90% quando a avaliação tomográfica era adicionada ao estudo radiológico (9). A partir deste estudo, vários autores passaram a avaliar a eficácia do uso da TCAR, na análise do comprometimento pulmonar na FC (10-16). A despeito da grande sensibilidade da TCAR em detectar alterações estruturais pulmonares, os de testes de função ainda hoje são considerados o padrão ouro para avaliar a doença pulmonar (17). A evidência espirométrica mais precoce de doença obstrutiva na FC seria a redução do fluxo expiratório entre 25% e 75% da capacidade vital forçada (FEF 25-75% ). Alterações no VEF 1 começam a aparecer quando o indivíduo já apresenta doença obstrutiva estabelecida. O VEF 1 é amplamente utilizado como parâmetro para avaliar o status do pulmão dos pacientes com FC, devido a sua acessibilidade universal nos equipamentos de espirometria, pela padronização dos critérios para sua obtenção, e pela reprodutibilidade dos seus resultados (17). Muitos autores propuseram sistemas de escores para tomografia no intuito de graduar o nível de comprometimento pulmonar, e em alguns trabalhos foram realizadas correlações das alterações tomográficas com medidas da função pulmonar e/ ou com aspectos clínicos (10,15,18-21). Algumas séries demonstraram que mesmo em indivíduos com função pulmonar comprometida, a possibilidade de correlacionarem achados à TCAR com testes de função pulmonar era limitada (20). E mais ainda, num estudo onde foram estudadas crianças com função pulmonar normal (VEF 1, FEF 25-75% e CVF), em 30% dos exames já eram observados bronquiectasias (21). É importante destacar que a maioria dos estudos citados reflete populações geneticamente distintas, onde há predomínio de caucasianos. Este perfil genético em muito difere daquele observado no nordeste do Brasil. Dessa maneira, o tratamento e as medidas de saúde pública oferecidas são baseados em dados internacionais, sem se levar em conta às peculiaridades da nossa população, desconsiderando-se, portanto, problemas relacionados com a organização do sistema de saúde e as condições sócioeconômicas. O desenvolvimento de novas terapêuticas de custo elevado, como o transplante de pulmão e a terapia gênica, levanta discussões que necessitam ser

16 3 subsidiadas com informações sobre as características da doença na população que receberá as intervenções. Devido ao alto grau de miscigenação da população do Estado da Bahia, onde há um predomínio de não-brancos, sua constituição genética tem características diferentes daquelas de outros Estados e países, de onde deriva a literatura sobre esse assunto. Desta forma, o estudo da FC na população baiana poderá revelar aspectos peculiares da doença relacionadas com as alterações estruturais e da função pulmonar.

17 4 1.1 Objetivo Avaliar os achados pulmonares da fibrose cística através da tomografia computadorizada de tórax de alta resolução, dispondo-os na forma de escores, e correlacioná-los com dados de função pulmonar, em pacientes do centro de referência em fibrose cística no Estado da Bahia.

18 5 2 REVISÃO DA LITERATURA Fibrose Cística é uma Doença genética autossômica recessiva, causada pela mutação do gene 230Kb localizado no braço longo do cromossomo 7, responsável pela codificação da proteína cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) (22-25). Esta proteína é também chamada de canal de cloro, e é essencial para o transporte de íons através das membranas epiteliais; está também envolvida na regulação do fluxo de cloro, sódio e água (26). Mais de mutações já foram descritas em todo mundo, porém a mais frequente delas ocorre por uma deleção de três pares de bases, acarretando a perda de um aminoácido (fenilalanina) na posição 508 ( F508) da proteína CFTR, o que impede seu funcionamento adequado (26). Aproximadamente 70% dos cromossomos dos pacientes com FC no norte europeu apresentam a mutação F508, cuja incidência diminui para o centro e sul da Europa (27). No Brasil, Okay et al encontraram esta mutação em 44,45% dos pacientes com FC em São Paulo (28), e Raskin et al encontram em 49% no Rio Grande do Sul, 27% em Santa Catarina e 52% em São Paulo (29). Classicamente esta doença se caracteriza por uma tríade de insuficiência pancreática, doença pulmonar supurativa crônica e perda de sal no suor (30). De acordo com estimativas da Cystic Fibrosis Foundation, cerca de crianças e adultos nos Estados Unidos da América têm FC. A prevalência de FC em caucasianos é de 94,7%, enquanto em hispânicos (brancos e negros) e afroamericanos é de 6,9% e 4,0%, respectivamente (3). 2.1 Perspectivas históricas Os primeiros relatos sobre FC aparecem no folclore medieval (séculos XVIII e XIX), onde crianças com suor salgado morriam precocemente e eram consideradas como almadiçoadas (31). As características clínicas, anatomopatológicas e epidemiológicas da FC foram primeiramente descritas em 1938 por Dorothy Andersen. Em 1945 Farber introduziu o termo Mucoviscidose para melhor caracterização da doença, e em 1946 Andersen e Hodges demonstraram que a FC era conseqüência de herança autossômica recessiva

