A Teoria Econômica da Prática Médica

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1 A Teoria Econômica da Prática Médica Prof. Giácomo Balbinotto Neto Economia da Saúde UFRGS Bibliografia Recomendada Cap. 15 Cap. 9 & 10 Cap. 3 (p.75-92) e Cap. 5 2 Introdução Nesta aula focamos o médico como um tomador de decisões, seja na prática individual, seja na prática em grupo. Visto que o médico, na sua condição de agente do paciente, em grande parte controla e direciona o uso dos insumos médicos, as decisões da prática de um médico influenciam profundamente a quantidade, a qualidade e os custos do sistema de saúde. 3 [UFRGS] 1

2 Introdução A grande vantagem dos médicos sobre os pacientes no que se refere à detecção de informações leva os pesquisadores a questionar se o médico típico é de fato um agente perfeito ou se as vezes até induz a demanda por parte do paciente a fim de aumentar a própria renda. 4 Teoria da Agência Aplicada à Saúde Uma relação de agência ocorre quando um principal (por exemplo, um paciente) delega autoridade decisória a uma outra parte, um agente (por exemplo, um médico). Na relação médico-paciente o paciente (principal) delega autoridade ao médico (agente), que em muitos casos, é também o prestador de serviços recomendado. 5 Teoria da Agência Aplicada à Saúde A delegação de autoridade do principal ao agente é devido ao fato de que os principais reconhecem que são relativamente desinformados para arcar com a maior parte das decisões a serem tomadas e que esta deficiência pode ser resolvida com um agente bem informado. Assim sendo, a informação assimétrica e a relação agente principal são fenômenos estritamente relacionados. 6 [UFRGS] 2

3 Teoria da Agência Aplicada à Saúde O problema para o principal é determinar e assegurar que o agente está agindo no melhor interesse do principal. Infelizmente os interesses podem divergir, e pode ser difícil conceber arranjos e contratos que eliminem os conflitos de interesse. 7 Modelo Geral de Agente-Principal Proprietário (Principal) Pagamento por serviços serviços Administração Corporativa (Agente) Custos de agência 8 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica Um modelo de benchmark descrevendo o médico como alguém que procura maximizar a utilidade de renda, lazer e induzimento abrange a maior parte do comportamento observado dos médicos. 9 [UFRGS] 3

4 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) O modelo de McGuire e Pauly (1991) captura a maioria dos comportamento dos médicos observados como casos especiais de um médico que toma decisões médicas para maximizar a utilidade. 10 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) No modelo de benchamark, o médico obtém utilidade da: (i) renda líquida; (ii) lazer; (iii) desutilidade do induzimento, que consiste nos próprios esforços do médico para induzir os pacientes a comprarem mais assistência do que parecer ser medicamente necessária. 11 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) No modelo, a dúvida com relação a demanda induzida pelo fornecedor é se os médicos usam a sua vantagem de conhecimento para abusar de seu papel de agente, com o propósito de auferir ganhos monetários. Isto ocorre devido aos problemas de assimetria de informação. 12 [UFRGS] 4

5 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) Suponha que a função utilidade dom médico seja dada por: U = U(π, L, I) π = renda líquida da prática médica; L = tempo de lazer do médico; I = grau de induzimento da demanda. 13 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) O médico pode escolher qualquer quantidade de esforço laboral e esforço de induzimento consistente com o nível de lucro implícito por estas escolhas. O médico tem que optar por um trade-off entre três pares de objetivos: Renda liquida ( π) e lazer (L) Lazer (L) e Induzimento (I) Renda Líquida (π) e Induzimento (I) 14 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) # - o trade off entre renda e lazer e a oferta de mão-de-obra dos médicos. 15 [UFRGS] 5

6 16 IV y O MODELO ESTÁTICO SIMPLES DE OFERTA DE MÃO-DE-OBRA w I h 0 h 0 h h III II 0 h 0 h 17 O MODELO ESTÁTICO SIMPLES DE OFERTA DE MÃO-DE-OBRA w Curva de Oferta Efeito renda dominante Efeito substituição dominante 0 H 18 [UFRGS] 6

