A ÉDIC A M OLOGIA IC CLÍN CSI EUMPN

Transcrição

1 SIC CLÍNICA MÉDICA PNEUMOLOGIA

2 Autoria e colaboração Fabrício Martins Valois Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI- FESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. José Alberto Neder Graduado em Medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão. Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo. João Batista Carlos de Sá Filho Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Médico assistente do Hospital Universitário Presidente Dutra (Universidade Federal do Maranhão UFMA). Atualização 2017 Fabrício Martins Valois João Batista Carlos de Sá Filho

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração Introdução Estrutura do trato respiratório Nasofaringe e orofaringe Vias aéreas condutoras Brônquios e bronquíolos respiratórios Alvéolo Anatomia macroscópica pulmonar...20 Resumo Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios Tosse Dispneia Dor torácica Sibilos Estridor Hemoptise Cianose Resumo Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Introdução Espirometria Gasometria arterial Outros testes de função pulmonar Resumo Capítulo 4 - Radiografia de tórax Introdução Incidências radiográficas Como interpretar a radiografia de tórax Sinais radiográficos Padrões de imagem Resumo...72 Capítulo 5 - Asma Introdução e definições Mecanismos de doença Diagnóstico Manejo do paciente ambulatorial Manejo das exacerbações agudas...88 Resumo Capítulo 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica Introdução Prevalência e fisiopatologia Processo inflamatório crônico das vias aéreas Diagnóstico e exames complementares Diagnóstico diferencial Particularidades no manejo ambulatorial Exacerbação Tratamento da exacerbação Resumo Capítulo 7 - Tabagismo Por que as pessoas fumam? Por que parar de fumar? O que diz a Legislação Parando de fumar Resumo Capítulo 8 - Bronquiectasias Introdução e fisiopatologia Etiologia Quadro clínico Exames diagnósticos Tratamento clínico Tratamento cirúrgico e transplante Resumo Capítulo 9 - Derrame pleural Etiologias e definições Quadro clínico e exames radiológicos Indicações de toracocentese Análise do líquido pleural Biópsia de pleura Causas específicas Resumo Capítulo 10 - Pneumonia adquirida na comunidade Introdução e definições Etiologia Diagnóstico...177

5 4. Tratamento Profilaxia Resumo Capítulo 11 - Tuberculose Epidemiologia Fisiopatologia Apresentação clínica Procura de casos busca ativa Tratamento Efeitos colaterais Situações especiais Seguimento Prevenção Resumo Capítulo 12 - Gripe Introdução Histórico Patogênese e transmissão Quadro clínico Diagnóstico laboratorial Diagnóstico diferencial Tratamento e quimioprofilaxia antiviral Indicações de internação hospitalar Resumo Capítulo 13 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas Introdução Etiologias Patogênese Anamnese Diagnóstico Fibrose pulmonar idiopática Pneumonite de hipersensibilidade Sarcoidose Granulomatose com poliangiite (Wegener) Granulomatose com poliangiite e eosinofilia (Churg-Strauss) Resumo Capítulo 14 - Pneumoconioses Introdução e definições Fisiopatologia Doenças ocupacionais associadas ao asbesto Silicose Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão Exposição a gases e a substâncias químicas Asma relacionada ao trabalho Resumo Capítulo 15 - Tromboembolismo pulmonar Introdução e definições Etiologia e fatores de risco Achados clínicos Exames complementares Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares Diagnóstico diferencial Estratificação de risco Tratamento Prevenção Resumo Capítulo 16 - Hipertensão pulmonar Entendendo a diferença entre hipertensão pulmonar e hipertensão arterial pulmonar Como as diferentes etiologias podem causar hipertensão pulmonar? Suspeita de hipertensão pulmonar Definindo o diagnóstico da hipertensão pulmonar Tratamento específico das doenças da circulação pulmonar Resumo Capítulo 17 - Neoplasias pulmonares Câncer primário de pulmão Metástase pulmonar Nódulo pulmonar solitário Resumo...320

6 Durval A. G. Costa Fabrício Martins Valois A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não estão internados ou naqueles que se internam, mas é detectada antes de 48 horas da internação, sendo o principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae. O quadro clínico é composto por tosse, febre, expectoração e dor torácica, constituindo indicação de raio x de tórax para melhor elucidação diagnóstica. O tratamento é feito de forma empírica com macrolídeos e betalactâmicos no tratamento ambulatorial, e nos casos internados opta- -se por quinolona ou betalactâmico + macrolídeo. Este capítulo possui grande importância na prática clínica, sendo por isso um tema muito cobrado nas questões de Residência Médica. 10 Pneumonia adquirida na comunidade

