DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EM BOVINOS: aspectos etiológicos, diagnósticos e de tratamento

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL DISCIPLINA DE SEMINÁRIOS APLICADOS DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EM BOVINOS: aspectos etiológicos, diagnósticos e de tratamento Antônio Dionísio Feitosa Noronha Filho Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Franco da Silva GOIÂNIA 2013

2 ii ANTÔNIO DIONÍSIO FEITOSA NORONHA FILHO DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EM BOVINOS: aspectos etiológicos, diagnósticos e de tratamento Seminário apresentado à Disciplina de Seminários Aplicados do Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás Nível: Doutorado Área de concentração: Patologia, Clínica e Cirurgia Animal Orientador: Luiz Antônio Franco da Silva Comitê de Orientação: Profa. Dra. Maria Clorinda Soares Fioravanti Prof. Dr. Paulo Henrique Jorge da Cunha GOIÂNIA 2013

3 iii SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FISIOLOGIA DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE PRINCÍPIOS BIOQUÍMICOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Regulação do equilíbrio ácido-base Sistema tampão ácido carbônico e bicarbonato Outros sistemas tampões Classificação dos distúrbios do equilíbrio ácido-base Avaliação dos distúrbios do equilíbrio ácido-base Hemogasometria Abordagem quantitativa do equilíbrio acido-base DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EM BOVINOS Particularidades no diagnóstico de alterações do equilíbrio ácido-base em bovinos Acidose metabólica Ácidose lática Alcalose metabólica Distúrbios respiratórios Tratamento dos distúrbios do equilíbrio ácido-base Vias de aplicação de soluções de fluidoterapia Estimativa de volume a ser usado na fluidoterapia Soluções utilizadas na fluidoterapia Tratamento da acidose Tratamento da alcalose Considerações sobre realização de fluidoterapia em bovinos a campo CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 36

4 iv LISTA DE ABREVIATURAS H + H 2 O CO 2 HCO - 3 H 2 CO 3 íon hidrogênio água dióxido de carbono íon bicarbonato ácido carbônico [ ] concentração de elemento K constante de dissociação de íons fracos ph logaritmo negativo da concentração de íons H + pk logaritmo negativo da constante de dissociação PCO 2 pressão parcial do dióxido de carbono AG intervalo aniônico SID diferença de íons fortes A tot voláteis EB mmol/l meq/l TCO 2 concentração total de ânions fracos não excesso de bases milimol/litro miliequivalente/litro total de dióxido de carbono

5 1 1 INTRODUÇÃO Nos bovinos, como nas demais espécies animais, o organismo emprega vários mecanismos para assegurar seu equilíbrio interno. A manutenção de diversos parâmetros físicos e químicos dentro de intervalos relativamente estreitos é essencial para o desempenho das inúmeras funções do organismo, desde o nível molecular até o macroscópico. Dentre os diversos parâmetros cuidadosamente regulados pelo organismo, um dos mais importantes é a concentração de íons hidrogênio, [H + ], também denominados prótons, tanto no espaço intracelular quanto extracelular. A [H + ] é normalmente referida no termo de seu logaritmo negativo, ph, de modo que aumento na [H + ] resulta em redução de ph e redução da [H + ] resulta em aumento do ph. Variações no ph provocam alterações estruturais e funcionais nas enzimas do organismo, podendo interferir em praticamente todas as reações fisiológicas. A manutenção da concentração de íons hidrogênio no organismo em estado fisiológico ou patológico é referido como equilíbrio ácido-base. A concentração de íons hidrogênio é, portanto, um parâmetro vital e suas alterações têm importantes implicações clínicas para os animais. Diversas condições clínicas nos bovinos como desequilíbrio hídrico, eletrolítico e doenças dos tratos digestório e respiratório se caracterizam, entre outros aspectos, por alterações no equilíbrio ácido-base (FÜRLL, 2005; FREITAS, 2010). Estas alterações geralmente possuem sinais clínicos pouco específicos necessitando de exames complementares para o diagnóstico e escolha do protocolo terapêutico mais adequado. Porém, por falta de acesso a apoio laboratorial ou falta de conhecimentos aprofundados sobre os desequilíbrios ácido-base, estes costumam ser subdiagnosticados. Assim, não são corrigidos adequadamente ou mesmo não recebem nenhuma atenção específica na formulação do protocolo terapêutico. Portanto, o conhecimento do equilíbrio ácido-base e suas alterações nos bovinos é importante e deve ser mais e melhor empregado no atendimento destes animais, seja no campo seja em hospitais veterinários.

6 2 Com este trabalho objetivou-se discorrer sobre os princípios fisiológicos do equilíbrio ácido-base e suas alterações nos bovinos abordando aspectos como patogenia, diagnóstico e tratamento das alterações.

7 3 2 FISIOLOGIA DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE O equilíbrio ácido-base diz respeito ao ph dos líquidos corporais, ou seja, à concentração de íons hidrogênio, [H + ], nos compartimentos intra e extracelulares. Este é considerado um equilíbrio dinâmico com uma carga de ácidos sendo produzida pelo metabolismo energético tecidual e de aminoácidos no fígado e sendo eliminada diariamente pelos pulmões e rins (Di BARTOLA, 2012; POUPIN et al. 2012). O ph é um parâmetro de suma importância biológica, especialmente em função de sua influência na atividade enzimática (Figura 1), e o organismo possui diversas linhas de defesa contra mudanças na concentração de íons hidrogênio. Aspectos importantes para a compreensão do equilíbrio ácidobase são as características bioquímicas da água como solvente, bem como dos diferentes solutos aí dissolvidos, e os mecanismos fisiológicos pelos quais o organismo tenta manter o ph sanguíneo dentro de estreitos limites. FIGURA 1 Efeito do ph sobre a atividade enzimática Fonte: ds/health%20development/html/clients/wawfsa /html/u13/u1312f05.htm

