Fortalecimento muscular em pacientes com condromalácia patelar

Transcrição

1 1 Fortalecimento muscular em pacientes com condromalácia patelar Maria Rachel Pessoa da Silva 1 rachel.pessoa_fisio@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapias manuais_ Faculdade de FAIPE Resumo Condromalácia de patela é um termo aplicado à perda de cartilagem envolvendo uma ou mais porções da patela; sua incidência na população é muito alta, aumentando conforme a faixa etária, sendo mais comum em pacientes do sexo feminino e com excesso de peso. A prática de exercício, aumenta os níveis de produção deste liquido lubrificante, diminuindo e amenizando os principais sintomas de dor e de crepitação. O presente estudo caracterizou-se por ser analítico descritivo de revisão bibliográfica. A seleção dos artigos ocorreu a partir de busca nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LiLacs) e Scientific Eletronic Library Online ScieLo, publicados entre 2005 a Pode-se concluir que o objetivo do presente estudo foi alcançado de forma satisfatória, pois foi possível ter resultados com relação ao Fortalecimento muscular em pacientes com condromalácia patelar. Os resultados permitem concluir que o fortalecimento muscular torna-se de suma importância em pacientes com condromalácia pelo mal alinhamento da patela, mantendo a estabilidade articular e o equilíbrio entre os grupos musculares antagonistas (flexores/extensores, adutores/abdutores). Palavras-chave: Fortalecimento muscular; Condromalácia Patelar; Fisioterapia. 1. Introdução Condromalácia de patela é um termo aplicado à perda de cartilagem envolvendo uma ou mais porções da patela; sua incidência na população é muito alta, aumentando conforme a faixa etária, sendo mais comum em pacientes do sexo feminino e com excesso de peso [...] [...] As causas de condromalácia incluem instabilidade, trauma direto, fratura, subluxação patelar, aumento do ângulo do quadríceps (ângulo Q), músculo vasto medialineficiente, mau alinhamento pós-traumático, síndrome da pressão lateral excessivae lesão do ligamento cruzado posterior (FREIRE et al, 2006; AZEVEDO, 2008; BORGES, 2013). De acordo com Ferreira et al (2008); Pinto (2009), o tratamento adequado é baseado nos exames clínico e físico, na história do paciente e nos estudos radiológico e nucleotídico apropriados bem como no estágio, na duração e na gravidade da lesão [...] [...] O reforço na musculatura do quadríceps se torna necessário para uma melhora na articulação do joelho, como exercícios isométricos de fortalecimento visando manter a estabilidade articular e o equilíbrio entre os grupos musculares antagonistas (flexores/extensores, adutores/abdutores, etc.). Os exercícios isotônicos pendulares são também indicados desde que se respeite a amplitude de movimento em relação à dor. Dentre os vários benefícios do fortalecimento muscular, pode-se destacar uma melhora no estado de tônus muscular e nos movimentos das articulações bem como um reforço maior das mesmas. 1 Pós graduanda em Fisioterapia Ortopedia e Traumatologia e graduada em Fisioterapia. 2 Graduada em Fisioterapia; Mestre em Bioética e Direito em Saúde; Especialista em metodologia do Ensino Superior; Doutorando em Saúde Pública.