19 6 (32). Di Sant Agnese et al em 1953 observaram concentrações de sódio e cloro elevadas no suor de crianças com FC durante forte onda de calor em Nova York (33). A padronização do teste do suor para o diagnóstico desta doença, estimulado pela iontoforese por pilocarpina foi feita em 1958 por Gibson e Cooke (34). O gene da fibrose cística foi finalmente localizado no cromossomo 7 em Em 1989, cientistas de Toronto e Michigan descreveram seu isolamento, seqüência e mutações mais comuns no locus denominado FC (47). Tais relatos representaram o ápice de vários anos de trabalho de muitos pesquisadores que iniciaram nova era de esforço multidisciplinar visando ao tratamento ideal dessa doença limitadora de vida. Trata-se de uma doença irreversível, cuja evolução não permitia, até alguns anos, a sobrevida dos pacientes até a adolescência. Nas últimas décadas, o grande avanço nas pesquisas da FC e a instituição de novas terapêuticas, permitiram o aumento da sobrevida média destes pacientes, que hoje é maior que 34 anos (35). 2.2 Diagnóstico Nos países desenvolvidos, o diagnóstico da fibrose cística é feito em 70% dos casos no primeiro ano de vida. Em 8% dos pacientes, todavia, este só é estabelecido depois do primeiro ano ou até após os 10 anos de idade (35). No Brasil, 40 a 50% dos casos são diagnosticados após os três anos de idade (36). Apesar das bases genéticas da doença estarem bem estabelecidas, o diagnóstico é ainda baseado nos achados clínicos (fenótipo), associados à demonstração de concentrações elevadas do íon cloro no suor (> 60 meq/l) (37). Alguns dados sugerem que em crianças menores que 3 anos uma concentração do íon cloro suor maior que 40 meq/l é altamente sugestiva para o diagnóstico de FC (38). A análise genética através da identificação das mutações pode, em algumas circunstâncias, substituir o teste do suor no diagnóstico da FC. Contudo, é importante avaliar as características fenotípicas do indivíduo, pois apenas se somadas à identificação de pelo menos duas mutações gênicas conhecidas, confirmam o diagnóstico de FC (35). Anormalidades no transporte de íons no epitélio respiratório dos pacientes com FC justificam o uso da diferença de potencial nasal como um adjunto do diagnóstico

20 7 desta doença. Contudo, é necessário um grande entendimento das características do transporte de íons no epitélio nasal para que aumente a sensibilidade do método. Processos inflamatórios envolvendo o epitélio nasal podem levar a resultados falsonegativos (35). A dosagem do tripsinogênio no sangue é um marcador indireto da função pancreática exócrina. Existem poucos trabalhos na literatura que asseguram a efetividade e eficácia da triagem neonatal na FC. Apesar das controvérsias, este teste está sendo implantado no Brasil como teste do pezinho ampliado. Quando positivo, é recomendado que seja repetido num intervalo de dias, e caso persista positivo, realizar o teste do suor para confirmar o diagnóstico de FC (36,39). A caracterização da microbiologia da flora respiratória pode ser útil na avaliação de pacientes com achados atípicos para FC. A presença de Pseudomonas aeuroginosa com o fenótipo mucóide, principalmente se persistente, é altamente sugestiva de FC. Outros patógenos como o Staphylococcus areus, Haemophilus influenzae e Burkbolderia ceppacia também sugerem o diagnóstico (17,40). Um dos aspectos fenotípicos mais comumente observados em homens após a puberdade é a azoospermia. Ela é descrita em até 98 a 99% dos indivíduos com FC. Na maioria dos casos ela resulta numa ausência ou num rudimentar vaso deferente. Nos indivíduos que apresentam azoospermia como primeira manifestação da doença, o diagnóstico de FC deve ser confirmado com o teste do suor. Em geral, estes pacientes têm um bom prognóstico (35). 2.3 Mutações genéticas As mutações genéticas descritas na FC são responsáveis pela grande variabilidade de apresentações clínicas desta doença. Existem 6 principais mecanismos moleculares de disfunção da proteína CFTR (ou 6 classes de mutações). As mutações de classe I levam à ausência da síntese da CFTR. As de classe II, que correspondem à mutação F508, bloqueiam o transporte da proteína até a membrana plasmática das células epiteliais; as de classe III interferem na regulação do canal clorídrico. As mutações de classe IV determinam alteração na condução do íon cloro;