8 4 2.1 PRINCÍPIOS BIOQUÍMICOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE A água é a molécula mais abundante no organismo compondo cerca de 60% deste nos mamíferos adultos. Ela atua como um solvente universal onde ocorrem praticamente todas as reações biológicas, de modo que suas características químicas são determinantes para a vida como conhecemos. A água é considerada uma molécula polar, pois o núcleo do átomo de oxigênio atrai para si os elétrons compartilhados com os átomos de hidrogênio. Em função do caráter dipolar da água, sais inorgânicos polares dissolvidos nesta se dissociam facilmente. Moléculas orgânicas não iônicas, mas com grupos polares fracos também são solúveis em água (DEVLIN, 2011; DI BARTOLA, 2012). Em meio aquoso, moléculas se dissociam formando cátions, íons carregados positivamente e ânions, íons carregados negativamente. Estas moléculas são denominadas eletrólitos, pois os íons facilitam a passagem de corrente elétrica. Os eletrólitos podem ser classificados em fortes ou fracos. Eletrólitos fortes são moléculas que se dissociam completamente. O ânion formado pode se ligar a um próton livre, H +, para formar um ácido não dissociado. Os eletrólitos fracos, geralmente ácidos orgânicos, são assim chamados, pois possuem menor capacidade de condução de corrente elétrica. Estes se dissociam parcialmente e observa-se uma relação constante entre formas dissociada e conjugada. A relação entre formas dissociada e conjugada de um eletrólito fraco é determinada por uma equação de equilíbrio (DEVLIN, 2011). k = [H + ][A - ]/[HA] Nesta equação, k representa a constante de equilíbrio de dissociação, [H + ], a concentração do íon hidrogênio, [A], a concentração do ânion dissociado e [HA] concentração do ácido dissociado. Da equação deduz-se que o grau de dissociação será grande se a constante de equilíbrio k for grande e pequeno se k for pequeno. A água é considerada um eletrólito fraco, pois possui k baixo, 1,8 X 10-16, se dissociando em H + e OH -. Devido ao baixo k, a maior parte da água se encontra conjugada, H 2 O, na concentração praticamente constante de 55 milimol/l (mmol/l). Um importante índice para o comportamento dos solutos em

9 5 água é o seu produto iônico, obtido a partir da equação de equilíbrio da água e tendo o valor de 1X10-14 (DEVLIN, 2011). K = [H + ][OH - ]/[H 2 O] reformulando a equação: k [H 2 O]= [H + ][OH - ] Conhecendo-se os valores de k e [H 2 O] 1, = [H + ][OH - ] = [H + ][OH - ] Em água pura, a concentração de H + é igual à de OH -. Aplicando-se isso à equação do produto iônico da água tem-se que a concentração de cada um é 1X10-7 mol/l em água pura. A constante de dissociação da água é sempre respeitada, independente da adição de solutos, de modo que se for adicionado um ácido forte, este se dissociará aumentando a [H + ] e consequentemente reduzindo a [OH - ]. O contrário também acontece, quando se adiciona uma base forte, esta se dissocia liberando OH - que se liga ao H + para formar água. Desse modo pode-se dizer que mudanças na [H + ] causam um efeito contrário na [OH - ],e vice versa (DEVLIN, 2011). A concentração de íons hidrogênio é de grande importância biológica e varia em torno de 36 a 43 nanomols/litro (nmol/l). Mesmo em concentrações aparentemente baixas, a [H + ] influencia praticamente todos os processos bioquímicos, interferindo na estrutura e função enzimáticas e dissociação e deslocamento de íons (HUBBLE, 2006; HUGHES & BRAIN, 2013). Visando facilitar sua expressão, a concentração de íons hidrogênio, H +, é designada nos termos de seu logaritmo negativo, o chamado ph. Em água pura a [H + ] é 1X10-7 e, portanto, o ph é 7,0, sendo denominado ph neutro. O ph plasmático é em torno de 7,4. As diferentes moléculas dissolvidas em água podem funcionar como doadores ou receptores de prótons. Os primeiros são denominados ácidos e os segundos bases, de acordo com a definição de Brönsted e Lowry (SEVERINGHAUS et al., 1998).

10 6 A adição de ácidos ou bases pode interferir na concentração de íons hidrogênio, altera a proporção entre a água e seus produtos de dissociação e consequentemente altera o ph. Nos sistemas biológicos, um ácido fraco, eletrólito fraco, e sua base dissociada, ânion, formam o chamado par conjugado. Da mesma maneira que se convencionou denominar o logaritmo negativo da [H + ] de ph, o logaritmo negativo da constante de dissociação de um par conjugado, k, é denominado pk. Rearranjando a equação de equilíbrio de um ácido fraco e adotando-se o logaritmo negativo para todos os termos, tem-se a chamada equação de Henderson-Hasselbach. Esta equação permite determinar a influência de um par conjugado no ph da solução (DEVLIN, 2011). k eq= [H + ][A - ]/[HA] [H + ] = k. [HA]/[A - ] ph = pk+ log [base conjugada]/[ácido conjugado] Outra implicação da equação de Henderson-Hasselbach é que sabendo-se o ph do meio e o pk de um par conjugado, pode-se dizer o grau de dissociação desse par na solução. Pela equação, pode-se dizer que quando os elementos do par conjugado estão em concentrações iguais, ou seja, o ácido está na mesma concentração de sua base conjugada, o ph é igual ao pk (DEVLIN, 2011). ph = pk + log [base conjugada]/[ácido conjugado] ph = pk + log1 ph = pk Quando o ph de uma solução se encontra próximo ao pk de um par conjugado, este apresenta o chamado efeito tampão. O par ácido e base fracos minimizam alterações no ph do meio quando são adicionados outros ácidos ou bases na solução (Figura 2).

11 7 FIGURA 2 Relação entre ph, pk e efeito de um tampão Fonte: udent/review/acid_base/6_hh_equation.html O organismo possui diversos sistemas tampões e estes são centrais na regulação do equilíbrio ácido-base. A equação de Henderson-Hasselbach foi formulada em 1917 inicialmente para descrever o comportamento do mais importante tampão do organismo, o par conjugado ácido carbônico e bicarbonato. Por décadas e ainda hoje esses princípios são utilizados para avaliação do equilíbrio ácido-base na Medicina e na Medicina Veterinária (SEVERINGHAUS et al., 1998; COREY, 2005; FREITAS et al., 2010; GOEL & CALVERT, 2011). 2.2 Regulação do equilíbrio ácido-base A regulação do ph nos líquidos corpóreos depende da ação de diferentes tampões e de órgãos como pulmões e rins que, por sua vez, regulam a

12 8 concentração de alguns desses tampões. Os principais tampões presentes no sangue são o par ácido carbônico (H2CO 3 ) e bicarbonato (HCO - 3), hemoglobina, proteínas plasmáticas e fosfatos. No liquido intersticial, o principal tampão é o par H 2 CO 3 e HCO - 3. Os principais tampões no liquido intracelular são proteínas e fosfatos (HUBBLE, 2006; HICKISH & FARMERY, 2012). Os tampões presentes nos líquidos corporais são considerados uma primeira linha de defesa contra alterações do ph pela adição ou perda de ácidos ou bases. Quando a causa de alteração do ph persiste por mais tempo ou ocorre uma mudança brusca e acentuada com adição de grandes quantidades de ácidos ou bases,os tampões não são capazes de manter a [H + ] nos níveis fisiológicos. São executados então pelos pulmões e pelos rins mecanismos compensatórios que interferem diretamente nas concentrações de H 2 CO 3 e HCO - 3 de modo a corrigir o desequilíbrio ácido-base (Figura 3) (GOEL & CALVERT, 2011; ORTOLANI et al., 2011; ANTONELLI et al., 2012) Sistema tampão ácido carbônico e bicarbonato Como pode ser deduzido da equação de Henderson-Hasselbach, o par de tampões ácido carbônico e bicarbonato é o principal determinante do ph plasmático. O CO 2 (dióxido de carbono), produzido pelo metabolismo oxidativo nos tecidos, é dissolvido no plasma onde se combina com água para formar H 2 CO 3, reação catalisada pela enzima anidrase carbônica. Após se atingir o equilíbrio da reação, observa-se uma proporção entre H 2 CO 3 e CO 2 de 1:340. Além disso, em ph fisiológico, em torno de 7,4, a imensa maioria de moléculas de H 2 CO 3 se dissocia em HCO - 3, numa proporção de 1:6800. Em função da quantidade mínima de H 2 CO 3 em relação à CO 2 e HCO - 3, o sistema tampão H 2 CO 3 e HCO - 3 é expresso em CO 2 e HCO - 3 (Di BARTOLA, 2012). CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO H + CO 2 + H 2 O HCO H +