2 2 O autor supracitado relata ainda que uma das principais características da condromalácia é a crepitação, que pode ser gerada por uma baixa na produção de líquido sinovial para a articulação. A prática de exercício, aumenta os níveis de produção deste liquido lubrificante, diminuindo e amenizando os principais sintomas de dor e de crepitação. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Anatomia do joelho A articulação do joelho é a maior e uma das mais complexas articulações do corpo. Ela é uma articulação em dobradiça sinovial, que satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação de peso, permitindo livre movimento em um plano somente combinado com considerável estabilidade, particularmente em extensão (MULLER, 2006; CIRIMBELLI, 2005). Geralmente estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis na maioria das articulações sacrificando uma pela outra. Entretanto, no joelho ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos, músculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies articulares (GARRIDO et al, 2009; NUNO et al, 2012). O joelho consiste em três articulações inter-relacionadas: femorotibial, femoropatelar e tibiofibular proximal. Há quatro ossos sesamóides: a patela, a fabela medial e lateral e o sesamóide poplíteo. O suporte ligamentoso primário para o joelho é proporcionado pelos ligamentos colaterais, medial e lateral, e os ligamentos cruzados, cranial e caudal, intraarticulares. Interpostos entre os côndilos femorais e o platô tibial estão os meniscos medial e lateral (PAVAN, 2009; SILVA e SILVA, 2012). Figura 1: Anatomia joelho Fonte: Músculos do joelho De acordo com Guaitanele (2005); Lima (2007), os quatro extensores do joelho consistem em reto da coxa, vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial são coletivamente conhecidos como quadríceps femoral. O ligamento da patela (também conhecido como ligamentum patellae, tendão patelar e tendão infrapatelar) é a extensão do complexo muscular do quadríceps desde o pólo inferior da patela até a tuberosidade da tíbia, na parte ântero-posterior [...]

3 3 [...] o tendão de inserção destas porções do músculo quadríceps da coxa é o mesmo que serve à inserção do músculo reto da coxa. O ligamento patelar, que se estende do ápice da patela à tuberosidade da tíbia, é, na verdade, a extremidade distal do tendão do quadríceps. Este tendão emite fortes expansões fasciais, os retináculos medial e lateral da patela, que unem seus lados e o ligamento patelar aos côndilos femorais e tibiais e ajudam a formar a cápsula da articulação do joelho. Os principais flexores do joelho consistem em três grandes músculos femorais, coletivamente conhecidos como músculos isquiotibiais da coxa: bíceps femoral, semitendíneo e semimenbranáceo. Os músculos isquiotibiais atravessam tanto a articulação do joelho como a do quadril e, portanto, têm função não apenas como flexores do joelho, mas também extensoras do quadril [...] [...] na flexão da perna ela pode tocar a face posterior da coxa, sendo a extensão o retorno do segmento de qualquer grau de flexão. A extensão é, obviamente, menos ampla. Outros músculos que compõem a flexão do joelho são: gastrocnêmio, poplíteo e o trato iliotibial (Dangelo e Fattini, 2004 apud Lima 2007). Figura 2: Anatomia joelho Fonte: Patela A patela é um osso sesamóide incluído no tendão do músculo quadríceps. A superfície articular interna é lisa e curva, para a completa articulação com a tróclea. A articulação deslizante normal da patela e tróclea é necessária para a manutenção das exigências nutricionais das superfícies articulares troclear e patelar [...] [...] A ausência de articulação normal resulta na degeneração da cartilagem articular troclear. A patela é também componente essencial no mecanismo funcional do aparelho extensor mantendo uma tensão regular quando o joelho é estendido, e também atua como um braço de alavanca, aumentando as vantagens mecânicas do grupo do músculo quadríceps. Juntamente com todo o aparelho extensor, fornece estabilidade à articulação do joelho (PONTEL, 2005; SILVA, 2005; PALMER, 2009).

4 4 Figura 3: Patela Fonte: De acordo com Thompson (2005); Tontini e Aroca (2008), o papel da patela consiste em aumentar a distância em relação ao eixo da articulação, proporcionar uma superfície articular lisa e proteger a face anterior do joelho. Sua fixação está a cargo de mecanismos estáticos e dinâmicos. Os autores acima relatam também que a patela funciona como um fulcro que aumenta a vantagem mecânica do músculo quadríceps femoral. A estabilidade ativa da patela resulta da tração exercida pelo músculo vasto medial, que confere certo grau de estabilidade estática, juntamente com outros tecidos moles. O sulco troclear também contribui para a estabilidade, auxiliando pelo tamanho da patela e pela orientação vertical da mesma. 2.2 Biomecânica femoropatelar A articulação femoropatelar é constituída pela face patelar (fêmur) e a face posterior da patela, esses dois ossos precisam funcionar em perfeita harmonia para que haja não só um bom deslizamento da patela sobre o fêmur, mais também para que os côndilos femorais possam rolar, deslizar e rodar sobre o platô tibial [...] [...] O perfeito funcionamento femoropatelar será influenciado vigorosamente pelos estabilizadores estáticos (estruturas não contráteis) e dinâmicos (estruturas contráteis) da articulação. A patela se desloca constantemente nos movimentos ativos do joelho, movimentando-se, em um padrão com um formato de C. No plano frontal em extensão do joelho a 0 graus começa supero lateral, a partir dos primeiros 40 graus de flexão a patela tornar-se mais inferiorizada e medializada. No plano sagital a patela sofre uma flexão de 65 a 75 graus, que ocorre depois da flexão da tíbia (VEIGA, 2007). Figura 4: Biomecânica Fonte:

5 5 2.3 Condromalácia Segundo Ferreira et al (2008), a condromalácia patelar, é caracterizada pelo amolecimento da cartilagem articular devido a fatores como o desequilíbrio bioquímico do líquido sinovial. É uma patologia na qual a cartilagem da superfície articular da patela apresenta-se rugosa. O autor acima relata que para a maioria dos autores, a condromalácia patelar é um amolecimento seguido de fragmentação da cartilagem articular em consequência das alterações do mecanismo extensor do joelho. Figura 5: Condromalácia Fonte: Classificação Segundo Monnerat et al, (2010), a classificação descrita por Outerbridge (1961), existem 4 níveis de condromalácia patelar, de acordo com o estágio de deterioração da cartilagem: - I - amolecimento da cartilagem e edemas - II - fragmentação de cartilagem ou fissuras com diâmetro - III - fragmentação ou fissuras com diâmetro > 1,3cm - IV - erosão ou perda completa da cartilagem articular, com exposição do osso subcondral. Figura 6: Classificação da Condromalácia Fonte: Etiologia As causas da condromalácia envolvem alterações de alinhamento da patela, que excursiona fora do local adequado, ocasionando atrito entre sua superfície articular e a superfície articular

6 6 do fêmur, desse modo provocando desgaste [...] [...] Tais alterações de alinhamento muitas vezes estão relacionadas à desequilíbrios da musculatura do quadríceps como atrofias, hipotrofias e encurtamentos musculares; variações anatômicas tanto do fêmur como da patela (rotação interna femural, tróclea rasa, patela alta,...). Também estão correlacionados microtraumatismos de repetição, bastante comuns em esportes de impacto (futebol, vôlei, basquete,...). Deve ainda ser citada a chamada causa idiopática, quando não são identificadas alterações anatômicas que justifiquem o desenvolvimento da doença (MONNERAT et al, 2010). Figura 7: Encurtamento Fonte: Quadro Clínico De acordo com Ramos (2011), os principais sintomas podem ser: dor na região anterior do joelho (atrás da patela) ao subir e descer escadas ou mesmo ladeiras, aos exercícios físicos, ao levantar de uma cadeira, ao agachar-se e até mesmo ao manter o joelho flexionado por períodos prolongados; crepitação e estalidos atrás da patela ao flexionar e extender o joelho, por vezes audíveis; edema e derrame articular que são ocasionados pelo acúmulo excessivo de líquido sinovial formado no processo inflamatório. Figura 8: Quadro clínico Fonte:

7 Diagnóstico Nos pacientes jovens, as lesões da cartilagem, se não forem diagnosticadas e tratadas, podem resultar em osteoartrose prematura. Utilizando-se a radiografia simples e a tomografia computadorizada, consegue-se diagnosticar lesões condrais, indiretamente, pela presença de osteófitos, cistos e esclerose subcondrais e redução do espaço articular, e injetando-se contraste intra-articular é possível, por meio destes dois métodos, demonstrar diretamente lesões condrais, notadamente pela tomografia computadorizada. A ressonância magnética, com seu excelente contraste de partes moles, é a melhor técnica de imagem disponível para estudo das lesões de cartilagem (FREIRE et al, 2006). Fonte: Figura 9: Ressonância Tratamento Normalmente o tratamento para condromalácia é conservador e dificilmente reverterá o quadro de lesão da cartilagem. No entanto, ocorrerá melhora nos sintomas dolorosos e funcionais do joelho. O tratamento conservador consiste na correção do mal alinhamento da patela através de programas de fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela. Muitos pesquisadores buscam o recrutamento seletivo do Vasto Medial Oblíquo, com o intuito de otimizar o tratamento (MONNERAT et al, 2010). Fonte: Figura 10: Fortalecimento de quadríceps