21 8 as da classe V reduzem a síntese da CFTR, e as de classe VI promovem regulação defeituosa de outros canais iônicos (17,26). 2.4 Síndromes clínicas A FC determina alterações em órgãos que expressam a proteína CFTR, incluindo as células secretórias, pulmões, pâncreas, fígado, vias biliares, seios paranasais e trato reprodutivo. A insuficiência pancreática exócrina está presente em cerca de 90% dos pacientes. As pro-enzimas retidas nos ductos pancreáticos são prematuramente ativadas determinando a destruição e fibrose do pâncreas. Observase ainda o comprometimento da absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), e qualquer deficiência sintomática destas vitaminas pode ocorrer. As células de Langerhans são inicialmente poupadas, sendo a diabetes mellitus rara na primeira década de vida dos pacientes com FC, contudo se observa o aumento da prevalência da mesma com o aumento da idade (26,30). O íleo meconial acomete 10 a 20% dos pacientes com FC, e reflete o comprometimento da função pancreática intra-útero (41). O comprometimento hepático/biliar segue o mesmo padrão das anormalidades pancreáticas. A esteatose hepática é descrita em 30% dos pacientes com FC, e a cirrose biliar em mais de 40% (42). Muitos pacientes com FC têm sintomas de sinusite crônica, que podem exacerbar infecções respiratórias baixas, além de causar deformidades nasais externas, anosmia e cefaléia (43). A polipose naso-sinusal pode ser vista em até 25% dos pacientes (44). Cerca de 98% dos homens com FC são inférteis, com aspermia secundária a vasa deferente atrésica ou ausente e vesículas seminais ausentes ou dilatadas (45). 2.5 Doença pulmonar Os pulmões de crianças com fibrose cística são histologicamente normais ao nascer, mas, com poucas semanas de vida, já podem ser observadas obstruções iniciais de vias aéreas periféricas. Estas pequenas obstruções se dão pela retenção de secreções, e resultam na hiperplasia e hipertrofia das glândulas submucosas, que são as principais origens de secreções mucosas nos brônquios e pulmões (46,47). Long et al

22 9 observando as alterações nas vias aéreas de crianças pequenas com FC, demonstraram que o diâmetro transverso e a espessura da parede são maiores e tendem a crescer com tempo de forma mais intensa comparada ao restante da população (48). Associado a estes achados, a constatação de alterações inflamatórias nas vias aéreas de crianças pequenas, fortemente sugere dano estrutural nos primeiros meses de vida (49). O acúmulo de secreção espessa aumenta a susceptibilidade a infecções respiratórias recorrentes, e o processo infeccioso, aliado à resposta inflamatória, leva à progressiva deterioração da arquitetura e da função pulmonar. O resultado desse círculo vicioso de inflamação infecção é responsável pelo progressivo dano estrutural nos pulmões. As alterações estruturais nas vias aéreas as tornam mais predispostas à infecção, levando à formação de bronquiectasias, impactações mucóides, e destruição pulmonar, que culmina com pulmão em fase-final, falência respiratória progressiva e morte (2) Função pulmonar Neonatos com fibrose cística têm função pulmonar normal, porém, dentro de semanas ou meses, desenvolvem lesões obstrutivas nas pequenas vias aéreas, as quais levam ao aumento da resistência ao fluxo aéreo, hiperinsuflação pulmonar e alçaponamento de ar. Como conseqüência destas alterações há uma inadequada relação ventilação perfusão. Nesse estágio, as alterações da função pulmonar são dependentes do acometimento das vias aéreas periféricas e evidenciadas por uma diminuição dos fluxos expiratórios terminais e pelo aprisionamento de ar. Sendo a obstrução ao fluxo aéreo, o alçaponamento de ar e a ventilação inadequada as alterações funcionais mais importantes em pacientes com fibrose cística, o padrão evolutivo dessas alterações caracteriza-se por predomínio de distúrbio ventilatório obstrutivo, com redução precoce dos fluxos correspondentes às pequenas vias aéreas e acometimento tardio da capacidade vital forçada (CVF) (50). Os testes de função pulmonar (TFP) têm uma boa correlação com o estado clínico e a progressão da enfermidade. Os TFP seqüenciais são usados como rotina no acompanhamento do paciente para determinar a progressão da doença, os episódios de exacerbação, e a resposta terapêutica. Os valores comumente estudados são a

23 10 CVF, o VEF 1 e o fluxo médio expiratório forçado entre 25% a 75% da curva da CVF (FEF 25%-75% ) (50). Num estudo longitudinal da função pulmonar em pacientes com fibrose cística, confirmou-se que os valores espirométricos, em geral, demonstram uma progressiva deterioração apesar de a taxa do declínio variar marcadamente entre os indivíduos (51). Redução de fluxos expiratórios, como o FEF 25%-75%, refletem a evidência espirométrica mais precoce de doença obstrutiva na FC, provavelmente devido às impactações brônquicas, edema das vias aéreas, inflamação e aumento de volume das secreções. Contudo, devido à variabilidade das medidas do FEF 25%-75% ele não tem sido utilizado no monitoramento desta doença (52,53). As alterações no VEF 1 são observadas naqueles indivíduos que já começaram a desenvolver doença obstrutiva e, portanto é o parâmetro de função pulmonar que melhor reflete progressão da doença pulmonar na FC, inclusive para avaliar a eficácia de novas modalidades terapêuticas (54-56). A redução da CVF durante as exacerbações pode ocorrer em conseqüência do alçaponamento de ar. Porém, as alterações da CVF refletem o dano estrutural do pulmão num estágio mais avançado da doença (2,50). Num estudo epidemiológico de caráter multicêntrico, longitudinal, realizado no Canadá e nos Estados Unidos, incluindo pacientes com fibrose cística, dados de função pulmonar, entre outros, foram coletados no período de dois anos. Neste grupo de pacientes, a CVF média entre 6 e 12 anos foi acima de 90% do previsto; entre 13 e 17 anos manteve-se em 90%, mas no grupo de 18 a 24 anos caiu para 80%, e atingiu 70% na faixa etária de 25 a 35 anos. A média do VEF 1 inicial na faixa de 6 a 12 anos ficou entre 85% e 90%; com declínio um pouco mais acentuado, chegando a valores médios entre 75% e 80% na faixa de 13 a 17 anos, 69% na de 18 a 24 anos, 50% na de 25 a 35 anos, atingindo valor próximo a 50% no gênero masculino e perto de 40% no gênero feminino na faixa de 36 anos ou mais. Já a média do FEF 25%-75% mostrou-se próxima de 70% na faixa de 6 a 12 anos; com declínio mais rápido e precoce, atingindo valor médio de 50% na faixa de 13 a 17 anos, 30% na de 18 a 24 anos, 20% naquela entre 25 e 35 anos e abaixo de 20% na faixa de 36 anos ou mais. Como era esperado, o FEF 25%-75% mostrou as reduções mais precoces, provavelmente refletindo o início da obstrução nas vias aéreas menores, e as crianças do sexo