7 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) Os gráficos mostram que a renda do médico, e particularmente o efeito-renda, desempenham um papel crítico na determinação do quanto ela está disposto a trabalhar. 19 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) O trade-off entre renda liquida (π) e induzmento (I). O modelo propõe que os médicos não gostam de induzir a demanda por parte dos pacientes. Com cada unidade de assistência induzida ao paciente, o médico vivencia um declínio na utilidade que deve ser compensado pela utilidade extra ganha com renda extra trazida pelo induzimento. 20 Um Modelo de Benchmark da Prática Médica: O modelo de McGuire e Pauly (1991) No modelo, temos que o processo de escolha de níveis de renda líquida (π) e induzimento (I), as curvas de indiferença representam as preferências do médico. As curvas de indiferença são positivamente inclinadas porque um dos dois bens I, é na verdade um mal. Assim, para permanecer na mesma curva de indiferença, o médico tem que ganhar uma renda liquida adicional para compensar a desutilidade de se engajar num nível mais alto de I. As curvas de indiferença mais altas são mais preferidas. 21 [UFRGS] 7

8 O modelo de McGuire e Pauly (1991): Resposta do médico à redução nas taxa de lucro Renda Líquida U1 E1 U2 A E2 B 0 IE1 IE2 Induzimento 22 Demanda Induzida Pelo Fornecedor Demanda Induzida Pelo Fornecedor A observação de que os preços dos serviços médicos não eram menores em áreas onde houvesse mais médicos em termos per capita (maior densidade d d médica) e que a densidade d d médica estivesse positivamente correlacionada com a intensidade do tratamento dos pacientes levou a noção de demanda induzida pelo médico (physician-induced demand PID). 24 [UFRGS] 8

9 Demanda Induzida Pelo Fornecedor A demanda induzida pelo médico (physician-induced demand PID) existe quando um médico influencia a demanda de um paciente por cuidados médicos de um modo que seja contrário ao julgamento do médico do que seja do melhor interesse do paciente. 25 Demanda Induzida Pelo Fornecedor A demanda induzida pelo fornecedor refere-se a um desvio do comportamento dos médicos das suas responsabilidades de agente a fim de prestar assistência em interesse próprio, p em vez do interesse dos pacientes. O comportamento de induzimento por parte dos médicos pode ser compreendido como uma forte tentativa de aumentar a própria renda ao sofrer uma redução de lucratividade na sua prática. 26 Demanda Induzida Pelo Fornecedor As características que permitem o exercício de indução da procura remetem de forma quase direta para problemas de informação assimétrica entre o médio (agente) e o paciente (principal). [cf. Calcott (1999)] 27 [UFRGS] 9

10 Demanda Induzida Pelo Fornecedor O conceito de indução da demanda na área da economia as saúde implica que, devido a noção de que, devido a sua maior e melhor informação e conhecimento, os profissionais da saúde, principalmente os decisões clínicos, têm capacidade de artificialmente criar uma demanda ara seus serviços consulta adicional, uma operação que não é estritamente necessária, mais um teste diagnóstico etc. 28 Demanda Induzida Pelo Fornecedor Os trabalhos iniciais sobre a indução da demanda por parte dos médicos são devidos a Shain e Roemer (1959) e Roemer (1961), que encontraram uma forte correlação entre a disponibilidade de leitos de hospital e sua utilização, sendo sugerida a interpretação de que se um hospital tinha um leito vazio tenderia a preenche-lo. 29 Demanda Induzida Pelo Fornecedor O modelo de oferta e demanda mostra aumentos na quantidade resultando de um aumento na oferta. O teste de honorários de Uwe Reinhardt propõe que a demanda induzida é identificada quando a demanda aumenta suficientemente para fazer o preço (honorários) aumentar. 30 [UFRGS] 10

