- Deficiência de Insulina X, excesso de hormônios contra-reguladores.

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1 1 a Questão: (15 pontos) Criança de 4 anos, 16 kg, chega ao pronto socorro com quadro de náusea, vômito e dor abdominal. Apresenta-se torporosa, emagrecida, febril (TAX = 38 o C), com sinais de desidratação, apesar da diurese abundante, enchimento capilar = 6 seg, FR = 40 irpm, PA = 80 X 40 mmhg, FC = 120 bpm. Os exames laboratoriais iniciais revelaram Glicemia = 500 mg/dl, K = 4,7, Na = 126, Gasometria arterial - > ph 7,15 / PCO2 16 mmhg / PO2 75 mmhg / Sato2 95% / HCO3 6 meq/l. a) Cite a principal hipótese diagnóstica. (3 pontos) Cetoacidose diabética b) Explique a fisiopatologia das alterações clínicas e laboratoriais encontrada no caso. (4 pontos) - Deficiência de Insulina X, excesso de hormônios contra-reguladores. - Hiperglicemia; secundária a diminuição da utilização da glicose pelos músculos e aumento da produção de glicode hepática. - Cetoacidose; secundária ao aumento da cetogênese hepáticab- hidroxibutirato e acetoacetato) e aumento da produção de ácidos graxos livres pelo tecido adiposo. - Hiperglicemia > diurese hosmótica > deplecção de volume. - Cetoacidose> depressão do tampão por aumento dos cetoácidos > acidose metabólica. - Potássio > inicialmente potássio extracelular normal. Com potássio total diminuído. Potássio sérico diminui com a instituição do tratamento. c) Descreva a monitorização clínica e laboratorial adequada ao caso. (3 pontos) Monitorização: Avaliação laboratorial completa, (incluindo os exames necessários para afastar infecção), avaliação do sensório, controle do balanço rítmico; glicemia capilar de h/h; controle de íons e gasometria; controle do cálcio, magnésio e cetonemia a cada 6h; monitorizaçãp respiratória e cardiovascular. 1

2 d) Descreva a conduta terapêutica, considerando a correção da desidratação e dos distúrbios metabólicos. (5 pontos) Tratamento: - correção de desidratação > expansão rápida com soro fisiológico ou Ringer Lactato, 10-20m/kg, podendo ser repetida. Manutenção inicialmente também com soro fisiológico até atingir glicemia entre 250 mg/dl, quando deve ser iniciado glicose com soro glicosado a 5% na proporção 1:1. Correção da acidose e redução da glicemia > insulinoterapia: infusão regular de 0,05 a 0,1 U/kg/h. A correção da glicemia geralmente ocorre antes da correção da acidose. A insulina não deve ser descontinuada até que a acidose esteja corrigida, mesmo que seja necessário ofertar maior carga de glicose. Reposição de potássio com Fosfato Ácido de Potássio 20 meq/l ou Acetato de Potássio 20 meq/l, pois o uso de Cloreto de potássio pode agravar hipocalemia e de edema cerebral. Quesito do programa: Equilíbrio hidroeletrolítico/doenças do sistema endócrino. 2 a Questão: (15 pontos) Menino de 4 anos é levado ao posto de saúde apresentando disúria e febre (38 o C). Não apresenta alterações ao exame físico. a) Indique a principal hipótese diagnóstica e como a confirmaria. (3 pontos) A principal hipótese diagnóstica é infecção urinária, que é confirmada através de urinocultura positiva, com contagem de colônias maior que b) Cite pelo menos 5 (cinco) situações de risco para tal hipótese diagnóstica. (6 pontos) Sexo feminino, meninos não circuncisados, refluxo vesico uretral, uropatia obstrutiva, constipação, bexiga neurogênica, má higiene. c) Confirmada a hipótese diagnóstica, cite os exames de imagem indicados para prosseguir a investigação. (6 pontos) Ultrasom e uretrocistografia são indicados em crianças< 5 anos com ITU confirmada; crianças e, qualquer idade com ITU confirmada e febre; meninas em idade escolar com 2 ou mais ITU. A cintilografia com DMSA é útil para demonstrar comprometimento do parênquima renal e confirma diagnóstico de pielonefrite. Quesito do programa: Doenças do Sistema Urinário. 17ª edição. Ed. Elsevier;