24 11 feminino apresentaram redução um tanto mais acentuada na função pulmonar precocemente, relação que se igualou na idade adulta, possivelmente pelo efeito da sobrevida (57) Achados radiológicos A hiperinsuflação pulmonar é a manifestação radiográfica mais precoce na FC (58). Em lactentes, ela pode ser focal ou generalizada, acompanhada de atelectasias (59). Os processos infecciosos costumam apresentar distribuição peribrônquica, o que é traduzido, radiologicamente, por irregularidade da trama nesta topografia, irradiando-se a partir dos hilos pulmonares (60). As impactações brônquicas, manifestam-se à radiografia como opacidades arredondadas ou digitiformes na topografia dos brônquios (59). As infecções pulmonares de repetição determinam quantidade considerável de fibrose e de bronquiectasias. Radiologicamente, as áreas de fibrose caracterizam-se por infiltrados lineares e salteados (60). As bronquiectasias, por sua vez, caracterizam-se por linhas paralelas, que representam paredes brônquicas vistas em perfil, ou por círculos espessos, quando as paredes são vistas em corte transversal, localizadas, notadamente, na porção central e superior dos pulmões (60). Proeminência das regiões hilares é um achado comum em pacientes com FC, correspondendo, na grande maioria das vezes, à linfonodomegalia ou, mais raramente, a grandes artérias pulmonares, nos casos de hipertensão da artéria pulmonar (59). Friedman et al mostraram que opacidades nodulares periféricas e opacidades lineares, não vasculares, correspondem aos achados radiográficos mais precoces em pacientes com FC e com mais de 17 anos, seguidos das bronquiectasias, e da hiperinsuflação pulmonar (61). Diversos sistemas de escores radiográficos foram desenvolvidos para FC, com intuito de quantificar a severidade da doença (62-64). O sistema proposto por Schwachman e Kulczycki (1958), incorpora parâmetros clínicos e radiográficos (65). Este sistema de avaliação clínica foi um marco no histórico científico da FC e até os dias atuais é respeitado e amplamente utilizado como instrumento clássico de avaliação da gravidade da doença. Em 1974 foi criado primeiro sistema de escore radiológico para avaliar a gravidade da FC, considerando que alterações no exame

25 12 radiológico retratam a progressão da doença pulmonar e podem ser correlacionados com a condição clínica do paciente (62). Em 1979 foi proposto um novo sistema de escore radiológico, que assim como o anterior, tinha como foco a avaliação quantitativa da radiografia do tórax, mas que ainda hoje é o mais comumente usado e conhecido (63) Achados à tomografia computadorizada No início dos anos 90, foi reconhecido que a tomografia do tórax era mais sensível que a radiografia para detectar alterações estruturais no parênquima pulmonar em pacientes com FC. Desde então, as mais relevantes mudanças estruturais do pulmão dos pacientes com esta doença foram exaustivamente descritas. O aprisionamento aéreo é descrito como conseqüência de enfermidade que acomete as vias aéreas periféricas na FC. Contudo, as dimensões destas vias são muito pequenas para serem avaliadas através da TCAR, impedindo o estudo direto das mesmas. Para avaliação indireta, pede-se ao paciente para realizar manobras de expiração forçada, o que facilita o diagnóstico. Áreas hipodensas, bem demarcadas no parênquima pulmonar, resultam numa combinação de aprisionamento de ar que não consegue ser exalado, e hipoperfusão. Essas áreas hipodensas quando observadas nas aquisições em inspiração são descritas como padrão de perfusão em mosaico (66). Em pacientes com faixa etária de 0 a 5 anos, este foi o achado mais freqüentemente observado (13), e é considerado um dos mais precoces sinais de doença de pequenas vias aéreas, relacionado à bronquiolite exsudativa representado pelas opacidades centrolobulares com padrão de árvore em brotamento, que nada mais são que bronquíolos preenchidos por muco, ou por material patológico (14,67-70). A detecção precoce deste achado pela TCAR, sinaliza para tratamento em fases iniciais da doença, o que pode reduzir a gravidade do curso da mesma (11,14,68-70). Espessamento de paredes brônquicas ou espessamento do interstício peribrônquico, é comumente visto nos pacientes com FC (71) já em fases iniciais da doença (2,72-74). O espessamento de paredes do brônquio do lobo superior direito foi descrito como o achado mais precoce nos pacientes com FC (74). Porém, é importante pontuar que ele é geralmente mais significativo nas vias aéreas periféricas. A avaliação histológica dos

