A importância do treino proprioceptivo em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho

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1 1 A importância do treino proprioceptivo em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho Izis Seixas Cruz 1 izis.cruz@hotmail.com Flaviano Gonçalves Lopes de Souza 2 Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia_ Faculdade de FASERRA Resumo A pesquisa refere-se a importância do treino proprioceptivo em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho. A artroplastia total de joelho constitui uma intervenção cirúrgica. Configurada como ato cirúrgico de grande complexidade e agressividade à articulação, a artroplastia de joelho é classificada como cirurgia de grande porte. O tratamento empregado pela fisioterapia na artroplastia de joelho inclui orientações ao paciente antes mesmo da cirurgia, porém a maior atuação fisioterapêutica será depois do implante, com seus recursos usados nas fases da reabilitação. O treino proprioceptivo ajuda a treinar o sistema proprioceptivo essencialmente em atividades estáticas. O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão bibliográfica. Foi realizado um levantamento e análise em materiais bibliográficos em artigos científicos, monografias, dissertações e livros no idioma Português. A partir das informações citadas, os principais objetivos durante a fase inicial da reabilitação na artroplastia total de joelho são reduzir o edema e a dor. A reeducação proprioceptiva é iniciada quando há completa cicatrização da lesão e arco completo de movimento. Os autores citados acima relatam ainda que o treino proprioceptivo irá promover estabilidade ao joelho. Palavras-chave: Pós-operatório; Fisioterapia; Reabilitação. 1. Introdução A substituição da superfície do joelho no tratamento de doenças agressivas à articulação tem recebido atenção especial a partir do século dezenove. Desde 1860, cogitou-se a interposição de partes moles na reconstrução articular do joelho. Já nas décadas de 1940 e 1950 houve grande avanço na proposta da artroplastia total de joelho 1. A artroplastia total de joelho constitui uma intervenção cirúrgica de comprovada eficácia. Tem aplicabilidade durante longo prazo em idosos, para alívio do quadro álgico no joelho, melhorando a funcionalidade, aumentando a mobilidade, interação entre indivíduos e contribuindo para a saúde psicológica 2. Configurada como ato cirúrgico de grande complexidade e agressividade à articulação, a artroplastia de joelho é classificada como cirurgia de grande porte, em que o paciente recebe monitoramento durante a cirurgia de maneira a evitar um possível quadro infeccioso 3. O tratamento empregado pela fisioterapia na artroplastia de joelho inclui orientações ao paciente antes mesmo da cirurgia, porém a maior atuação fisioterapêutica será depois do implante, com seus recursos usados nas fases da reabilitação 4. 1 Pós graduanda em Fisioterapia em Dermato-Funcional e graduada em Fisioterapia. 2 Graduado em Fisioterapia e Pós Graduado em Cardiorespiratória.

2 2 Diante do exposto acima o presente estudo tem o objetivo de relatar a importância do treino proprioceptivo em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho, pois existe um número crescente de indicação para o uso da artroplastia total de joelho, assim como diversos procedimentos cirúrgicos e próteses diferenciadas, com os indivíduos precisando do tratamento de fisioterapia. 2. Fundamentação teórica 2.1 Anatomia do joelho A articulação do joelho é a maior e uma das mais complexas articulações do corpo. Ela é uma articulação em dobradiça sinovial, que satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação de peso, permitindo livre movimento em um plano somente combinado com considerável estabilidade, particularmente em extensão. Geralmente estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis na maioria das articulações sacrificando uma pela outra. Entretanto, no joelho ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos, músculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies articulares 5. As partes ósseas da articulação do joelho incluem o fêmur distal, a tíbia proximal e a patela. Sua estrutura é complexa, pois consiste em três articulações: uma intermediária entre a patela e o fêmur, outra lateral e a terceira medial entre os côndilos femorais e tibiais. As faces articulares são os grandes côndilos curvos do fêmur, os côndilos achatados da tíbia e as facetas da patela. Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, a femoropatelar e a tibiofemoral. Mas autor supracitado considera ainda a existência de uma terceira articulação no joelho, a articulação tibiofibular superior 6. A articulação tibiofemoral é a articulação entre os dois ossos mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia. Na face anterior da porção distal do fêmur situa-se a tróclea que projeta-se à frente para formar os côndilos femorais, os quais são separados pelo sulco intertroclear condilar 7. De acordo com Cirimbelli (2007) 8, os ligamentos unem os ossos que compreendem uma articulação. Dão estabilidade e permitem o movimento desta articulação. Não podem resistir ao movimento, mas fornecem um controle contra instabilidade na amplitude máxima de movimento da articulação. Os ligamentos cruzados (do latim crux, cruz) anterior e posterior conferem controle e estabilidade ao joelho durante os movimentos inteiros de flexão e de extensão. Estes recebem o seu nome porque formam uma cruz quando vistos de lado ou de frente. Os ligamentos