3 3 a Questão: (15 pontos) Criança de 4 anos, em investigação ambulatorial de cefaléia e alteração do campo visual, comparece à emergência de um grande hospital apresentando desidratação. Mãe relata que no último mês a criança passou a apresentar aumento da diurese e sede intensa. Nos quatro últimos dias passou a dormir muito e não mais ingerir água como antes. Ao exame: paciente sonolento, despertável com dificuldade, desidratado, PA = 140X80 mmhg, FC = 65bpm, FR = 25 irpm. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame abdominal normal. Durante o exame apresentou diurese abundante e clara. a) Cite pelo menos 2 (dois) diagnósticos sindrômicos. (3 pontos) Hipertensão Intracraniana e Diabetes Insipidus. b) Aponte a causa mais provável da desidratação desse paciente, justificando sua resposta. (6 pontos) Diabetes Insipidus. Paciente com quadro neurológico sugesrtivo de tumor de sistema nervoso central apresentando poliúria e polidpsia. Com a piora do sensório deixou de ingerir água para compensar a perda urinária evoluindo para a desidratação. c) Em relação à causa da desidratação, cite pelo menos 2 (dois) exames complementares indicados para a investigação diagnóstica, descrevendo os resultados que confirmariam a hipótese aventada. (6 pontos) Bioquímica do sangue que mostraria hipernatremia com sódio sérico > 145 meq/l. Osmolaridade sangüinea > 300 mosm e osmolaridade urinária < que 300 mosm. Quesito do programa: Doenças do Sistema Nervoso / Doenças do Sistema Endócrino Fonte: BEHRMAN, Richard E., KLIEGMAN, Robert M., Jensom, Hal B. Nelsom Tratado de pediatria, 4 a Questão: (15 pontos) Paciente de 10 anos é levado ao ambulatório de pediatria geral com queixa de abaulamento cervical há 2 (duas) semanas. Ao exame físico foi detectado linfoadenmegalia em cadeia cervical anterior, medindo aproximadamente 2 cm. a) Enumere outros dados de anamnese e exame físico que são úteis na avaliação clínica inicial desse paciente. (2 pontos) Anamnese > avaliar o tempo de evolução, presença ou não se febre e o comportamento desta, presença de doença viral, contato com pacientes com tuberculose. Exame físico > definir se a linfoadenomegalia é local ou generalizada. Se é acompanhada de sinais sistêmicos, ou não. Avaliar presença de sinais inflamátorios, a mobilidade e a consistência do linfonodo. 3