26 13 pulmões de pacientes com FC que foram transplantados evidenciou um grau de espessamento de paredes brônquicas em vias aéreas periféricas que excedia em três vezes o espessamento observado em pulmões de fumantes, também encaminhados ao transplante. Porém, vale salientar que o espessamento de paredes brônquicas observado em crianças pequenas é notadamente nas vias aéreas centrais (48,49). Stiglbauer et al, em 1991, concluíram que as bronquiectasias e o espessamento peribrônquico seriam achados irreversíveis nos pacientes com FC. Neste trabalho tais parâmetros seriam fundamentais para o acompanhamento destes pacientes, para avaliar a estabilidade ou progressão da doença (73). Impactações brônquicas comumente ocorre nos brônquios e bronquíolos dilatados; manifesta-se, radiologicamente, como opacidades arredondas ou digitiformes, de distribuição brônquica (59). A prevalência deste achado é menor na população pediátrica (13), onde as opacidades centrolobulares (nodulares ou com padrão de árvore em brotamento) refletem o comprometimento, podendo corresponder a manifestações iniciais da FC (75). As Bronquiectasias correspondem à dilatação brônquica irreversível, localizada ou difusa, podendo ser classificadas em três tipos, a depender do padrão de dilatação brônquica. Podem ser cilíndricas, varicosas ou císticas (74), sendo as cilíndricas as mais comumente observadas e, as varicosas, as mais raras (66). Na FC, as bronquiectasias exibem distribuição proximal ou peri-hilar. Nas fases inicias, o comprometimento é mais acentuado em lobos superiores, tendo sido notado um predomínio em lobo superior do pulmão direito (10,66,74,75). Elas podem ser vistas em pacientes de qualquer faixa etária (46), tendo sido observada prevalência de 100% nos pacientes com mais de 17 anos (13). Outros achados assinalados pela TCAR na FC, menos prevalentes, são colapso/consolidação, saculações, bolhas, consolidação e espessamento de septos interlobulares (8). A possibilidade de avaliar o pulmão em cortes axiais, o que reduz, significativamente, a superposição das estruturas, faz com que a TC, especialmente a TCAR, seja um bom método na elucidação de patologia pulmonar; com a técnica de alta resolução, é possível obter uma imagem do pulmão com excelente resolução espacial, podendo-se demonstrar, com detalhes, o interstício, bem como as características morfológicas do parênquima pulmonar (76,77). Os escores de tomografia propostos ao longo dos anos, para avaliação de pacientes com FC trouxeram novas perspectivas do ponto de monitorização da

27 14 doença, resposta terapêutica, e seleção de pacientes para transplante (78). A partir da quantificação da gravidade e extensão do comprometimento pulmonar foi possível correlacionar aspectos estruturais com marcadores da função pulmonar destes pacientes, no intuito de verificar uma possível superioridade da TCAR como método de escolha para acompanhamento da doença pulmonar. O primeiro sistema de escores para tomografia, a despeito da inovação metodológica, não conseguiu demonstrar boas correlações de escores de tomografia com testes de função pulmonar (10). Em 1996, Logan et al, num estudo prospectivo, estudaram 30 pacientes com FC, com intervalo de 30 meses, demonstrando uma forte correlação entre os achados de TCAR e progressão de doença, avaliados por aspectos clínicos e testes de função pulmonar (79). Eles fizeram uma modificação no sistema de escores propostos por Bhalla et al, onde o comprometimento dos lobos pulmonares, e não dos segmentos, eram avaliados. No mesmo ano, um trabalho demonstrou correlações significativas entre escores de TCAR e função pulmonar, avaliada através do VEF1, CVF e pela relação VEF1/CVF, notadamente como VEF1 (11). Em algumas séries, a despeito de serem observadas correlações significativas dos escores totais de tomografia com aspectos da função pulmonar, não foi possível observar resultados semelhantes quando se tentava correlacionar achados específicos de tomografia com TFP (20). Em 2002, Oikonomou et al demonstraram que as alterações pulmonares que melhor se correlacionam com o VEF1 são as atelectasias/consolidações assim como o espessamento de paredes brônquicas (80). Já em 2004, Brody et al observaram que os TFP melhor se correlacionam com o achado de alçaponamento de ar (21). Brody et al em 2005 sugeriram um sistema de escores para avaliar a progressão da doença pulmonar (81), que foi validado posteriormente (82). Brody conseguiu demonstrar o papel da tomografia como um verdadeiro marcador da evolução da FC (81).

