Árvore Brônquica. Asma e pequenas vias aéreas: Preciso me preocupar? Indo da traquéia ao alvéolo...

Transcrição

1 Asma e pequenas vias aéreas: Preciso me preocupar? CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SÃO PAULO, 2011 J. ALBERTO NEDER Prof. Titular Livre Docente Chefe da Disciplina de Pneumologia UNIFESP-EPM Árvore Brônquica Indo da traquéia ao alvéolo... PVA < 2 mm, semi-membranoso, sem cartilagem

2 O quêsustenta a PVA? Resistência ao fluxo de ar em humanos Ou seja, a somatória de milhões de tubinhos émuito maior do que a traquéia! As pequenas vias aéreas caracterizam-se por: A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm

3 As pequenas vias aéreas caracterizam-se por: A) Pequeno diâmetro individual e elevada resistência global ao fluxo B) Estrutura cartilaginosa, estabilidade em baixos volumes pulmonares C) Baixa resistência e dependência da tração alveolar radial D) Estabilidade independentemente do volume e diâmetro > 2 cm Asma Definição: 2002 Há evidências que tanto a inflamação aguda quanto a crônica estão irregularmente distribuídas nas vias aéreas, incluindo as pequenas vias aéreas (menos de 2 mm de diâmetro), e no parênquima. Esta distribuição disseminada da inflamação está associada com implicações para a liberação de medicações inaladas para áreas apropriadas do pulmão. Avaliação das pequenas vias aéreas Pequenas vias aéreas Podemos avaliar especificamente as pequenas vias aéreas? Testes de função pulmonar Imagem Oscilometria de impulso Óxido nítrico no ar exalado

4 Porquê o VEF 1 NÃO reflete bem a função das PVA? NO FLOW PIP EXP FORCED EXP Ou seja, a mesma força que impulsiona o ar do alvéolo na expiração forçada, limita sua eliminação nas médias e grandes vias aéreas Correlações fisiológicas da inflamação do pulmão distal na asma Correlação Spearman p VEF1 vs mastócitos -0,07 0,9 VEF1 vs linfócitos 0,39 0,3 Sutherland et al. JACI 2004 FEF 25-75% Mede melhor a função das PVA do que o VEF 1 De ser sempre expresso em relação a CVF MAS ÉMUITO VARIÁVEL!!

5 Outros parâmetros: FEF 25-75% Dados conflitantes Níveis de FEF25 75% são influenciados por alterações de volume pulmonar e obstrução das grandes vias aéreas Correlação Spearman p Eosinófilos vs FEF25-75 Macrófagos vs FEF25-75 Neutrófilos vs FEF25-75 Linfócitos vs FEF ,25 0,5 0 1,0-0,16 0,7-0,19 0,6 Sutherland et al. JACI 2004 Aprisionamento de ar e pequenas vias aéreas Em paciente com aumento do VR e diminuição da CV, a causa mais provável é doença das pequenas vias aéreas Imagem (TCAR) Testes de Função Pulmonar NORMAL APRISIONAMENTO DE AR Inspiração CVF CVF VR VR Expiração Contoli et al. Allergy 2010 CVF x CVL CVF CV lenta Em indivíduos sem obstrução deve se < 0,20L CVF < CV em paciente com DVO - Compressão dinâmica de VV aéreas, com alçaponamento de ar na manobra de CVF OU SEJA, AS PVA SE FECHAM MAIS FACILMENTE QUANDO ASSOPRAMOS COM FORÇA!

6 % VEF1 VGT (litro) Outros parâmetros: VR ,4 1,2 Medidas basais BD % predicted 1 0,8 0, % CVF 0,4 0,2 FEV1 FVC RV Brown et al. J Appl Physiol 2006 Eosinófilos no pulmão distal se correlacionam com o volume de gás torácico r = 0,65 p = 0, Eosinófilos no pulmão distal (mm 3 /mm 2 ) Sutherland et al JACI 2004 Lavado de N 2 Respiração Única Closing volume (CV) Closing capacity (CC) Slope of phase III (DN 2 )