13 9 FIGURA 3 Regulação do ph pela interação do sistema tampão bicarbonato e dióxido de carbono, rins e pulmões. ph, logaritmo negativo da concentração de íon hidrogênio; HCO - 3, íon bicarbonato; H 2 CO 3, ácido carbônico; CO 2, dióxido de carbono; PCO 2, pressão parcial de dióxido de carbono Fonte: GOEL & CALVERT (2011) Os motivos que fazem do par CO 2 e HCO - 3 o principal tampão do organismo são o fato de estes íons se encontrarem em grandes concentrações no organismo e terem suas concentrações reguladas pelos pulmões e rins, respectivamente, fazendo deste um sistema aberto (CARLSON & BRUSS, 2008; HUGHES & BRAIN, 2013). Em situações que alterem o equilíbrio ácido-base, os pulmões podem regular a pressão parcial de dióxido de carbono (PCO 2 ) por meio de maior ou menor ventilação e os rins podem aumentar ou diminuir a reabsorção de HCO - 3, provendo dessa maneira a quantidade de tampão necessária. O fato de CO 2 e HCO - 3 formarem um sistema aberto aumenta sua capacidade tamponante consideravelmente (AYERS & DIXON, 2011; GUAIS et al., 2011).

14 Outros sistemas tampões Além do sistema ácido carbônico e bicarbonato, os outros sistemas tampões são as proteínas, plasmáticas e intracelulares, e fosfatos, intracelulares principalmente. A capacidade tamponante de proteínas se deve a diferentes grupos dissociáveis em sua estrutura como anéis de imidazol de resíduos de histidina e radicais terminais amina. A hemoglobina é responsável por aproximadamente 80% da capacidade tamponante não relacionada a bicarbonato no sangue total. Os outros 20% se referem a proteínas plasmáticas, predominantemente albumina. Fosfatos inorgânicos e orgânicos são importantes tampões intracelulares. Entre os orgânicos podem ser citados o trifosfato de adenosina, difosfato de adenosina e 2,3 difosfoglicerato. Os fosfatos inorgânicos são considerados importantes tampões urinários (CARLSON & BRUSS, 2008; Di BARTOLA, 2012) Mecanismos compensatórios do equilíbrio ácido-base Os rins e pulmões atuam integradamente para controlar desvios acentuados na [H + ] e, consequentemente, no ph sanguíneo. Estes órgãos são capazes de interferir no equilíbrio ácido-base por regularem o principal tampão do organismo, o par CO 2 e HCO - 3. Após a adição ou acúmulo de uma determinada quantidade de ácido não volátil, por exemplo, este é imediatamente tamponado pelo HCO - 3 que, ao ligar-se ao íon hidrogênio proveniente do ácido não volátil, forma H 2 CO 3. Este, por sua vez, é convertido em CO 2 pela enzima anidrase carbônica. O aumento da [CO 2 ] estimula maior ventilação pulmonar de modo a eliminar o CO 2 adicional formado. Os rins, por sua vez, podem aumentar a reabsorção de HCO - 3 filtrado de modo a repor a quantidade perdida na titulação de ácido. Dessa maneira os rins e pulmões contribuem para a manutenção do ph em níveis fisiológicos (CARLSON & BRUSS, 2008; FREITAS et al., 2010).

15 Classificação dos distúrbios do equilíbrio ácido-base Distúrbios do equilíbrio ácido-base são classificados de acordo com o componente responsável pela alteração. O processo patológico que provoca acúmulo de ácidos é chamado acidose e o que causa acúmulo de bases é denominado alcalose. A redução do ph sanguíneo é denominada acidemia, por outro lado, a elevação do ph sanguíneo é denominado alcalemia. Dependendo da natureza, volátil ou não, do elemento acumulado o desequilíbrio pode ser classificado também em metabólico ou respiratório (GOEL & CALVERT). A adição de ácidos não voláteis como em casos de acidose ruminal ou diarreia em bovinos, por exemplo, caracterizam quadros de acidose metabólica (ORTOLANI et al., 2010; LEAL et al., 2012). A perda de ácidos não voláteis ou adição excessiva de tampões caracteriza um quadro de alcalose metabólica como pode ser observado em casos de deslocamento de abomaso em bovinos e administração excessiva de bicarbonato de sódio (WHITEHAIR et al., 1995; CARLSON & BRUSS, 2008). A adição de ácido volátil, CO 2, geralmente está associada a bradipnéia, dispneia ou alterações patológicas no parênquima pulmonar e caracteriza uma acidose respiratória podendo ser observada em casos de pneumonia, depressão do centro respiratório e pneumotórax. A redução de PCO 2 é associada a hiperventilação como em casos de febre, severa anemia ou situação de dor e estresse sua redução caracteriza uma alcalose respiratória (CARLSON & BRUSS, 2008; AYERS & DIXON, 2011; Di BARTOLA, 2012). Uma determinada alteração no equilíbrio ácido-base é seguida de uma resposta compensatória em sentido oposto. Acidose metabólica, por exemplo, é compensada por maior ventilação pulmonar resultando em alcalose respiratória e uma alcalose metabólica é compensada por uma acidose respiratória (Figura 2). As respostas compensatórias, porém, induzem o ph no sentido oposto à alteração primária, mas não a ponto de causar uma alteração de ph no sentido oposto. A alcalose respiratória em resposta a uma acidose metabólica eleva o ph aos valores fisiológicos, não chegando ao extremo de provocar uma alcalemia (GOEL & CALVERT, 2011; ORTOLANI et al., 2011; ANTONELLI et al., 2012). Em algumas situações, porém, um quadro clínico mais complexo pode se caracterizar por dois ou mais distúrbios primários. Nesse caso, tem-se então