3 3 cruzados anterior e posterior estendem-se do osso adjacente à fossa intercondilar do fêmur até a tíbia, na frente e atrás da eminência intercondilar, respectivamente. Os ligamentos cruzados são considerados estruturas intra-articulares, embora sejam localizados fora da cápsula sinovial, sendo denominados de acordo com suas inserções relativas à tíbia. Os ligamentos colaterais medial (tibial) e lateral (fibular) impedem movimento passivo do joelho no plano frontal. Secundariamente, os ligamentos colaterais restringem desvio anterior e posterior da tíbia bem como rotação quando o joelho é estendido 9. Segundo Borges (2013) 10, o joelho possui 2 meniscos compostos de fibrocartilagem. Cada menisco localiza-se na periferia de um plateau tibial. Menisco medial: Este menisco possui um formato semilunar e é mais largo posteriormente que anteriormente. Na periferia, o menisco é extensivamente inserido aos ligamentos coronários. Anteriormente, o menisco medial recebe uma parte do ligamento meniscopatelar. Além disso, o corno anterior do menisco é inserido no ligamento transverso o qual conecta-se aos meniscos medial e lateral. No lado medial o menisco é firmemente aderido à cápsula e a porção profunda do ligamento colateral medial. O corno posterior recebe um reforço do tendão do músculo semimembranoso e se insere no espaço intercondilar da tíbia (anterior ao ligamento cruzado posterior); Menisco lateral: O menisco lateral possui uma forma mais circular que o menisco medial. Anteriormente, o menisco lateral recebe o ligamento menisco patelar e o ligamento transverso. Lateralmente, o menisco é menos aderido à capsula que o medial e não se conecta com o Ligamento cruzado lateral. Na parte posterior, o menisco recebe fibras dos ligamentos póstero-lateral da cápsula, parte do tendão do músculo poplíteo e os ligamentos menisco femoral. Dentre as várias funções a ela atribuídas, os meniscos possuem duas funções mecânicas fundamentais: Manter o espaço articular e absorver parte das forças entre a tíbia e o fêmur (amortecedor); Aumentar a congruência da articulação, e assim aumentar a estabilidade articular 11. De acordo com Lima (2007) 12, os quatro extensores do joelho consistem em reto da coxa, vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial são coletivamente conhecidos como quadríceps femoral. O ligamento da patela (também conhecido como ligamentum patellae, tendão patelar e tendão infrapatelar) é a extensão do complexo muscular do quadríceps desde o pólo inferior da patela até a tuberosidade da tíbia, na parte ântero-posterior. O tendão de inserção destas porções do músculo quadríceps da coxa é o mesmo que serve à inserção do músculo reto da coxa. O ligamento patelar, que se estende do ápice da patela à tuberosidade da tíbia, é, na verdade, a extremidade distal do tendão do quadríceps.

4 4 Este tendão emite fortes expansões fasciais, os retináculos medial e lateral da patela, que unem seus lados e o ligamento patelar aos côndilos femorais e tibiais e ajudam a formar a cápsula da articulação do joelho 13. Os principais flexores do joelho consistem em três grandes músculos femorais, coletivamente conhecidos como músculos isquiotibiais da coxa: bíceps femoral, semitendíneo e semimenbranáceo. Os músculos isquiotibiais atravessam tanto a articulação do joelho como a do quadril e, portanto, têm função não apenas como flexores do joelho, mas também extensoras do quadril. Na flexão da perna ela pode tocar a face posterior da coxa, sendo a extensão o retorno do segmento de qualquer grau de flexão. A extensão é, obviamente, menos ampla. Outros músculos que compõem a flexão do joelho são: gastrocnêmio, poplíteo e o trato iliotibial Biomecânica do joelho Os movimentos deste complexo articular são: Flexão, Extensão, Rotação Interna e Rotação Externa e ocorrem em 3 panos: frontal, sagital (flexão e extensão) e transverso (rotação interna e externa). Destes, o plano sagital é o principal deles. Durante a flexão a tíbia desliza posteriormente, e durante a extensão, anteriormente. Leve adução e abdução são fisiologicamente possíveis desde que a tíbia seja completamente estendida sobre o fêmur. Os graus de movimento variam de 0 0 a da extensão máxima para a flexão máxima. Já no plano transverso, onde ocorre a rotação, o grau de movimento varia conforme a flexão, aumentando a medida que esta também aumenta, isso ocorre pois em extensão, os ligamentos e tecidos moles estão tensos e dificultam o movimento. Assim, com o joelho fletido a 90 0, a rotação externa varia de 0 0 a 45 0 e a interna de 0 0 a Artroplastia total de joelho As artroplastias totais de joelho vieram para melhorar a qualidade de vida em pacientes, quando outros métodos conservadores (como a terapia medicamentosa e a fisioterapia) não foram capazes de reduzir a dor e há progressiva limitação funcional nas atividades da vida diária, sendo de grande importância na recuperação da função dos joelhos quando existe indicação de tratamento cirúrgico 16. O conceito de substituição da superfície articular do joelho, para o tratamento de patologias graves dessa articulação, tem recebido atenção desde o século dezenove. Verneuil (1860), sugeriu a interposição de partes moles para a reconstrução articular do joelho 17.