8 8 3. Metodologia O presente estudo caracterizou-se por ser analítico descritivo de revisão bibliográfica. A seleção dos artigos ocorreu a partir de busca nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LiLacs) e Scientific Eletronic Library Online ScieLo, publicados entre 2005 a Foi realizado um levantamento e análise em materiais bibliográficos como: 16 artigos científicos no idioma Português e 6 Monografias. Os descritores utilizados para a busca das referências foram: Fortalecimento muscular, Condromalácia Patelar e Fisioterapia. Como critério de inclusão as referências deveriam abordar o fortalecimento muscular em pacientes com condromalácia patelar, ou que contribuíssem para o objetivo da pesquisa. Foram excluídas as referências publicadas antes de 2005 e que não se enquadraram no ponto de vista do presente estudo. Foi encontrado um total de 45 referências, onde 20 foram excluídas por não se enquadrar no enfoque do estudo, sendo assim selecionadas 25 referências. Para análise dos resultados foi realizada uma tabela, que continha de forma organizada autores, tipos de fortalecimento e resultados. 4. Resultados e Discussão Os artigos escolhidos foram criteriosamente analisados extraindo informações primordiais relacionadas ao tipo de estudo e os tipos de fortalecimento muscular em pacientes com condromalácia patelar e como estes poderiam contribuir para a restauração do movimento do joelho. Autor / Ano Tipos de fortalecimento Resultados Gabriel (2005) Fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela. Correção do mal alinhamento Marczyk e Gomes (2006) Exercícios isométricos e contra resistência Mantém-se o trofismo dos músculos quadríceps, adutores, abdutores e isquiotibiais Domingues (2008) Cinesioterapia ativa E uma importante etapa para recuperação das lesões de joelho como a condromalácia Ferreira et al, (2008) Atividade aquática e a musculação Mantem a estabilidade articular e o equilíbrio entre os grupos musculares antagonistas (flexores/extensores, adutores/abdutores Monnerat et al (2010) Fortalecimento do vasto intermédio e do vasto lateral Posicionamento da patela Segundo Gabriel (2005), o tratamento adequado é baseado nos exames clínico e físico, na história do paciente e nos estudos radiológico apropriados bem como no estágio, na duração e na gravidade da lesão. Normalmente o tratamento para condromalácia é conservador e dificilmente reverterá o quadro de lesão da cartilagem. No entanto, ocorrerá

