BRONQUIECTASIAS. SBPT - II Curso de Pneumologia na Graduação - BRONQUIECTASIAS SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

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1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA II Curso de Pneumologia na Graduação BRONQUIECTASIAS Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva Pavilhão Pereira Filho Santa Casa Porto alegre RS Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva Especialista em Pneumologia pela SBPT Chefe do Serviço de Pneumologia da Santa Casa de Porto Alegre Professor de Pneumologia: -Universidade Fed. Ciências da Saúde P.A. -Universidade Fed. Rio Grande do Sul -Universidade de Passo Fundo (Visitante) Coord. Programas de Controle do Tabagismo: Fumo Zero AMRIGS, Santa Casa, UFCSPA Declaração de atividades do palestrante que poderiam ser conflitantes (exigência da ANVISA) NÃO PARTICIPO DE ENSAIO CLÍNICO COM MEDICAMENTOS RELACIONADOS COM BRONQUIECTASIAS MANTENHO MÁXIMA ISENÇÃO NAS RELAÇÕES COM A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E DE EQUIPAMENTOS Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva

2 SBPT - II Curso de Pneumologia na PAVILHÃO PEREIRA FILHO, SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE ANOS DE EXISTÊNCIA 5 - Definição - Mecanismos - Prevalência - Classificações - Imagens - Manifestações clínicas - Como confirmar - Como tratar - Como prevenir 6

3 Definição São dilatações brônquicas permanentes, irreversíveis, geralmente múltiplas. 7 Definição(cont.) Em infecções broncopulmonares agudas (por exemplo, pneumonias) pode haver dilatações brônquicas transitórias que revertem com a resolução do processo. Isto não se considera bronquiectasias! 8 Definição(cont.) Há 2 características radiológicas definidoras das bronquiectasias: -o calibre brônquico não se reduz, no sentido da periferia, costumando até aumentar (1); -ausência ou redução das vias laterais(2) Via aérea axial Via aérea lateral Pulmão normal (periferia) Bronquiectasia 1 (periferia) 9

4 Mecanismos Via aérea axial (NORMAL) Via aérea lateral Pulmão normal (2) Aumento da pressão endobrônquica (p.ex.: retenção de secreções) (1) (3) Aumento da tração peribrônquica (atelectasia ou fibrose) Diminuição da resistência da parede brônquica (p.ex.: bronquite terebrante) BRONQUIECTASIAS Mecanismo (obstrutivo) (3) (2) (3) (2) (3) (1) (1) (6) (3) (2) (3) (2) (4) (4) (4) (4) (5) (5) (5) (7) (5) (5) (5) (1) Via aérea axial (2) Via aérea lateral (3) Pulmão normal (4) Obstrução da via lateral por inflamação/infecção (5) Pulmão atelectásico (6) Dilatação brônquica (fase inicial) (7) BRONQUIECTASIA Mecanismo (por tração) (3) (2) (3) (2) (3) (1) (1) (5) (3) (2) (3) (2) (4) (4) (4) (6) (4) (4) (4) (1) Via aérea axial (2) Via aérea lateral (3) Pulmão normal (4) Pulmão fibrótico (5) Dilatação brônquica (6) BRONQUIECTASIA

5 Classificação etiológica Pós-infecciosas: sarampo coqueluche adenovirus (p. ex. 21) tuberculose aspergilose broncopulmonar alérgica outras infecções Associadas a condição subjacente: fibrose cística discinesia ciliar síndrome de Young síndrome de Williams-Campbell imunodeficiência traqueobroncomegalia fibrose pulmonar obstrução endobrônquica 13 Fibrose cística ( Mucoviscidose ) -Hereditária -Sintomas desde a infância -Clínica: -doença pulmonar supurativa (infecções resp. de repetição + bronquiectasias) -deficiência pancreática -Diagnóstico: -eletrólitos no suor (Cl e Na > 60 meq/l) -análise das mutações mais conhecidas 14 Discinesia ciliar -Defeito congênito dos cílios (mobilidade alterada) -Clínica: -vias aéreas sups./infs. (sinusite/bronquiectasias) -trompas Falópio/espermatozóides (esterilidade) -R-X de tórax: dextrocardia ( situs inversus ) - 50% -Diagnóstico: -Bx mucosa nasal: alterações dos microtúbulos dos cílios braços da dineína com alterações 15

