FALHA PRIMÁRIA DE ERUPÇÃO DO PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE

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1 UFSC C CS- UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA FALHA PRIMÁRIA DE ERUPÇÃO DO PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE V') CARLA MASSIGNAN 00 FLORIANÓPOLIS 2001

2 LT s CCS-U UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA FALHA PRIMÁRIA DE ERUPÇÃO DO PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE CARLA MASSIGNAN Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Odontopediatria, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Odontopediatria. Orientadora: Prof Joeci de Oliveira FLORIANÓPOLIS 2001

3 r., LI F7 S C otrca..prri ri I CCS-C) AGRADECIMENTOS A minha mãe, Vani exemplo de força e carinho, por ter sempre dado o seu apoio. Ao Patrick, por ter compreendido a falta de tempo e atenção, pela ajuda na leitura de cada parte concluida do trabalho e principalmente pelo carinho../k professora Joeci que me ajudou a concluir esse trabalho.

4 SUMÁRIO RESUMO 4 ABSTRACT 5 1 INTRODUÇÃO 6 2 REVISÃO DA LITERATURA Incidência / Prevalência Etiologia Características Características clinicas Características Radiográficas Diagnóstico Consequências clinicas Tratamento 33 3 DISCUSSÃO 40 4 CONCLUSÕES 45 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47

5 4 RESUMO Falha primária de erupção ocorre devido a um problema no mecanismo eruptivo do dente. Esse é um distúrbio pouco comum e afeta principalmente dentes posteriores, permanentes ou deciduos, podendo ser bilateral. Sua etiologia é desconhecida, mas acredita-se que possa haver uma disfunção do foliculo dental; já que este parece ser o responsável pela erupção. Sua principal característica é o não irrompimento dental ou irrompimento parcial numa época em que o dente deveria estar em oclusão funcional na cavidade bucal. Além disso, observa-se que não há interferência mecânica com a erupção ou associação com doenças de ordem geral ou síndromes. O diagnóstico da falha primária de erupção é baseado em características clinicas e radiográficas associado ao histórico familiar, uma vez que parece haver um componente hereditário relacionado. 0 paciente com falha primária de erupção de molares permanentes pode apresentar mordida aberta posterior, associada ou não interposição lingual, maloclusdo, inclinação de dentes vizinhos, terço inferior da face encurtado, cárie e pericoronarite. 0 tratamento dessa condição consiste em remover qualquer barreira fisica que possa impedir a erupção dental, assim, faz-se a exposição cirúrgica. Caso não haja sucesso, a recomendação é pela substituição protitica ou a restauração oclusal, quando possível.

6 5 ABSTRACT The primary failure of eruption happens due to a problem in the eruptive tooth mechanism. This is not a common disturb and affects mainey the posterior, permanent or deciduos teeth and can be bilateral. Its etiology is unkown, but they believe that can have a dysfunction of the dental follicle, since it seems to be the responsible for the eruption. Its main feature is the non-bursting or partial bursting in an age that the tooth should be in functional occlusion in the buccal cavity. Furthermore, there is no mechanic intervention with eruption or connection with illnesses or syndromes. The primary failure of eruption diagnosis is based on clinic and radiographic features connected to the familiar historic, since it seems to have a hereditary component related. The subject with primary eruption failure can present posterior gap bite, connected or not to the lingual interposition, maloclusion, adjacent teeth inclination, inferior third part of face restricted, decay and pericoronitis. The treatment for this condition consists in removing any physical barrier that can obstruct the dental eruption, then, the surgical exposure happens. In case of failure, the advice is to prosthodontis substitution oclusal restoration, when it is possible.

7 6 1 INTRODUÇÃO A erupção compreende os movimentos axial e oclusal realizados pelo dente desde seu local de desenvolvimento na maxila e na mandíbula até sua posição funcional no plano oclusal. (Ten Cate, 1988). Uma vez em oclusão, a erupção continua durante a vida do indivíduo para compensar o desgaste oclusal dos dentes e o crescimento dos arcos. Esse processo é importante no desenvolvimento maxilofacial durante o crescimento e desenvolvimento da face. ( Raghoebar et al., 1991b). Podem ocorrer distúrbios na erupção associados a fatores locais ou sistêmicos. Dentes supranumerários, cistos e tumores são exemplos de obstruções mecânicas que podem impedir que dentes normais irrompam. Espaço insuficiente no arco, trauma, má-formação dos botões dentários também podem impedir a erupção dentária. Os fatores sistêmicos estão associados com síndromes e alterações endócrinas. No caso de síndromes como a de Down, de Gardner e disostose cleidocraniana, há o envolvimento generalizado dos dentes. (Janson et al., 1989; Raghoebar et al., 1991b). Há casos onde o dente falha na erupção sem que haja fator sistêmico ou obstrução mecânica envolvida. Proffit, Vig (1981) denominaram de falha primária de erupção. Pacientes com falha primária de erupção podem ser colocados em dois grupos: aqueles cujos dentes não emergiram do osso alveolar e, aqueles cujos dentes

8 7 mostraram emergência do osso alveolar mas não entraram em oclusão. (Proffit, Vig 1981). Raghoebar et al. (1991b) dividiram os distúrbios de erupção em retenção primária e retenção secundária. Suas características são muito semelhantes As da falha primária de erupção de Proffit, Vig (1981). Retenção primária é a cessação da erupção dental antes de sua emergência que não se deve a uma barreira fisica na linha de erupção, não é resultado de uma posição anormal e não tem causa sistêmica. A retenção secundária se refere a cessação da erupção de um dente depois de sua emergência sem que haja barreira fisica na linha eruptiva ou posição anormal. A causa dessa disfunção eruptiva não está estabelecida. Cahill, Marks (1980) observaram que não há erupção na ausência do foliculo dental. Sua presença é um pré-requisito para a reabsorção óssea e formação da linha eruptiva. O diagnóstico da falha primária de erupção é baseado em características clinicas e radiográficas e algumas vezes na resposta ao tratamento. Na maioria das vezes o tratamento consiste em encorajar o dente a irromper na cavidade bucal através de exposição cirúrgica (O'Connell, Torske 1999). Mordida aberta posterior é uma consequência da falha primária de erupção de molares permanentes. (Proffit, Vig, 1981; Ireland, Orth, 1991). Outras consequências

9 8 podem ser formação de cisto folicular, inflamação pericoronal e inclinação dos dentes vizinhos. (Raghoebar et al., 1991b). Distúrbios de erupção de molares permanentes podem resultar em altura facial encurtada. (Proffit, 1978). comum molares não estarem presentes na cavidade bucal devido a extração. (Mellor, 1981). Raramente é devido a não erupção como observaram Janson et al. (1989) em revisão da literatura. Apesar da baixa frequência da falha primária de erupção de molares, é importante esclarecer suas causas e características para facilitar o diagnóstico, diferenciando-a de outros transtornos eruptivos; e estabelecer critérios clínicos para um tratamento adequado. Por isso é necessário estudar a falha primária de erupção.