5 5 Nas décadas de 40 e 50 do século passado a artroplastia total de joelho teve grande evolução, devido ao desenvolvimento de materiais inorgânicos adequados para a interposição articular e ao aprimoramento da técnica cirúrgica. Atualmente a artroplastia total do joelho é uma das cirurgias mais realizadas e bem sucedidas da história da ortopedia. Ela têm sido uma arma importante na recuperação da função dos joelhos de pacientes quando existe indicação de tratamento cirúrgico 18. A vida útil das artroplastias do joelho tem aumentado ao longo do tempo em razão da melhora dos instrumentais cirúrgicos, do aprimoramento da técnica cirúrgica e, sobretudo, do aumento do conhecimento da biomecânica do joelho, contribuindo para a evolução dos desenhos dos componentes protéticos. Elas são divididas, de acordo com os componentes articulares a serem substituídos, em dois tipos: a artroplastia total, em que são substituídos todos os três compartimentos articulares (femorotibial medial, femorotibial lateral e o femoropatelar), e a unicompartimental, em que apenas um dos compartimentos, seja o femorotibial medial, seja o lateral, é substituído 19. Segundo Camargos et al., (2007) 20, alguns fatores biológicos e mecânicos ainda comprometem a vida útil das artroplastias. Dentre os fatores biológicos estão a infecção, a reação de corpo estranho aos componentes do implante e o comprometimento das suas estruturas de sustentação, sejam as estruturas capsuloligamentares, seja a própria estrutura óssea. Quanto aos fatores mecânicos, podem-se citar os micromovimentos que ocorrem na interface entre o osso e o material protético e as alterações das tensões no fêmur e na tíbia em razão da instalação das próteses. 2.4 Fisioterapia pós-cirúrgica De acordo com Moreira (2014) 21 esta seção apresenta as fases 1, 2 e 3 da cirurgia: Fase 1: hospitalização: Os objetivos inicialmente são: evitar as complicações depois da cirurgia como a trombose venosa profunda, infecção e embolia pulmonar, diminuir os efeitos prejudiciais da imobilização, tornar o paciente funcional para que possa realizar as atividades de vida diária, obtendo ADM assistida de 5 a 90º de movimentação articular, elevação da perna reta funcional sem demora do componente extensor, desenvolver desempenho motor de 3/5 no teste muscular manual. A fisioterapia inicia no primeiro dia depois da cirurgia, com os indivíduos postos em verticalização, fazendo flexão ativa do joelho operado até 90, com exercícios no aparelho com movimento passivo contínuo (CPM). Os pacientes podem

