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1 SIC CLÍNICA MÉDICA PNEUMOLOGIA

2 Autoria e colaboração Fabrício Martins Valois Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. José Alberto Neder Graduado em Medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Atualização 2016 Fabrício Martins Valois Assessoria didática Gustavo Swarowsky

3 Apresentação Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comentados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo. Bons estudos!

4 Índice Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração Introdução Estrutura do trato respiratório Nasofaringe e orofaringe Vias aéreas condutoras Brônquios e bronquíolos respiratórios Alvéolo Anatomia macroscópica pulmonar Resumo Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios Tosse Dispneia Dor torácica Sibilos Estridor Hemoptise Cianose Resumo Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Introdução Espirometria Gasometria arterial Outros testes de função pulmonar Resumo Capítulo 4 - Asma Introdução e definições Mecanismos de doença Diagnóstico Manejo do paciente ambulatorial Manejo das exacerbações agudas Resumo Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica Introdução Prevalência e fisiopatologia Processo inflamatório crônico das vias aéreas Diagnóstico e exames complementares Diagnóstico diferencial Particularidades no manejo ambulatorial Exacerbação Tratamento da exacerbação Resumo Capítulo 6 - Bronquiectasias Introdução e fisiopatologia Etiologia Quadro clínico Exames diagnósticos Tratamento clínico Tratamento cirúrgico e transplante Resumo Capítulo 7 - Derrame pleural Etiologias e definições Quadro clínico e exames radiológicos Indicações de toracocentese Análise do líquido pleural Biópsia de pleura Causas específicas Resumo Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais Introdução Etiologias Patogênese Anamnese Diagnóstico Fibrose pulmonar idiopática Pneumonite de hipersensibilidade Sarcoidose Granulomatose com poliangiite (Wegener) Granulomatose com poliangiite e eosinofilia (Churg-Strauss) Resumo Capítulo 9 - Pneumoconioses Introdução e definições Fisiopatologia Doenças ocupacionais associadas ao asbesto Silicose...163

5 5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão Exposição a gases e a substâncias químicas Asma relacionada ao trabalho Resumo Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar Introdução e definições Etiologia e fatores de risco Achados clínicos Exames complementares Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares Diagnóstico diferencial Estratificação de risco Tratamento Prevenção Resumo Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares Câncer primário de pulmão Metástase pulmonar Nódulo pulmonar solitário Resumo Capítulo 12 - Radiografia de tórax Introdução Incidências radiográficas Como interpretar a radiografia de tórax Sinais radiográficos Padrões de imagem Resumo Casos clínicos Questões Cap. 1. Bases anatômicas da respiração Cap. 2. Sinais e sintomas respiratórios Cap. 3. Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Cap. 4. Asma Cap. 5. Doença pulmonar obstrutiva crônica Cap. 6. Bronquiectasias Cap. 7. Derrame pleural Cap. 8. Doenças pulmonares intersticiais Cap. 9. Pneumoconioses Cap. 10. Tromboembolismo pulmonar Cap. 11. Neoplasias pulmonares Cap. 12. Radiografia de tórax Outros temas Comentários Cap. 1. Bases anatômicas da respiração Cap. 2. Sinais e sintomas respiratórios Cap. 3. Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Cap. 4. Asma Cap. 5. Doença pulmonar obstrutiva crônica Cap. 6. Bronquiectasias Cap. 7. Derrame pleural Cap. 8. Doenças pulmonares intersticiais Cap. 9. Pneumoconioses Cap. 10. Tromboembolismo pulmonar Cap. 11. Neoplasias pulmonares Cap. 12. Radiografia de tórax Outros temas Referências bibliográficas...317

6 Rodrigo Antônio Brandão Neto José Alberto Neder Fabrício Martins Valois O sistema respiratório é um complexo de estruturas responsáveis pela troca gasosa (hematose) do organismo, didaticamente dividido em vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe), vias condutoras (laringe, traqueia, brônquios), bronquíolos respiratórios e alvéolos. Conforme se especializa, o tecido que reveste as estruturas se diferencia, assumindo novas funções, como desaparecimento de células produtoras de muco (goblet cells) e surgimento de outro tipo de célula secretora, denominada célula clara; o surgimento de células como os pneumócitos tipos I (revestimento) e II (secreção de surfactante) nas regiões alveolares; e a mudança do sistema vascular, inicialmente oriundo de artérias brônquicas, que passa para uma irrigação via artéria pulmonar/capilares pulmonares. 1Bases anatômicas da respiração