7 168 sic pneumologia 1. Introdução e definições A pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específico). A característica microscópica é de preenchimento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, repleto de células inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo). O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igualitariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo. Figura 1 - Presença do broncograma aéreo: como existe condensação em um pulmão com pneumonia, a imagem não é de ar (que sai preto na radiografia normal), mas ressalta o bronquíolo ao redor, facilitando sua visualização Microscopicamente, a evolução clássica de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência: --Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos vasos; --Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fibrina e neutrófilos nos alvéolos; Dica As 4 fases da pneumonia vistas ao microscópio são: congestão e edema, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e resolução. Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia) --Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato supurativo com fibrina, pela ação dos macrófagos; --Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo. Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especificamente neutrófilos)

8 Rodrigo Antônio Brandão Neto Fabrício Martins Valois As doenças pulmonares parenquimatosas difusas ou Doenças Pulmonares Intersticiais (DPIs) envolvem o parênquima pulmonar, ou seja, o alvéolo, a membrana alveolocapilar, o endotélio, estruturas perivasculares e linfáticos. Diversas são as doenças dentro desse grupo, como pneumoconioses, fibrose pulmonar idiopática, BOOP, colagenoses, pneumonite intersticial descamativa, pneumonite por hipersensibilidade etc. O quadro clínico é variável, em geral com dispneia progressiva aos esforços, associada a tosse seca, devendo-se sempre avaliar a presença de fatores predisponentes, como exposição a substâncias nocivas (asbesto, sílica), tabagismo (pneumonite descamativa, bronquiolite respiratória, histiocitose de células de Langerhans), história familiar (sarcoidose) e sexo (colagenoses em mulheres). Na investigação diagnóstica, diversos exames laboratoriais devem ser feitos para excluir hipóteses, como p-anca, c-anca, fator reumatoide, fator antinúcleo, anticorpo antimembrana basal glomerular (domínio não colagenoso do colágeno tipo IV), DHL, cálcio sérico, bem como prova de função pulmonar, com padrão geralmente restritivo (Capacidade Vital Forçada CVF diminuída e relação VEF1/CVF normal), e exames de imagem como raio x de tórax (infiltrado intersticial reticular, nodular ou difuso) e tomografia de tórax computadorizada de alta resolução, que, além de definir a extensão da doença, pode mostrar alterações mais comuns, como nódulos (centrolobulares, perilinfáticos ou aleatórios), espessamento septal, consolidações, vidro fosco (opacidade em que é possível visualizar vasos ao fundo), cistos e faveolamento. O diagnóstico definitivo comumente envolve biópsia transbrônquica ou a céu aberto. Algumas das doenças são fibrose pulmonar idiopática (>50 anos, estertores em Velcro, distúrbio funcional restritivo, tomografia com infiltrado reticular, nódulos centrolobulares), pneumonite por hipersensibilidade (proteção com tabagismo, história de exposição a alérgenos, tomografia com infiltrado nodular broncocêntrico), sarcoidose (dispneia, tosse seca e dor torácica, associadas a fraqueza, febre baixa, perda de peso, acometimentos cutâneo, articular, renal, ocular, cardíaco e ganglionar), granulomatose com poliangiite Wegener (acometimento pulmonar, febre, perda de peso, úlceras mucosas, otite média e otalgia, perda auditiva, alterações de raio x e sedimento urinário anormal) e granulomatose com poliangiite e eosinofilia Churg-Strauss (sintomas asmatiformes, eosinofilia >10%, neuropatia, infiltrados pulmonares migratórios). 13 Doenças pulmonares parenquimatosas difusas