9 9 melhora nos sintomas dolorosos e funcionais do joelho. O tratamento conservador consiste na correção do mal alinhamento da patela através de programas de fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela. Marczyk e Gomes (2006), afirmam em seu estudo que a partir de 48 horas do trauma, pode-se iniciar os exercícios isométricos, com isso mantém-se o trofismo dos músculos quadríceps, adutores, abdutores e isquiotibiais. Após a diminuição da dor está indicado o uso de movimentação passiva e ativa da articulação do joelho. Os exercícios contra resistência devem ter progressão lenta, individualizada, dependendo da presença da dor, do derrame, e da força muscular desenvolvida. Os exercícios devem ser feitos entre 0 e 30 graus de flexoextensão do joelho. O autor relata também que além do fortalecimento muscular, não deve ser esquecido o alongamento da banda iliotibial, pois seu encurtamento pode determinar lateralização da patela, e o alongamento dos isquiotibiais, pois o encurtamento destes acarreta mais pressão na articulação femoropatelar. Confirma-se no estudo de Domingues (2008), que o fortalecimento do músculo vasto medial por meio da cinesioterapia ativa é uma importante etapa para recuperação das lesões de joelho como a condromalácia, não porque seja um músculo extensor terminal do joelho ou pela ocorrência de maior hipertrofia em relação às outras porções do quadríceps, mas porque sua porção mais distal é um importante estabilizador dinâmico da tendência natural da patela em lateralizar-se. De acordo com Ferreira et al (2008), como o reforço na musculatura do quadríceps se torna necessário para uma melhora na articulação do joelho, deve-se considerar dois tipos de exercício físico: a atividade aquática e a musculação. A atividade aquática é mais indicada, pois neutraliza o impacto sobre as articulações. Portanto, recomenda-se hidroterapia e alongamentos associados a exercícios isométricos de fortalecimento visando manter a estabilidade articular e o equilíbrio entre os grupos musculares antagonistas (flexores/extensores, adutores/abdutores, etc.). Os exercícios isotônicos pendulares são também indicados desde que se respeite a amplitude de movimento em relação à dor. O autor citado acima relata ainda que deve ser dada uma maior atenção no trabalho muscular do quadríceps, por razões, como compressão e relaxamento da cartilagem patelar, difusão de enzimas nociceptivas extra-articulares dentro da articulação, tensão dos ligamentos parapatelares e produção de endorfinas. Inicialmente, os exercícios dedicados ao quadríceps devem ser isotônicos, passando para concêntricos de pequena amplitude, mas ao persistir a dor, devem ser iniciados exercícios de contração isométrica. Pode-se observar a importância do fortalecimento muscular no estudo de Monnerat et al (2010), ao destacar que dentre as possíveis causas da condromalácia destacam-se o mau alinhamento e a disfunção muscular. O vetor resultante da somatória das forças do vasto intermédio e do vasto lateral provoca uma tendência de deslocamento lateral da patela. Quando as forças do vasto lateral e do vasto medial oblíquo estão equilibradas, cria-se uma resultante direcionada superiormente no eixo da coxa. Quando não há esse equilíbrio, observam-se alterações no posicionamento da patela. Se houver predomínio do vasto lateral sobre o vasto medial oblíquo, a patela é tracionada lateralmente. 5. Conclusão Pode-se concluir que o objetivo do presente estudo foi alcançado de forma satisfatória, pois foi possível ter resultados com relação ao Fortalecimento muscular em pacientes com condromalácia patelar. Os resultados permitem concluir que o fortalecimento muscular torna-se de suma importância em pacientes com condromalácia pelo mal alinhamento da patela, mantendo a estabilidade articular e o equilíbrio entre os grupos musculares antagonistas (flexores/extensores, adutores/abdutores).

10 10 Com relação ao tipo de exercício, durante os resultados mostraram que no início pode-se começar com exercícios isométricos, com isso mantém-se o trofismo dos músculos quadríceps, adutores, abdutores e isquiotibiais; após o quadro álgico pode se dar início exercício isotônicos passando para excêntricos. Dentre os músculos, os mais citados foram o vasto medial, porque sua porção mais distal é um importante estabilizador dinâmico da tendência natural da patela em lateralizar-se. Devido à natureza multifatorial da condromalácia, muitas têm sido as propostas de intervenção em fisioterapia para esta condição clínica. Entretanto, sugere-se que mais pesquisas ressaltem o fortalecimento muscular em pacientes com condromalácia. Esses dados podem ser úteis no, direcionamento para escolha do planejamento de novos estudos em pacientes com condromalácia. 6. REFERÊNCIAS AZEVEDO, Ana Filipa Costa Pereira Reis. A luxação traumática do joelho revisão. Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina. Covilhã, BORGES, Alex Rodrigo. Joelho. Fisioterapia desportiva, CIRIMBELLI, Luigi Olivo. Tratamento hidroterapêutico na artrose de joelho: estudo de caso. 85p. Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção de título de bacharel em Fisioterapia. Tubarão, CIRIMBELLI, Luigi Olivo. Tratamento hidroterapêutico na artrose de joelho: estudo de caso. 85p. Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção de título de bacharel em Fisioterapia. Tubarão, DOMINGUES CB. Ativação seletiva do vasto medial por meio dacinesioterapia ativa. Fisioterapia em Movimento, 2008; 21 (1): FERREIRA, Cícero Leonardo de Souza. Efeitos dos exercícios de musculação para o fortalecimento da musculatura da coxa em portadora de condromalácia patelar. Coleção Pesquisa em Educação Física - Vol.7, nº ISSN: FREIRE, Maxime Figueiredo de Oliveira. et al. Condromalácia de patela: comparação entre os achados em aparelhos de ressonância magnética de alto e baixo campo magnético. Radiol Bras, 39(3): , GABRIEL, M. R. S.; PETIT, J.D.; CARRIL, M. L. S. Fisioterapia em Traumatologia, Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro (RJ): Revinter, GARRIDO, Carlos Antônio. et al. Estudo comparativo entre a classificação radiológica e análise macro e microscópica das lesões na osteoartrose do joelho. Rev Bras Ortop. 2011;46(2):155-9.