28 Tratamento Apesar de inquestionáveis avanços no conhecimento da doença com a descoberta do gene, seu produto e função, muitas questões permanecem sem respostas e o tratamento específico ainda é perspectiva futura. Atualmente existem evidências de que a maior sobrevida dos afetados por FC ocorre com os pacientes tratados em centros onde há atuação de equipe multiprofissional. Os pilares do tratamento dos pacientes com FC incluem o suporte nutricional, melhora da obstrução das vias aéreas, e o tratamento das infecções. Alguns trabalhos sugeriram, entretanto, que a inflamação precede a infecção nas vias aéreas, e um quarto pilar foi proposto para estes pacientes. Contudo, a supressão farmacológica da inflamação está associada a efeitos colaterais o que sinaliza a necessidade de alternativas aos tratamentos utilizados até então (83). O transplante de pulmão constitui uma alternativa nos indivíduos com doença pulmonar avançada. O primeiro transplante ocorreu em 2003, e desde em então, mais de 100 pacientes com FC são transplantados em cada ano. A taxa de sobrevida é de 80% no primeiro ano, e de 50% pelo quarto ano após o transplante. Esses dados sugerem que não se trata de uma terapia perfeita, e que a inalação de ciclosporina poderá melhorar estas estatísticas (83).

29 16 3 MÉTODOS 3.1 Casuística Foram inclusos neste estudo 35 pacientes, com diagnóstico de FC, acompanhados no Centro de Referência para Fibrose Cística do Hospital Especializado Octávio Mangabeira (HEOM), pertencente à rede hospitalar da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab). Este hospital está localizado na Cidade do Salvador, é referência em doenças pulmonares no Estado da Bahia. O International Directory Cystic Fibrosis reconheceu o serviço como referência internacional e este passou a constar da edição anual desse órgão a partir de 1993, e em 1998, a Sesab denominou-o Centro de Fibrose Cística do Estado, sendo cadastrado no programa de medicação de alto custo. Os pacientes foram prospectivamente incluídos no estudo no período de junho de 2004 a março de 2006 e os critérios de inclusão estabelecidos estão em seguida enumerados: 1) pacientes com idade superior a 6 anos, independentemente de cor e sexo, com teste do suor positivo, em fase de estabilidade clínica ou seja, sem evidência de infecção aguda, baseada em dados clínico e/ou laboratoriais; 2) domiciliado no Estado da Bahia; 3) capazes de realizar teste de função pulmonar (espirometria); 4) ter concordado em participar do estudo e assinar (o paciente ou o responsável pelo menor de 18 anos) o termo de consentimento informado. Todos eles foram submetidos a exames de TCAR e TFP. O intervalo de tempo para realização dos exames de cada paciente não excedeu 7 (sete) dias. O projeto foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (Anexo 1), sob o protocolo 0120/04. O Projeto também foi autorizado pela Diretoria do Hospital Octávio Mangabeira, ofício 936/03 (Anexo 2). O diagnóstico de fibrose cística foi confirmado através de dois testes do suor, com níveis de cloro acima de 60 meq/l, realizados pelo método da iontoforese por pilorcapina, padronizado por Gibson e Cooke.

30 Testes de função pulmonar Os testes de função pulmonar foram realizados no ambulatório de fibrose cística do HEOM. Os dados antropométricos (estatura e peso) foram obtidos utilizando o mesmo aparelho (antropômetro e balança), e sempre por uma mesma avaliadora, segundo os critérios de reprodutibilidade (84). Todos os testes foram realizados no turno da manhã, por uma mesma examinadora. Durante os exames, os pacientes permaneceram sentados, mantendo o tórax ereto, com a cabeça em posição neutra, utilizando uma pinça nasal, em uma sala com temperatura mantida em torno de 22º (85). As curvas de expiração forçada foram realizadas em espirômetro Microlab 3.500, que permite o registro simultâneo das variáveis fluxo expiratório x volume pulmonar (curva fluxo-volume) e volume pulmonar tempo. Após alguns ciclos de respiração tranqüila, era solicitada uma inspiração máxima, seguida de breve apnéia. Ao comando do examinador, iniciava-se a manobra de expiração forçada, sendo esta prolongada até ocorrer estabilização do traçado espirográfico. Esta manobra era sucedida de uma inspiração máxima até o nível da capacidade pulmonar (86,87). Foram obtidas pelo menos três medidas tecnicamente corretas. Para o cálculo foi utilizado o melhor desempenho em relação à capacidade vital forçada e ao volume expiratório forçado no primeiro segundo, critérios de reprodutibilidade e aceitabilidade da American Toracic Society (ATS) (88). As variáveis analisadas neste estudo foram a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo(vef 1 ) e o fluxo expiratório forçado entre 25-75% (FEF 25-75% ) da CVF (89,90). As tabelas utilizadas de valores preditos para idade, altura e sexo foram a de Knudson (90), para crianças, e do Brazilian Pneumobil (91), para adultos. Os fluxos aéreos foram analisados de acordo com os critérios das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (85). A CVF é o volume de ar eliminado o mais rapidamente possível durante a expiração forçada, partindo-se de uma inspiração máxima. Considerou-se o valor de normalidade aquele maior ou igual a 80% do valor predito.