16 12 os chamados distúrbios mistos. A ocorrência destes é suspeitada quando os valores de ph e demais variáveis associadas ao equilíbrio ácido base não correspondem ao esperado em função das suspeitas clínicas iniciais e respostas compensatórias previstas (HUBBLE, 2006; AYERS & DIXON, 2011; ESCALERA- VALENTE et al., 2013). 2.4 Avaliação dos distúrbios do equilíbrio ácido-base A avaliação adequada dos distúrbios do equilíbrio ácido base requer a interpretação conjunta dos achados de exame físico, histórico e suspeita clínica e exames complementares. Os achados do exame físico nem sempre são específicos para determinado desequilíbrio, conduzindo, porém a uma ou mais suspeitas clínicas. Pela suspeita clínica, podem-se deduzir as alterações ácidobase esperadas, e estas são avaliadas por exames laboratoriais (FURL, 2005; FREITAS et al., 2010). Dentre os exames laboratoriais, a hemogasometria é o que fornece mais informações a respeito do equilíbrio ácido-base (SEVERINGHAUS et al., 1998; MONNIG, 2013) Hemogasometria No exame hemogasométrico, os parâmetros mais relevantes para avaliação do equilíbrio ácido base são ph, pressão parcial de dióxido de carbono (PCO 2 ), pressão parcial de oxigênio (PO 2 ), bicarbonato (HCO - 3), total de CO 2 (TCO 2 ), excesso de bases, ou base excess (BE), e intervalo aniônico, ou anion gap (AG) (RUSSELL & ROUSSEL, 2007; Di BARTOLA, 2012). O ph é o resultado final da interação de todos os elementos envolvidos no equilíbrio ácido-base, portanto é tomado como ponto de partida na avaliação do exame hemogasométrico. A redução no valor de ph indica uma acidemia, causada por acidose metabólica, respiratória ou ambas. Elevação no ph indica alcalemia, igualmente causada por alcalose metabólica, respiratória ou ambas. Valores de ph dentro do intervalo de referência não excluem alterações do equilíbrio ácido-

17 13 base pois podem indicar uma desordem primária devidamente compensada ou um distúrbio misto no qual as influências da acidose e alcalose no ph se anulam (GOEL & CALVERT, 2011; MONNIG, 2013). Após avaliação do ph, deve-se investigar se a causa da alteração é metabólica, respiratória ou ambas. A PCO 2 é indicativa de ventilação pulmonar e é considerada como o componente respiratório do equilíbrio ácido-base. Elevações em seu valor indicam acidose respiratória e reduções indicam alcalose respiratória. O HCO - 3 é considerado o componente metabólico do equilíbrio ácidobase, sendo que sua redução indica acidose metabólica e sua elevação indica alcalose metabólica. O TCO 2 envolve a soma do HCO - 3 e do CO 2, sendo ligeiramente maior que o HCO - 3. Sua redução indica uma acidose e sua elevação indica uma alcalose, porém, por envolver os componentes metabólicos e respiratórios, é pouco específico quanto a origem do desequilíbrio (RUSSELL & ROUSSEL, 2007; BATEMAN, 2008; FREITAS et al., 2010). Para quantificar o componente metabólico do desequilíbrio, criou-se o conceito de excesso de base que significa a quantidade de base, ou ácido, necessária para titular a amostra de sangue até o ph de 7,4 com a PCO 2 em 40mmHg. Sua variação é interpretada de maneira semelhante ao HCO - 3, sendo que a redução indica acidose metabólica e elevação indica alcalose metabólica. O excesso de base também é utilizado para calcular a dose de bicarbonato de sódio no tratamento da acidose metabólica (CONSTABLE, 2003; KELLUM, 2005) O conceito de intervalo aniônico (AG) foi criado para auxiliar a caracterizar mais especificamente os desequilíbrios metabólicos. É calculado pela diferença entre os principais cátions, sódio e potássio, e os principais ânions, cloreto e bicarbonato, do líquido extracelular. No entanto, essa diferença não é real, pois a homeostase do organismo exige a manutenção da eletroneutralidade, ou seja, a soma da carga de todos os cátions deve ser igual à soma da carga de todos os ânions. O AG é equivalente à diferença entre os ânions não mensurados e cátions não mensurados. A principal alteração no AG se deve a elevação de ânions não mensurados que, atendendo ao princípio da eletroneutralidade, resulta em uma redução dos ânions mensurados e, consequentemente, num aumento do AG. Ânions não mensurados incluem fosfatos, sulfatos, lactato e corpos cetônicos. A vantagem do AG é que ânions não mensurados como lactato e

18 14 corpos cetônicos são clinicamente relevantes (CONSTABLE, 2000; RUSSELL & ROUSSEL, 2007; FREITAS et al., 2010). Aumento do ânion gap em bovinos pode ocorrer em importantes condições clínicas como a cetose, a diarreia de bezerros e a acidose lática ruminal, devido ao acúmulo de corpos cetônicos e lactato respectivamente (FÜRLL, 2005; ORTOLANI et al., 2010; MÜLLER et al., 2012). 2.5 Abordagem quantitativa do equilíbrio acido-base Os princípios fisiológicos e abordagem diagnóstica até então comentada é amplamente utilizada até os dias de hoje. Por ter seus princípios estabelecidos no começo do século passado, é denominada abordagem tradicional, ou abordagem de Henderson-Hasselbach (SEVERINGHAUS et al., 1998; HUBBLE, 2006). Porém, com o passar do tempo surgiram questionamentos sobre a validade desses conceitos na avaliação do equilíbrio ácido-base. Especialmente em pacientes em estado crítico, observa-se grande número de casos nos quais pela abordagem tradicional não se encontra uma resposta satisfatória para o complexo quadro clínico observado (BARBOSA et al., 2006; LINDNER et al., 2013; MOVIAT et al., 2013). Essas inconsistências passaram a ser atribuídas a falhas na abordagem de Henderson-Hasselbach da avaliação ácido-base do organismo. As principais incoerências do modelo tradicional foram considerar o bicarbonato/dióxido de carbono como elementos independentes na determinação do ph sanguíneo (Figura 2) e desconsiderar, ou pelo menos subestimar, a participação de eletrólitos e ácidos fracos, como proteínas e fosfatos, no equilíbrio ácido-base (STORY & KELLUM, 2005; HUGHES & BRAIN, 2013). O modelo de Henderson-Hasselbach considera o ph sanguíneo como função da relação entre HCO - 3 e CO 2 (SEVERINGHAUS et al., 1998). O sistema tampão HCO - 3 e CO 2 de fato é um dos, se não o mais importante tampão do organismo. Pelo fato de HCO - 3 e CO 2 serem regulados por órgãos diferentes, poderiam até ser considerados como variáveis independentes. Porém, o HCO - 3 nada mais é que o produto da dissociação do H 2 CO 3, sendo conhecida a equação que correlaciona este com o CO 2 e HCO - 3 (Figura 7) (CONSTABLE, 2000; GOEL