11 Demanda Induzida Pelo Fornecedor P S1 S2 Preços dos serviços, ou honorários p 2 p1 p2 p3 D2 D3 Efeito DIF D1 q1 q3 q2 q 2 Q 31 Demanda Induzida Pelo Fornecedor Há uma demanda induzida quando o provedor de serviços médicos, atuando como agente do paciente, provoca ou causa um nível de consumi distinto d nível que o paciente haveria selecionado se tivesse a mesma informação que o provedor (há um problema de risco moral por parte do médico). Exemplo: o mercado de medicamentos no Japão, no qual o médico realiza o disgnóstico e vende medicamentos ao paciente em troca de um benefício. (Iiuzuka, 2007). 32 Demanda Induzida Pelo Fornecedor Saúde do paciente Demanda induzida Ponto onde Bmg=Cmg Exceso de tratamento Tratamento 33 [UFRGS] 11

12 Evidências Empíricas da Demanda Induzida: Grytten, Carlsen e Sorensen (1995) 34 Evidências Empíricas da Demanda Induzida: Voorde et al. (2001) 35 Evidências para o caso do Brasil 36 [UFRGS] 12

13 A Hipótese da Renda-Alvo Evans (1974) A Hipótese da Renda-Alvo Evans (1974) A hipótese da renda-alvo sugere que os médicos usam a sua vantagem discricionária e informacional para alcançar um nível-alvo de renda ou uma melhoria na sua renda-relativa. 38 A Hipótese da Renda-Alvo Evans (1974) A hipótese de Evans (1974) é de que os médicos estabelecem uma renda desejável e buscam atingir este nível de renda, ou restaurá-lo sempre que a renda real cair abaixo desses alvos. 39 [UFRGS] 13

14 Áreas Pequenas (Unwarranted Variation) Áreas Pequenas Um outro conjunto de problema de informação importante está associado com a tecnologia. Existe incerteza dos médicos quanto aos cuidados de saúde apropriados e aos resultados e relativa efetividade dos tratamentos alternativos. 41 Áreas Pequenas Os médicos diferem nos seus padrões de prática clínica. Onde um médico sugere cirurgia, outro pode preferir prescrever uma terapia baseada em medicamentos. Assim, não é surpreendente que existam variações na prática clínica, pois muito do conhecimento médico é ambíguo e poucos serviços são absolutamente necessários, pelo que há uma larga margem de escolhas alternativa. 42 [UFRGS] 14

15 Áreas Pequenas A idéia central aqui é que a existência de incerteza nos tratamentos leva à falta de consenso quanto a melhor prática clinica, o que leva ao desenvolvimento várias práticas. 43 Áreas Pequenas A existência de variações na prática clínica tem fortes implicações em termos de atuação de política econômica, em que as seguintes questões são colocadas: (i) será que estas variações significam que existem cuidados médicos desnecessárias ou desapropriados? (ii) será que é apenas um problema de informação, que a disseminação de investigação médica poderia solucionar? (iii) será que se deve chegar ao ponto de estabelecer normas para a prática clínica? 44 Áreas Pequenas O desenvolvimento da denominada medicina baseada em evidências e a discussão sobre a criação de orientações de prática sugerem que têm sido dadas respostas positivas a estas questões. 45 [UFRGS] 15

16 Áreas Pequenas O problema das variações na prática clínica consiste na considerável diversidade nas taxas de utilização per capita de muitos procedimentos médicos e cirúrgicos que é comum encontrar em pequenos mercados geográficos próximos. 46 Áreas Pequenas As variações de prática clínica têm sido associadas com a incerteza existente quanto ao tratamento (ou meio de diagnóstico) adequado, o que permite que cada zona geográfica se desenvolvam práticas clínicas diferentes. 47 Áreas Pequenas Os próprios médicos são bem informados? Eles conhecem o verdadeiro grau de eficácia dos procedimentos médicos eu fornecem? Como as intervenções médicas se tornam amplamente aceitas como um padrão de prática médica? qual a maneira apropriada de criar e disseminar informação sobre a eficácia da intervenção médica sua produtividade marginal? 48 [UFRGS] 16