7 bases anatômicas da respiração Alvéolo A unidade de troca gasosa é composta por uma grande área de superfície, constituída por centenas de milhões de alvéolos. Nessa localização, forma-se a membrana alveolocapilar, separada por um espaço denominado interstício. O O 2 passa do alvéolo para os capilares; em troca, há eliminação do CO 2 para os alvéolos, ambos os movimentos dependendo de gradientes pressóricos difusivos (Figura 3). Figura 3 - Relação entre o alvéolo pulmonar e o capilar pulmonar A parede alveolar é constituída dos seguintes tipos celulares: --Célula alveolar tipo I ou pneumócito tipo I, de aspecto escamoso com funções de revestimento; --Célula alveolar tipo II ou pneumócito tipo II, responsável pela síntese, pelo armazenamento e pela secreção da substância surfactante que reveste a parede alveolar. O surfactante reduz a tensão superficial, uma força que se desenvolve na transição líquido gás e que tende a reduzir o tamanho e a potência alveolares, impedindo o colabamento alveolar na expiração e facilitando a sua expansão na inspiração. Os alvéolos estão muito próximos aos capilares derivados da pequena circulação, o sistema arterial pulmonar, que traz sangue venoso a partir do ventrículo direito. A membrana alveolocapilar tem uma superfície correspondente a 1 quadra de tênis, caso os de alvéolos dos 2 pulmões fossem abertos e estendidos. Essa membrana, com espessura média de 0,5 a 0,6µm, permite uma troca extremamente eficiente e rápida de gases. Importante Apesar da importante função do pneumócito tipo II (síntese do surfactante), ele corresponde a apenas 5% das células pulmonares.

8 Rodrigo Antônio Brandão Neto Fabrício Martins Valois Bronquiectasias são dilatações irreversíveis que ocorrem nos brônquios. Em sua fisiopatologia, estão insulto infeccioso e clearance inadequado de secreções de vias aéreas (por obstrução, anormalidade da viscosidade do muco ou deficiência ciliar). O quadro clínico é de tosse crônica com expectoração, uso de medicação antibiótica sem sucesso repetidas vezes, dispneia, sibilos ou mesmo hemoptise. O diagnóstico baseia-se na história associada a método de imagem, sendo que na tomografia de alta resolução com cortes finos há o achado anel de sinete. O tratamento é realizado durante a exacerbação aguda (maior produção de escarro, aumento da purulência, dispneia com ou sem queixas sistêmicas anorexia, adinamia, febre ou calafrios), baseado em antibioticoterapia específica para cada caso. Além do tratamento, a prevenção possui grande importância, devendo ser realizada sempre por meio de vacinação contra tuberculose, sarampo, coqueluche, gripe e pneumococo e administração de imunoglobulinas (quando houver deficiência). 6 Bronquiectasias

9 104 sic pneumologia 1. Introdução e fisiopatologia Bronquiectasias representam dilatações anormais e irreversíveis das paredes brônquicas. Muitas das manifestações são semelhantes às da doença pulmonar obstrutiva crônica, incluindo obstrução do fluxo aéreo e inflamação das vias aéreas. Historicamente, já era descrito no século XIX, por Laennec, um quadro semelhante, no entanto, apenas em 1922, por meio da broncografia, Sicard demonstrou, pela 1ª vez, imagens compatíveis com bronquiectasias. Tabela 1 - Incidências e prevalência Incidência - Maior em países menos desenvolvidos (relação com o número e a gravidade de infecções na infância); - Regiões que não oferecem medidas preventivas ou tratamento precoce às infecções respiratórias. - Aumenta com a idade; Prevalência - Mais comum entre mulheres (maior necessidade de procura pela Emergência e maior frequência de internações por quadros infecciosos pulmonares). Figura 1 - Broncografia que evidencia vias aéreas dilatadas e espessadas, especialmente as inferiores Dica Convém lembrar que, para que ocorram bronquiectasias, há a necessidade de um insulto infeccioso e clearance inadequado de secreções de vias aéreas (por obstrução, anormalidade da viscosidade do muco ou deficiência ciliar). Os aspectos cilíndrico, cístico e varicoso são as formas vistas na tomografia de cortes finos. As áreas afetadas mostram graus variados de inflamação transmural, edema de mucosa (bronquiectasias cilíndricas), ulceração e depressão com neovascularização de arteríolas brônquicas (bronquiectasias císticas) e distorção da arquitetura brônquica devido a obstrução e/ou infecção (bronquiectasias varicosas). A obstrução brônquica pode levar a infecções distais, criando um ciclo de destruição parenquimatosa. Em geral, a indução de bronquiectasias requer 2 condições: insulto infeccioso e clearance inadequado de secreções de vias aéreas (por obstrução, anormalidade da viscosidade do muco ou deficiência ciliar). Nas bronquiectasias, algumas áreas da parede brônquica são destruídas e apresentam inflamação crônica; os cílios são destruídos ou lesados, e a produção de muco aumenta. Os pacientes podem apresentar-se de 2 formas, sendo a 1ª um processo local ou focal obstrutivo, afetando um segmento ou um lobo pulmonar, e a 2ª um processo difuso com envolvimento da maior parte de ambos os pulmões. Figura 2 - Brônquio normal versus bronquiectasia