19 15 & CALVERT, 2011). De fato, alterações no CO 2 num primeiro momento, costumam ser acompanhadas, num segundo momento, por alterações no HCO - 3 no mesmo sentido, o contrário também sendo observado. A abordagem tradicional atribui esse fato a uma resposta compensatória executada pelos rins ou pulmões. Porém, desse fato não se pode concluir necessariamente que CO 2 e HCO - 3 sejam parâmetros independentes, como a abordagem tradicional sugere (HUGHES & BRAIN, 2013). São bastante conhecidas as alterações eletrolíticas que frequentemente acompanham distúrbios no equilíbrio ácido-base. Hipernatremia, hipocalemia e hipocloremia podem ser observados em casos de alcalose metabólica e hiponatremia, hipercalemia e hipercloremia podem ser observados em casos de acidose metabólica. Da mesma maneira que a concentração de íons hidrogênio, o equilíbrio eletrolítico é rigorosamente controlado, pois estes interferem na formação dos potenciais de ação das membranas celulares e na osmolaridade dos líquidos corporais. Ao se dissociarem, os ácidos formam ânions como, por exemplo, o H 2 CO 3 que ao se dissociar forma o HCO - 3. Fica evidente então que existe uma interdependência entre o equilíbrio eletrolítico e ácido-base influenciando a concentração de íons hidrogênio e o ph (RUSSELL & ROUSSEL, 2007; FREITAS et al., 2010). Essa relação é frequentemente observada na clínica, porém, não é bem explicada pela abordagem tradicional (WHITEHAIR et al., 1995; CONSTABLE et al., 2005; MORAIS, 2005) Proteínas intra e extracelulares quando dentro de seus limites fisiológicos exercem efeito tamponante contribuindo para estabilização do ph sanguíneo. Isso se deve ao fato de muitas de suas terminações atuarem como pares de ácidos, que se dissociam, e bases fracas. Porém, observa-se que alterações no teor plasmático de proteínas interferem no ph sanguíneo, o que não estaria previsto pela avaliação tradicional do equilíbrio ácido-base (Figura 2) (CONSTABLE, 2000; AGRAFIOTIS, 2011; MOVIAT et al., 2013). As inconsistências no modelo de Henderson-Hasselbach levaram Peter Stewart, um químico canadense, a propor uma nova abordagem para interpretação do equilíbrio ácido-base (KOREY, 2003). Baseado nas leis de manutenção da eletroneutralidade, do equilíbrio de dissociação para solutos incompletamente dissolvidos e de conservação de massas, Stewart formulou oito

20 16 equações que simultaneamente resolvidas indicariam as variáveis realmente determinantes do ph sanguíneo. A estas ele denominou variáveis independentes pois só seriam influenciadas por fatores externos ao sistema, ou seja, uma não interfere na outra. Estas, por sua vez, determinariam as variáveis dependentes, que só seriam influenciadas por alterações nas variáveis independentes. As três variáveis independentes são a diferença de íons fortes, ou strong ion diference (SID), pressão parcial de dióxido de carbono (PCO 2 ) e concentração total de ânions fracos não voláteis (A tot ). As variáveis dependentes são concentração de íons hidrogênio [H + ], e consequentemente ph, e HCO - 3 (COREY, 2003; MATOUSEK et al., 2011; HICKISH & FARMERY, 2012) Íons fortes são aqueles completamente dissociados em ph fisiológico e, portanto, não exercem efeito tampão. Íons fracos são aqueles parcialmente dissociados no plasma, podendo ser voláteis, PCO 2, ou não voláteis, A tot. A SID é calculada pela diferença entre cátions fortes, sódio, potássio, cálcio, magnésio, e os principais ânions fortes, cloreto e lactato. Sua elevação caracteriza alcalose metabólica e decorre de elevação em algum cátion forte, especialmente sódio, ou redução de cloreto. Por outro lado, sua redução caracteriza acidose metabólica e decorre de redução de algum cátion forte, sódio principalmente, ou elevação de algum ânion forte como cloreto ou lactato. A redução de SID também pode ocorrer por aumento de ânions fortes não mensurados como corpos cetônicos ou sulfatos. A PCO 2, representando ânion fraco volátil, é interpretada da mesma maneira que na abordagem tradicional, ou seja, causando acidose ou alcalose respiratória. Os ânions fracos não voláteis são as proteínas e fosfatos. Sua elevação caracteriza uma acidose metabólica e sua redução uma alcalose metabólica (CARLSON & BRUSS, 2008; Di BARTOLA, 2012). Com relação às variáveis dependentes, elas seriam manipuladas pelo organismo secundariamente à alterações primárias nas variáveis independentes. O bicarbonato seria regulado pelos rins, mas em função das alterações da PCO 2. A concentração de íons hidrogênio, e consequentemente o ph, seria determinado principalmente pela dissociação da água, solvente das soluções biológicas. Apesar de sua importância nos processos fisiológicos, quantitativamente a [H + ] não seria tão importante do ponto de vista da eletroneutralidade, pois esta se

21 17 encontra na magnitude de nmol/l enquanto outros íons se encontram em escala de vezes maior, mmol/l (STORY & KELLUM, 2005; HUBBLE, 2006). Dessa maneira, pela abordagem de Stewart, podem ser observados seis distúrbios do equilíbrio ácido base, ao invés de quatro na abordagem tradicional, distúrbios metabólicos por alterações de diferença de íons fortes ou ânions fracos não voláteis totais, ou respiratórios por alterações de pressão parcial de dióxido de carbono (Quadro 1) (CONSTABLE, 2000). Por essa abordagem, o equilíbrio ácido-base muda de foco, o organismo priorizaria a manutenção das variáveis independentes, a correção das alterações destas por sua vez corrigiria também desvios na [H + ]. Apesar de mais complexa, a abordagem quantitativa é considerada mais precisa pois leva em consideração aspectos como eletrólitos e teor de proteínas plasmáticas, sabidamente importantes em diversas condições clínicas. Essa nova perspectiva ajudaria a explicar as aparentes inconsistências nos exames laboratoriais quando interpretados de acordo com a abordagem tradicional (CONSTABLE et al., 2005; MOVIET et al., 2013). QUADRO 1 Classificação dos distúrbios do equilíbrio ácido base pelas abordagens tradicional e quantitativa Abordagem tradicional (Henderson-Hasselbach) Distúrbio Característica primária Acidose metabólica HCO - 3 Alcalose metabólica HCO - 3 Acidose respiratória PCO 2 Alcalose respiratória PCO 2 Abordagem quantitativa (Stewart) Distúrbio Característica primária Acidose metabólica SID Acidose metabólica A tot Alcalose metabólica SID Alcalose metabólica A tot Acidose respiratória PCO 2 Alcalose respiratória PCO 2 Fonte: Adaptado de CONSTABLE (2000) e GOEL & CALVERT (2011) Apesar de aparentemente explicar melhor o equilíbrio ácido-base, a abordagem quantitativa não substituiu completamente a abordagem tradicional. A