17 Áreas Pequenas Estudo pioneiro de Glover (1938) na Inglaterra. Lewis (1969) Kansas (EUA) Wennberg e Gittelsohn (1975) Maine (EUA) Wennberg (1990) Iowa (EUA) Roos et al. (1986) Canadá McPherson et al. (1981) Canadá Chassin et al (1986) Medicare (EUA) Phelps e Parente (1990) new York (EUA) [UFRGS] 17

18 Source: Wennberg 1999 Source: Wennberg Áreas Pequenas 53 Áreas Pequenas As variações em áreas pequenas (SAV) referem-se às variações freqüentemente grandes, entre áreas, nas taxas de uso per capita, descobertas em relação a muitos procedimentos médicos e cirúrgicos. Essas variações foram encontradas nos EUA e em muitos outros países. 54 [UFRGS] 18

19 Pequenas Áreas As variações em pequenas áreas (SAV) são interpretadas de forma a sugerir que existem uma quantidade considerável de tratamentos desnecessários e inapropriados sendo prestados. 55 Pequenas Áreas Mesmos que os médicos atuassem como agentes perfeitos para seus pacientes, a sua própria falta de conhecimento do verdadeiro grau de eficácia dos procedimentos disponíveis criaria perdas de bem-estar social para o paciente, um problema econômico derivado da difusão inadequada da informação médica. [cf. Phelps (2000)] 56 Pequenas Áreas A moderna pesquisa sobre as variações em pequenas áreas deriva do trabalho pioneiro de Jon Wennbert et al. (1989) que estudaram mercados hospitalares da Nova Inglaterra (EUA) e encontraram que, haveria grandes variações entre pequenos mercados de serviços médicos. 57 [UFRGS] 19

20 O Custo Social da Utilização Inadequada em Saúde A questão mais importante, embora controvertida, na literatura as SVA (small variation area) é a proposição de que a substancial variação nas taxa de utilização é uma indicação de assistência inapropriada. A economia alcançada com a melhoria da qualidade assistência e com a redução da utilização excessiva fez com que o foco nacional se transferisse para pesquisas sobre resultados para pacientes. 58 O Custo Social da Utilização Inadequada em Saúde O custo econômico da desinformação do médico pode ser teoricamente identificado, supondo que a curva de benefício marginal (BMg*) represente o verdadeiro d benefício ao paciente que recebe informação completa. Neste caso a taxa de utilização do serviço seria R2. 59 O Custo Social da Utilização Inadequada em Saúde Se a falta de conhecimento dos médicos os tiver levado a acreditar que BM1 representa os verdadeiros benefícios, então a área A descreveria o valor da oportunidade perdida pelos pacientes, a sua perda de bem-estar social. Esta área representa a ineficiência ou a perda de bem-estar social para a sociedade proveniente da subutilização dos recursos. 60 [UFRGS] 20

21 O Custo Social da Utilização Inadequada em Saúde A verdadeira disposição do paciente para pagar, representada por BMg* excede o custo marginal de cada unidade de assistência de R1 para R2. De modo similar, a perda de de bem-estar social advinda de uma utilização ineficientemente excessiva à taxa de R3 é dada pelo triangulo B. 61 Pequenas Áreas P BMg1 BMg2* BMg2 Verdadeiro benefício marginal Cmg e A B CMg BMg 0 R1 R2 R3 X Taxa de utilização da intervenção X 62 Pequenas Áreas O custo de bem-estar é dado pela soma das áreas A e B. Do ponto de vista econômico existem tanto erros de excesso de utilização de recursos (R3 > R2) como erros de insuficiente utilização de recursos (R1< R2). 63 [UFRGS] 21