10 9 2 REVISÃO DA LITERATURA Erupção dental é definida como o movimento axial ou oclusal de um dente da sua posição de desenvolvimento nos maxilares até o plano oclusal. (Ten Cate, 1988). Para a erupção ocorrer, o osso que recobre o dente precisa ser reabsorvido, então este dente se move para sua posição final por um mecanismo de erupção ativo. (Proffit, Vig, 1981). Uma vez em oclusão, a erupção continua por toda a vida do indivíduo para compensar o desgaste oclusal dos dentes e o crescimento dos arcos. A erupção dental é importante no desenvolvimento maxilofacial durante o crescimento e desenvolvimento da face. (Raghoebar et al., 1991b). 0 processo de erupção pode sofrer interferência de fatores locais. Interferências mecânicas na erupção antes ou depois de o dente emergir do osso alveolar podem ser causadas por anquilose, dentes supranumerários, raizes de dentes deciduos não reabsorvidas e pressão dos tecidos moles. (Proffit, Vig, 1981). Janson et al. (1989) citaram, ainda, como fatores de interferência mecânica, cistos, tumores, trauma e espaço insuficiente no arco, seja de origem esquelética ou dentária. Fatores sistêmicos também influenciam o processo eruptivo. Displasia cleidocraniana, síndrome de Down e de Gardner, e desordens endócrinas como

11 10 hipotireodismo e hipopituitarismo interferem na erupção dental. (Proffit, Vig, 1981; Janson et al. 1989; Brady, 1990; Raghoebar et al. 1991b; O'Connell, Torske, 1999). O'Connell, Torske (1999) incluem, ainda, baixo peso ao nascimento, prematuridade, displasia ectodérmica e querubismo. Pode acontecer, durante a erupção dental, falha no mecanismo eruptivo do dente fazendo com que a quantidade de erupção esperada não aconteça. Essa condição foi denominada por Proffit, Vig (1981) de falha primária de erupção. Os pacientes com esta característica não apresentam outras anomalias associadas conhecidas e também não existem interferências mecânicas à erupção. Raghoebar et al. (1991b), fazendo uma revisão da literatura sobre os distúrbios de erupção dos molares permanentes, encontraram impacção, retenção primária e retenção secundária. Impacção é a cessação da erupção de um dente causada por uma barreira fisica detectável clinica ou radiograficamente ou devido a uma posição anormal do dente. Retenção primária é a cessação da erupção dental antes da sua emergência que não se deve a uma barreira fisica na linha de erupção, não é resultado de uma posição anormal e não tem causa sistêmica. Retenção secundária se refere a cessação da erupção de um dente depois da sua emergência sem que haja barreira fisica na linha eruptiva ou posição anormal. Na literatura, impacção e retenção com frequência são usadas como sinônimos. (Raghoebar et al., 1991b). Muitos termos tem sido usados para descrever a situação clinica na qual o dente falhou na erupção sem associação de fator local ou

12 11 sistêmico incluindo: anquilose, retenção primária, retenção secundária, falha de erupção idiopática, falha primária de erupção, submersão, reimpacção, reinclusdo e inclusão. (Proffit, Vig, 1981; Mellor, 1981; Oliver, Hunter, 1986; Raghoebar et al., 1991a; O'Connell, Torske, 1999). 2.1 Incidência / Prevalência Meister et al. (1977) examinaram 5783 pilotos da força aérea através de radiografias panorâmicas e fotografias intraorais para determinar seu estado de saúde com ênfase em doença periodontal. A idade do grupo variava de 18 a 28 anos e era predominantemente masculino (96%). Nesse estudo foi encontrado um percentual alto de dentes impactados ou não erupcionados (61,28%), sendo que destes, 4% tinham o foliculo ampliado. 0 estudo de Lorton, Grover (1985) usou radiografias panorâmicas de 5000 militares para determinar o número e o tipo de dentes impactados ou não erupcionados. Todos os dentes que pareciam estar com a erupção impedida pelo osso ou dentes adjacentes foram registrados como não erupcionados. As idades variavam de 17 a 26 anos e não foi feita distinção entre não erupcionado e impactado porque poderia induzir a erros subjetivos. A amostra não foi dividida em raça ou idade. Os resultados indicaram que a possibilidade de impacção ou não erupção do primeiro molar permanente superior é de 0,0002% e do inferior é menos de 0,0001%.

13 12 Raghoebar et al. (1991a) estudaram as características clinicas, radiográficas e histológicas da retenção secundária de molares permanentes. Um grupo de 25 mulheres e 28 homens com idade média de 21,5 anos, com um ou mais molares afetados participaram do estudo. Todos consideravam estar com boa saúde e não tinham história médica de doença, trauma, inflamação na área do molar ou anomalias congênitas. Um molar era considerado secundariamente retido se sua face oclusal estava no mínimo 1 mm abaixo do nível oclusal dos outros dentes do arco, sendo que esta alteração não era resultado de posição anormal ou barreira fisica. Molares com extensa lesão de cárie ou restauração foram excluídos. Um total de 81 molares permanentes foram examinados, variando de um a quatro dentes afetados por paciente. Desse total, 65 eram primeiros molares e apenas 16 eram segundos molares. Em cinco pacientes o molar adjacente estava afetado e em 13, o antagonista. Em três molares a infra-oclusão era tão severa que quase estavam cobertos pelos tecidos vizinhos. Em um paciente a retenção secundária foi observada nos quatro quadrantes. 0 estudo de Valmaseda Castellón et al. (1999) examinou clinica e radiograficamente 25 pacientes, 14 homens e 11 mulheres, que apresentavam molares permanentes retidos ou impactados excluindo o terceiro molar. A idade média dos pacientes era 17,3 anos. Além de idade e sexo, outros fatores foram considerados: frequência, distribuição, localização e número de molares não erupcionados; posição dos dentes vizinhos e antagonistas; grau de infra-oclusão e associação de condições patológicas. Havia um total de 43 molares retidos ou impactados. 0 dente mais freqüentemente não erupcionado era o segundo molar com 28 inferiores (65%) e nove superiores (21%). Apenas seis primeiros molares estavam não erupcionados, quatro