6 6 andar com dispositivos auxiliares de marcha e apoio de carga no membro operado até o limite da dor. O paciente deve ser orientado sobre a aplicação de gelo-compressãoelevação, exercícios para amplitude de movimento, mobilização patelar e treino de marcha. Fase 2: ambulatorial inicial (3 a 6 semanas): Na fase inicial ambulatorial a ênfase é dada ao controle álgico, e da tumefação, independência à mobilidade, treinamento de transferências posturais, subida de escadas, treino de marcha, manter o que ganhou e evoluir na amplitude de movimento de 0 a 120º e a meta de 3/5 a 4/5 de força. O condicionamento aeróbio deve ser perseguido com o uso de bicicleta ergométrica, com ênfase na flexão ou extensão por meio do ajuste do selim da bicicleta, fazendo uma cadência lenta com conforto, a fim de evitar traumatismo articular na ADM final, ao passo que obtém os benefícios do alongamento prolongado e da alta repetição. O uso da terapia aquática traz ao tratamento uma força experimentada que é o corpo sendo impulsionado para cima, na direção contrária à gravidade. A flutuação aquática proporciona alívio à descarga imposta pelo peso estrutural anatômico, permitindo, na presença de articulações sensíveis à carga, a realização de exercícios com diminuição de trauma e dor. Fase 3: tardia (7 a 12 semanas): O planejamento das atividades resistidas muda progressivamente para um programa de caminhada, que tem o começo de 8 a dez minutos, aumentando para 60 minutos, de acordo com o grau que o paciente tolerar. Os objetivos são para o retorno às atividades funcionais, marcha por aproximadamente 92 metros sem aparelhos auxiliares de marcha, arco de movimento progredindo de 120º para mais e orientações para exercícios domiciliares. O exercício físico adiciona importantes benefícios no aspecto de saúde e longevidade, reduzindo também o risco de morte no que diz respeito a diversas causas. Uma melhor capacidade aeróbia é evidente após um programa de exercício físico, com reflexo na melhora da adaptação da oferta e capitação de oxigênio, melhorando a inter-relação sistema repiratório, cardíaco, vascular e musculoesquelético Treino proprioceptivo De acordo com Leite (2010) 22, o treino proprioceptivo ajuda a treinar o sistema proprioceptivo essencialmente em atividades estáticas. O treino proprioceptivo aumenta a estabilidade postural e articular, cinestesia da articulação e reduz marcadamente o tempo de

7 7 ativação dos músculos do tornozelo. Uma boa postura maximizará a função dos músculos e articulações, ajuda no bem estar e no desempenho. 3. Metodologia O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão bibliográfica. A seleção dos artigos ocorreu a partir de busca nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LiLacs) e Scientific Eletronic Library Online ScieLo, publicados entre 2007 a Foi realizado um levantamento e análise em materiais bibliográficos em artigos científicos, monografias, dissertações e livros no idioma Português. Os descritores utilizados para a busca das referências foram: Pós-operatório; Fisioterapia; Reabilitação. Como critério de inclusão as referências deveriam abordar o treino proprioceptivo em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho, ou que contribuíssem para o objetivo da pesquisa. Foram excluídas as referências publicadas antes de 2007 e que não se enquadraram no ponto de vista do presente estudo. Foi encontrado um total de 40 referências, onde 15 foram excluídas por não se enquadrarem no enfoque do estudo, sendo assim selecionadas 25 referências. Para análise dos resultados foi realizada uma tabela, que continha de forma organizada autores, ano e resultados. 4. Resultados e Discussão Segundo BARBOSA; FILIPE; SANTOS, (2013) 4, a artroplastia total de joelho permite o reposicionamento morfológico, alinhamento biomecânico, estabilização e flexibilidade do joelho, fatores esses importantes na realização das atividades de vida diária. A troca articular é feita a fim de amenizar o desgaste, possivelmente depois de outras intervenções conservadoras ou cirúrgicas não apresentarem o sucesso esperado. Em média não se deve esperar um aumento da movimentação articular, força ou funcionalidade aquém do que levou à redução da dor. Os principais objetivos durante a fase inicial da reabilitação são reduzir o edema, a dor, além de proteger o complexo do joelho já em recuperação. Como em todas as lesões musculoesqueléticas agudas, o tratamento inicial deve ser dirigido para limitar o edema. O tratamento inicial inclui: crioterapia, eletroterapia, compressão, elevação, repouso e proteção. Na fase inicial da reabilitação, o exercício vigoroso é contraindicado.

8 8 Passado da fase inicial, terapia manual, exercícios ativos e treinamento proprioceptivo são indicados 22. Lopes (2008) 23, em seu estudo de revisão bibliográfica com 87 referências, observou que nas lesões a ausência de dor não significa necessariamente tratamento ou reabilitação completa, e muito menos restauração da habilidade proprioceptiva. Contudo, o treino proprioceptivo irá promover estabilidade ao joelho. O treino proprioceptivo tem por finalidade promover a coordenação neuromuscular assegurando assim a base de segurança fisiológica. A reeducação proprioceptiva é iniciada quando há completa cicatrização da lesão e arco completo de movimento. Segundo Ioshitake et al., (2016) 24, a reabilitação física em pacientes após a artroplastia total de joelho é de grande importância para a volta desses indivíduos a sua posição na sociedade, por isso a importância da fisioterapia e de protocolos para que essa reabilitação seja o mais rápido e eficaz possível. Essa reabilitação varia de acordo com o tipo de cirurgia e mesmo da resposta de cada paciente, havendo, assim, a necessidade de tratamentos individualizados para cada caso, visando os ganhos e lidando com as complicações que podem acontecer no geral. A fisioterapia tem como objetivos principais a diminuição de dor e edema, o ganho das amplitudes de movimento e o aumento da propriocepção, força muscular e marcha, trazendo de volta esse paciente às praticas de atividades de vida diária. Propriocepção é a capacidade de perceber um movimento ou posicionamento articular identificado pelos mecanorreceptores articulares. De acordo com Prentice (2012) 25, o planejamento das condutas reabilitacionais precisa estar esclarecido no que tange à recuperação completa. Em muitos casos isso quer dizer que o paciente atingiu completa ADM, força, controle neural, muscular, resistência cardíaca, vascular e habilidades funcionais. O processo decisório de liberação do indivíduo, e o retorno em condições plenas às atividades, são o estágio final do processo de reabilitação e recuperação. 5. Conclusão A partir das informações citadas acima, os principais objetivos durante a fase inicial da reabilitação na artroplastia total de joelho são reduzir o edema e a dor. A reeducação proprioceptiva é iniciada quando há completa cicatrização da lesão e arco completo de movimento. Os autores citados acima relatam ainda que o treino proprioceptivo irá promover estabilidade ao joelho.