22 18 interpretação clínica pela equação de Henderson-Hasselbach conjuntamente com outros conceitos desenvolvidos posteriormente como o excesso de base e o intervalo aniônico ainda elucida satisfatoriamente boa parte dos distúrbios no equilíbrio ácido-base, principalmente quando os níveis de proteína plasmática e eletrólitos não apresentam desvios acentuados. Além disso, sua avaliação requer a mensuração de menos parâmetros e, por sua menor complexidade, facilita a interpretação os distúrbios. A abordagem quantitativa requer a aferição de mais parâmetros laboratoriais, que podem não estar disponíveis em muitos laboratórios, e sua interpretação mais complexa e mais demorada, pode prejudicar sua aceitação entre os clínicos. Além do mais, o conhecimento da influência de cada parâmetro de ambas abordagens sobre o equilíbrio ácido-base permite uma avaliação clínica mais abrangente (Quadro 2) (CONSTABLE, 2000; MORAIS, 2005; BARBOSA et al., 2006). QUADRO 2 - Influência dos parâmetros das duas abordagens nos distúrbios do equilíbrio ácido-base Parâmetro Influência no ph ph ph [H + ] PCO 2 HCO - 3 AG SID: Na + Mg 2+ Ca 2+ Cl - Lactato - Ânions não - mensurados - A tot: Proteínas plasmáticas Fosfatos Fonte: Adaptado de CONSTABLE (2000) e RUSSELL & ROUSSEL (2007)

23 19 3 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EM BOVINOS Os bovinos estão sujeitos a diversas condições clínicas que cursam com alterações do equilíbrio ácido-base (ROUSSEL & RUSSEL, 2007; FREITAS et al., 2010). 3.1 Particularidades no diagnóstico de alterações do equilíbrio ácido-base em bovinos O diagnóstico das alterações no equilíbrio ácido-base requer a consideração do histórico, sinais clínicos e, preferencialmente, exames complementares como a hemogasometria (Quadro 3). Em bovinos, o exame pode ser realizado com amostras de sangue venoso ou arterial quando se avaliam possíveis alterações metabólicas (SUCUPIRA & ORTOLANI, 2003; GOKCE et al., 2004). Em alterações respiratórias, porém, é mais indicado o uso de sangue arterial (BATEMAN, 2008; GOEL & CALVERT, 2011). A amostra deve ser colhida em seringa heparinizada, aproximadamente 1000 unidades internacionais de heparina, e imediatamente enviada para análise, pois com o passar do tempo ocorrem alterações significativas nos parâmetros avaliados. Não sendo possível o exame imediato, as amostras podem ser mantidas sob refrigeração até chegada ao laboratório. Em até seis horas as amostras não apresentam alterações significativas e, portanto, pode ser considerado como tempo limite para avaliação (LISBÔA et al., 2001). Nem sempre, porém, se tem acesso a um laboratório, especialmente em atendimento a campo. Nessas situações podem ser empregados aparelhos portáteis de hemogasometria (ROLLIN, 2006; VAP & WEISER, 2007; ESCALERA-VALENTE et al., 2013). Caso não se disponha de aparelho portátil, existem outras opções de exames complementares a campo como a aferição do ph urinário (QUIROZ-ROCHA et al., 2000). MARUTA et al. (2008) compararam o ph urinário e sanguíneo em bovinos com acidose metabólica e observaram correlações positivas entre ph urinário e ph sanguíneo, entre ph urinário e

24 20 excesso de base sanguíneo e entre excesso de base urinário e excesso de base sanguíneo. QUADRO 3 - Valores de referência de hemogasometria e eletrólitos em bovinos FREITAS RADOSTITS et CARLSON & BRUSS Parâmetro (2009) al. (2007) (2008) bezerros ph 7,35-7,5 7,32-7,44 7,399-7,42 PCO 2 (mm/hg) HCO - 3 (meq/l) ,55-30,6 Intervalo aniônico (meq/l) ,9-20,2 11,79-12,94 Fósforo (mg/dl) 5,6-6,5 5,6-6,5 - Magnésio (mg/dl) 1,8-2,3 1,8-2,3 - Cálcio (mg/dl) 9,7-12,4 9,7-12,4 - Cloreto (meq/l) ,36-99,32 Potássio (meq/l) 3,9-5,8 3,9-5,8 4,36-4,58 Sódio (meq/l) ,41-137,65 Em algumas situações, pela condição clínica suspeitada, pode-se inferir a possível alteração ácido-base em curso. Portanto, alguns exames complementares podem fornecer informações para o diagnóstico de alterações relacionadas ao equilíbrio ácido-base. A aferição do ph ruminal permite o diagnóstico de acidose ruminal aguda, frequentemente associada à acidose metabólica (ORTOLANI et al., 2010). Outra prova importante nesse sentido é a dosagem do teor ruminal de cloretos. Condições como deslocamento ou compactação de abomaso cursam com refluxo de conteúdo abomasal rico em cloretos para o rúmen. Esta alteração causa o aumento no teor ruminal de cloretos e também está associada à alcalose metabólica hipoclorêmica (WHITEHAIR et al., 1995; CÂMARA et al., 2009; CÂMARA et al., 2010). Outra condição clínica associada à acidose metabólica é a cetose. Seu diagnóstico pode ser obtido pela dosagem de corpos cetônicos, particularmente o betahidroxibutirato, no sangue ou urina podendo assim confirmar a etiologia de um

25 21 quadro de acidose metabólica (CAMPOS et al., 2005; ROUSSELL & RUSSELL, 2007; LeBLANC, 2010). 3.2 Acidose metabólica A acidose metabólica é um dos desequilíbrios mais comuns do equilíbrio ácido base em bovinos. É caracterizada por redução do ph sanguíneo, HCO - 3 e excesso de bases. Apresenta como resposta compensatória uma redução na PCO 2 decorrente de hiperventilação pulmonar. As principais causas de acidose metabólica em bovinos são acúmulo de ácido lático, a mais frequente, corpos cetônicos, perda de bicarbonato (HCO - 3), de eletrólitos e desidratação com aumento relativo da proteinemia (PARKER et al., 2003; FÜRL, 2005; RUSSELL & ROUSSEL, 2007) Ácidose lática As causas de acidose lática em bovinos são acidose ruminal, diarreia, especialmente em bezerros, hipovolemia com falha na perfusão tecidual e intensa atividade muscular. O ácido lático pode estar presente em duas formas isoméricas, a forma dextrogira, D-lactato, e a forma levogira, L-lactato (EWASCHUK et al., 2005; ALLEM & HOLM, 2008; ESCALERA-VALENTE et al., 2013). A forma levógira do lactato é produzida durante o metabolismo da glicose por células da pele, encéfalo, medula renal, músculo esquelético, eritrócitos e leucócitos. Durante o metabolismo anaeróbico da glicose, o piruvato é convertido a lactato pela enzima lactato desidrogenase (LDH). O lactato então sai da célula onde foi produzido e é metabolizado em outros tecidos como músculo cardíaco, tecido hepático e córtex renal. Nessas novas células o lactato é novamente convertido pela LDH em piruvato que então é usado no ciclo de Krebs e fosforilação oxidativa para produção de energia. A produção de lactato em um tecido e sua posterior metabolização em outro é denominado ciclo de Cori. O