14 13 superiores e dois inferiores. A não erupção de mais de um molar, excluindo o terceiro, estava presente em 11 pacientes num total de 44% dos casos. A não erupção de molares estava relacionada a vários distúrbios oclusais como giroversão dos dentes adjacentes (16%), extrusdo (19%) ou não erupção dos antagonistas (44%). Dos molares não erupcionados em infra-oclusão, 23 estavam em posição vertical, cinco horizontal e 15 inclinada. 0 grau de infra-oclusão foi considerado leve, ou seja, acima do equador do dente vizinho, em seis casos (14%); moderado, abaixo do equador, em 14 casos (33%). Na maioria dos casos (53%) a infra-oclusão era severa, o plano oclusal do dente não erupcionado estava entre a junção amelocementiria e ápice do dente vizinho. Dos 43 molares, 39 (91%) eram assintomáticos. 2.2 Etiologia Um estudo de Schneider, Hollinshead (1976) com ratos letais cinzas que apresentam distúrbios ósseos indicou que falha na remodelação óssea é o fator que evita a erupção. A presença de excesso de osso claramente impede a erupção dentária nesses ratos, o estimulo ósseo invade a papila na época do nascimento, e ancora o germe dental mutante na sua posição dentro da papila. Isso sugere que distúrbios na remodelação óssea da cripta alveolar podem interferir na erupção. Cahill, Marks (1980) estudaram o papel do foliculo dental na erupção. Foram usados nove cães beagles jovens. Alterações cirúrgicas no terceiro pré-molar permanente mandibular e tecidos adjacentes foram feitas nas 16' a 17 semanas após o nascimento. Nesta época começa a formação radicular, o movimento eruptivo e a

15 14 formação da coroa está completa. Foram avaliados o papel do canal gubemacular, crescimento radicular, foliculo dental e crescimento coronário. Observaram a erupção dental sem a presença dessas estruturas. Este estudo mostrou que a erupção dental não acontece sem a presença do foliculo. Houve erupção na ausência das raizes o que indica que elas não participam do processo de erupção. Ainda, sem raiz, há ausência histológica do ligamento periodontal o que indica que ele não tem papel na erupção. Proffit, Vig (1981) concordam com Cahill, Marks (1980). Afirmaram que a pressão mecânica do dente em erupção teria um papel na reabsorção do osso que o recobre, como um fator iniciador. Mudanças bioquímicas e celulares no epitélio folicular seriam necessárias para produzir reabsorção óssea. Além disso, afirmaram que a etiologia da falha primária de erupção é completamente desconhecida. Parece que tanto o metabolismo no ligamento periodontal ou o fluxo sangüíneo no mesmo poderiam estar alterados nesta condição. Um problema sistêmico afetando o metabolismo do ligamento periodontal parece improvável. Alguma mudança metabólica no final do período do desenvolvimento dental poderia explicar parcialmente porque os dentes posteriores são mais afetados. Não está claro porque um distúrbio metabólico afetaria apenas um lado, já que a condição freqüentemente é assimétrica. Alteração local no fluxo sangiiineo seria a possibilidade mais aceita. Independente do mecanismo, parece que a falha primária de erupção está relacionada a algum tipo de distúrbio genético, apesar de não ser a condição mais comum. Mellor (1981) apresentou seis casos de não erupção do primeiro molar permanente inferior, em três deles não havia causa óbvia que explicasse a não erupção.

16 TI F S,Driov, 15 CGS-0 Em um dos casos, um garoto de 20 anos com o 36 não erupcionado e suas raizes não formadas, possivelmente uma causa local, que não parecia ser cisto, atuou. Em outro caso uma menina de 7 anos e meio com o 36 não erupcionado e suas raizes localizadas no bordo inferior da mandíbula. Nesse caso, tentou-se a exposição cirúrgica mas o dente não mostrou sinal de erupção e foi extraído. A análise do dente mostrou que o foliculo dental estava normal. 0 autor afirmou que é dificil sugerir razões para a não erupção nesses casos. Em outro estudo experimental, Cahill, Marks (1984) exploraram o papel do dente na erupção. Na 15 semana pós natal, logo antes da erupção começar, foram feitos os seguintes procedimentos nos 3' e e premolares permanentes inferiores de 14 cães beagle: remoção apenas da coroa; remoção e imediata reposição do foliculo dental e da coroa; remoção e reposição da coroa após matar suas células; remoção da coroa e substituição por uma réplica de metal, acrílico ou silicone. Os resultados mostraram que substitutos inertes do dente irromperam na boca da mesma forma que o dente. Consequentemente o dente não tem parte ativa na indução ou controle da erupção, incluindo formação de osso na parte inferior do dente, formação da linha eruptiva e reabsorção das raizes e esfoliação do predecessor deciduo. A erupção requer a presença do foliculo dental, ele coordena as atividades metabólicas locais no osso alveolar, necessárias para a erupção. O foliculo poderia regular a reabsorção necessária para a formação da linha eruptiva e esfoliação do dente deciduo. Hi atração e condução de células mononucleares para a superficie óssea como precursoras de osteoclastos ou moduladoras da atividade deles. Na presença do foliculo, uma linha de erupção é formada e subsequentemente fechada quando o dente falha na erupção. Isso sugere que