10 SIC CASOS CLÍNICOS - QUESTÕES - COMENTÁRIOS PNEUMOLOGIA EXERCÍCIOS

11 Casos Clínicos Pneumologia Caro leitor, CONTEÚDO MEDCEL CONTEÚDO MEDCEL Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. Pneumologia Casos Clínicos UNIFESP 1. Uma mulher de 49 anos, com quadro de dispneia progressiva, tosse seca e dor torácica à direita ventilatoriodependente há 2 meses, tem antecedente de mastectomia há 6 anos por neoplasia maligna de mama. Apresenta-se com discreta palidez mucocutânea, PA = 110x80mmHg, pulso = 96bpm, FC = 28irpm e T = 36,5 C. À ausculta pulmonar, observa-se murmúrio vesicular abolido até metade do hemitórax direito. Uma vez realizada toracocentese, obteve-se um líquido de aspecto sero-hemático e inodoro. com roncos e sibilos difusos, FR = 20irpm, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, FC = 100bpm e PA = 150x90mmHg. Gasometria arterial: ph = 7,32; pco 2 = 60; po 2 = 60; HCO 3 - = 28; e com saturação = 88% em ar ambiente. a) Cite as 4 medidas mais importantes para o paciente neste momento. a) Qual é a hipótese diagnóstica mais provável? b) Qual é a melhor conduta para o caso? UNIFESP 3. Um homem de 62 anos, assintomático, tabagista de 60 anos/maço, fez radiografia de tórax, que mostrou nódulo pulmonar. Também realizou tomografia computadorizada de tórax, que identificou nódulo espiculado no lobo pulmonar inferior direito. Foi realizada, ainda, broncoscopia com biópsia transbrônquica. O anatomopatológico foi parênquima pulmonar sem alterações. a) Qual é a melhor conduta a ser tomada no momento? UNIFESP 2. Um homem de 57 anos, tabagista de 40 anos/maço, veio ao pronto-socorro com quadro de piora da dispneia, tosse e aumento da secreção, que está amarelada. Ao exame, em regular estado geral, taquipneico, acianótico,