26 22 lactato normalmente se encontra em níveis inferiores a 2 mmol/l que resultam do equilíbrio entre produção e consumo pelos tecidos. Hipóxia, tecidual, geralmente secundária a hipovolemia e hipoperfusão induzem as células a realizarem metabolismo anaeróbio para produzirem energia e então quantidades maiores de lactato são produzidas, se acumulando no organismo e causando acidose metabólica (ALLEM & HOLM, 2008; VERNON & LeTOURNEAU, 2010). A forma dextrógira do lactato é formada pelo metabolismo bacteriano da glicose. Acidose lática pelo D-lactato é observada em bovinos com acidose ruminal, um desequilíbrio da fermentação ruminal de carboidratos. Durante o distúrbio fermentativo são produzidas grandes quantidades de lactato nas formas D e L, que posteriormente são absorvidas pelo organismo provocando a acidose metabólica (ORTOLANI et al., 2008; ORTOLANI et al., 2010). Outra importante causa de acidose lática em bovinos pelo D-lactato é a diarreia de bezerros. Durante os quadros de infecção intestinal a ação, geralmente conjunta, de bactérias e vírus provoca extensos danos nas microvilosidades, reduzindo consideravelmente a capacidade de absorção de nutrientes. O acúmulo de carboidratos não fibrosos no lúmen intestinal leva à proliferação de bactérias produtoras de lactato. Da mesma maneira que na acidose ruminal, o lactato é produzido nas formas levogira e dextrogira e é absorvido pelo organismo causando acidose metabólica (EWASCHUK et al., 2004; BERCHTOLD; 2009; LORENZ, 2009). Após absorção pelo organismo, parte do lactato é metabolizada pelo fígado e parte é eliminada pelos rins. Porém, são observadas diferenças quanto à cinética das formas levogira e dextrogira do lactato após sua absorção pelo organismo. Acredita-se que os ruminantes possuam baixa atividade das enzimas D-lactato desidrogenase e D-α-hidroxiácido desidrogenase, responsáveis pela metabolização da forma dextrogira do lactato. Como resultado observa-se acidose metabólica causada pelo D-lactato com níveis normais de L-lactato (CAMMACK, 1969; CONSTABLE, 2003). Acidose pelo lactato-d é conhecida causadora de sintomatologia neurológica. Sinais neurológicos como redução do reflexo palpebral, severa apatia, ataxia, decúbito prolongado, menor responsividade à estímulos ambientais podem ser observados em bovinos com acidose ruminal ou diarreia (LORENZ et

27 23 al., 2005; ORTOLANI et al., 2010; TREFZ et al., 2012). Acredita-se que esses sinais se devam a uma interferência causada pelo D-lactato no metabolismo do piruvato no tecido nervoso. Outra hipótese seria que a forma dextrogira do lactato bloquearia competitivamente a entrada do L-lactato nas células nervosas, onde é utilizado como importante fonte de energia (ABEYSEKARA et al., 2007; LORENZ, 2009). Com relação à acidose metabólica em bezerros com diarreia, acreditava-se que esta ocorria em função de perdas intestinais de HCO - 3 e pela hipovolemia, levando à produção tecidual excessiva de L-lactato e reduzindo o aporte sanguíneo aos rins, que é responsável pela eliminação de grande parte dos ácidos (BERCHTOLD, 2009; LORENZ, 2009). CONSTABLE et al. (2005) avaliaram bezerros com diarreia interpretando os achados pela abordagem quantitativa. Os autores chegaram a conclusão que as causas da acidose metabólica observada eram uma menor diferença de íons fortes, por aumento de D-lactato, ânion não mensurado, e redução do sódio e uma maior carga de tampões não voláteis, no caso o teor de proteínas elevado em função da desidratação (CONSTABLE et al., 2005). 3.3 Alcalose metabólica Alcalose metabólica se caracteriza por elevação do ph sanguíneo, bicarbonato e excesso de bases, apresentando como resposta compensatória primária menor ventilação pulmonar e maior PCO 2 (FÜRL, 2005; RUSSELL & ROUSSEL, 2007). A principal causa de alcalose metabólica em bovinos é o sequestro gastrointestinal de cloretos em casos de obstrução funcional ou mecânica de abomaso e intestino delgado (WHITEHAIR et al., 1995; CÂMARA et al., 2009; CÂMARA et al., 2010). Bovinos adultos desidratados, inapetentes e com hipomotilidade gastrointestinal, situação observada em quadros de endotoxemia, tendem a apresentar alcalose com mais frequência que acidose, exceto em casos de acidose ruminal (CONSTABLE, 2003; SMITH, 2005b).

28 Distúrbios respiratórios Acidose ou alcalose respiratória ocorrem por alterações de ventilação pulmonar e consequentemente PCO 2. Acidose respiratória ocorre principalmente por bloqueio funcional dos mecanismos ventilatórios como em casos de pneumonia, edema pulmonar, obstrução de vias aéreas, intoxicação por organofosforados, botulismo, tétano e fraturas de costela (QUIROZ-ROCHA et al., 2000). Bezerros prematuros ou nascidos de parto distócico frequentemente apresentam acidose respiratória em função de falta de surfactante pulmonar ou hipóxia em função da distocia (BLEUL, 2009; PROBO et al., 2012). Alcalose pulmonar é causada por hiperventilação e pode ser observada em vacas durante parto distócico em função do esforço empreendido. Outras causas de hiperventilação são anemia, febre e estresse térmico, durante o qual os animais aumentam a frequência respiratória para melhor dissipar calor (KADZERE et al., 2002; FÜRL, 2005). 3.5 Tratamento dos distúrbios do equilíbrio ácido-base A correção dos distúrbios do equilíbrio ácido-base se dá pela fluidoterapia. Na escolha do tratamento devem ser consideradas as características do desequilíbrio a ser tratado, especialmente quando desequilíbrios eletrolíticos também estão em curso, via de aplicação e custos. (CONSTABLE, 2003; RIBEIRO FILHO et al., 2011) Vias de aplicação de soluções de fluidoterapia As principais vias usadas na fluidoterapia em bovinos são a intravenosa e a oral. A via intravenosa permite a infusão de líquidos na circulação, exercendo um efeito rápido sobre a volemia, determinantes do equilíbrio ácidobase e eletrólitos. Esta via pode ser usada em animais jovens e adultos e sua principal indicação é a correção de desidratação e desequilíbrios graves (SMITH,