6 Prevalência Sua ocorrência tem relação direta com o número e gravidade de infecções respiratórias da comunidade, particularmente em jovens. Diminuiu com a introdução de: - antibióticos - vacinas (principalmente sarampo e coqueluche) - tratamento precoce das infecções respiratórias 16 Classificações Patológica-Radiológica (Reid, 1950) Cilíndricas Císticas (saculares) Varicosas Estado do pulmão adjacente Broncopneumônicas Atelectásicas Apresentação clínica Supuração crônica ( broncorrêicas ) Hemoptises repetidas( broncorrágicas ) Natureza Congênitas (?) Adquiridas 17 (imagens) cilíndricas no lobo médio 18

7 (imagens) (E) e espessamento brônquico. Compare-se com o lado direito (normal). 19 (imagens) Índice bronco-arterial (IBA) = diâmetro brônquico intraluminal diâmetro da art. pulmonar adjacente A. IBA>1. Áreas de aprisionamento aéreo e áreas de bronquiectasias. B. IBA normal. C. Paciente A - cálculo de IBA (D2/D1). 20 (imagens) Perda do afilamento brônquico usual, característico das bronquiectasias. 21

8 SBPT - II Curso de Pneumologia na (imagens), nódulos centrolobulares e padrão de árvore em brotamento em lobos inferiores, por acúmulo de secreção. A - nódulos centrolobulares e o padrão de árvore em brotamento no LIE. B - imagem tridimensional coronal das bronquiectasias e nódulos 22 centrolobulares no LIE. (imagens) TC em inspiração (A) e expiração (B) - paciente com bronquiectasias. Em B, áreas de aprisionamento aéreo, coincidente com as áreas de bronquiectasias. 23

9 Manifestações clínicas Sintomas Sinais Tosse e Expectoração, frequentemente volumosa, por longo tempo (anos). Expectoração purulenta Infecções respiratórias de repetição Pneumonias de repetição Hemoptises de repetição Estertores localizados Hipocratismo digital 25 Manifestações clínicas (cont.) Rinossinusite crônica associada é frequente Bronquiolopatia difusa quando presente e significativa, agrava o quadro clínico-funcional Quanto maior a gravidade do caso, maior é a chance de colonização e infecção por germes mais difíceis de tratar (Pseudomonas, Estafilococo, outros Gram-negativos) 26 Investigação Diagnóstica Dados clínicos costumam ser importantes R-X de tórax: pode ser aparentemente normal em mais de 50% dos casos; as alterações costumam ser inespecíficas. O padrão-áureo (ou gold standard ) para o diagnóstico de bronquiectasias foi a Broncografia. Hoje é a TC Tórax. 27

10 Investigação Funcional Resultados da espirometria: -Normal -Dist. Vent. Obstrutivo (de graus variáveis) -Dist. Vent. Restritivo ( ) -Dist. Vent. Misto ( ) Resultados da gasometria arterial: -Normal -Hipoxemia proporcional à gravidade do caso (imagens) no LIE 29 (imagens) cilíndricas no lobo médio 30

11 (imagens) Aspectos tomográficos Quando suspeitar: -Tosse e expectoração, geralmente desde a infância -Infecções de repetição -Hemoptises de repetição -Estertores úmidos -Hipocratismo digital -Alterações radiológicas Conduta Terapêutica As evidências para intervenções terapêuticas nas bronquiectasias, salvo nos casos de Fibrose Cística, são muito limitadas: -etiopatogenia frequentemente não esclarecida - n insuficiente de casos assemelhados -faltam marcadores de atividade adequados

12 Conduta Terapêutica Algumas intervenções consagradas para pacientes com Fibrose Cística ou DPOC têm sido recomendadas, mas carecem de validação por ensaio clínico. Em revisões pela base de dados Cochrane, não se encontrou evidências consistentes para uso de broncodilatadores, oxigenoterapia contínua, e, inclusive, tratamento cirúrgico. Conduta Terapêutica Portanto, como regra, as condutas terapêuticas para bronquiectasias são baseadas na experiência de autores (séries de casos) e por analogia com doenças assemelhadas (particularmente, Fibrose Cística e DPOC) Conduta Terapêutica O tratamento visa, acima de tudo, melhorar a Qualidade de Vida do paciente: - controle dos sintomas - tratamento imediato/eficaz das exacerbações - prevenção de infecções e outras complicações - estabilização da doença - manter vida profissional produtiva - ter vida social digna