17 16 a formação inicial da linha eruptiva produz uma "janela de erupção", que é fechada em 3 ou 4 semanas se o espaço não é ocupado pelo dente ou se há falha na formação da trabécula óssea na base da cripta. Em estudo posterior, Wise et al. (1985) pesquisaram a ultra-estrutura dos eventos celulares que estão acontecendo in vivo no momento em que o dente começa o movimento eruptivo. Foram usados 3" e 4 premolares permanentes de cães beagle. Os foliculos foram seccionados em 12 divisões enquanto ainda estavam ao redor das coroas. Os resultados sugerem que o aumento no número de monócitos na 16' semana deve estar relacionado A futura reabsorção óssea, que é necessária para a formação da linha eruptiva. A ultra-estrutura dos monócitos sugere que eles são comparáveis a pré osteoclastos. 0 aumento no número de osteoclastos na cripta óssea, assim como o aumento no número de monócitos e o aparecimento concomitante de monócitos imediatamente adjacentes aos osteoclastos, também indica que os monócitos devem ser pré osteclastos. Oliver, Htinter (1986) relataram quatro casos de molares permanentes não erupcionados. Afirmaram que a causa da falha de erupção poderia ser um agente sistêmico ativo, porém, este agente deveria influenciar o progresso dos incisivos que erupcionam na mesma época. 0 mecanismo de erupção é diferente nos dentes que não tem predecessor deciduo. Também é possível que a causa seja um agente local esporádico agindo em vários locais e que tem predileção por dente sem predecessor deciduo. Em um dos casos, o exame patológico indicou reação inflamatória no foliculo. As células inflamatórias no tecido folicular devem ter interrompido a função

18 17 coordenadora do foliculo suficientemente para inibir a erupção dental. Este caso era de uma menina de 7 anos com o 36 coberto pelo osso, raizes no bordo inferior da mandíbula e radiograficamente sem foliculo ao redor da coroa. Brady (1990) examinou um menino de 9 anos e diagnosticou falha primária de erupção dos primeiros molares permanentes e envolvimento de molares deciduos. Com anamnese e radiografias tiradas há 30 anos, ficou claro que a mãe do paciente teve condição similar. Também havia envolvimento familiar de um primo em l' grau sugerindo causa genética para a condição. Ireland, Orth (1991) apresentaram dois casos onde os primeiros molares permanentes apresentavam características de falha primária de erupção. As duas meninas eram irmãs, concordando com a causa genética sugerida por Brady (1990). Pytlik (1991) apresentou o caso de uma menina de 13 anos que teve seu primeiro molar superior direito extraído devido a não erupção com subsequente movimento espontâneo do segundo molar em direção apical. A menina pertence a terceira geração de uma família na qual o diagnóstico de falha primária de erupção foi feito depois de longo tempo de observação. Raghoebar et al. (1991b) numa revisão da literatura sobre distúrbios de erupção dos molares permanentes afirmaram que a retenção primaria deve ser causada por um defeito no mecanismo eruptivo, semelhante ao encontrado em alterações de desenvolvimento como a displasia cleidocraniana. Concordando com Cahill, Marks

19 18 (1984) afirmaram ainda que a retenção primária provavelmente é causada por um distúrbio no foliculo dental que falha em iniciar os eventos metabólicos responsáveis pela reabsorção óssea no trajeto da erupção. Sobre a retenção secundária, afirmaram que sua etiopatogenia é desconhecida, a anquilose tem sido sugerida como o maior fator. Numa pesquisa histológica com 38 molares extraídos devido a retenção secundária ficou aparente que áreas de anquilose estavam presentes em todos os dentes. (Raghoebar et al., 1991 a). 2.3 Características Características clinicas Proffit, Vig (1981) estudaram 16 pacientes com falha primária de erupção, com base neste pequeno número, relacionaram características comuns se não a todos pelo menos para a maioria: a) os dentes posteriores são mais envolvidos que os anteriores. Os primeiros molares permanentes parecem ser os mais afetados. Vários graus de anormalidades parecem presentes distalmente ao primeiro dente envolvido, isto 6, se o primeiro molar estiver afetado o segundo e o terceiro molares provavelmente estarão, mas os premolares podem estar normais; b) dentes envolvidos podem erupcionar até a oclusão e então cessam a erupção mesmo que não estejam anquilosados; ou podem falhar na erupção mesmo que o osso tenha sido reabsorvido para fazer a linha eruptiva. Se houve erupção inicial, os dentes afetados podem submergir como na clássica

20 19 anquilose. Em alguns casos, um dente que nunca erupcionou totalmente parece estar no fundo de um grande defeito ósseo vertical porque o osso foi reabsorvido. Em outros casos aparece um foliculo ampliado ao redor da coroa; c) tanto deciduos como permanentes podem estar envolvidos. Na maioria dos pacientes havia segundos molares deciduos submersos, e aparentemente anquilosados vizinhos a molares permanentes não erupcionados; d) pode haver envolvimento uni ou bilateral, mas freqüentemente a condição é unilateral; e) os dentes permanentes envolvidos tendem a tornar-se anquilosados mas a falha de erupção ocorre antes da anquilose definitiva. Quando um molar é exposto cirurgicamente em paciente com essas condições, o cirurgião normalmente observa que o dente não está anquilosado e pode ser movido na cripta. Alguns dentes envolvidos erupcionam durante o período de observação, mas não totalmente; f) aplicação de força ortod6ntica na tentativa de trazer o dente envolvido ao arco conduz a anquilose. Dentes envolvidos parecem nunca responder normalmente às forças ortod6nticas. Na melhor situação há movimento de 1 a 2mm, mas a anquilose ocorre invariavelmente antes que o dente possa ser trazido a oclusão; g) esses pacientes pareciam não ter parentes próximos afetados e nenhum tinha problemas médicos ou envolvimento de síndrome.

21 20 Mellor (1981) apresentou tits pacientes com características semelhantes às descritas por Proffit, Vig (1981). Em todos havia envolvimento de primeiros molares inferiores que se apresentavam intra-ósseos sem barreira fisica que pudesse impedir sua erupção, numa idade em que os dentes deveriam estar em boca. Oliver, Hunter (1986) também mostraram casos clínicos com características de falha primária de erupção. Em um dos casos havia envolvimento de todos os primeiros molares permanentes e do canino inferior esquerdo num menino de 9 anos. Corn o acompanhamento perceberam que o molar superior direito continuava a submergir. Foi tentado o tratamento ortodemtico mas depois de 8 meses não houve sinal de movimentação. Em outro caso observaram um primeiro molar permanente inferior direito que começava a submergir com 13 anos, 3 anos e meio depois o dente tinha submergido mais. Esses casos demonstram um mecanismo onde os dentes erupcionaram e depois falharam em manter sua posição durante o subsequente crescimento alveolar em altura. Os autores denominaram de suspensão primária de erupção. Em outro caso havia envolvimento dos primeiros molares inferiores com as mesmas características. Os dentes foram extraídos sem dificuldade. Janson et al. (1989) apresentaram um caso clinico onde havia falha de erupção dos dentes posteriores dos arcos inferior e superior, tentou-se extrusão reciproca mas após 6 meses do tratamento ortodcintico não houve movimentação. Brady (1990) examinou um menino de 9 anos com erupção parcial dos primeiros molares permanentes esquerdos. Os primeiros molares do lado direito embora