9 238 sic pneumologia 1. Introdução As Doenças Pulmonares Intersticiais (DPIs) também são conhecidas como doenças pulmonares parenquimatosas difusas, pois, além do envolvimento intersticial, há o preenchimento alveolar e o envolvimento das vias aéreas distais e do compartimento vascular pulmonar. Representam um grande número de patologias que envolvem o parênquima pulmonar, ou seja, o alvéolo, a membrana alveolocapilar, o endotélio, estruturas perivasculares e linfáticos. Apesar da diversidade de etiologias, essas doenças são colocadas no mesmo grupo devido a manifestações fisiopatológicas, clínicas e radiológicas semelhantes. São doenças que acarretam considerável morbimortalidade e em cujo manejo ideal há pouco consenso. Doenças infecciosas, causadas por bactérias (como Legionella, Mycoplasma, Chlamydia), vírus (influenza, citomegalovírus, vírus do sarampo etc.), fungos (P. jirovecii, Histoplasma) ou micobactérias, apesar de cursarem com manifestações clínicas e radiológicas muito similares, não devem ser classificadas como DPIs; o mesmo acontece com a linfangite carcinomatosa. Isso porque, apesar de essas doenças terem quadro clínico semelhante, apresentam evolução diversa e tratamento particular quando comparadas às DPIs. Portanto, fazem parte do diagnóstico diferencial. 2. Etiologias Figura 1 - Doença intersticial fibrosante faveolamento (honey-combing): (A) raio x e (B) tomografia As DPIs estão associadas, mais comumente, às exposições ambientais, especialmente a poeiras orgânicas e inorgânicas. Podem estar relacionadas, também, às doenças reumatológicas ou, ainda, ter origem idiopática. As Tabelas 1 e 2 reúnem as etiologias mais comuns. Tabela 1 - Doenças pulmonares intersticiais com alveolite, inflamação intersticial e fibrose Importante Convém lembrar que as pneumopatias infecciosas e neoplásicas (linfoma MALT e linfangite carcinomatosa) apresentam acometimento parenquimatoso similar, mas não são DPIs, estando sempre como diagnóstico diferencial. Ambientais Medicamentosas Sequelares Pneumonias intersticiais idiopáticas Causas conhecidas - Asbestose; - Gases tóxicos. - Amiodarona; - Antibióticos; - Quimioterápicos; - Sais de ouro. Causas desconhecidas - Pneumonite aspirativa; - Síndrome do desconforto respiratório agudo. - Fibrose pulmonar idiopática; - Pneumonia intersticial não específica; - Pneumonia intersticial descamativa; - Bronquiolite respiratória; - Pneumonia intersticial aguda; - BOOP (bronquiolite obliterante com pneumonia organizada).

10 SIC PNEUMOLOGIA - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Cap. 4 - Radiografia de tórax Cap. 5 - Asma Cap. 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica Cap. 7 - Tabagismo Cap. 8 - Bronquiectasias Cap. 9 - Derrame pleural Cap Pneumonia adquirida na comunidade Cap Tuberculose Cap Gripe Cap Doenças pulmonares parenquimatosas difusas Cap Pneumoconioses Cap Tromboembolismo pulmonar Cap Hipertensão pulmonar Cap Neoplasias pulmonares Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Cap. 4 - Radiografia de tórax Cap. 5 - Asma Cap. 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica Cap. 7 - Tabagismo Cap. 8 - Bronquiectasias Cap. 9 - Derrame pleural Cap Pneumonia adquirida na comunidade Cap Tuberculose Cap Gripe Cap Doenças pulmonares parenquimatosas difusas Cap Pneumoconioses Cap Tromboembolismo pulmonar Cap Hipertensão pulmonar Cap Neoplasias pulmonares As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

12 Questões Pneumologia Bases anatômicas da respiração CREMESP 1. O sistema respiratório da criança apresenta importantes diferenças em comparação com o do adulto. Sobre esse assunto, pode-se afirmar que: a) a língua é proporcionalmente menor na criança em comparação com a do adulto b) o ponto mais estreito da via aérea da criança é a subglote, ao passo que no adulto é a fenda glótica c) a epiglote tem formato achatado na criança e formato em ômega no adulto d) na criança, a epiglote encontra-se ao nível de C5-C6, enquanto no adulto se situa ao nível de C3-C4 e) a laringe, na criança, tem formato de coluna e no adulto, de funil Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder A conduta mais apropriada é: a) dispensá-la com orientação para antitérmicos se necessário e inalação com SF a 0,9% b) iniciar tratamento domiciliar com clindamicina 500mg VO, a cada 12 horas por 7 dias, antitérmicos e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas c) interná-la e administrar levofloxacino 500mg/d VO, por 7 dias, antitérmicos e inalação com SF a 0,9% e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas d) interná-la e administrar moxifloxacino 400mg/d VO, por 7 dias, antitérmicos, inalação com SF a 0,9% e N- -acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Pneumologia Questões Sinais e sintomas respiratórios PUC-SP 2. Joana tem 36 anos, é hígida e está com tosse há 3 dias. A tosse era inicialmente seca e se tornou produtiva (catarro amarelado). Teve calafrios e sensação de febre desde o início do quadro. Hoje a temperatura é de 37,6 C, com PA = 114x68mmHg, FC = 92bpm, coração rítmico e sem sopros, pulmões com murmúrio vesicular presente em todos os campos, com roncos e sibilos esparsos, e FR = 24irpm. Foi realizada a radiografia a seguir: UFT 3. As células claras são células secretoras especializadas que: a) secretam muco b) produzem surfactante c) produzem imunoglobulinas d) produzem a proteína de revestimento bronquiolar e) possuem cílios Tenho domínio do assunto Reler o comentário Radiografia de tórax Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 4. Um paciente de 50 anos, com diagnóstico de hipertensão pulmonar idiopática, com antecedente de internação prévia há 1 ano, devido a dispneia aos esforços e anasarca, deu entrada no pronto-socorro por ter apresentado episódio de síncope durante relação sexual. Refere fazer uso de diltiazem regularmente e informa que, nos últimos 2 meses, houve evolução da dispneia para pequenos esforços e surgimento de letargia. Nas últimas 2 semanas, vem evoluindo com dor abdominal no hipocôndrio direi-