29 a; BERCHTOLD, 2009). Algumas desvantagens são o maior custo com as soluções utilizadas e a dificuldade de se infundir grandes volumes de fluidos em animais adultos, geralmente demorada e requerendo cuidados especiais de contenção e monitoração da integridade do circuito (CONSTABLE, 2003). A via oral é indicada como tratamento de suporte em caso menos graves. As vantagens são o menor custo das soluções empregadas, é a via fisiológica de absorção de nutrientes e em animais adultos permite a administração de grandes volumes de liquido em pouco tempo. A principal desvantagem é a falta de um efeito mais imediato, o que é importante em casos graves (SMITH, 2009; RIBEIRO FILHO et al., 2011) Estimativa de volume a ser usado na fluidoterapia Para o cálculo do volume de solução a ser administrado durante a fluidoterapia devem ser considerados os volumes de reposição, de manutenção e de perdas continuadas. O volume de reposição é calculado em litros multiplicando-se o peso corporal pelo grau de desidratação e se dividindo por 100. O volume de manutenção deve ser administrado lentamente ao longo do dia e varia com a idade. Para um neonato o valor em litros é de 0,05 multiplicado pelo peso corporal. Para um animal jovem o peso corporal é multiplicado por 0,1 e no adulto por 0,15. O volume de perdas contínuas é de difícil mensuração, o que o torna pouco utilizado na prática (LISBÔA, 2004) Soluções utilizadas na fluidoterapia A solução empregada em fluidoterapia deve ter uma concentração dos principais eletrólitos, semelhante a do plasma, e ser isotônica. Em situações particulares podem ser usadas soluções hipertônicas e com capacidade alcalinizante ou acidificante. Algumas das soluções intravenosas empregadas na fluidoterapia de bovinos são a solução salina a 0,9%, solução salina a 7,2%,

30 26 solução de Ringer, solução de Ringer com Lactato e solução de bicarbonato de sódio, nas concentrações de 1,3; 6 a 8,4% (CONSTABLE, 2003). A solução de cloreto de sódio, salina, a 0,9%, erroneamente chamada de solução fisiológica, é uma das mais empregadas na Medicina para reposição da volemia apesar de muitas evidências recomendarem outras opções (LOBO, 2012; PIPER & KAPLAN, 2012). É pouco recomendada em bovinos, pois é considerada acidificante e com pouca variedade de eletrólitos. A solução salina a 0,9% possui uma concentração de cloro, em meq/l, muito superior à do plasma, entre 97 e 110 meq/l nos bovinos. Especialmente quando são infundidos grandes volumes, pode-se provocar um quadro de acidose metabólica hiperclorêmica em função de redução na diferença de íons fortes (SID). Além disso, a solução não contém outros eletrólitos importantes como cálcio e potássio, podendo agravar casos de hipocalcemia e hipocalemia em animais inapetentes (CONSTABLE, 2003; PIPER & KAPLAN, 2012). A solução salina hipertônica a 7,2% tem grande aplicação clínica em bovinos. Esta tem um rápido efeito no aumento da volemia e da pressão arterial. Sua aplicação aumenta a osmolaridade plasmática, provocando um deslocamento de líquido de outros compartimentos para o plasma. É usada no tratamento de pacientes em choque e, nos bovinos, foi testado seu uso no tratamento de acidose metabólica em bezerros com diarreia e em animais adultos com acidose ruminal (RODRIGUES et al., 2011; LEAL et al., 2012). Apesar de o aumento na volemia e pressão arterial, a solução salina hipertônica sozinha não promove a reidratação do animal, apenas provoca uma redistribuição dos líquidos corporais, sendo considerada uma medida emergencial. É necessário, portanto, o fornecimento de fluidos de reposição após a administração da solução salina hipertônica. Estes fluidos podem ser fornecidos pela via intravenosa, porém em bovinos adultos seriam necessários grandes volumes, o que tornaria o protocolo pouco prático. Em função dessa questão adotou-se a associação da solução salina hipertônica pela via intravenosa com grandes volumes de fluido pela via oral. Esta combinação promove rápida expansão do volume plasmático e permite a reidratação do organismo de maneira satisfatória e prática (CONSTABLE, 2003; SMITH, 2005b).

31 27 A solução de Ringer é uma solução isotônica com concentrações fisiológicas de sódio, cloreto, cálcio e potássio. Por possuir uma diferença de íons fortes igual a zero, é considerada uma solução levemente acidificante. Essas características tornam a solução de Ringer uma das mais recomendadas para fluidoterapia em bovinos adultos, exceto aqueles em quadros de acidose ruminal ou cetose clínica (CONSTABLE, 2003; SMITH, 2005a). A solução de Ringer com lactato é uma solução hipotônica com concentrações fisiológicas de sódio, cloreto, cálcio e potássio. É uma solução comumente empregada em reposição volêmica na Medicina e na Medicina Veterinária também é empregada no tratamento de acidose metabólica. Após infusão, o lactato é metabolizado e durante o processo, são consumidos íons H +, de onde vem sua capacidade alcalinizante. CONSTABLE (2003) não recomendou essa solução para tratamento da acidose metabólica, pois esta é uma mistura racêmica de L e D-lactato. Sabendo-se que a metabolização do lactato dextrogiro é lenta, o efeito tamponante desta solução seria muito baixo. Foi avaliada na Brasil a porcentagem de L-lactato em oito soluções comerciais de Ringer com lactato (LISBÔA et al., 2007). Foi observado que do total de lactato, em média 89,8% estava na forma de L-lactato, o que lhe confere maior potencial tamponante. A diferença observada em relação a publicações nos Estados Unidos e Europa é que nessas regiões, o lactato usado na solução tem origem sintética, sendo uma mistura racêmica, com iguais concentrações dos dois isômeros. No Brasil a origem é tanto sintética quanto por fermentação microbiana, com predomínio do isômero L. Isso explica a alta porcentagem de lactato levógiro compondo as soluções nacionais (LISBÔA et al., 2007). Mesmo com essa diferença de origem do lactato na composição, COSENZA et al. (2013) não observaram efeito alcalinizante da solução de Ringer com lactato em equinos, ovinos e bezerros. Os autores atribuem esse fato à baixa concentração do lactato na solução. Outros estudos observaram efeitos positivos de solução com lactato nos tratamentos da acidose metabólica em bezerros com diarreia e garrotes com acidose ruminal. Porém, estes trabalhos utilizaram soluções com concentração de lactato cinco vezes maior que a presente na solução de Ringer com lactato (NAYLOR & FORSYTH, 1986; LEAL et al., 2007b).