22 21 clinicamente bem erupcionados, não estavam em oclusão. Não havia interposição de tecido mole. Com 10 anos os molares esquerdos foram expostos cirurgicamente mas o 26 foi coberto novamente pela gengiva. Não houve melhora no nível de erupção dos dentes, que foram extraídos. Um anos mais tarde, houve pequeno aumento na mordida aberta posterior. Com a anamnese ficou claro que a mãe do paciente teve condição similar que pôde ser observada em radiografias tiradas há 30 anos. Situação semelhante foi encontrada por Irland, Orth (1991) onde duas irmãs apresentavam mordida aberta posterior devido a falha primária de erupção. A irmã mais velha tinha história médica e dental normais. Foi tentado o tratamento ortod6ntico mas apenas os dentes anteriores responderam, a mordida aberta não melhorou. A irmã mais nova apresentava características semelhantes porém mais suaves. Piattelli, Eleutério (1991) examinaram um menino de 14 anos apresentando dentes posteriores não irrompidos. 0 exame bucal mostrou que o quadrante posterior inferior esquerdo era praticamente edêntulo com nenhum dente visível clinicamente. No quadrante superior esquerdo, canino e primeiro molar estavam não irrompidos. Não havia história médica de doença ou envolvimento familiar semelhante. Após 3 anos de acompanhamento a situação continuava a mesma. Pytlik (1991) apresentou o caso clinico de uma menina de 13 anos com muitos molares permanentes não irrompidos. A história médica era normal e não havia outras anormalidades aparentes. A história familiar revelou que seu pai e avó tiveram problemas similares. Mordida aberta posterior foi observada devido a reinclusdo dos

23 22 primeiros molares permanentes. Os dentes foram extraídos sem sinal de anquilose. Trinta meses mais tarde o segundo molar permanente superior direito movimentou-se em direção mesial e apical 9 e 4mm respectivamente o que o autor denominou de movimento dental paradoxal. Este movimento parece estar relacionado a falha de erupção. Em outro estudo, Raghoebar et al. (1991a) observaram as características clinicas, radiográficas e histológicas da retenção secundária. 0 termo secundária indica que a retenção aconteceu numa fase mais tardia do processo eruptivo. Até a fase onde a retenção acontece o processo eruptivo parece ser normal. 0 termo anquilose não é especificamente usado para se referir a esta desordem eruptiva. Foram avaliados o número e a distribuição dos molares afetados, a extensão da infra-oclusão em milímetros, o som à percussão, o grau de inclinação dos dentes adjacentes, presença de cárie e restauração, desenvolvimento vertical do processo alveolar, ausência do espaço do ligamento periodontal e presença de reabsorção radicular de 81 molares afetados. Trinta e oito molares com retenção secundária foram extraídos por razões terapêuticas e avaliados histologicamente. A média da infra-oclusão foi de 4,3 ± 1,9 mm. Observaram som surdo característico de anquilose em 16 dentes, enquanto que em 62 o som era normal à percussão. Em 38 casos de retenção secundaria nenhuma inclinação dos dentes vizinhos foi observada, enquanto 36 mostravam inclinação moderada e três severa. Cárie ou restauração estavam presentes em 57 molares, enquanto 24 eram livres da doença. Ausência parcial de ligamento periodontal com áreas de aparente junção entre raiz e osso alveolar foi observada radiograficamente em 14 casos. Reabsorção radicular foi observada em dois molares. Histologicamente, áreas de anquilose foram percebidas

24 23 nos 38 casos. Dos 16 molares com som surdo a percussão, 12 mostraram ausência parcial do ligamento periodontal sugestivo de anquilose, por outro lado, dos 62 molares com som normal, ausência de ligamento periodontal foi observada em apenas dois. Quatro molares com ligamento periodontal normal apresentaram som surdo à percussão. A extensão da infra-oclusão não estava relacionada à ausência parcial do ligamento periodontal ou som surdo à percussão. Valmaseda Castellon et al. (1999) em estudo semelhante, examinaram clinica e radiograficamente 25 pacientes que apresentavam molares permanentes retidos ou impactados. Observaram que a maioria dos dentes afetados eram assintomáticos. A posição do dente em infra-oclusão, na maioria, era vertical seguindo a linha eruptiva. 0 grau de infra-oclusão foi considerado leve em 14%, moderado em 33% e severo em 53% dos casos. O'Connell, Torske (1999) examinaram uma menina de 6 anos com falha de erupção dos dentes deciduos. Aos 3 anos e 9 meses a paciente tinha somente seis dentes erupcionados. A radiografia panorâmica revelou a presença de todos os deciduos e permanente em estagio de desenvolvimento normal. A saúde geral da paciente era boa e não havia história familiar de anomalias dentais. Só havia contato oclusal nos incisivos deciduos. A estrutura dental era normal.

25 Características Radiográficas 0 estudo de Mellor (1981) mostrou seis casos de não erupção do primeiro molar permanente inferior. Em dois desses casos não havia causa aparente para a falha de erupção. Radiograficamente o 36 apresentava raizes não formadas enquanto os outros molares estavam com desenvolvimento normal. No outro caso, o 36 apresentavase intra-ósseo com as raizes no bordo inferior da mandíbula, ápices curvadas e em posição vertical. Proffit, Vig (1981) apresentaram, em seu estudo, radiografias de pacientes com falha primária de erupção. Na maioria dos casos, os molares afetados estavam intra-ósseos e em posição vertical. Em outros casos havia apenas infra-oclusão dos molares. Oliver, Hunter (1986) estudaram quatro casos de molares permanentes submersos. No primeiro, observaram na radiografia panorâmica de um menino de 9 anos que os primeiros molares permanentes superiores estavam em infra-oclusão e com evidência de dilaceração das raizes vestibulares estava com os apices radiculares muito próximos do bordo inferior da mandíbula estava retido, enquanto que o seu sucessor permanente estava com o desenvolvimento radiograficamente completo. No segundo caso, uma menina de 10 anos foi examinada para começar o tratamento ortod6ntico e alinhar o arco superior. Neste momento foi feita a radiografia panorâmica e todos os dentes estavam em oclusão. Com 13 anos, perceberam que o 46 começava a submergir. Três anos e meio mais tarde o dente tinha submergido mais e mostrava