9 9 Este trabalho teve como objetivo abordar a importância do treino proprioceptivo em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho. O treino proprioceptivo tem por finalidade promover a coordenação neuromuscular assegurando assim a base de segurança fisiológica, pois a propriocepção é a capacidade de perceber um movimento ou posicionamento articular identificado pelos mecanorreceptores articulares. 6. Referências 1- D ELIA et al. Tratamento das infecções pós artroplastia total de joelho: resultados com dois anos de seguimento. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 15, n. 3, p , DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, SANTOS, A. C.; BIAGI, A. C. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à artroplastia de joelho do serviço de fisioterapia em hospital público de Santo André-SP. Arquivos Brasileiros de Ciência Da Saúde, São José do Rio Preto, v. 38, n. 1, p. 2-7, BARBOSA, J.; FILIPE, F.; SANTOS, J. A. Preservar ou substituir a rótula durante a artroplastia total do joelho influencia a reabilitação em internamento? Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação, Vila de Nova Gaia, v. 23, n. 1, p , MULLER, Talita Mara. Estudo da eficácia da hidrocinesioterapia no tratamento da artrose de joelho. 100 p. Trabalho apresentado como requisito paraobtenção do título de bacharel em Fisioterapia dafaculdade Assis Gurgacz, Cascavel GUAITANELE, Tais Giseli. A eficácia da aplicação de laser asalga 830nm em pacientes portadores de osteoartrite de joelho. 132 P. Monografia apresentada ao corpo docente da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de fisioterapeuta, Cascavel, MASCARENHAS, Claudio Henrique Meira. et al. Avaliação funcional de idosas com osteoartrite de joelho submetidas a tratamento fisioterapêutico. Revista Baiana de Saúde Pública, v.34, n.2, p abr./jun

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11 11 parcial para aprovação na disciplina: Trabalho de Conclusão de Curso II, e obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Goiânia, DEIRMENGIAN CA, Lonner JH. What's new in adult reconstructive knee surgery. J Bone Joint Surg Am DANGELO, J. G.; e FATTINI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 3ªed., São Paulo: Atheneu, BARBOSA, Stephanie Loren Picanço de Lima; MEJIA, Dayana Priscila Maia. Atuação do fisioterapeuta na reabilitação pós-cirúrgica da artroplastia total de joelho. Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Cambury, DIAS RC, Dias JMD. Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde em idosos com Osteoartrite de joelhos. Revista Brasileira de Fisioterapia CAMARGOS FFO, LANA DM, DIAS RC, DIAS JMD. Estudo da propriocepção e desempenho funcional em idosos com osteoartrite de joelhos. Revista brasileira de fisioterapia MOREIRA, Benjamim da Silva. Artroplastia total de joelho e a reabilitação física. Corpus sci. Rio de Janeiro v.10 n.1 p jan./jun LEITE, Sandra Regina de Holanda. Tratamento cinesioterapêutico nas entorses por inversão do tornozelo. Revista Presciênci., v. 3, p , LOPES, Bruno Miguel da Silva. A Importância do Treino Proprioceptivo na Prevenção da Entorse do Tornozelo em Futebolistas. 79 p. Dissertação (Monografia em Desporto e Educação Física na área de Alto Rendimento). Universidade do Porto, Porto IOSHITAKE, Flora Ayumi Castello Branco; MENDES, Daiane Elize; ROSSI, Mateus Francisco; Rodrigues, Cristiane Delgado Alves. Reabilitação de pacientes submetidos à

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