31 18 O VEF 1 é o volume de ar expirado no primeiro segundo durante a manobra de avaliação da CVF. O VEF 1 varia na dependência da CVF e da resistência das vias aéreas e estas se encontram aumentadas nos processos obstrutivos. Pela simplicidade de sua obtenção, pela sua reprodutibilidade e pelas suas características, o VEF 1 é um dos parâmetros mais usados para a avaliação dos fluxos das vias aéreas, especialmente as de grande e médio calibre. Normalmente, isso é feito registrando-se a CVF num gráfico de papel a uma velocidade fixa. Gradua-se a gravidade da obstrução brônquica em: leve, quando o VEF 1 se encontra entre 60% e o limite de normalidade do percentual do valor predito; moderada, quando está entre 40% e 59% do valor predito; e grave, quando menor do que 40% do predito. O FEF 25%-75% é a medida do fluxo expiratório no volume situado entre 25% e 75% da CVF. Obtém-se o FEF 25%-75%, dividindo-se a curva de volume sobre tempo da CVF em quatro partes iguais, desprezando-se a primeira e a última parte. A análise é feita na parte intermediária da curva, ou seja, desprezam-se os primeiros 25% e os últimos 25% da curva de CVF e quantifica-se, em unidade de volume/tempo, a porção da curva de CVF compreendida entre 25% e 75%. A obstrução das vias aéreas periféricas pode inicialmente manifestar-se pela redução dessa variável, a qual se constitui num dos dados espirométricos que mais precocemente se alteram em fases iniciais das doenças pulmonares obstrutivas, sendo o valor de normalidade aquele maior ou igual a 60% do predito. 3.3 Técnicas de exame e interpreteção dos achados tomográficos Os exames de TCAR foram realizados em equipamentos helicoidais convencionais da marca Toshiba, modelo Asteion (Toshiba, Tokio, Japan), e da marca Siemens, modelo Somaton AR (Siemens, Erlanger, Germany). Os exames foram realizados de forma convencional, sem injeção endovenosa do meio de contraste. Depois da obtenção do scout, foram realizados cortes axiais de 1,0 a 1,5 mm de espessura, com intervalos de 10 mm, desde os ápices até abaixo dos ângulos costofrênicos. As imagens foram adquiridas com o paciente em decúbito dorsal e em inspiração profunda, com um campo de visão de 350 mm e com matriz de reconstrução de 512 x 512 mm, usando algoritimo de recontrução de alta resolução.

32 19 Outros parâmetros aplicados foram: kv(p) = 120; ma = 200; 1 segundo de tempo de corte. Cortes adicionais com o paciente em expiração forçada foram obtidas para confirmação de possíveis áreas de alçaponamento de ar. As imagens foram avaliadas com janela de pulmão (nível -600 a -700 UH, abertura 1000 a 1500 UH). A análise das imagens foi feita em filmes. As tomografias foram avaliadas de forma independente por dois radiologistas com pelo menos 05 anos de experiência em tomografia de tórax, que desconheciam os dados clínicos dos pacientes, bem como os resultados dos TFP. Eles classificaram os achados tomográficos segundo um sistema de escores para tomografia, baseado numa modicação daquele proposto por Bhalla et al, onde além das bronquiectasias, espessamento de parede brônquica, impactações brônquicas, saculações, bolhas, enfisema, colapso/consolidação, foi acrescida a avaliação do padrão de perfusão em mosaico (13). O escore de tomografia de cada paciente foi calculado com base na gravidade e/ou na extensão das alterações referidas anteriormente (Quadro 1). Categoria Gravidade das bronquiectasias Espessamento de paredes brônquicas Extensão das bronquiectasias Extensão das impactações brônquicas Quadro 1 Sistema de escores para as tomografias Escores ausente ausente Leve (<2 vezes)* Leve (igual)* ausente 1 a 5 segmentos ausente 1 a 5 segmentos Moderada (2 a 3 vezes)* Moderado (1 e 2 vezes)* Acentuada (> 3 vezes)* Acentuado (> 2 vezes)* 6 a 9 segmentos > 9 segmentos 6 a 9 segmentos > 9 segmentos Saculações ausente 1a5 segmentos 6 a 9 segmentos > 9 segmentos Geração brônquica ausente >4ª geração 4ª e 5ª geração > 5ª geração Bolhas ausente Unilaterais (ñ > 4) Bilaterais (3 ñ > 4) Enfisema ausente 1 a 5 segmentos > 5 segmentos Perfusão em mosaico ausente 1 a 5 segmentos > 5 segmentos Colapso/ consolidação ausente Subsegmentar Segmentar/ lobar * Em relação ao diâmetro do vaso adjacente. > 4