26 F S Iliblioteca, 25 C CS - (.) evidência radiográfica de dilaceração dos ápices radiculares que estavam próximos do bordo inferior da mandíbula. No terceiro caso as radiografias de uma menina de 8 anos mostravam o 36 coberto por osso com as raizes próximas ao bordo inferior da mandíbula começando a se curvar. Havia um foliculo bem circunscrito ao redor da coroa. No último caso, um menino de 7 anos, as radiografias mostravam o 36 coberto por osso, com raizes no bordo inferior da mandíbula e sem foliculo evidente na porção oclusal da coroa. McDonald (1988) mostrou um caso de transplante depois de falha primária de erupção. Na radiografia panorâmica tirada na época em que o paciente tinha 7 anos e meio não havia alteração perceptível. Entretanto, corn 14 anos observou radiograficamente uma severa infra -oclusão do primeiro molar permanente inferior direito com o segundo molar inclinado mesialmente. Brady (1990) estudou a falha de erupção dos dentes permanentes em uma família. 0 filho, um menino de 9 anos e meio, apresentava, radiograficamente, a presença de todos os dentes permanentes em desenvolvimento, exceto os terceiros molares inferiores. Observou que embora os primeiros molares permanentes direitos estivessem erupcionados, não estavam em oclusão, nem o 65. Os primeiros molares permanentes esquerdos estavam semi-irrompidos e foram expostos cirurgicamente. Com 14 anos podia-se ver na panorâmica que os dentes 18, 17, 26, 27, 28, 36, 38, 45, 46 e 48 não estavam irrompidos apesar de bem posicionados nas bases ósseas. A mãe do garoto apresentava problema semelhante. Aos 40 anos foi tirada uma radiografia

27 26 panorâmica mostrando que 18, 17, 23, 24, 25, 28, 37 e 38 ainda não estavam irrompidos. Pytlik (1991) apresentou o caso de uma menina de 13 anos com falha primária de erupção dos primeiros molares permanentes. Na radiografia panorâmica feita nesta época podia-se observar a infra-oclusão do primeiro molar permanente superior direito, ambos os inferiores apresentavam restauração além da infra-oclusão estava impactado. Trinta meses após a extração dos três molares afetados, nova panorâmica foi feita e observou que o segundo molar permanente superior direito movimentou-se para mesial e para apical. Piattelli, Eleutério (1991) estudaram o caso de não erupção de dentes permanentes em um menino de 14 anos. A radiografia panorâmica mostrava que todos os dentes do quadrante inferior esquerdo estavam não erupcionados e cobertos por fibromucosa. Canino e primeiro molar superior esquerdo também estavam não irrompidos. Outra panorâmica tirada 3 anos mais tarde mostrou que a situação permanecia a mesma. Raghoebar et al. (1991a) estudaram as características clinicas, radiográficas e histológicas da retenção secundária de molares permanentes. Na radiografia panorâmica de uma mulher de 26 anos com retenção secundária dos primeiros molares permanentes na maxila, observaram que o molar esquerdo estava quase coberto pelos tecidos adjacentes e os dentes vizinhos mostravam grau severo de inclinação. Em outra radiografia panorâmica, de uma mulher de 34 anos com retenção secundária do segundo

28 27 molar permanente inferior esquerdo, observaram que a margem do osso alveolar seguia a junção cemento-esmalte. A raiz distal desse dente mostrava sinais de reabsorção. Em outro caso, perceberam na radiografia panorâmica de uma menina de 10 anos, retenção secundária do primeiro molar permanente inferior esquerdo. Após 1 ano, a infra-oclusão tinha aumentado. Três anos após, em nova radiografia, o segundo molar permanente superior esquerdo apresentava retenção secundária. Em todos os casos de retenção secundária observaram radiograficamente que a margem do osso alveolar seguiu a junção cemento-esmalte do molar retido. Também foi possível perceber ausência parcial de ligamento periodontal, reabsorção radicular, hipercementose e curvatura da raiz em alguns molares afetados. Raghoebar et al. (1991b) concluíram que: como o molar com retenção primária não passa pelo surto eruptivo pré-emergente, ele não está visível na cavidade bucal. Radiograficamente o molar tem orientação normal na linha eruptiva, a coroa está coberta por osso e mucosa e o crescimento radicular precede a reabsorção óssea ao redor da porção radicular do dente. Na retenção primária algumas vezes a raiz está localizada profundamente no osso e completamente formada. O'Connell, Torske (1999) estudaram a falha primária de erupção em uma menina de 6 anos. Uma radiografia panorâmica feita quanto a criança tinha 3 anos e 9 meses revelava a presença de todos os dentes deciduos e o desenvolvimento adequado dos permanentes. Nessa época ela tinha apenas seis dentes erupcionados, todos os incisivos centrais e os laterais inferiores. A paciente não tinha nenhuma outra alteração de saúde, além da não erupção dental. Com 6 anos, 13 de seus dentes deciduos tinham

29 28 erupcionado. Radiograficamente, todos os deciduos estavam presentes e os germes de todos os dentes permanentes, exceto dos segundos pré molares superiores, podiam ser vistos. Os dentes não irrompidos estavam cobertos por osso e tinham foliculos bem delimitados. Os germes dos segundos pré-molares inferiores estavam posicionados ectopicamente, anteriores aos segundos molares deciduos. A comparação entre as duas radiografias revela que houve um pequeno progresso na erupção dental. Entretanto, apesar do continuo desenvolvimento radicular dos dentes permanentes não houve progresso eruptivo no osso alveolar. Além da falha de erupção, a seqüência eruptiva estava inadequada. 0 tratamento inicial foi encorajar os dentes a irromper removendo qualquer barreira fisica, osso ou tecido mole, associada ao dente não irrompido. Os dentes permanentes foram expostos cirurgicamente e os deciduos extraídos, exceto o segundo molar superior direito devido a ausência do sucessor permanente, em cirurgias sequenciais com acompanhamento periódico. Radiografia panorâmica feita com 10 anos revelou que os primeiros molares permanentes superior direito e inferior esquerdo não estavam presentes na cavidade bucal mas os outros dois primeiros molares estavam. 2.4 Diagnóstico Segundo Proffit, Vig (1981), há duas causas possíveis para um dente falhar parcial ou completamente na sua erupção: interferência mecânica com a erupção antes ou depois do dente emergir do osso alveolar, ou falha no mecanismo eruptivo do dente fazendo com que a quantidade de erupção esperada não aconteça. Hi muito tempo é conhecido que a erupção é anormal em pacientes com algumas síndromes de desenvolvimento. A mais conhecida é a displasia cleidocraniana que é caracterizada