7 Avaliação das pequenas vias aéreas pelo lavado de N 2 SB Inclinação da Fase III do N 2 exalado(resp 100% O2) DROGA A DROGA B INCLINAÇÃO MAIOR = PIOR DISTRIBUIÇÃO DA VENTILAÇÃO PELAS PVA (J Allergy Clin Immunol 2006;118:340-6.) VOLUME DE FECHAMENTO 0,2 Após 4 semanas Após 12 semanas Vol (I) 0,1 0,0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5 * #p<0.08 vs. basal CC: capacidade de fechamento DROGA A. DROGA B. 1. Paggiaro et al. Expert Rev. Resp. Med Papi et al Allergy 2007 Medida da resistência das vias aéreas pela Técnica da Oscilação Forçada (FOT) vv FOT utiliza sinais externos de pressão aplicada e os seus resultados de fluxos para determinar parâmetros de mecânica pulmonar. FOT minimiza demandas e requer apenas cooperação passiva dos pacientes vv FOT pode complementar ou mesmo substituir a espirometria para pacientes que tem dificuldade para realizar uma espirometria.

8 Medida do NO exalado online Analisador de Quimiluminescência Bomba Tubo de teflon Gerador de ozônio Bocal Resistência ~5cm H 2 0 Fotomultiplicador Registro dos resultados NO + O 3 NO 2 + O 2 NO 2 NO2 + Testes Funcionais x Nível de Obstrução VEF 1 / CVF SGaw R Alta Freq R L 2 mm R P VEF 1 ou CVF VR R Baixa Freq Volume de fechamento Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com extenso comprometimento das pequenas vias aéreas

9 Qual dos seguintes CONJUNTOS de alterações funcionais seria mais esperado num paciente com extenso comprometimento das pequenas vias aéreas PVA Normal x Asma A progressão da inflamação das PVA na asma

10 Inflamação das PVA na Asma Am J Respir Crit Care Med154(1996), pp INFLAMAÇÃO NAS PEQUENAS VIAS AÉREAS IMPACTOS SOBRE OS SINTOMAS DA ASMA Concentração de óxido nítrico (NO) alveolar, em pacientes asmáticos com ou sem sintomas noturnos e comparação com voluntários normais. Concentração Alveolar de NO ppb 2,5 2 1,5 1 0,5 * + # 0 ASMA (Sintomas Noturnos) ASMA (Sem sintomas noturnos) CONTROLE Ref. Lehtimaki et al. Eur Respir J 2002 O PROCESSO INFLAMATÓRIO. NA ASMA, ACOMETE TANTO AS GRANDES COM AS PEQUENAS VIAS AÉREAS T Células cells and T e eosinófilos eosinophils aumentam increased nas in pequenas small airways vias aéreas Cytokines Citocinas aumentam increased in nas small pequenas airways vias aéreas Presença células/mm Vias aéreas < 2 mm Pi Presença células IL-5mRNA/mm < 2 mm > 2 mm 0 Células T Eosinófilos Mastócitos Asmáticos Controle 0 Asma Controle Asma Controle Vias aéreas < 2 mm Pi Vias aéreas > 2 mm Pi Ref. Tulic & Hamid, CHEST 2003; 123:348S 355S

11 Inflamação das PVA na Asma Hamid, Y. Song, T.C. Kotsimbos, E. Minshall, T.R. Bai and R.G. Hegele et al., Inflammation of small airways in asthma, J Allergy Clin Immunol100(1997), pp Inflamação das PVA na Asma Taha RA, Minshall EM, Miotto D, et al. Eotaxin and monocyte chemotactic protein-4 mrna expression in small airways of asthmatic and nonasthmaticindividuals. J Allergy Clin Immunol 1999;103:479 Contrastando as PVA na Asma e na DPOC ASMA DPOC

12 PVA na ASMA nonononononono Pistas clínicas NA PRÁTICA, QUANDO SUSPEITO DE MAIOR ACOMETIMENTO DAS PVA?? Controle parcial apesar de tratamento otimizado Sintomas noturnos particularmente intensos Pistas funcionais Asmático com distúrbio inespecífico Grande diferença CVF-CV Asmático que recruta volume (ganha CVF) com BD Pistas estruturais Aprisionamento expiratório exuberante Hiperinsuflaçãodesproporcional ao esperado pelo VEF 1 Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso comprometimento das pequenas vias aéreas?

13 Qual dos seguintes pacientes teria maior probabilidade de apresentar extenso comprometimento das pequenas vias aéreas?