22 Pequenas Áreas No caso em que o benefício marginal é menor do que o custo marginal - (R3 > R2) haveria utilizações alternativas de recursos mais vantajosas na área de saúde. Já no caso em que há insuficiente utilização de recursos -(R1< R2) temos que o benefício marginal excede o custo marginal e seria apropriada uma maior utilização dos recursos. 64 Pequenas Áreas Para estimativas dos custos da variação na prática médica, Phelps e Parente (1990) estimaram que a perda agregada anual em termos de bem-estar devido a variação da prática médica situou-se em torno de $7 bilhões de dólares. 65 Pequenas Áreas Na literatura de serviços de saúde vem crescendo o conceito de que a análise de custo-efetividade e outras formas de avaliação de programas são os melhores meios de se identificarem e priorizarem tratamentos pelos seus efeitos no bemestar social. 66 [UFRGS] 22

23 Pequenas Áreas Wennberg (1984) argumentou que grande parte da variação observada na prática médica está relacionada ao grau de incerteza do médico a respeito do diagnóstico e tratamento. Quando existe pouco consenso sobre o efeito de um procedimento médico, uma ampla gama de escolhas de tratamento reside dentro das fronteiras da prática aceita. 67 Pequenas Áreas A adoção do modelo de mal informação médica sobre a eficácia marginal das intervenções médicas como causa destas variações, nós podemos estimar as perdas de bem-estar associadas com estas variações. Se o modelo subjacente estiver correto, as estimativas sustentam fortemente uma política de conduzir estudos e disseminar amplamente os resultados sobre as corretas abordagem de se tratar uma doença ou das intervenções médicas, visto que o valor d tais estudos iriam exceder seus custos significativamente, mesmo para intervenções muito infrequentes e com baixa variação de intervenções. 68 Pequenas Áreas: Sugestão de Leitura PMC /pdf/cmaj pdf /3/2/ [UFRGS] 23

24 Variações Entre Países A nível internacional, as variações de prática clínica podem-se dever a fatores institucionais, diferenças na organização interna de cada sistema de saúde e/ou a diferença de percepções e valores. 70 You tube classes 71 Discriminação de Preços pelos Médicos [UFRGS] 24

25 Discriminação de Preços pelos Médicos Discriminação de preço é a prática de cobrar, pelo mesmo produto, preços diferentes de consumidores diferentes. A discriminação de preços pode ser vista como um meio dos médicos maximizarem os lucros de sua atividade. 73 Discriminação de Preços pelos Médicos Quando a discriminação de preços é possível, uma firma maximiza lucros igualando os custos marginais e a receita marginal em cada um dos sub-mercados, diferenciados pelo grau da elasticidade preço. 74 Discriminação de Preços pelos Médicos A discriminação de preços pelos médicos pode aumentar os lucros dos mesmos, em parte porque a assistência a saúde, em geral, não pode ser revendida pelos seus receptores. 75 [UFRGS] 25

26 Discriminação de preço Discriminação de preço de primeiro grau Prática de cobrar de cada consumidor um preço diferente, equivalente a seu preço de reserva, ou o máximo que ele estaria disposto a pagar pelo produto. 76 Discriminação de preço Discriminação de preço de primeiro grau na prática $/Q P 1 P 2 P 3 P* 4 A cobrança de seis preços diferentes implica maiores lucros. Se apenas um preço P* 4, for cobrado, haverá menos consumidores, e aqueles conusmidores que atualmente pagam P 5 or P 6 obterão um excedente. CMg P 5 P 6 D RMg 0 Q Quantidade 77 Discriminação de preço Discriminação de preço de primeiro grau Exemplos de discriminação imperfeita de preços surgem em situações onde o produtor é capaz de segmentar o mercado e cobrar preços diferentes pelo mesmo produto. 78 [UFRGS] 26

27 Sugestão de Leitura Reuben Kessel. Price Discrimination in Medicine. Journal of Law and Economics Vol. 1 (1958), pp A Teoria Econômica da Prática Médica Prof. Giácomo Balbinotto Neto Economia da Saúde UFRGS [UFRGS] 27