12 pneumologia 235 b) Como interpretar a evolução clínica e quais são os próximos passos na investigação clínica? Dos exames solicitados, FAN, anti-dna e anti-mbg foram negativos. ANCA foi positivo, com padrão central (c-anca). c) É possível definir a etiologia da síndrome? Há necessidade de exame complementar? Caso 1 Respostas a) Derrame pleural paraneoplásico. A questão fornece poucos dados acerca das características do líquido pleural. A rigor, devem ser valorizados os dados clínicos prévios, pelo antecedente de câncer de mama (juntamente com tumor de pulmão e linfoma, são os que mais envolvem a pleura), e o líquido de aspecto sero-hemorrágico, que infere tratar-se de exsudato. Ora, inexistem dados que sugiram pneumonia; assim, as hipóteses principais seriam derrame por tuberculose ou neoplásico. É justamente o aspecto do líquido que faz considerar neoplasia a principal hipótese: o derrame por tuberculose raramente assume aspecto hemorrágico, o que é frequente na neoplasia. b) Pleurodese. A melhor conduta, após definição por biópsia da natureza neoplásica, é considerar quimioterapia e pleurodese, para impedir novo acúmulo de líquido que possa motivar toracocenteses repetidas. Pneumologia Casos Clínicos d) Como deve ser feito o tratamento? O paciente evoluiu com estabilidade clínica e melhora dos padrões de troca gasosa e de radiografia, e houve necessidade de terapia de substituição renal, retirada após cerca de 40 dias. Segue em acompanhamento ambulatorial e necessita de exames periódicos para monitorizar efeitos colaterais da ciclofosfamida, de que faz uso cronicamente. e) Que efeitos adversos são esses e quais exames são necessários de rotina? Caso 2 a) - Beta-2-agonista por inalação/fenoterol/salbutamol; - Corticoide/prednisona/metilprednisolona/hidrocortisona/corticoterapia; - Antibioticoterapia/antibiótico/ceftriaxona/quinolona/levofloxacino/macrolídeo/claritromicina/azitromicina; - Ventilação não invasiva/vni/cpap/bipap. Situação bastante comum na prática diária. Paciente com sintomas respiratórios crônicos (vide o termo piora ), na 6ª década de vida, com antecedente importante de tabagismo. Qual é o possível diagnóstico? Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), faltando apenas a caracterização espirométrica. Com esse diagnóstico presuntivo, o paciente apresentou piora, caracterizando exacerbação por infecção bacteriana (pela presença de secreção amarelada). Nesse contexto, são importantes: - Promover alívio da dispneia: broncodilatadores inalatórios (beta-agonistas e anticolinérgicos) e ventilação não invasiva (importante na exacerbação na ausência de contraindicações); - Corticoide sistêmico: fundamental, independente da etiologia da exacerbação; - Antibióticos: pela exacerbação com expectoração amarelada (outra indicação seria caso houvesse exacerbação grave, além dos casos em que existisse um claro foco pneumônico, por exemplo); - Oxigênio suplementar para manter a saturação acima de 90%. Caso 3 a) Biópsia a céu aberto. A presença de espículas no contorno de um nódulo de pulmão denota elevada probabilidade de malignidade; em um paciente tabagista e com mais de 60 anos, essa informação torna-se ainda mais relevante. O indivíduo realizou uma broncoscopia com biópsia, que foi negativa; no entanto, a broncoscopia não tem um bom rendimento para o diagnóstico diferencial das lesões nodulares o médico não consegue se certificar de ter biopsiado a lesão. Assim, a melhor abordagem é a biópsia a céu aberto.

13 Questões Pneumologia Bases anatômicas da respiração HSPE (Baseada na prova) 1. Sobre o esterno, é correto afirmar que: a) divide-se em 3 partes, sendo o manúbrio a maior e mais larga b) todas as costelas, à exceção da 11ª e 12ª, são ligadas ao externo por meio de suas cartilagens costais c) a clavícula estende-se da borda superior do corpo do esterno ao acrômio da escápula e, assim, articula o tronco com o membro superior d) a superfície articular da extremidade esternal da clavícula comumente se prolonga para baixo, a fim de se articular com a 1ª cartilagem costal e) as 5 últimas costelas são chamadas de flutuantes por não se ligarem ao esterno através de cartilagens costais Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPR 2. Assinale a alternativa correta: a) o balonete do tubo traqueal deve ser insuflado com pressão de, pelo menos, 28mmHg b) a capacidade residual funcional de um indivíduo adulto é de cerca de 1.000mL c) o diafragma é inervado pelo nervo frênico que se origina de C3-C5 d) o capnógrafo mede a paco 2 e) a hemoglobina transporta em torno de 60% do oxigênio presente no corpo humano Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Sinais e sintomas respiratórios CREMESP 3. A cianose é um achado clínico normalmente decorrente de distúrbios cardíacos, pulmonares, neurológicos ou hematológicos. Ela se torna clinicamente evidente quando a concentração absoluta de desoxi-hemoglobina é superior a: a) 3g/dL b) 4g/dL c) 1g/dL d) 5g/dL e) 2g/dL Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMS 4. A tosse crônica é definida pelas diretrizes brasileiras de tosse como aquela que ultrapassa quantas semanas? a) 3 b) 5 c) 6 d) 8 e) 10 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UEL 5. Quanto à hemoptise, assinale a alternativa correta: a) na indicação cirúrgica da hemoptise maciça, a embolização das artérias brônquicas como medida inicial diminui a morbidade e a mortalidade comparada aos submetidos à cirurgia sem embolização b) a investigação inicia-se com broncoscopia rígida seguida de arteriografia brônquica c) a principal causa de morte é a repercussão circulatória, sendo a asfixia a 2ª causa d) as hemoptises ditas criptogênicas são as principais causas de hemoptise no Brasil e) quanto ao volume eliminado, é considerada hemoptise maciça aquela em que a eliminação de sangue é menor que 100mL em 24 horas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFSC 6. Um menino de 2 anos e 6 meses iniciou, há 3 meses, tosse seca e irritativa, evoluindo com tosse ora seca, ora produtiva persistente até o momento atual, afebril e sem sintomas e sinais clínicos relacionados com as vias aéreas superiores. Não apresenta melhora a vários tratamentos com antibióticos, corticoide e sintomáticos anteriores. A tosse se acentua aos esforços, bem como taquidispneia na sequência. Os pais negam sintomas respiratórios semelhantes anteriores. Ao exame físico, apresenta um bom estado geral, tossindo ao exame, com discreta di- Pneumologia Questões