13 Comentários Pneumologia Bases anatômicas da respiração Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A língua da criança é proporcionalmente maior quando comparada à do adulto. b) Correta. Realmente a subglote na criança e a fenda glótica no adulto são os pontos mais estreitos da via aérea. c) Incorreta. A epiglote infantil é longa, achatada e maior horizontalmente. d) Incorreta. A epiglote em crianças localiza-se no nível de C3-C4. e) Incorreta. A laringe em crianças apresenta aspecto mais afunilado. Gabarito = B Sinais e sintomas respiratórios Questão 2. A paciente apresenta uma síndrome respiratória febril aguda. O diagnóstico diferencial engloba infecções das vias aéreas superiores, traqueobronquite e pneumonia. Como a conduta poderia ser modificada pela necessidade de uso de antibiótico, e considerando que as infecções de vias aéreas superiores e a traqueobronquite têm etiologia viral na maioria dos casos, o grande objetivo é definir pela presença de pneumonia. Na prática, indicariam a realização de exame de imagem para avaliar a possibilidade de pneumonia: - Febre acima de 39 C ou por mais de 4 dias; - Dispneia ou dor torácica pleurítica; - Taquicardia/taquipneia/hipotensão; - Crepitações localizadas. No caso citado, foi realizada radiografia de tórax que não demonstrou consolidações; dessa forma, o tratamento é de suporte, pois se trata provavelmente de traqueobronquite não complicada. Observe-se que a coloração amarelada da secreção em nada interfere na conduta. Gabarito = A Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar Questão 3. Analisando as alternativas: a) Incorreta. As células secretoras de muco são as caliciformes. b) Incorreta. O surfactante é produzido pelo pneumócito tipo II. c) Incorreta. As células do sistema de defesa são responsáveis pela produção de imunoglobulinas. d) Correta. As células claras são células produtoras de glicoproteínas de revestimento bronquiolar. Elas são encontradas nos bronquíolos primários. e) Incorreta. As células que têm cílios são as colunares. Gabarito = D Radiografia de tórax Questão 4. Nesta questão, estamos diante de um paciente com hipertensão pulmonar idiopática descompensada e o objetivo é avaliar a interpretação dos exames de eletrocardiograma e radiografia de tórax. As principais alterações radiográficas da hipertensão pulmonar são demonstradas na radiografia da questão são elas: aumento hilar por dilatação da artéria pulmonar e rarefação de vasos na periferia, decorrente da hipertrofia das arteríolas pulmonares que ocorre na hipertensão pulmonar. Aumento de VD também pode ser observado na hipertensão pulmonar. No eletrocardiograma, observamos na questão, algumas das principais alterações: bloqueio de ramo direito, desvio do QRS para direito, sinais de hipertrofia de VD, aumento da amplitude da onda P e alterações secundárias de repolarização do tipo strain de VD. Um dado importante para hipertensão pulmonar é que ele sempre repercutirá com alterações relacionadas ao VD. A alternativa que contempla os achados mencionados é a a. Gabarito = A Questão 5. Vamos avaliar cada opção apresentada, considerando que estamos diante de imagem nodular em LSD. Analisando as alternativas: a) Tuberculose é um dos diagnósticos diferenciais, porém a radiografia não demonstra uma imagem clássica de cavitação e não há febre, perda de peso e nem sudorese noturna. A presença apenas de tosse por 6 meses não sustenta tratarmos empiricamente neste momento uma suposta tuberculose. Escarro com pesquisa de BAAR com cultura para tuberculose, exames que apontem para exposição ao bacilo como PPD ou IGRA podem ser solicitados para avançar na investigação. c) Diante da possibilidade da imagem radiológica corresponder a neoplasia pulmonar, não é possível suspender o tabagismo e observar, apenas. É necessário evoluir a investigação diagnóstica. Pneumologia Comentários