30 29 pela ausência ou redução das clavículas, alterações em porções do crânio, e falha de muitos dentes permanentes em emergir do osso alveolar. É necessário saber a história médica do paciente para poder fechar o diagnóstico. Se a emergência alveolar de alguns dentes posteriores ocorreu, mas estes não chegaram a oclusão o diagnóstico diferencial é entre falha primária e obstrução mecânica do tecido mole interposto. Interferência de lábio ou lingua produz uma mordida aberta lateral com os dentes adjacentes aproximadamente no mesmo nível vertical, na falha primária de erupção normalmente os dentes estão com diferentes níveis verticais. Nos seis casos apresentados por Mellor (1981) havia falha na erupção de primeiros molares permanentes inferiores. Em três deles, foi diagnosticado barreira mecânica constituída por cisto dentigero, odontoma composto e odontoma complexo. Goho (1987) examinou uma menina de 7 anos com o primeiro molar permanente inferior direito não irrompido. No exame radiográfico o dente apresentava uma area radiopaca definida ao redor da coroa e estava bem posicionado. 0 tratamento foi a remoção cirúrgica do tecido mole, expondo a coroa do molar. 0 exame histológico mostrou tratar-se de tecido conjuntivo fibroso denso contendo numerosos restos odontogenicos. 0 exame da paciente 4 semanas depois mostrou erupção rápida e satisfatória do molar até o plano oclusal. Nesse caso, uma entidade não patológica e normal que é o tecido conjuntivo fibroso denso estava impedindo a erupção do molar. Assim, é necessário fazer o diagnóstico diferencial entre barreira de tecido fibroso e falha primaria de erupção.

31 30 Janson et al. (1989) afirmaram que dentes supranumerários, cistos e tumores são exemplos de obstruções mecânicas que podem impedir que dentes normais irrompam. Além disso, espaço insuficiente no arco, síndromes de cabeça e pescoço e alterações endócrinas podem estar associadas à falta de erupção dental e precisam ser avaliadas antes de concluir o diagnóstico. Piattelli, Eleutério (1991) afirmaram que falha de erupção pode estar relacionada a distúrbios genéticos e síndromes de cabeça e pescoço, porém nesse caso a falha de erupção é mais generalizada. Na osteopetrose há falha de erupção com ligamento periodontal anormal. Pytlik (1991) afirmou que do ponto de vista terapêutico é importante diferenciar entre falha primária de erupção e falha devido a interferência mecânica. Raghoebar et al. (1991b) encontraram que distúrbios de erupção devem depender de fatores locais ou sistêmicos. Fatores sistêmicos estão presentes em pacientes com síndromes e a consequência normalmente são muitos dentes afetados. Em pacientes com distúrbios locais poucos dentes são afetados. Raghoebar et al. (1991a) em estudo sobre retenção secundária concluíram que a infra-oclusão de um molar numa idade em que normalmente estaria em oclusão é o único critério clinico confidvel para diagnosticar a condição. Exames radiográficos não mostram as áreas de anquilose devido a sobreposição de estruturas. Som surdo a

32 31 percussão sugestivo de anquilose foi observado com mais frequência em pacientes mais velhos. Usualmente, não erupção dos dentes anteriores é facilmente percebida pelo paciente porque os deciduos não são substituidos pelo permanente correspondente, o que leva a procura de um profissional. Mas a não erupção de molares normalmente ocorre em pacientes assintomaticos. A descoberta de uma inclusão normalmente acontece durante um exame de rotina o que implica num diagnóstico tardio da anormalidade. (Valmaseda Castellón et al., 1999). O diagnóstico de retenção primária, falha idiopática de erupção ou dente retido é um diagnóstico de exclusão e não pode ser separado da anquilose quando não hi erupção do dente na cavidade bucal. (O'Connell, Torske, 1999). 2.5 Consequências; clinicas Koskinen, Rahkamo (1975) afirmaram que hábitos corno a interposição lingual freqüentemente estão associados com o desenvolvimento de mordida aberta posterior. Esse tipo de mordida aberta é consequência de falha primária de erupção dos dentes posteriores. Embora a lingua ocupe o espaço vertical entre os dentes, a interposição lingual lateral deve ser o resultado e não a causa da mordida aberta posterior. (Proffit, Vig, 1981).

33 32 Proffit (1978) estudando os fatores que influenciam a posição dental, encontrou que a posição vertical dos maxilares está ligada A erupção dos dentes. Os pacientes com falha primária de erupção têm a distância entre os dentes superiores e inferiores em oclusão reduzida, ou seja, o terço inferior da face está diminuído. Janson et al. (1989) apresentaram caso clinico de um paciente com mordida aberta posterior bilateral devido A falha primária de erupção. Havia envolvimento, além dos molares permanentes, de segundo pré-molar e segundo molar deciduo. No caso clinico examinado com Brady (1990), o paciente com diagnóstico de falha primária de erupção, apresentava contatos oclusais apenas nos incisivos e caninos. Havia mordida aberta posterior bilateral. Ireland, Orth (1991) encontraram situação semelhante. Sua paciente apresentava desgaste oclusal dos incisivos centrais por serem os únicos que apresentavam contato. Distúrbios de erupção dos molares permanentes apresentam impacto clinico considerável. Esses dentes são importantes para o desenvolvimento normal da dentição, além de coordenar o crescimento facial. Outra função é produzir apoio oclusal suficiente para a correta função mastigatória. Distúrbios de erupção dos molares podem resultar em terço inferior da face encurtado. Outras consequências são cisto folicular, pericoronarite, inclinação dos dentes vizinhos, reabsorção das raizes dos dentes vizinhos e maloclusdo. (Raghoebar et al., 1991b).