33 20 A gravidade das bronquiectasias e do espessamento peribrônquico foram separadamente graduadas baseadas no diâmetro do lúmen e na espessura da parede brônquica, respectivamente. A gravidade das bronquiectasias foi designada como leve e escore 1, se o diâmetro luminal fosse maior, mas não excedesse em duas vezes o diâmetro do vaso adjacente; como moderadas e escore 2, se o diâmetro luminal fosse duas ou três vezes o diâmetro do vaso adjacente e como acentuada e escore 3, se o diâmetro luminal excedesse em três vezes o diâmetro do vaso adjacente. A gravidade do espessamento de paredes brônquicas foi designada como leve e escore 1, se a espessura da parede do brônquio fosse igual ao diâmetro do vaso adjacente; como moderada e escore 2, se a espessura da parede do brônquio estivesse entre uma e duas vezes o diâmetro do vaso adjacente, e como acentuada e escore 3, se a espessura da parede do brônquio fosse maior que duas vezes o diâmetro do vaso adjacente. A extensão anatômica das impactações brônquicas, bronquiectasias e saculações, foram classificadas no escore baseada no número de segmentos pulmonares envolvidos: 1, indicando envolvimento de 1 a 5 segmentos; 2, se entre 6 a 9 segmentos estivessem envolvidos e, 3, se mais de 9 segmentos estivessem envolvidos. A extensão da doença de via aérea foi avaliada pela geração da divisão brônquica comprometida. Achados de bronquiectasia ou impactação brônquica acima da quarta geração brônquica foram consideradas como 1 entre a quarta e a quinta geração de brônquica como 2 e, acima da quinta geração brônquica como 3. Doença bolhosa foi classificada de acordo com o número de bolhas vista nas imagens de tomografia. Unilaterais, mas não excedendo em quatro, classificadas como 1; bilaterais, mas não excedendo em quatro, classificadas como 2; e mais de quatro bolhas, classificadas como 3. Enfisema, bem como as áreas com padrão de perfusão em mosaico, foram classificados como 1, se apenas 1 a 5 segmentos pulmonares estivessem comprometidos, e com 2, se mais de 5 segmentos estivessem comprometidos. As tomografias também foram classificadas quanto à presença de colapso ou consolidação. Tiveram escore 1, aquelas que apresentaram colapsos ou consolidações

34 21 subsegmentares, e 2, quando se tratavam de colapsos ou consolidações segmentares ou lobares. O escore total de tomografia foi determinado subtraindo-se de 27 a somatória das alterações identificadas. Portanto, nas tomografias onde as alterações foram mais significativas, os escores eram menores. Após intervalo de 03 meses, os dois radiologistas, de forma independente, fizeram nova leitura dos filmes, para que fosse medido o coeficiente de concordância intra-observadores. Em seguida, de forma consensual, chegaram a um resultado final, que foi utilizado para elaboração do trabalho. 3.4 Avaliação estatística Primeiramente, através do teste de Kolmogorov-Smirnov verificou-se a aderência à distribuição normal para as variáveis quantitativas do estudo. Em seguida, a correlação não paramétrica de Spearman foi empregada para testar a associação entre aquelas variáveis. O teste de Bartlett foi usado no intuito de se avaliar a homogeneidade de variâncias das variáveis quantitativas nos níveis das variáveis qualitativas do estudo. Análise de variância foi utilizada seguida do ajuste dos valores de p para comparações múltiplas através do método de Bonferroni. O coeficiente de concordância de Lin e o gráfico de Bland-Altman foram utilizados para se averiguar a concordância intra e entre observadores para as variáveis quantitativas.

35 22 4 RESULTADOS 4.1 Achados tomográficos Foram avaliados exames de tomografia e testes de função pulmonar dos 35 pacientes (25 do sexo masculino e 10 do sexo feminino) e idade entre 6 e 25 anos (média de 11,34 anos). Observou-se um total de 8 pacientes brancos e 27 pacientes não-brancos. Dos 35 pacientes avaliados, 28 tinham alterações à TCAR (80%). As anormalidades parenquimatosas incluíram espessamento de parede brônquica (n=20), bronquiectasias (n=19), padrão de perfusão em mosaico (n=18), impactações nrônquicas (n=13), colapso/consolidação (n=14), saculações e abscessos (n=8), e bollhas (n=1). A Figura 1 ilustra a frequência dos achados encontrados nos pacientes avaliados por meio de consenso entre os observadores. Bolhas 2,86 Saculações 22,86 Perfusão em mosaico 51,43 Colapso/ consolidação Impactações brônquicas 40,00 37,14 Espessamento parede brônquica Bronquiectasias 57,14 54, Achados à TCAR (%) Figura 1. Prevalência dos achados à tomografia de alta-resolução. O espessamento de paredes brônquicas foi o achado mais freqüente nesta amostra, sendo observado em 74,07% dos indivíduos que já apresentavam alguma alteração à TCAR (Figura 2). Ela se mostrou de moderada a acentuada na maioria dos