4 b) Aponte pelo menos 4 (quatro) exames complementares indicados para o caso. (5 pontos) Hemograma completo; sorologias para CMV; TOXO; Epstein-barr. Dosar ASO, anti-dnase; Fazer PPD e RX tórax. c) Cite pelo menos 3 (três) indicações de biópsia. (3 pontos) Considerar biópsia na presença de febre inexplicável; perda de peso; sudorese noturna; nódulos duros e ou fixos; aumento no tamanho basal em 2 semanas; não diminuição em 4 a 6 semanas e não regressão à normalidade em 8 à 12 semanas. d) Indique pelo menos 5 (cinco) causas de linfoadenomegalia. (5 pontos) Linfomas e leucemias. Doença de Gaucher; citomegalovirose; tuberculose; toxoplamose; HIV; Artrite reumatóide; LES. 5 a Questão: (15 pontos) Chega à emergência de um grande hospital, trazida por meios próprios, uma criança de 5 anos, 20 kg, vítima de atropelamento. O paciente estava torporoso, com emissão de sons incompreensíveis, sem abertura ocular e flexão hipertônica à dor. FR = 10 irpm, FC = 80 bpm, pulsos finos, palidez cutâneomucosa, extremidades frias. Ausculta cardíaca e respiratória normal. O pediatra fez o diagnóstico de traumatismo crânio encefálico e, diante da urgência em afastar lesões cirúrgicas, encaminhou imediatamente o paciente para o tomógrafo. Quinze minutos após, foi chamado com urgência ao serviço de radiologia, pois o referido paciente havia apresentado parada cardíaca. Ao iniciar as manobras de reanimação, percebeu que não havia tubo oro-traqueal no local, apenas ambú e máscara. Passou, então, a criança para a maca rapidamente e correu para a sala de reanimação. Aí, realizou entubação oro-traqueal, ventilação com ambú e massagem cardíaca externa, administração de adrenalina no tubo e chamou cirurgião para dissecção venosa de urgência. Analise o atendimento prestado ao paciente com base nas orientações atuais para suporte de vida, e descreva a conduta mais indicada nessa situação. (análise do atendimento = 10 pontos, e descrição da conduta mais indicada = 5 pontos) Avaliação da permeabilidade da via aérea, imobilização da coluna cervical devido ao quadro neurológico do doente estabelecer via aérea artificial, com suporte ventilatório; estabelecer acesso venoso, iniciar expansão volumétrica para melhorar a perfusão tecidual do doente, isso já na chegada do doente na emergência. Após estabilização do doente encaminhar para Tomografia, com acompanhamento médico. No caso descrito, com o paciente na TC deveriam ter sido iniciadas as manobras de ressuscitação ali mesmo com ambú e máscara. Fonte: BEHRMAN, Richard E., KLIEGMAN, Robert M., Jensom, Hal B. Nelsom Tratado de pediatria, 4

5 6 a Questão: (15 pontos) a) Diferencie conceitualmente FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA e FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÂO. (5 pontos) Conceito de FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA > Crianças que apresentam febre documentada por profissional de saúde, sem causa determinada após três semanas de avaliação ambulatorial ou uma semana de avaliação hospitalar. Conceito de FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO > febre sem sinais e sintomas de início agudo e apresentação por menos de uma semana. b) Descreva a conduta clínica em crianças menores de 3 meses e entre 3 meses e 3 anos, com febre sem sinais de localização, considerando a presença ou não de sinais de toxêmia e a temperatura maior ou menor que 39 o C. (10 pontos) Lactentes < 3 meses toxêmicos > internação imediata. Coleta de culturas (sangue, urina e liquor.) Início de antibioticoterapia empírica. Lactentes < 3 meses com bom estado geral > afastadas evidências de infecções de pele, ossos articulações e ouvidos, se leucometria e EAS forem normais provavelmente não há infecção bacteriana. Crianças entre 3 meses e 3 anos com temperatura < 39 sem sinais de toxemia > observação ambulatorial sem realização de exames laboratoriais ou administração de antibióticos. Crianças entre 3 meses e 3 anos com temperatura retal > 39, sem sinais de toxemia > se leucometria >15000/ų l > obter hemocultura e iniciar antibiótico empírico. Orientar retorno em 24 h. Crianças entre 3 meses e 3 anos com febre e sinais de toxemia > internação imediata + obtenção de sangue, urina e liquor para cultura + instituição imediata de antimicrobiano. Pacientes com febre e petéquias, independente da idade e da presença de sinais de localização > internação imediata + obtenção de sangue, urina e liquor para cultura + instituição de antimicrobiano. Fonte: BEHRMAN, Richard E., KLIEGMAN, Robert M., Jensom, Hal B. Nelsom Tratado de pediatria, 17ª edição. Ed. Elsevier ; a Questão: (10 pontos) A integralidade é um dos princípios orientadores do SUS. Analise como esse princípio se aplica na abordagem do paciente em sua área de especialidade. (no máximo 15 linhas) O conceito de integralidade é descrito com propriedade, referindo-se à articulação/ integração entre preventivo e curativo, individual e coletivo. Apresenta a idéia de que a integralidade, se aplica a cada caso e em todos os níveis de complexidade do sistema. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação e articulação/integração entre preventivo e curativo. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação a articulação/integração entre individual e coletivo. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica a cada caso e a cada pessoa. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica em todos os níveis de complexidade do sistema. Quesito do programa: SUS Fonte: Lei orgânica da Saúde (Lei 8080) 5

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