13 Conduta Terapêutica (excluídos os pacientes fibrocísticos) Três modelos distintos: 1.Doença sistêmica / bronquiectasias bilat. (defic. imunológica, discinesia, fibrose cística) -> Tratamento clínico 2. em múltiplos segmentos, (pós-infecciosas) -> Tratamento clínico 3. localizadas (uni ou bilat.) -> Tratamento cirúrgico -> CURA Tratamento clínico (excluídos os pacientes fibrocísticos) Para as exacerbações infecciosas: -antibiótico (amoxacilina <-> ciprofloxacina) -fisioterapia (para drenagem das secreções) Pacientes com doença obstrutiva significativa (bronco-bronquiolopatia) devem receber as medicações de manutenção usadas para DPOC: BD / AIE / Anticolinérgico (imagens) Antibióticos Orais, parenterais, ou aerossolizados - na dependência da situação clínica. Nas exacerbações agudas, antibacterianos de amplo espectro são preferidos. Para pacientes ambulatoriais, de leve a moderadamente doentes: amoxicilina, tetraciclina, azitromicina, cefalosporina de segunda geração, por 7-10 dias.

14 Tratamento cirúrgico (excluídos os pacientes fibrocísticos) Papel da cirurgia: -Curativo: quando a doença é localizada -Paliativo: -Remoção das áreas mais doentes -Redução da produção de muco -Redução do shunt -Definitivo: -Tx para doença em estágio final Tratamento cirúrgico (excluídos os pacientes fibrocísticos) Critérios para intervenção cirúrgica: -Doença localizada -Reserva pulmonar adequada -Processo irreversível -Sintomas significativos (p. ex.: tosse, hemoptise, pneumonia recorrente) Conduta Terapêutica (cont.) (excluídos os pacientes fibrocísticos) Quando os pacientes são MUITO SINTOMÁTICOS e não se consegue controle (infecção / hemoptises), deve ser considerada a possibilidade de tratamento cirúrgico, ainda que paliativo, visando melhora na Qualidade de Vida. 42

15 Conduta Terapêutica (cont.) (excluídos os pacientes fibrocísticos) Quando o problema é HEMOPTISE Hemoptises volumosas e/ou persistentes devem ser tratadas imediatamente, preferencialmente por ressecção cirúrgica. Se isto não for possível, EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS poderá ser realizada imediatamente. 43 Prevenção - Vacinação (coqueluche, sarampo, influenza) - Pronta solução para corpo estranho aspirado para as vias aéreas inferiores e para outras causas de obstrução brônquica - Controle adequado de condição predisponente (vide lista anterior) -Tratamento adequado das infecções respiratórias, particularmente na infância - uso criterioso de antibiótico e fisioterapia. 44 Série de Casos Pavilhão Pereira Filho Santa Casa - Porto Alegre

16 46 Moreira e col. J Pneumol 2003; 29: Moreira e col. J Pneumol 2003; 29: Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:

17 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT...Saúde......Qualidade de Vida......Felicidade... Porque não? 49 PERGUNTAR SEMPRE AOS PACIENTES 1. Você fuma? (ainda é fumante passivo?) 2. Quer parar de fumar? 3. Como pretende parar de fumar? 4. Quer auxílio para parar de fumar? 50 INCENTIVAR SEMPRE A CESSAÇÃO 1.Iniciativa própria o fumante para por conta própria 2.Intervenção breve - o médico/equipe de saúde apoia por aconselhamento sistemático (é importante acompanhar o paciente!) 3.Tratamento com recursos habituais recomendados pelas Diretrizes/INCA 4.Programa de Tratamento promovido por instituição multidisciplinar, estruturado, com base em: (1) tratamento cognitivo-comportamental e (2) medicamentos

18 FAÇA SUA ESSA IDÉIA! ATUALIZADA ATUALIZADA FUMO ZERO AMRIGS-CREMERS-SIMERS Gramado: cidade-candidata 2014 XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Gramado te espera! 54