34 [ Biblioteca Universitária UFSC g- 33 No estudo de Raghoebar et al. (1991a), sobre os molares com retenção secundária, foi observado que dentes afetados podem apresentar vários graus de infraoclusão, cárie, reabsorção radicular e inclinação dos dentes adjacentes. Em todos os casos de retenção secundária havia diminuição da dimensão vertical do osso alveolar. A margem do osso alveolar seguiu a junção cemento-esmalte do dente retido. Num estudo sobre distúrbios de erupção de molares permanentes, Valamseda Castellón et al. (1999) observaram que giroversão dos dentes vizinhos e extrusão estão associados a não erupção de molares. Esses molares podem apresentar vários graus de infra-oclusão. 2.6 Tratamento Se há falha na erupção de um molar devido a anquilose de deciduo, dente supranumerário, ou outra obstrução mecânica, a questão é se o dente abaixo da obstrução pode ser trazido para o arco. Nesse caso, o melhor é remover essa obstrução e observar se há erupção. Se houver erupção, o ligamento periodontal e o movimento eruptivo estão normais, e o dente deve responder à força ortodóntica. Mas, se o dente não mostra erupção espontânea, e força ortodóntica for aplicada, há o risco de anquilose. Se o diagnóstico é falha primária de erupção, a força ortodóntica vai ser ineficiente e o dente tende a anquilosar. Um dente anquilosado representa perfeita ancoragem ortodeintica. Assim, um esforço para colocar em oclusão um dente que anquilosa assim que a força é aplicada, freqüentemente resulta em intrusão dos dentes normais. Isso converte uma mordida aberta posterior isolada em uma mordida aberta

35 34 mais generalizada. Na ausência de resposta normal a força ortodóntica, a única maneira de colocar dentes não erupcionados em oclusão é reposiciond-los cirurgicamente sem afetar o ligamento periodontal. Se os dentes estão em local acessível, pode-se fazer osteotomia de um pequeno segmento alveolar ou um segmento maior, dependendo de quantos dentes estão envolvidos. Para esse procedimento ha necessidade de colocar um enxerto ósseo entre o segmento e o osso basal. Mesmo com esse tratamento, o dente pode ficar de 1 a 2nun abaixo do plano oclusal devido a retração do segmento durante a cicatrização. Mas, mesmo que o dente reposicionado não alcance a oclusão, é possível fazer uma restauração, sem aumentar muito a relação corono radicular, estabilizando a oclusão. Infelizmente, algumas vezes a posição dos dentes não irrompidos impede a cirurgia para traze-los em oclusão. Então, o único tratamento possível é a substituição protética. (Proffit, Vig, 1981). Oliver, Hunter (1986) trataram um caso de mordida aberta posterior devido a falha primária de erupção com extrusdo ortodóntica. Depois de 8 meses não houve sinal de movimentação. Os dentes envolvidos foram extraídos. McDonald (1988) tratou um caso de falha primária de erupção com transplante. A paciente de 14 anos apresentava o primeiro molar permanente inferior direito com uma infra -oclusão severa. A solução mais rápida seria transplantar um terceiro molar para o espaço do primeiro molar extraído. Todos os terceiros molares foram extraídos devido a falta de espaço para seu irrompimento. 0 terceiro molar superior direito parecia ser o melhor candidato para substituir o primeiro molar afetado devido a sua morfologia e grau de desenvolvimento. 0 dente foi transplantado em infra-

36 r b it t1psc 35 octe ceis oclusão numa tentativa de manter a cobertura de cimento. 0 dente não foi ferulizado e foi instalado uma mantenedor de espaço para evitar a inclinação distal do segundo prémolar. Quatro anos depois, com 18 anos e 5 meses o dente transplantado continuava em infra-oclusão mas com os apices das raizes fechados. Neste momento o dente foi restaurado e o mantenedor de espaço foi removido. Embora não tenha sido um sucesso, o dente respondeu normalmente aos testes de vitalidade. Provavelmente a falha de erupção foi devido ao tecido cicatricial do procedimento cirúrgico. Janson et al. (1989) trataram um caso de mordida aberta posterior devido a falha primária de erupção. Após 6 meses de uso de elásticos verticais e de fio segmentado não foi observada nenhuma movimentação dos dentes. As únicas soluções possíveis seriam cirurgia para rebaixamento do processo alveolar ou tratamento protético. Devido a extensão da mordida aberta e o problema de retração do enxerto, optaram pela prótese. Brady (1990) tratou um caso de falha primária de erupção com exposição cirúrgica. 0 paciente ficou em observação por 33 meses e não houve melhora no nível de erupção. Os dentes afetados foram extraídos. Ireland, Orth (1991) trataram ortodonticamente uma paciente com mordida aberta posterior devido a falha primária. Depois de 3 anos de tratamento não houve melhora na mordida aberta, apesar de os arcos estarem razoavelmente bem alinhados. Devido ao insucesso do tratamento ortodôntico, a irmã mais nova, com características semelhantes, não foi tratada.

37 36 Raghoebar et al. (1991b) revisando a literatura, encontraram que a escolha do tratamento vai depender da presença de processo patológico, idade do paciente, posição do molar em relação a outras estruturas e aceitação do paciente em relação ao tratamento. No caso de retenção primária, antes da emergência alveolar, o melhor tratamento inicial é exposição cirúrgica da coroa. Observação periódica vai revelar se a erupção está acontecendo. A erupção pode ou não ocorrer. A erupção pode ocorrer porque o ligamento periodontal e outros mecanismos eruptivos estão normais. A extração do molar está indicada se a exposição cirúrgica e o tratamento ortoantico não resultaram em erupção, ou se um processo patológico está presente. Um molar localizado profundamente no osso, assintomático, e que não está interferindo na erupção de outros dentes, deve ser deixado onde estiver. Sua remoção pode afetar as estruturas adjacentes como os dentes vizinhos, seio maxilar, vasos sangüíneos ou o nervo alveolar inferior. 0 tratamento da retenção secundária depende da idade do paciente, da extensão da infra-oclusão e da maloclusão. 0 movimento ortod6ntico de molares afetados não é possível porque o ligamento periodontal é anormal. Se a retenção secundária se desenvolver antes do surto de crescimento, o tratamento indicado é a remoção do molar afetado seguida de alinhamento ortoantico dos dentes vizinhos. Se for durante o surto de crescimento, o molar deve ser observado em intervalos de 6 meses. Durante ou após o surto de crescimento pode-se fazer reconstrução protética se os dentes vizinhos não estão inclinados e a infra-oclusão é pequena e estável. Em todos os outros casos, o molar afetado deve ser extraído. O espaço deixado pode fechar espontaneamente, por tratamento ortoantico ou protético.