14 Comentários Pneumologia Bases anatômicas da respiração Questão 1. O esterno divide-se em 3 partes: manúbrio, corpo e processo xifoide. O manúbrio é a mais larga e mais espessa, enquanto o corpo tem o dobro do tamanho do manúbrio. As primeiras 7 costelas (às vezes, a 8ª) são ligadas ao esterno por suas cartilagens costais. Das 5 remanescentes, a 8ª, a 9ª e geralmente a 10ª ligam-se por meio de suas cartilagens costais à cartilagem costal imediatamente superior. A 11ª e a 12ª são livres e conhecidas como flutuantes. A clavícula estende-se da borda superior do manúbrio ao acrômio da escápula e, assim, articula o tronco com o membro superior. A superfície articular da extremidade esternal da clavícula comumente se prolonga para baixo, a fim de se articular com a 1ª cartilagem costal. Gabarito = D Questão 2. Analisando as alternativas: a) Pressões elevadas acima de 25mmHg no balonete do tubo traqueal associam-se a maior índice de complicações com estenose traqueal e traqueomalácia. b) A capacidade residual funcional representa o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume corrente, e corresponde a cerca de 2.300mL num indivíduo normal. c) A origem das fibras que formam o nervo frênico vai da 3ª à 5ª vértebras cervicais, e ele é responsável pela inervação do diafragma. d) O capnógrafo avalia a quantidade de CO 2 presente no ar expirado e apresenta um valor 5mmHg menor que a pressão alveolar de CO 2 (paco 2 ). O valor da pressão arterial é muito próximo da paco 2 alveolar, porém o capnógrafo não a avalia diretamente. e) O conteúdo de O 2 corpóreo total está ligado à hemoglobina em 97% do seu valor total, e o restante é dissolvido no plasma, nos tecidos e no espaço intracelular. Gabarito = C Para que a coloração azulada seja notada, é necessária concentração absoluta de desoxi-hemoglobina superior a 5g/dL. A partir desse conceito podemos deduzir que a cianose é mais facilmente notada em indivíduos poliglobúlicos, e menos naqueles com anemia, por exemplo. Gabarito = D Questão 4. Questão conceitual. As diretrizes brasileiras classificam a tosse, conforme a duração, em: aguda, menos de 3 semanas; subaguda, entre 3 e 8 semanas; crônica, mais de 8 semanas. Essa classificação tem como objetivo facilitar a abordagem da etiologia. Dessa forma, a tosse aguda habitualmente é resultado de infecções agudas (predominantemente virais), a subaguda é mais comumente devida a tosse pós-infecciosa, e a crônica costuma ser resultado de asma, rinossinusite e/ou doença do refluxo gastroesofágico. Alguns autores (assim como as diretrizes anteriores da Sociedade Brasileira de Pneumologia) preferem classificar a tosse apenas em aguda (menos de 3 semanas) ou crônica (mais de 3 semanas). Gabarito = D Questão 5. Analisando as alternativas: a) Correta. A embolização pode ser resolutiva, prescindindo do procedimento cirúrgico adicional; de outra forma, mesmo naqueles em que a resposta é parcial, ou com indicação cirúrgica, as complicações são minimizadas quando a embolização é feita previamente à cirurgia. b) Incorreta. O exame inicial na investigação da hemoptise é de imagem, radiografia ou tomografia de tórax. c) Incorreta. A asfixia é a principal causa de morte pela hemoptise. O volume de sangue perdido não é suficiente para causar choque hipovolêmico com tanta repercussão. d) Incorreta. A principal causa de hemoptise no Brasil são as bronquiectasias. e) Incorreta. A hemoptise maciça é aquela em que o volume eliminado é maior que 100mL em 24 horas. Gabarito = A Pneumologia Comentários Sinais e sintomas respiratórios Questão 3. Questão muito objetiva, que busca analisar conhecimento básico acerca do surgimento da cianose. Questão 6. A presença de sintomas respiratórios crônicos na infância deve sempre valorizar a possibilidade de aspiração de corpo estranho. A presença de hiperinsuflação segmentar à radiografia de tórax torna essa hipótese a mais provável; outro achado poderia ser atelec-