11 11 GUAITANELE, Tais Giseli. A eficácia da aplicação de laser asalga 830nm em pacientes portadores de osteoartrite de joelho. 132 P. Monografia apresentada ao corpo docente da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de fisioterapeuta, Cascavel, LIMA, Adriana Farah. Fisioterapia em lesão do ligamento cruzado anterior com ênfase no tratamento pósoperatório. 57 p. Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade MARCZYK, Luiz Roberto Stigler. GOMES, João Luiz Ellera. Instabilidade femoropatelar: conceitos atuais. Rev Bras Ortop _Vol. 35, Nº8 Agosto, MONNERAT, Eduardo. et al. Abordagem fisioterapêutica em pacientes com condromalácia patelar. Fisioterapia Ser vol. 5 - nº MULLER, Talita Mara. Estudo da eficácia da hidrocinesioterapia no tratamento da artrose de joelho. 100 p. Trabalho apresentado como requisito paraobtenção do título de bacharel em Fisioterapia dafaculdade Assis Gurgacz, Cascavel NUNO, Sérgio Miguel Loureiro. et al. Análise da influência da aplicação de Kinesio Tape na ativação muscular durante um passe de futsal. Mestrado em Fisioterapia, PALMER, R. H. NAVC Conference Veterinary Proceedings. Orlando FL, p , PAVAN, Luana Regina Borges. Luxação patelar e tratamento fisioterapêutico. Trabalho apresentado para conclusão do curso de Medicina Veterinária/ FMU. São Paulo, PINTO, Lílian Simões. Efeito de um programa de fisioterapia aquática na amplitude de movimento de flexão na osteoartrite bilateral de joelho. 53 p. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra, como requisito para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Vassouras, PONTEL, Alexandre. Exercícios aquáticos indicados no tratamento da condromalácia patelar. Monografia apresentada a Universidade FMU RAMOS, Julyana. Condromalácia patelar. Trabalhos Feitos. Com, SILVA, Carlos Roberto. et al. Dicionário Ilustrado de Saúde. Edit. Tendes, 2 a Edição, SILVA, Jacqueline Mota. SILVA, Uilson Geslen Sena. Benefícios de um programa de fortalecimento de quadríceps em pacientes acometidos por osteoartrite: uma revisão de literatura. 50 p. Monografia

12 12 apresentada à Faculdade Nobre de Feira de Santana BA, como requisito parcial obrigatório da Disciplina de TCC II, para obtenção de titulo de Bacharel em Fisioterapia. Bahia, THOMPSON, D. Bandagem funciol- aspectos teóricos. TerAPIA MANUAL, TONTINI, Jaqueline. AROCA, Janaina Paula. Tratamento fisioterapêutico após procedimento cirúrgico de redução de fratura de patela estudo de caso. II Seminário de Fisioterapia da UNIAMERICA: Iniciação Científica,5 e 6 de maio 2008, Foz do Iguaçu, PR ISBN: VEIGA, PHA. Análise Eletromiográfica como Base para o Tratamento das Luxações Recidivas da Patela. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 1, p , jan./mar., 2007.